Physiopathologie des mouvementsde vergence. Vergence symétrique Maurice-Alain Quéré
Dans le chapitre précédent nous avons vu qu’en dépit d’un grand nombre de travaux de laboratoire la fonction de vergence reste encore très mal connue.
Notre ignorance tient principalement à son extrême complexité.
Chaque type de mouvement de version forme un tout indissociable ; au contraire, un mouvement de vergence est toujours composite ; il met en jeu l’activité simultanée d’une multiplicité de systèmes syncinétiques très différents et principalement l’accommodation cristallinienne, la vision binoculaire, le tonus oculogyre. Aucun test ne permet d’éliciter de façon exclusive l’un ou l’autre type de vergence. Certes, on peut stimuler sélectivement la fusion ou l’accommodation, mais les réponses motrices provoquées ne sont qu’un pâle reflet de la réalité, c’est-à-dire de la vergence naturelle qui s’exerce librement ; celle-ci résulte toujours de la conjugaison de plusieurs réflexes provoquant des réactions motrices globales à des stimuli proximaux ou distaux.
Mais, comme pour les versions, la cause principale de nos ignorances et de bien des confusions tient là encore à ce que nous nous bornons en clinique, avec les tests usuels, à comparer un équilibre statique initial et terminal des vergences mais nous n’analysons pas les mouvements eux-mêmes, or la perception visuelle à toute distance correspond à la succession incessante de pauses et de mouvements. Leur étude pertinente exige de façon impérative une méthode d’enregistrement et, malgré ses nombreux inconvénients (étude 2-II), l’électrooculographie reste encore la technique la plus commode en pratique courante.
Nous avons récemment publié dans le journal français d’Ophtalmologie (1 981) le résultat de plusieurs années de recherche clinique sur les mouvements de vergence par l’électro-oculographie cinétique. Le lecteur désireux d’être complètement informé de ce problème devra se reporter aux deux articles originaux (les éditions Masson nous ont autorisés à en reproduire l’iconographie). Ici nous nous contenterons d’en donner la synthèse et quelques­ faits nouveaux qui, depuis deux ans, se sont dégagés d’une plus large expérience.
Nous allons voir que cette étude apporte des renseignements essentiels. Ils modifient complètement certaines conceptions qui, cependant, étaient considérées jusqu’à présent comme fermement établies. Dans ce chapitre, après avoir indiqué les particularités axiales et visuelles de l’induction des vergences, nous étudierons les mouvements en stimulation sur un axe symétrique par rapport aux deux yeux. Dans le chapitre suivant, nous détaillerons les caractères de la vergence asymétrique.

Induction des vergences


Nous avons déjà insisté sur la totale dépendance des vergences vis-à-vis des afférences visuelles. L’analyse électro-oculographique des réponses aux divers modes de stimulation permet de mieux comprendre les particularités de cette induction.

Vergence naturelle de refixation et vergence instrumentale


La confrontation des tracés démontre qu’un mouvement correct de vergence ne peut être induit par un procédé artificiel.
En clinique, pour évaluer la puissance des vergences nous utilisons constamment­ deux tests : les prismes et les verres additionnels positifs ou négatifs. Ils apportent des renseignements importants sur le rôle de la fusion et de l’accommodation dans l’équilibre statique réciproque des globes. En revanche, du point de vue cinétique, on constate que chez les trois quarts des sujets normaux les mouvements élicités par ces moyens sont médiocres ; souvent même il n’y a aucune déflexion sur les tracés (figure n° 5-1).
Le même phénomène est observé avec la vergence guidée. Initialement, en effet, nous avons construit un appareil avec lequel il était possible de faire varier à volonté les divers paramètres d’un mobile se déplaçant sur un axe sagittal. Mais ce qui est nécessaire pour induire les versions s’est avéré tout à fait inadapté pour les vergences. Nous avons signalé dans le précédent chapitre (figure n° 4-1) qu’après 4 à 5 cycles tous les patients se plaignent d’une fatigue extrême ; les réponses motrices diminuent d’amplitude et deviennent irrégulières.
Le seul mode naturel d’incitation est la vergence de refixation. On demande au sujet de fixer de façon alternative à la commande deux tests situés sur un axe sagittal. Dans notre épreuve standard, l’un est placé à 1,20 m et l’autre à 20 cm ; leurs détails sont suffisamment petits pour solliciter une fixation précise. Dans ces conditions on obtient chez les sujets normaux de bonnes réponses motrices dont les caractères sont identiques sur les cycles successifs.
Certes pour des raisons purement géométriques la vergence guidée est inadaptée. En effet, un test animé d’un mouvement uniforme, par exemple, induit un mouvement de vergence dont la vitesse angulaire varie continuellement : de près elle est beaucoup plus élevée qu’à distance.
Mais la précarité des vergences instrumentales par rapport à la vergence naturelle de refixation traduit des réalités physiologiques essentielles.
  • Si l’on examine un grand nombre de tracés de vergence de refixation, on s’aperçoit que chaque individu a son propre rythme. À stimulus égal, les vitesses des mouvements sont très différentes suivant les sujets ; de surcroît, chez le même sujet, la vitesse de convergence est presque toujours différente de celle de la divergence.
    On comprend pourquoi une vergence guidée avec des paramètres standards est incapable d’éliciter une réponse correcte de la part d’un système purement automatico-réflexe ayant un rythme intrinsèque spécifique.
  • La pauvreté des réponses cinétiques aux épreuves dioptriques et prismatiques par rapport à celles obtenues en vergence de refixation est également hautement significative.

L’étude des versions nous a montré que l’on peut tester de façon indépendante les saccades, la poursuite et le NOC Au contraire, la stimulation sélective de la vergence fusionnelle et de la vergence accommodative ne donne qu’une ébauche caricaturale de réponse motrice. Pour obtenir un bon mouvement de vergence il est nécessaire d’avoir un ensemble de stimulations syncinétiques, et dans celui-ci les incitations proximales et distales liées au sens égocentrique ont une part prédominante.
Ce sens égocentrique développé par l’apprentissage, même en l’absence de fusion, renseigne immédiatement l’individu sur la situation de l’objet par rapport à lui. Son rôle est essentiel dans le déclenchement syncinétique et plus particulièrement pour la modulation de la vergence tonique.

Fragilité des vergences


Nous avons déjà souligné ce caractère dans le chapitre précédent. Les constatations cliniques le confirment.
Chez la majorité des enfants il est habituel d’obtenir, avec un certain conditionnement préalable, un excellent enregistrement des mouvements de version dès l’âge de 3 ans. Au contraire, un tracé correct des vergences est rarement possible avant l’âge de 10-12 ans. Chez les adultes, même, la moitié des tracés de vergence sont médiocres ou franchement ininterprétables.
À notre avis, une telle constatation est très significative. Elle démontre leur stricte dépendance d’afférences visuelles élaborées, transmises vers le système oculogyre par des connexions fragiles et vulnérables, donc très différentes de celles des versions.

Amplitude des mouvements de vergence


Dans l’étude 3 (paragraphe III) nous avons déjà fait le procès de l’électrooculographie cinétique quantitative. Les aléas de la méthode rendent incertain tout calibrage exact des mouvements. Il faut se borner à une analyse qualitative et comparative des tracés de chaque œil. Cette manière de faire est encore plus impérative en ce qui concerne les vergences. Jamais on ne connaît de façon précise l’amplitude des mouvements.
Déjà intervient le paramètre de l’écart inter-pupillaire. Toutes choses étant par ailleurs égales, un hypertélorique converge plus qu’un hypotélorique. En vergence symétrique, pour la fourchette moyenne des écarts inter-pupillaires, la convergence de chaque œil varie entre 6 et 8 degrés dans notre épreuve standard. Quand l’axe de stimulation, exactement placé devant un œil, est asymétrique la convergence de l’œil excentré est théoriquement de 13 à 16 degrés.
Mais la médiocrité des réponses de la moitié des sujets normaux prouve que l’on n’est jamais certain que les yeux soient exactement fixés sur le test proximal. En vergence monoculaire, surtout si le patient est strabique, tout contrôle même n’est pas difficile mais impossible.
Les progrès futurs en ce domaine sont liés à la mise au point de méthodes optiques adaptées à nos besoins cliniques.

Modalités axiales et visuelles de l’induction des vergences


Nous allons voir qu’en variant les modalités de la stimulation des vergences on révèle divers phénomènes d’une importance considérable pour la compréhension des mécanismes de cette fonction et de leurs dérèglements.
Il n’est pas inutile de rappeler une vérité élémentaire. Il faut placer dans le cadre des vergences tout mouvement disjoint des globes induit par une refixation loin-près ou la fixation d’un mobile ayant un déplacement en profondeur.
Cette définition est parfaitement correcte ; d’une part elle souligne la stricte dépendance des afférences visuelles ; d’autre part, elle indique la différence d’avec la nature conjuguée des mouvements physiologiques de version induits par des stimuli équidistants par rapport au sujet. Sur les tracés l’identité des cycles répétitifs est le témoin du caractère non aléatoire des déplacements.

Modalités visuelles


Pour un axe de déplacement identique, la stimulation de vergence peut se faire en binoculaire, en monoculaire droit et monoculaire gauche. Alors que dans les versions physiologiques les mouvements élicités dans ces trois circonstances restent identiques, nous allons voir que dans les vergences les réponses motrices sont totalement différentes.
Déjà, il convient de souligner un point capital : la stimulation monoculaire induit une vergence où il n’y a aucune intervention de la fusion.

Modalités axiales


On peut imaginer les axes de déplacement les plus divers. Ils peuvent être strictement sagittaux, symétriques ou asymétriques ; mais les axes obliques en profondeur, à l’évidence, associent une version et une vergence.
Comme dans nos recherches nous avons constaté des réactions motrices insolites, nous avons essayé d’obtenir des mouvements de vergence aussi purs que possible par des stimulations uniquement sagittales et retenu trois axes privilégiés :
  • Un axe médio-nasal de vergence symétrique ;
  • Un axe placé devant l’œil droit et un axe placé devant l’œil gauche induisant des vergences asymétriques.

La combinaison des modalités visuelles et des modalités axiales explique que notre épreuve standard comporte neuf situations sensorio-motrices de vergence (figure n° 5-2) dont nous allons étudier les caractères. Mais, dès à présent, deux faits importants doivent être soulignés :
  • La notion d’un axe de vergence symétrique est purement théorique. Elle est aussi approximative que celle de la position primaire (Quéré et Duprey, 1 969), en dépit du soin apporté à disposer l’axe médio-nasal de déplacement des tests. Tout d’abord, la plupart des sujets ont une certaine asymétrie orbitaire. Par ailleurs, malgré la contention cé­pha­lique par une têtière, le sujet à tendance à faire des translations la­té­rales pour bénéficier du rôle facilitant de la vergence rapide, phénomène important qui jusqu’à présent est resté méconnu ;
  • Avec les axes placés devant l’œil droit et l’œil gauche, théoriquement l’œil centré ne doit faire aucun mouvement, la vergence s’exerçant en totalité sur l’œil excentré et sans aucune version parasite. Là encore la réalité est totalement différente.

Après avoir analysé la vergence symétrique, nous verrons dans le prochain chapitre la vergence asymétrique.

Vergence symétrique


La confrontation d’un très grand nombre d’enregistrements physiologiques et pathologiques nous a révélé divers phénomènes qui différencient radicalement la cinétique des vergences de celle des versions.

Caractère polyphasique des vergences


La poursuite, la saccade, la phase lente et la phase rapide du NOC apparaissent comme des réponses motrices élémentaires et indissociables à une incitation visuelle donnée. De plus, elles se révèlent indépendantes de ses modalités binoculaires ou monoculaires. L’examen d’un cycle de convergence-divergence montre au contraire une morphologie très différente : d’une part le caractère polyphasique est évident, d’autre part les réponses motrices changent totalement suivant les modalités de l’induction visuelle.

La vergence symétrique binoculaire


Chez le sujet normal le tracé de chaque œil comporte six phases successives et immuables (figure n° 5-3) :
  • Le plateau régulier de fixation de loin ;
  • Une phase rapide d’adduction ;
  • Puis, une phase lente d’adduction qui la complète ;
  • Un plateau de fixation de près souvent irrégulier ;
  • Une phase rapide d’abduction ;
  • Une phase lente d’abduction complémentaire ;
  • Puis on retrouve le plateau de fixation de loin.

Les vergences symétriques monoculaires


Sur le tracé de l’œil fixateur on retrouve les six phases successives. En revanche, la réponse motrice de l’œil masqué est complètement modifiée.
Sur la figure 5-3 on voit qu’à la suite d’une impulsion de convergence il ne fait pas un mouvement d’adduction, mais d’abduction rapide ; celle-ci est corrigée par une adduction lente qui essaye de ramener cet œil dans la direction du test proximal.
De la même façon en refixation lointaine l’œil occlu au lieu d’une abduction commence par une adduction rapide, puis une abduction lente correctrice afin de retrouver le plateau initial de fixation du test distal.
L’aspect du tracé pris en exemple est le plus habituel. Mais phy­sio­lo­gi­quement on constate de très grandes variations dans les réactions motrices de l’œil masqué. La phase de « version paradoxale » peut être très minime ou même absente mais, néanmoins, la réponse de vergence est toujours absolument différente de celle de l’œil découvert (figure n° 5-4).

Dissociation optomotrice radicale des vergences monoculaires


La différence radicale d’aspect des tracés suivant les modalités visuelles de l’induction motrice, alors que ce facteur n’a aucune influence sur les mouvements de version, prouve sans aucune discussion possible que les mécanismes qui président à la cinétique des mouvements disjoints sont fondamentalement différents de ceux des mouvements conjugués.
Il existe obligatoirement un réseau de jonction qui assure la transmission des stimuli entre les aires visuelles de réception et les voies oculogyres en vue de réponses motrices adaptées ; mais nous ignorons encore complè­tement sa systématisation et son fonctionnement. Cependant, si l’on compare des enregistrements de vergence symétrique (figure n° 5-3) et de saccades (figure n° 5-5) leur comportement vis-à-vis du réseau de jonction ne prête à aucune discussion.
Tous les mouvements de version semblent, du point de vue optomoteur, obéir à une loi du « tout ou rien » ; quelle que soit l’afférence visuelle la réponse motrice reste identique.
Au contraire, l’aspect des tracés de vergence symétrique monoculaire révèle que les diverses modalités d’afférence visuelle ont des effets inducteurs absolument différents. Le système des vergences est soumis à une dissociation optomotrice radicale ; elle est obligatoirement inhérente à des connexions spécifiques qui lui sont dévolues au sein du réseau de jonction visuomoteur.

Dyssynergie physiologique de la vergence binoculaire


Que se passe-t-il quand l’axe est symétrique et les stimulations de chaque œil en principe équivalentes ?
L’examen de tous les tracés physiologiques prouve que, même dans les meilleurs cas, on ne retrouve jamais l’extraordinaire perfection de la synergie motrice des deux yeux notés dans les versions (figure n° 5-5). On constate toujours une différence dans l’amplitude et la morphologie respectives des déflexions de chaque œil (figure n° 5-6).
L’examen de la binocularité montre de façon pratiquement constante que le mouvement le plus ample et le plus régulier est effectué par l’œil dominant, et la cinétique des vergences est probablement le meilleur test pour le révéler. Il est évident que la dyssynergie physiologique est l’expression binoculaire de la dissociation optomotrice radicale des vergences.
Une autre conclusion corollaire s’impose également ; malgré les affirmations de nombreux auteurs, la loi de correspondance motrice de Hering ne concerne pas la cinétique des vergences, même si au terme du mouvement des mécanismes correcteurs interviennent pour assurer un équilibre statique final satisfaisant.
Les travaux d’Ellerbrock (1 949) semblent avoir démontré que cet ajustement est lent (donc inapparent avec notre méthode d’enregistrement) ; selon cet auteur, il serait du aux effets conjoints de la fusion et de l’accommodation.
La dyssynergie physiologique de la vergence binoculaire n’est nullement imputable à un centrage approximatif et défectueux de l’axe de stimulation. Déjà, nous l’avons vu, les tracés de vergence symétrique monoculaire per­mettent d’écarter un tel argument ; mais la preuve est apportée par les enregistrements des sujets présentant une dominance anormale ou atteints d’amblyopie fonctionnelle. En effet, les yeux dominés ou amblyopes se comportent­ en binoculaire comme des yeux masqués (figure n° 5-7c). On ne peut avoir de meilleure démonstration des effets de l’inhibition sensorielle.
Néanmoins, cette réaction n’est pas constante. Certains patients ont une vergence indéniable de l’œil dominé, même si l’amplitude en est médiocre (figure n° 5-7b).
Enfin, bien des amblyopies organiques et même fonctionnelles conservent une vergence symétrique binoculaire presque normale (figure n° 5-7a).
La diversité de ces réactions dans la capacité d’induction motrice des ver­gences pour le moment nous échappe. Une chose est néanmoins certaine ; comme les tracés de la figure 5-7 le prouvent, il n’y a pas de corrélation significative entre le degré d’amblyopie et l’importance des altérations motrices.

Vergence lente et vergence rapide


La dualité des vergences


Dans l’étude précédente (4-IV. a) nous avons vu que tous les auteurs sans exception ont souligné la lenteur des mouvements de vergence ; ils dépasseraient rarement 10 à 15 degrés/seconde.
L’analyse des enregistrements montre pourtant un fait capital : il y a deux types de déflexions : les unes rapides toujours au début du mouvement, les autres beaucoup plus lentes (figure n° 5-3 et 4).
En binoculaire sur les deux yeux et en monoculaire sur l’œil découvert les déflexions lentes sont de même sens et complémentaires des phases rapides.
En monoculaire sur l’œil masqué, dans le cas le plus habituel, la phase lente est de sens opposé et correctrice de la phase rapide « paradoxale » de version syncinétique à l’œil fixateur. Si l’on compare dans les mêmes conditions électriques d’enregistrement (Constante de temps de 1O s) la pente d’une saccade de 30° (figure n° 5-5) et celle des phases rapides de vergence (figure n° 5-3, 6 et 7), on constate une étroite analogie.
Avec des appareillages plus raffinés, nous avons mesuré la vitesse de ces phases rapides : sa valeur moyenne se situe entre 150 et 200 degrés/seconde, c’est-à-dire avoisine les vitesses les plus basses des mouvements saccadiques de petite amplitude (figure n° 5-8). Ce fait nouveau est en contradiction formelle avec les opinions jusqu’alors admises ; il mérite bien entendu d’être analysé.
La nature de la vergence rapide
Quand il y a 3 ans nous avons présenté nos premiers travaux sur la vergence rapide, divers spécialistes des mouvements oculaires nous ont opposé une cascade de postulats :
  • Les mouvements de vergence sont lents ;
  • Seules, les saccades atteignent des vitesses élevées ;
  • Les saccades sont des mouvements de version ;
  • CQFD : notre « pseudo-vergence rapide » n’est ni plus ni moins qu’une version déguisée.

Les saccades ont eu le triste privilège de faire l’objet de diverses affirmations péremptoires qui se sont révélées erronées. Nous aurons l’occasion d’y revenir à propos du rôle réflexe du cortex frontal et de la phase rapide du NOC.
En ce qui concerne les vergences binoculaires il ne peut y avoir aucun doute. Il y a une double adduction en convergence, une double abduction en divergence.
Cette morphologie disjointe prouve qu’il s’agit réellement de mouvements de vergence. Il n’y a aucune alternative possible.

Le mécanisme de la vergence rapide


Il s’agit d’un réflexe disjoint d’attraction visuelle. Mais, comme en monoculaire il persiste sur l’œil découvert et disparaît sur l’œil masqué pour être le plus souvent remplacé par une version, il résulte certainement d’un réflexe monoculaire d’orientation.
En binoculaire, chaque œil a un réflexe d’attraction vers l’objet fixé. Leur symétrie respective dépend à la fois de l’équilibre des potentialités sensorielles binoculaires, mais aussi des potentialités motrices de chaque œil.
Précisément les dominances anormales et les amblyopies fonctionnelles rompent­ le versant sensoriel de cet équilibre ; elles entraînent une asymétrie complète des vergences binoculaires (figure n° 5-7c). Mais, comme certaines amblyopies fonctionnelles ou organiques profondes peuvent conserver une vergence binoculaire normale (figure n° 5-7a), ce réflexe par conséquent est indépendant du niveau de perception fovéolaire. Finalement l’induction optomotrice des vergences s’apparente en cela à l’induction des versions ; elle est liée à l’ensemble de l’organisation spatiale des zones rétiniennes centrées sur la fovéa.
Le rôle de la fusion dans la vergence rapide semble nul puisque le réflexe persiste sur l’œil découvert en monoculaire. En réalité, le problème est infiniment plus complexe, nous l’envisagerons à la fin du prochain chapitre.
En revanche, tout prouve que l’accommodation, associée aux autres stimulations proximales, intervient uniquement dans la phase lente. Certains cas d’amblyopie l’illustrent (figure n° 5-7b) ; en binoculaire il existe une vergence réelle de l’œil dominé, mais il y a seulement une phase lente et pas de phase rapide.

La finalité de la vergence rapide


Elle nous semble évidente. Son rôle est d’orienter en un temps minimum les yeux vers le nouvel objet sur lequel l’attention est sollicitée ; ensuite, la vergence lente prend le relais pour focaliser, adapter et parfaire la fixation. Une réaction constante, de prime abord singulière, le prouve. En stimulation axiale symétrique monoculaire, si la tête du patient n’est pas fermement maintenue, irrésistiblement il la déplace de manière à déporter l’axe de fixation, non pas vers l’œil découvert, mais toujours vers l’œil masqué.
L’explication de ce phénomène est simple. Nous verrons dans le prochain chapitre que si l’axe est exactement placé devant l’œil découvert, il y a seu­lement une vergence lente. Au contraire, quand l’œil découvert est excentré la vergence rapide est très ample et peut pleinement exercer son rôle facilitant. C’est probablement pourquoi on a depuis toujours assimilé la phase rapide à une version.

Hétérogénéité et asymétrie des mouvements de vergence


L’articulation syncinétique


Chaque mouvement de version correspond à une véritable entité optomotrice certes complexe mais homogène. Dans des conditions optimales et stables de stimulation afférente on obtient toujours une réponse efférente identique. Tout semble prouver qu’une unité psycho-réflexe spécifique lui est dévolue.
À u contraire, tout démontre le caractère composite et hétérogène de la vergence naturelle de refixation. Elle apparaît comme une cascade simultanée et successive de réflexes syncinétiques, et se trouve de ce fait soumise à de nombreux aléas.
L’analyse des enregistrements est à ce point de vue significative. Contrairement­ à ceux des versions, on constate que les cycles successifs ne sont jamais rigoureusement identiques ; certes leur morphologie générale reste la même, mais on relève néanmoins de sensibles variations d’amplitude et de vitesse des diverses phases. De même, le plateau de convergence est le plus souvent instable.

L’asymétrie des mouvements de vergence


Nous avons déjà souligné l’asymétrie habituelle des réponses motrices relatives des deux yeux.
Mais le cycle de chaque œil est également marqué par une asymétrie presque constante. En général la séquence phase rapide — phase lente de convergence est très différente de celle de divergence (figure n° 5-3, 4, 6 et 7).
L’analyse du temps de performance du mouvement est très démonstrative. Du fait de la succession des phases rapides et des phases lentes, à l’évidence, la vitesse des vergences n’est pas uniforme. Notre objectif actuel est d’étudier ces variations considérables par des méthodes numériques.
Mais nous avons déjà évalué les temps de performance du mouvement entre les plateaux de convergence et de divergence.
Dans nos conditions d’examen chez les sujets normaux nous avons trouvé que le temps est d’environ 0,20 à 0,25 s pour l’œil inducteur. Si, sta­tis­ti­quement, cette valeur moyenne est sensiblement la même pour la convergence et la divergence, chez le même individu il y a presque toujours une différence nette ou importante entre les deux.
Pour les yeux amblyopes ou soumis à une forte dominance anormale et qui conservent malgré tout une amplitude honorable de leur vergence, en revanche on remarque en général un allongement considérable du temps de performance ; il est de 0,40 à 0,60 s, c’est-à-dire 2 à 3 fois plus élevés (figure n° 5-7b et 5-9).
L’étude de ces altérations de la vitesse des vergences nous a fait découvrir des aspects pathologiques tout à fait nouveaux. L’allongement du temps de performance en général polarisé sur un œil au début est le premier signe de l’insuffisance de convergence.
Chez certains sujets se plaignant de troubles fonctionnels intenses, en particulier à la lecture, alors que l’examen clinique ne montre pas le moindre dérèglement sensorio-moteur, l’électro-oculographie révèle un dérèglement cinétique étonnant. Sur les tracés, si l’amplitude du mouvement est correcte, on constate un allongement considérable du temps de convergence et de divergence des deux yeux (figure n° 5-10). Il s’agit d’un véritable syndrome de viscosité des vergences.

Vergences et loi de Hering


L’analyse de cet ensemble de faits démontre que tout mouvement de vergence est un véritable manteau d’arlequin.
Sans compter les effets propres de la fusion liée à la binocularité, à l’évidence, il résulte de l’articulation syncinétique de six réflexes monoculaires fondamentaux :
• Deux réflexes de vergence rapide ;
  • Deux réflexes directs de vergence lente ;
  • Deux réflexes consensuels de vergence lente.

Mais la qualité de chacun dépend étroitement des potentialités sensorielles monoculaires et binoculaires et des capacités motrices de chaque œil.
Dans la prochaine étude nous verrons que l’analyse des vergences asymétriques confirme sans ambiguïté ces caractères.
Depuis toujours de nombreux auteurs ont affirmé que la loi générale de correspondance motrice énoncée par Hering s’applique également aux vergences. Or, tout démontre le contraire. Même si l’équilibre réciproque sta­tique terminal se révèle excellent, dans aucune des phases de la cinétique des vergences on ne retrouve la parfaite congruence des mouvements disjoints que cette loi affirme.
Bien plus, la dissociation optomotrice, la multiplicité et l’hétérogénéité des réflexes syncinétiques, leur grande vulnérabilité vis-à-vis du moindre aléa sensoriel monoculaire ou binoculaire prouvent que le constat fait par Hering à propos des versions ne peut concerner les vergences. Par conséquent, la fonction qui assure l’équilibre stato-cinétique des globes est, non seulement par le sens de ses actions, mais à tous égards, totalement différente de celle qui préside à l’équilibre stato-cinétique conjugué. Nos connaissances concernant ses dérèglements sont encore balbutiantes. Pour le moment, en effet, la pathologie classique des vergences se limite à quelques aspects épisodiques, rudimentaires et souvent même erronés. Les études consacrées à la correspondance motrice des nystagmus et des strabismes, au tonus oculogyre et à l’accommodation-convergence nous permettront d’y revenir.
L’étude des mouvements de vergence exige de façon impérative une méthode d’enregistrement. Pour le moment l’électro-oculographie cinétique est la technique la mieux adaptée à nos besoins cliniques, malgré ses nombreux inconvénients. L’examen des tracés de vergence de refixation suivant un axe symétrique par rapport aux deux yeux en fixation binoculaire et monoculaire chez un grand nombre de sujets normaux a permis de révéler certains faits essentiels jusqu’alors ignorés.
Un mouvement de vergence naturelle est toujours composite. Il ne peut être induit par un stimulus monomorphe fusionnel ou accommodatif. Il est caractérisé par l’articulation d’une phase rapide et d’une phase lente.
En binoculaire, les phases rapides disjointes sont élicitées par un double réflexe monoculaire d’attraction visuelle. Leur rôle est d’amener les globes en un temps minimum vers le nouveau point de fixation.
Les phases lentes résultent de l’action conjointe des incitations monoculaires proximales et accommodatives, et binoculaires de la fusion.
La multiplicité et le polymorphisme des réflexes syncinétiques qui déterminent les mouvements de vergence, leur grande vulnérabilité vis-à-vis du moindre aléa sensoriel monoculaire ou binoculaire expliquent par­fai­tement :
  • La dissociation cinétique radicale à l’occlusion unilatérale,
  • La dyssynergie habituelle des vergences binoculaires physiologiques,
  • Sur le même œil, l’inégalité relative quasi constante des temps de convergence et de divergence.

Diverses circonstances, en particulier les dominances physiologiques ou pathologiques et les amblyopies fonctionnelles, confirment l’hétérogénéité et la fragilité des mouvements de vergence s’opposant à l’homogénéité et la robustesse des divers mouvements de version. La loi de correspondance motrice de Hering n’est pas vérifiée dans les vergences physiologiques.