Physiopathologie des mouvementsde vergence. Vergence asymétrique Maurice-Alain Quéré
Deux raisons motivent une étude séparée de la vergence asymétrique.
Tout d’abord les mouvements élicités sont sémiologiquement très différents. Mais surtout, ils correspondent plus à des situations d’exploration fonctionnelle qu’à l’exercice naturel de la fonction de vergence. Néanmoins, leurs caractères confirment tous ceux que nous avons notés dans la vergence symétrique binoculaire et monoculaire.
D’après les modalités des afférences visuelles, la vergence asymétrique comporte- trois situations dont nous avons déjà souligné l’importance. Elle peut être binoculaire, monoculaire droite ou monoculaire gauche. Par ailleurs, l’axe placé devant l’œil droit ou devant l’œil gauche représente deux éventualités originales; enfin, pour un même axe asymétrique de vergence monoculaire la réponse motrice est très différente suivant que l’œil est centré ou excentré.
Cette diversité dans l’induction optomotrice est une manière remarquable pour mieux comprendre les mécanismes des réflexes de vergence.
Dès à présent, il faut souligner un fait essentiel. À chaque axe de déplacement correspondent trois modes de stimulation. Les réponses motrices respectives de chaque œil à deux inductions équivalentes devraient donner des tracés en miroir, or, physiologiquement ils ne le sont pratiquement jamais, et leur incongruence devient considérable dans certaines conditions pathologiques. Nous avons par conséquent la confirmation de l’inéquipotence sensorio-motrice des globes dans les vergences; leur appliquer à toute force la «loi» de correspondance motrice de Hering est donc absolument inexact.
Nous allons étudier successivement:
  • La vergence asymétrique binoculaire. Elle révèle le phénomène de Johannes- Müller;
  • La vergence asymétrique monoculaire œil centré découvert, qui élicite une vergence lente consensuelle de l’œil excentré occlu;
  • La vergence asymétrique monoculaire œil excentré découvert, qui révèle la vergence relative de l’œil centré occlu.

Vergence asymétrique binoculaire


Dans son livre de physiologie oculaire publié en 1842, Johannes Müller a présenté une étude instrumentale remarquable des phénomènes de vergence asymétrique. Depuis 140 ans on en trouve la mention dans toutes les monographies de physiologie oculomotrice mais sans aucun apport réellement nouveau.
La figure6-1 illustre l’aspect habituel d’une vergence binoculaire a-sy-mé-trique physiologique. Le tracé de l’œil excentré n’a rien pour nous surprendre: on retrouve les 6 phases classiques précédemment décrites du cycle convergence-divergence. En revanche, celui de l’œil centré est insolite. Puisqu’il se situe dans l’axe de déplacement, théoriquement il devrait rester immobile, or, sauf dans certaines circonstances pathologiques précises, il est toujours animé d’un mouvement biphasique très particulier.
En refixation de près, c’est-à-dire en convergence, il fait une abduction rapide syncinétique de l’adduction de l’œil excentré mais très inférieure en amplitude. Elle est suivie d’une adduction plus lente de rappel qui ramène cet œil sur l’axe de fixation.
En divergence on note une réaction symétrique: phase d’adduction rapide suivie d’une phase d’abduction plus lente correctrice.
Malgré une revue exhaustive de la littérature nous n’avons retrouvé aucun commentaire à propos de ce phénomène dont l’importance est cependant essentielle tant pour la compréhension des réflexes de vergence physiologique que du mécanisme de leurs altérations pathologiques.

Constance et asymétrie du phénomène de Johannes Müller


Cette réaction motrice est constamment retrouvée sur les enregistrements physiologiques; son amplitude est dans l’ensemble très inégale d’un sujet à l’autre. Mais, chez le même patient, en comparant des situations axiales similaires (axe devant l’œil droit, axe devant l’œil gauche) on voit que dans les quatre cinquièmes des cas les accidents biphasiques ne sont pas équivalents d’un œil par rapport à l’autre, et sur le même œil en convergence et en divergence (figure n°6-2).
Si l’on se réfère aux conceptions classiques, le phénomène de Johannes Müller est paradoxal car l’œil axial devrait rester parfaitement immobile; son asymétrie quasi-constante est de surcroît totalement incompréhensible.
Au contraire, si l’on considère la mise en jeu syncinétique des deux réflexes monoculaires de vergence rapide et des quatre réflexes monoculaires de vergence lente, il devient parfaitement cohérent; à ceux-ci se joignent d’ailleurs les réflexes binoculaires de fusion dont le rôle est encore obscur et que nous analyserons dans le dernier paragraphe.
Lors d’une refixation en convergence un réflexe d’attraction visuelle est immédiatement induit sur l’œil excentré, mais il n’a nulle raison d’apparaître sur l’œil axial; or, on constate que ce mouvement rapide de l’œil excentré provoque une ébauche d’abduction sur l’œil axial.
Immédiatement trois réflexes vont intervenir pour limiter et corriger cette abduction parasite:
  • La vergence lente directe de l’œil axial;
  • La vergence lente consensuelle de l’œil excentré;
  • Enfin, dès que l’œil centré s’écarte de l’axe de fixation, il induit sur lui-même un nouveau réflexe rapide qui s’ajoute aux deux précédents.

La vitesse relativement élevée de ce rappel par rapport, nous le verrons, à celle des mouvements induits par les réflexes monoculaires de vergence lente semble confirmer la mise en jeu de ce troisième mécanisme auquel se surajoutent les effets propres à la fusion.
Nous voyons par conséquent que le phénomène de Johannes Müller confirme- le caractère composite de la fonction de vergence et la stricte lo-gique de cette réaction sensorio-motrice.

Afférences visuelles et vergence asymétrique binoculaire


Comment expliquer l’incongruence habituelle chez le même sujet du phénomène de Johannes Müller pour des axes de stimulation équivalents?
Une étude corrélative avec la dominance sensorielle nous a montré que cet accident biphasique est régulièrement d’amplitude réduite sur l’œil dominant et au contraire plus ample sur l’œil dominé (figure n°6-2). L’enregistrement de patients atteints d’amblyopie fonctionnelle corrobore ce fait. La figure6-3 concerne un cas d’amblyopie modérée à 5/10 de l’œil gauche. Sur les deux tracés de vergence asymétrique binoculaire on note les faits suivants:
Quand l’œil dominant est axial, le phénomène de Johannes Müller est supprimé; il est au contraire très ample quand l’œil gauche dominé est centré.
Dans la première éventualité (œil droit dominant axial), si l’amplitude de la vergence de l’œil gauche amblyope est excellente, la pente des déflexions de convergence et de divergence est beaucoup plus faible que celle des accidents équivalents de l’œil droit; leur temps de performance est presque trois fois plus long. Tout semble démontrer que le réflexe rapide saccadique induit par l’œil gauche sur lui-même est très altéré. Les réflexes de vergence lente sont les seuls à intervenir.
La diminution ou la suppression du phénomène de Johannes Müller sur l’œil dominant dans toutes les amblyopies fonctionnelles est constante.
Le prochain paragraphe est consacré à la vergence asymétrique monoculaire œil centré découvert, ce que nous appelons la vergence consensuelle. Dans cette situation, l’œil excentré masqué ne peut avoir de réflexe rapide d’attraction, or, les tracés (figure n°6-4) sont absolument identiques à ceux de vergence asymétrique binoculaire quand l’œil amblyope est excentré.
Nous pouvons en tirer deux conclusions essentielles:
  • Dans les cas typiques le mouvement de l’œil amblyope est avant tout induit par le réflexe de vergence lente consensuelle;
  • L’œil atteint d’amblyopie se comporte en binoculaire dans la cinétique comme un œil occlu; c’est la démonstration quasi expérimentale des effets de la neutralisation sensorielle sur la fonction rétinienne d’induction motrice.

Vergence consensuelle


Plutôt que de parler de vergence asymétrique monoculaire œil centré découvert (ou œil excentré occlu) il nous paraît préférable de lui substituer le vocable de vergence lente consensuelle.
Cette terminologie purement séméiologique est parfaitement correcte. En effet, prenons le cas d’une refixation loin-près, œil droit découvert centré, œil gauche masqué excentré. Dans cette situation:
  • La fusion ne peut intervenir;
  • Les deux réflexes rapides d’attraction n’ont nulle raison de s’exercer puisque l’œil droit est axial et l’œil gauche masqué;
  • Le réflexe lent direct de l’œil gauche n’est évidemment pas élicité;
  • Seul persiste le réflexe lent consensuel de l’œil centré qui induit le mouvement de l’œil excentré.

Le tracé de la figure6-4 illustre un aspect typique de vergence consensuelle chez un sujet normal. L’analyse d’un grand nombre d’enregistrements permet de dégager les faits suivants:
  • Le caractère le plus apparent est l’allongement du temps de per-for-mance du mouvement. Statistiquement il est de 0.50-0,60 s au lieu de 0,25 à 0.30 s en binoculaire, c’est-à-dire deux fois plus élevé;
  • L’amplitude de vergence peut être excellente mais chez la moitié des sujets normaux elle est très inférieure à celle élicitée dans la vergence asymétrique binoculaire d’axe similaire;
  • L’œil dominant (œil gauche sur la figure6-4) induit sur l’œil dominé un mouvement plus rapide que l’œil dominé sur l’œil dominant;
  • Si, statistiquement, les temps moyens de performance de convergence et de divergence sont sensiblement voisins, chez le même patient il y a en général une différence nette entre la vitesse de ces deux phases.

Mécanisme de la vergence consensuelle


Comme la part de la fusion est évidemment nulle, on serait tenté d’y voir une pure vergence accommodative: mais nous avons déjà signalé que chez les trois quarts des sujets normaux les épreuves dioptriques donnent des réactions motrices de vergence très médiocres. Souvent même elles sont absentes (comparer les figures5-1 et 6-4). Dans la vergence consensuelle de refixation il y a des stimulations proximales égocentriques qui font défaut dans la vergence dioptrique et leur rôle semble essentiel dans la mise en jeu syncinétique.
Une autre constatation est également très significative. Dans la vergence asymétrique il est fréquent de noter chez des sujets parfaitement normaux la gradation suivante dans l’amplitude du mouvement induit sur l’œil excentré par les divers modes de stimulation:
  • La vergence binoculaire est bien entendu excellente;
  • La vergence consensuelle est déjà moins ample;
  • La vergence dioptrique (interposition d’un verre de +4 et -4 dioptries) est très médiocre;
  • Enfin, la vergence prismatique est inexistante, ce qui n’est pas pour nous étonner car pour réaliser une vergence équivalente il faut interposer un verre de 15 à 20 dioptries: elle ne provoque nullement une disparité rétinienne mais une diplopie incoercible.

Cependant, il est expérimentalement et cliniquement prouvé que la fusion et l’accommodation artificiellement stimulées sont parfaitement capables d’arriver à donner des amplitudes considérables de vergence.
Malgré tout, ces particularités cinétiques démontrent que dans la mise en jeu naturelle de la vergence les choses sont très différentes. Elle résulte d’une multiplicité de stimulations qui entraînent l’articulation syncinétique et programmée des réflexes en profondeur, suivant un rythme, nous l’avons vu, spécifique à l’individu et déterminé par l’apprentissage.
Dans un travail récent, Schor de Berkeley (1980) a confirmé l’existence de la vergence rapide. À notre avis, il l’attribue par erreur à la fusion. Il a cependant montré que la phase rapide elle-même génère la phase lente.
Par conséquent, dans la mesure où l’on supprime une ou plusieurs séries d’afférences, l’articulation syncinétique et séquentielle des divers réflexes est compromise et le mouvement de vergence élicité se trouve qualitativement et quantitativement perturbé dans son ensemble. Diverses circonstances pathologiques en apportent la confirmation corollaire.

Perversions sensorielles et vergence consensuelle


Les perturbations cinétiques sont particulièrement marquées dans les amblyopies fonctionnelles (figure n°6-5).
Quand l’œil dominant est inducteur, en général la vergence consensuelle de l’œil amblyope est excellente. Elle peut même être exagérée quand il existe un spasme d’adduction. En revanche, la vergence consensuelle induite par l’œil amblyope est souvent très médiocre; mais il n’y a, là encore, aucun parallèle entre la baisse d’acuité et le degré de cette altération.
Au symposium de Cambridge (1979) nous avons déjà souligné ce caractère à propos de l’anarchie cinétique des versions; la cinétique des vergences confirme et amplifie cette conclusion.
La classification des amblyopies en fonction du niveau d’acuité et même des modalités de fixation se révèle très insuffisante. L’amblyopie fonctionnelle est non seulement une perversion sensorielle, mais aussi une perversion motrice majeure.
L’altération de la capacité d’induction motrice de la rétine est essentielle et elle n’est pas parallèle à celle des autres potentialités.

Perversions motrices et vergence consensuelle


Jusqu’à présent nous avons essentiellement envisagé les anomalies des vergences inhérentes à l’altération des afférences sensorielles. Or, l’activité du système de jonction par définition est à double sens: le sensoriel et le moteur sont inséparables.
Effectivement, des sujets ayant une sensorialité excellente à tous les tests ont des vergences profondément perturbées à cause d’une motricité défaillante. Les circonstances sont très variées.
Dans le syndrome de «viscosité des vergences» déjà mentionné dans le chapitre précédent, l’amplitude de la vergence consensuelle est normale (figure n°6-6); mais on constate très exagéré l’allongement du temps de performance, là encore de façon très asymétrique.
La myopie nous offre un terrain riche d’expérience. Les myopies modérées bien corrigées se comportent en tous points comme les sujets normaux. Au contraire les myopes depuis toujours sous-corrigés ont de façon presque constante une vergence consensuelle médiocre ou misérable. L’explication nous paraît simple. N’ayant aucune nécessité d’accommoder pour voir net de près, ils n’ont jamais exercé leur vergence accommodative, une diplopie éventuelle étant simplement compensée par la fusion.
Malgré l’absence d’amétropie, la séméiologie des insuffisances de convergence est très voisine. La défaillance des vergences avec les diverses modalités de stimulation est évidente sur tous les tracés. L’insuffisance de convergence a depuis toujours été considérée comme un dérèglement moteur sans mystère rattaché à une impotence progressive des adducteurs; or, rien ne permet de retenir une étiologie périphérique. L’examen minutieux des ductions et de la cinétique des versions démontre au contraire leur parfaite normalité. L’enregistrement des vergences prouve sans discussion que l’on se trouve devant un dérèglement absolument pur du contrôle supranucléaire de l’équilibre stato-cinétique réciproque en vision rapprochée.
Les formes débutantes sont particulièrement instructives. Une asymétrie considérable de la vergence consensuelle est habituelle (figure6-7).
Une fois de plus nous avons la preuve que la perversion de l’équilibre ré-ci-proque, tant de loin que de près, n’est pas un dérèglement global et sy-mé-trique, mais la combinaison le plus souvent asymétrique du contentieux moteur de l’œil droit et de l’œil gauche.

Vergence relative


C’est la vergence asymétrique monoculaire œil excentré découvert (ou œil centré occlu).
Elle n’apporte aucun fait nouveau, mais cette situation axiale artificielle est essentielle car elle exagère tous les caractères physiologiques et pathologiques précédemment décrits.

Notion de vergence relative


Les figures6-8 et 6-9 illustrent la vergence relative chez un sujet normal.
On constate que l’œil occlu fait un mouvement conjugué syncinétique de celui de l’œil découvert beaucoup plus ample que dans le phénomène de Johannes Müller.
Tous les auteurs considèrent qu’il s’agit d’une version pure, mais deux constatations prouvent l’inexactitude de cette assimilation:
  • L’amplitude de la version rapide de l’œil occlu est très inférieure à celle du mouvement de l’œil excentré inducteur;
  • Chez le sujet normal elle est constamment corrigée par une phase lente dans le sens opposé.

La différence algébrique entre l’amplitude des deux phases de version correspond incontestablement à une vergence, c’est pourquoi nous avons adopté ce terme de vergence relative; il ne préjuge en rien de son mécanisme.

Mécanisme de la vergence relative


La vergence relative s’apparente au phénomène de Johannes Müller. Cependant-, on remarque que si les conditions axiales sont identiques:
  • La phase rapide de l’œil occlu est beaucoup plus ample;
  • La vitesse de la phase lente est beaucoup plus basse.

À l’évidence ces différences sont dues aux modalités sensorielles d’induction très dissemblables (absence de fusion et des stimulations de l’œil occlu).
En vergence asymétrique binoculaire, dès que l’œil centré s’écarte de la direction «droit devant», immédiatement intervient un réflexe rapide correcteur qu’il induit sur lui-même. Il est absent en vergence relative. On remarque également qu’en convergence l’œil centré occlu n’arrive pas en général à se mettre dans la direction de l’objet fixé: il garde toujours une certaine abduction.
Par conséquent, les enregistrements de vergence relative objectivent la concurrence entre le réflexe direct de vergence rapide de l’œil excentré découvert et le réflexe consensuel de vergence lente induit sur l’œil occlu. Donc, la morphologie du tracé de ce dernier dépend à la fois de l’intensité et de la vitesse respective de ces deux réflexes. Mais, dans ces conditions très critiques, la vergence lente consensuelle n’assure le plus souvent qu’un alignement très imparfait pour la cinétique proximale.
Cette constatation est apparemment en contradiction avec les faits cliniques. Dans la statique chez le sujet normal, le cover-test alterné ne révèle aucun mouvement de restitution dans les diverses positions cardinales (il n’y a pas d’intervention de la fusion). En réalité, une telle argumentation ne peut être retenue. Chaque fois que l’on découvre un œil, les réflexes proximaux rapides d’orientation vers l’objet fixé vont immédiatement corriger cette insuffisance et permettre l’adaptation solide et permanente de la syncinésie tonique.
Ces réflexes rapides correcteurs liés à la localisation égocentrique ne sont nullement une spéculation. En 1975, nous avons décrit dans les tropies avec forte CRA le phénomène fréquent de l’hypermétrie de refixation. Au cover-test alterné l’œil que l’on découvre présente une hyperabduction dans les ésotropies, une hyperadduction dans les exotropies, qu’il corrige immédiatement par un mouvement rapide pour reprendre la fixation du test éloigné ou rapproché. Nous avons montré que cette réaction motrice est liée à la fausse localisation de la zone de CRA qui, en binoculaire, a la direction droit devant.
En revanche, en monoculaire, elle se projette en temporal pour les ésotropies et en nasal pour les exotropies, directions vers lesquelles se dirige immédiatement l’œil que l’on découvre avant de prendre conscience du caractère erroné de ces localisations.
Nous avons également mentionné dans notre travail que, malgré cette perversion localisatrice, après 10 à 15 alternances de l’écran, l’hypermétrie de refixation disparaît; mais il suffira de quelques minutes de vision simultanée pour la constater à nouveau dans toute son intensité.

Perversions sensorielles et vergence relative


Les tracés de vergence relative confirment et amplifient les anomalies constatées dans les autres situations motrices.
Répétons-le, statistiquement il n’y a pas de corrélation significative entre le niveau d’acuité des amblyopies fonctionnelles et l’intensité du trouble moteur. Un œil amblyope peut induire une vergence relative excellente (figure n°6-10).
Quand la vergence binoculaire symétrique et la vergence consensuelle asymétrique sont perturbées, toujours la vergence relative élicitée par cet œil est mauvaise. Mais l’inverse n’est pas vrai (figure n°6-12).

Perversions motrices et vergence relative


Une incongruence des tracés équivalents de vergence asymétrique est pratiquement constante chez les sujets normaux (figure n°6-9 et II), Aussi, très logiquement cette situation axiale révèle de façon souvent spectaculaire les caractères spécifiques de divers dérèglements moteurs.

Les tropies fonctionnelles


Les ésotropies spasmodiques présentent souvent des réactions significatives (figures n°6-10 et 6-12), la phase rapide est suivie d’une phase lente d’hyper-ad-duc-tion tonique. L’asymétrie des réponses est souvent considérable.
Le comportement des exotropies est beaucoup plus variable:
  • Bon nombre d’entre elles ont des tracés normaux;
  • D’autres se comportent comme des insuffisances de convergence;
  • Certaines exotropies soumises à une orthoptie intensive ont des réactions excessives d’hyperadduction;
  • Enfin, dans deux cas nous avons constaté que la phase rapide sur l’œil masqué était beaucoup plus ample que celle de l’œil découvert, et chez ces sujets il est logique d’invoquer un mécanisme d’hyperdivergence.

Il est habituel de voir dans la divergence un relâchement de la convergence.
C’est-à-dire une simple convergence négative. Or, les documents électromyographiques prouvent déjà que cette conception est erronée. Chez tous les sujets normaux ou pathologiques la différence presque constante entre la vitesse de convergence et de divergence plaide également en faveur du caractère actif de cette fonction.

Les insuffisances de convergence


Cette épreuve objective de façon spectaculaire le trouble moteur. Quand l’insuffisance de convergence est totale, les tracés de vergence relative ont l’aspect d’une version saccadique pure (figure n°6-13), on ne trouve aucun correctif de la phase lente.
Les formes débutantes et incomplètes sont beaucoup plus intéressantes. Malgré une sensorialité excellente et l’absence de toute dominance anormale la polarisation du trouble moteur est très inégale (figure n°6-14).
Une fois de plus nous voyons qu’il est dérisoire de vouloir appliquer la loi de Hering aux vergences physiologiques et encore plus d’invoquer son invulnérabilité dans les conditions pathologiques.

Les paralysies oculomotrices


Leurs troubles cinétiques obéissent à une stricte logique et l’examen de la vergence relative permet d’affirmer la réalité de déficits parfois très discrets sur l’enregistrement des versions.
Le cas de la figure6-15 est à ce point de vue très démonstratif. Ce sujet présentant une parésie régressive du droit médial gauche avait une légère dyssynergie paralytique sur les tracés de version. La vergence relative objective au contraire une symptomatologie cinétique considérable expliquant une forte gêne fonctionnelle persistante.
En fixation droite (œil gauche axial, en bas) la vergence relative de l’œil gauche est sensiblement normale.
En fixation gauche (œil droit axial, en haut) la réponse de vergence relative est beaucoup plus spectaculaire:
  • L’adduction de l’œil gauche est assez bonne mais la vitesse du mou-vement est très diminuée et le plateau de convergence est instable;
  • Sur l’œil droit occlu la phase rapide d’abduction est beaucoup plus ample que celle de l’œil gauche inducteur. Elle objective l’hyperaction syncinétique du droit latéral droit controlatéral.

Dans ce cas pourtant élémentaire on voit qu’il y a également une dissociation optomotrice considérable infirmant l’application de la loi de Hering aux vergences.

Problème de la vergence fusionnelle


Tout au long de ces deux études consacrées aux mouvements de vergence, nous avons continuellement scotomisé le rôle de la fusion motrice. Or, en binoculaire elle participe au jeu syncinétique et programmé des six réflexes monoculaires de vergence rapide et de vergence lente.
La comparaison des vergences binoculaire et monoculaire est ambiguë, car, si l’occlusion monolatérale supprime la fusion, elle supprime également le réflexe rapide et les deux réflexes lents induits par l’œil masqué.
Aucune méthode ne permet l’étude cinétique sélective de la vergence fusionnelle de refixation. Cependant, on a depuis toujours, non sans raison, souligné le rôle éminent joué par la fusion motrice, dans la statique des vergences.
Tous les cliniciens connaissent ses effets dans les hétérophories. Les deux tiers des exotropies gardent une binocularité normale, et la stimulation conjuguée des vergences fusionnelle et accommodative permet de compenser pendant longtemps des déviations souvent considérables. Enfin, le développement de la puissance de fusion par l’orthoptie atténue de façon transitoire la gêne fonctionnelle extrême de bien des insuffisances de convergence.
En pratique courante, il est aisé par l’épreuve des prismes de déterminer la puissance de convergence et de divergence fusionnelle. Cette facilité d’évaluation lui a fait attribuer le rôle essentiel dans la syncinésie des vergences.
Les caractères de la cinétique des vergences de refixation amènent à tempérer singulièrement un tel jugement. Les arguments ne manquent pas.
Dans la dernière édition de son livre von Noorden (1980) a analysé les nombreux travaux consacrés à la fusion motrice. L’opinion semble unanime: les stimuli de fusion induisent des mouvements très amples puisqu’ils peuvent- atteindre 20 degrés, mais toujours lents et de caractère typiquement «tonique».
En ce qui concerne la vergence rapide, si l’on compare les tracés de vergences symétriques binoculaire et monoculaire on est tenté de lier le «mouvement paradoxal» de l’œil masqué à l’absence de stimulus fusionnel. Mais le tracé de l’œil inducteur en monoculaire reste inchangé; on retrouve la même morphologie en convergence et en divergence de la succession phase rapide-phase lente. L’absence de fusion n’est responsable ni du mouvement de l’œil découvert, ni de la phase lente correctrice de l’œil masqué. On est obligé également d’admettre que le mouvement rapide de l’œil fixateur résulte d’un réflexe d’attraction visuelle purement monoculaire.
Les enregistrements des fortes dominances anormales (avec ou sans amblyopie) permettent d’aller plus loin. Nous avons vu que les yeux soumis à une inhibition intense se comportent souvent en binoculaire comme des yeux occlus. La phase rapide fait défaut; il n’y a plus qu’une phase lente plus ou moins ample. Il est apparemment logique là encore de rapporter ces perturbations motrices à la perte de la fusion.
Cette conception strictement binoculaire et fusionnelle des effets de l’inhibition sensorielle est non seulement rudimentaire mais absolument inexacte.
Déjà du seul point de vue sensoriel, la fréquence extrême des troubles monoculaires de discrimination spatiale et de localisation égocentrique le prouve. Récemment, Sjöstrand (1981) a étudié la sensibilité au contraste au moyen de «grilles sinusoïdales» (sinusoid gratings). Il note une différence fondamentale entre les amblyopies anisométropiques qui présentent une dépression globale sur toutes les fréquences, et les amblyopies strabiques où les hautes fréquences sont électivement touchées; il s’y associe une perte de l’organisation spatiale de la rétine qui est largement indépendante du niveau d’acuité visuelle.
Or, c’est précisément ce que démontrent les mouvements optiquement élicités.
L’anarchie de la poursuite et des saccades, l’inexcitabilité optocinétique totale, apanages des amblyopies strabiques, objectivent déjà la perversion radicale de l’induction motrice.
La séméiologie cinétique des vergences est encore plus démonstrative. La majorité des sujets qui présentent en stimulation binoculaire symétrique un mouvement anormal de l’œil amblyope ont en vergence monoculaire, quand ce dernier est fixateur, des anomalies bien plus considérables. Il se révèle incapable d’induire sur l’œil dominant une vergence consensuelle ou une vergence relative correcte. Or, bien entendu, la fusion n’a rien à voir dans ces perversions.
À l’opposé, certaines ésotropies avec large scotome de neutralisation et sans la moindre fusion ont parfois des tracés tout à fait normaux. L’induction de la vergence rapide et de la vergence lente peut par conséquent se faire sans aucune intervention de la fusion motrice.
La fonction visuelle est caractérisée par son polymorphisme. Elle possède de multiples potentialités purement sensorielles (acuité, champ visuel, adaptation à l’obscurité, sens chromatique, binocularité). Sa fonction d’induction motrice apparaît aussi composite. Elle résulte à l’évidence d’une multiplicité de réflexes monoculaires et binoculaires, même si leur articulation syncinétique reste encore mystérieuse.
Depuis toujours, nous l’avons déjà signalé, toutes les recherches de laboratoire ont souligné la lenteur des mouvements de fusion, on ne pouvait donc retenir leur intervention dans la vergence rapide. Par ailleurs, les tracés en stimulation monoculaire prouvent que la vergence lente tant sur l’œil masqué que sur l’œil découvert est parfaitement élicitée en dehors de toute fusion. C’est pourquoi il y a seulement quelques mois nous pensions que son intervention dans la cinétique des vergences était très réduite. En revanche, quand les yeux au terme du mouvement sont orientés sur la cible, son rôle est certainement essentiel pour l’ajustement du regard.
Depuis, quelques cas d’insuffisance de convergence débutante nous ont amenés à tempérer notre jugement. Chez ces sujets les vergences binoculaires symétriques et asymétriques sont normales, alors que les vergences monoculaires sont inexistantes: il n’y a ni vergence consensuelle ni vergence relative. Nous avons été obligés de conclure qu’en binoculaire la vergence lente qui succède à la vergence rapide est induite par la fusion. Néanmoins, tous ces patients se plaignent d’importants troubles fonctionnels, donc cette compensation est en réalité très précaire.
Les fondements même de la fusion motrice viennent d’être remis en cause par Schor de Berkeley (1980). En étudiant la réponse motrice induite par une disparité rétinienne permanente, il arrive à la conclusion que la vergence fusionnelle comporte une phase rapide qui, elle-même, génère une phase lente complémentaire.
Naturellement ceci est en contradiction avec toutes les affirmations antérieures.
On peut déjà objecter que la disparité rétinienne peut simultanément induire un double réflexe monoculaire d’attraction visuelle, qui est suivi d’une phase lente complémentaire proprement fusionnelle.
Par ailleurs, Schor souligne que la phase lente est un «Output» de la phase rapide. Ceci confirme l’articulation syncinétique et programmée des réflexes en profondeur: elle est évidente sur nos tracés de vergence monoculaire tant sur l’œil découvert que sur l’œil masqué.
C’est ce qui explique probablement pourquoi chez les trois quarts des sujets normaux les épreuves dioptriques monoculaires n’élicitent aucun mouvement décelable avec notre méthode d’enregistrement: précisément parce que cette stimulation monomorphe ne sollicite pas l’articulation syncinétique des divers réflexes, et correspond à une situation sensorio-motrice parfaitement artificielle jamais rencontrée au cours de l’apprentissage et de l’exercice habituel des vergences.
Au terme de ces trois chapitres consacrés aux mouvements de vergence, bien des lecteurs penseront qu’une analyse apparemment aussi exhaustive n’avait guère sa place dans le cadre d’études qui se veulent pratiques.
Nous pensons au contraire qu’elle était absolument nécessaire. Cette séméiologie nouvelle démontre tout d’abord que divers postulats et conceptions concernant la fonction de vergence sont rustiques ou erronés.
Mais son intérêt n’est pas seulement physiopathologique: l’incidence sur bien des comportements cliniques, diagnostiques et thérapeutiques est, dès à présent, évidente.
Nos connaissances sont d’ailleurs encore très fragmentaires, et les progrès futurs dépendent de la mise au point de nouvelles méthodes d’enregistrement qui devront se substituer à l’électro-oculographie cinétique dont nous avons souligné les inconvénients et les limites (2-III).
L’étude de la vergence asymétrique met en évidence chez le sujet normal d’autres particularités cinétiques d’une importance capitale.
En binoculaire, le phénomène de Johannes Müller objective la concurrence des réflexes de vergence lente et de vergence rapide. Il est constamment perturbé dans les amblyopies fonctionnelles.
La fixation monoculaire œil centré découvert élicite une vergence lente consensuelle pure dont la part accommodative est importante mais non exclusive. Diverses perversions provoquent le dérèglement de l’induction sensorielle ou de la réponse motrice.
La fixation monoculaire œil excentré découvert induit une vergence relative de l’œil centré occlu caractérisée par une phase rapide de version limitée et corrigée par une phase lente de vergence. Elle est très altérée dans les insuffisances de convergence, les strabismes fonctionnels et les paralysies oculomotrices.
Tout mouvement de vergence résulte de l’articulation syncinétique et programmée de divers réflexes. Le rôle exact de la fusion motrice est encore mal défini.
D’une façon générale, les diverses modalités d’examen de la cinétique des vergences révèlent une asymétrie plus ou moins nette mais constante des potentialités de chaque œil. Cette asymétrie s’exagère fortement dans certains dérèglements sensorio-moteurs.