Physiopathologie de l'Equilibre Oculo-Moteur - Présentation Maurice-Alain Quéré

Préface


Alain Péchereau

Qu’est ce qu’un bon livre en médecine ? Certains pourraient répondre que c’est un livre « vrai ». Mais, l’épistémologie nous apprend que la connaissance scientifique est asymptomatique à la « vérité ». De ce fait et cela est confirmé par l’expérience, tout livre est plus ou moins inexact. Vu, ce qui nous reste à découvrir, on peut considérer que tous les livres dits scientifiques sont faux ou plutôt que la « vérité » dans un livre n’est que très parcellaire. De ce fait, cette approche n’est pas satisfaisante. Alors, qu’est ce qu’un bon livre en médecine ? C’est un livre fructueux, c’est-à-dire un livre qui permet à celui qui le lit de progresser dans la prise en charge des patients. Le livre du Professeur­ MA Quéré : « Physiopathologie­ Clinique de l’Équilibre Oculomoteur », est de ceux-là. En effet, il apporte une synthèse théorique et pratique des troubles oculomoteurs. Vingt-cinq ans après l’édition de cet ouvrage, même si sur certains points, les connaissances théoriques ont suffisamment évolué pour confirmer ou infirmer les hypothèses proposées, il n’en reste pas moins que les hypothèses théoriques et les schémas pratiques proposés dans cet ouvrage restent toujours un guide parfaitement opérationnel pour la prise en charge des troubles oculomoteurs. Contrairement aux ouvrages de la même époque ou au livre de R & S Hugonnier, il est le seul qui soit toujours d’actualité et qui donne les bases d’une prise en charge efficace. C’est d’ailleurs pour moi toujours une surprise que cet ouvrage n’ait pas eu plus de succès dans l’espace francophone.
D’ailleurs, ce fait fut, à l’époque, partagé par le Professeur MA Quéré. Comme le lecteur pourra le lire dans « l’Avant-Propos », celui-ci avait l’intention de publier, après ce premier ouvrage, plusieurs études pratiques. L’insuccès relatif de cet ouvrage fut une déception pour lui et l’arrêta dans son élan (plusieurs fois, je suis revenu à la charge mais rien ne le fit changer de décision). Ces ouvrages complémentaires manquent cruellement à la littérature francophone car le Professeur MA Quéré était à la fois un ophtalmologiste à la culture encyclopédique, un chercheur passionné, un théoricien d’exception, un médecin extrêmement soucieux de la qualité de la prise en charge de ses patients et un enseignant hors pair. Cependant, le lecteur attentif de « l’Avant-Propos » lira ces paragraphes avec la plus grande attention :
« La plus grande difficulté pour le débutant est de faire les choix entre les traitements efficaces et ceux qui ne sont que des simulacres. En effet, si la plupart des techniques actuelles sont excellentes dans leur principe, elles font souvent l’objet d’utilisations inconsidérées. Elles deviennent alors de vé­ri­tables aberrations qui n’ont pas plus de valeur que la gymnastique oculaire de la méthode de Bates. Non seulement ces traitements sont inutiles, mais ils peuvent devenir nocifs et contribuer à ancrer ou à aggraver des perversions déjà très difficiles à vaincre. En matière de sensorio-motricité il ne faut jamais appliquer des recettes mais toujours comprendre le pourquoi et le comment. Cette démarche est d’autant plus nécessaire que chaque cas est particulier et demande par conséquent un choix spécifique et une stricte chronologie dans l’utilisation des moyens.
Il peut sembler inutile de rappeler une autre évidence : les strabismes, les nystagmus, les paralysies oculomotrices sont des maladies neurologiques. Dans toute la mesure du possible il faut avoir le souci de les replacer dans le vrai contexte d’anatomie et de physiopathologie nerveuse qui est le leur. Certes le fonctionnement des récepteurs visuels corticaux, des voies o­cu­lo­gyres et de leurs neurones de jonction est encore très mal connu. Néanmoins tant du point de vue expérimental que clinique nous avons fait d’immenses progrès, nous n’avons pas le droit de les ignorer. En tout cas nous devons toujours, praticiens ou chercheurs, adopter vis-à-vis de ces affections un comportement neurologique. En s’y conformant, on évitera d’émettre des assertions inexactes, voire des contre-vérités flagrantes et de proposer des méthodes aberrantes, qui, malheureusement, l’expérience le prouve, peuvent avoir la vie dure. »
Ces phrases sont toujours malheureusement d’actualité et sont la raison du relatif insuccès de l’ouvrage. Celui-ci venait bouleverser les présupposés de certains et les fausses certitudes d’autres. De ce point de vue et de bien d’autres, il est toujours d’une actualité brûlante.

Avant-propos


Matrice-Alain Quéré

Ces « études » sont destinées à tous ceux qui veulent se recycler ou s’initier tant à la clinique qu’aux thérapeutiques classiques et nouvelles des dérèglements sensorio-moteurs.
Tout le monde répète à satiété, avec juste raison d’ailleurs, que les stra­bismes, les nystagmus et les paralysies oculomotrices sont un véritable problème de Santé Publique puisqu’ils touchent près de 2 % de la population. Un rapide calcul permet immédiatement de démontrer qu’il n’est ni possible, ni raisonnable de prétendre traiter tous les sujets atteints dans les départements ou les cabinets spécialisés. Chaque ophtalmologiste doit donc prendre en charge tous les cas qu’il détecte dans sa consultation.
Or, le domaine de la sensorio-motricité est en pleine mutation. Au cours de ces dernières années, on a pu constater une inflation extraordinaire des publications consacrées aux strabismes de l’enfance. Il est certain que, grâce à cette foisonnante recherche, de grands progrès ont été accomplis et bien des aspects physiopathologiques jusqu’alors méconnus ont enfin été élucidés. Il en est résulté une profonde modification de notre comportement clinique et chirurgical et les transformations prévisibles dans un avenir immédiat s’annoncent encore plus radicales.
Mais, pour le moment, la diffusion de ces acquisitions ne s’est faite qu’à un cercle restreint. On peut même dire que la tâche des ophtalmologistes praticiens ne s’en est pas trouvée facilitée, bien au contraire. De plus en plus ils ont l’impression que cette pathologie leur échappe, et ce n’est pas sans mauvaise conscience et un certain désenchantement que, devant répondre à la demande des familles, ils continuent vaille que vaille à traiter et à opérer les nombreux cas qu’ils recrutent dans leur consultation.
Certes, en s’assurant de la collaboration d’une orthoptiste, le praticien peut soulager son fardeau et compenser certaines de ses insuffisances. Mais, hormis toute considération légale sur leur champ respectif de compétence, qu’il le veuille ou non, il reste le responsable obligé et la cheville ouvrière de la détection, de l’examen anatomique, de la réfraction, de la fréquence des contrôles, enfin de l’acte chirurgical. De surcroît, on sait maintenant que le dosage chirurgical doit être modulé par la détermination per-opératoire de la position des yeux sous anesthésie profonde et de l’état de l’élongation musculaire, sinon l’on risque de faire d’importantes erreurs. Il ne peut donc plus laisser à un autre le soin d’établir le plan opératoire comme on le voit encore trop souvent. Même avec la plus savante des orthoptistes, tout ophtalmologiste qui transgresse les règles fondamentales de la thérapeutique ne peut avoir que de pauvres résultats.
Si, pleins d’ardeur, certains se lancent dans la lecture des écrits d’auteurs qui font autorité en la matière, ils ne manquent pas d’être choqués par la divergence, voire la contradiction flagrante des opinions sur des points pourtant essentiels. Ainsi, au terme d’un traitement correct, il y aurait 95 % de vraies guérisons disent les uns, pas plus de 10 à 20 % disent d’autres, dont le sérieux et l’opiniâtreté ne peuvent être mis en doute. De même, telle méthode thérapeutique qui semble la panacée à une école est considérée comme mineure ou inefficace par une autre. On pourrait sans profit allonger la liste de ces avis dissonants ; le temps est le meilleur juge et ne manquera pas de nous faire trouver la juste mesure.
L’inconvénient regrettable de ces affrontements est de faire oublier les immenses progrès accomplis, alors que, pour tout ophtalmologiste, ils devraient dès à présent devenir une réalité journalière. D’ores et déjà ils permettent d’obtenir dans un pourcentage élevé de cas une qualité de résultat nullement comparable à celle de la chirurgie indifférenciée et empirique qui, après un simulacre de traitement médical, reste malheureusement pour beaucoup le remède unique et habituel.
Le premier objectif de nos « études » est de démythifier cette pathologie.
Elle n’est nullement réservée à quelques esprits brillants ayant subi une longue initiation. Tout ophtalmologiste, au prix de quelques efforts et d’une pratique journalière réfléchie peut acquérir rapidement un bagage très satisfaisant.
La plus grande difficulté pour le débutant est de faire les choix entre les traitements efficaces et ceux qui ne sont que des simulacres. En effet, si la plupart des techniques actuelles sont excellentes dans leur principe, elles font souvent l’objet d’utilisations inconsidérées. Elles deviennent alors de vé­ri­tables aberrations qui n’ont pas plus de valeur que la gymnastique oculaire de la méthode de Bates. Non seulement ces traitements sont inutiles, mais ils peuvent devenir nocifs et contribuer à ancrer ou à aggraver des perversions déjà très difficiles à vaincre. En matière de sensorio-motricité il ne faut jamais appliquer des recettes mais toujours comprendre le pourquoi et le comment. Cette démarche est d’autant plus nécessaire que chaque cas est particulier et demande par conséquent un choix spécifique et une stricte chronologie dans l’utilisation des moyens.
Il peut sembler inutile de rappeler une autre évidence : les strabismes, les nystagmus, les paralysies oculomotrices sont des maladies neurologiques. Dans toute la mesure du possible il faut avoir le souci de les replacer dans le vrai contexte d’anatomie et de physiopathologie nerveuse qui est le leur. Certes le fonctionnement des récepteurs visuels corticaux, des voies o­cu­lo­gyres et de leurs neurones de jonction est encore très mal connu. Néanmoins tant du point de vue expérimental que clinique nous avons fait d’immenses progrès, nous n’avons pas le droit de les ignorer. En tout cas nous devons toujours, praticiens ou chercheurs, adopter vis-à-vis de ces affections un comportement neurologique. En s’y conformant, on évitera d’émettre des assertions inexactes, voire des contre-vérités flagrantes et de proposer des méthodes aberrantes, qui, malheureusement, l’expérience le prouve, peuvent avoir la vie dure.
Pour toutes ces raisons, il fallait impérativement que les études purement séméiologiques et thérapeutiques soient fondées sur une physiopathologie sensorio-motrice actualisée afin de démontrer que les options proposées ne sont pas de simples recettes.
Nous avons pendant longtemps hésité sur la solution la plus opportune.
Les premières rédactions nous ont prouvé que le mélange des genres aboutissait inéluctablement à des répétitions fastidieuses et se faisait au détriment de la clarté des conclusions pratiques. C’est pourquoi nous avons regroupé dans le premier volume un certain nombre d’études fon­da­men­tales consacrées à des problèmes méconnus ou controversés. Nous y ferons référence continuellement dans les études pratiques. Nous avons également l’intention de faire ultérieurement un autre volume qui sera entièrement dévolu à l’électro-oculographie cinétique et à la séméiologie motrice que cette méthode permet de révéler.
Un dernier aspect est non moins capital. Dans chaque cas, au cours de l’évolution, nous sommes presque toujours amenés à mettre en œuvre une succession de traitement divers. Nous devons avoir le souci constant de leur rentabilité : c’est-à-dire, que les efforts et les dépenses que nous exigeons de l’enfant et de la famille aient des chances raisonnables de succès. Jampolsky (1 971) a exprimé ce point de vue de façon lapidaire : « notre première tâche est d’avoir soin de faire la différence entre ce qui est valable, utile et efficace, et ce qui est souvent inadapté, inutile ou simplement intéressant… Nous devons être certains, dans la mesure du possible, quand le malade est soumis à des traitements au long cours, qu’il puisse arriver réellement à l’objectif pour lequel il travaille ».
Puisqu’il est si important de comprendre le mécanisme des dérèglements fondamentaux et de leur mutuelle corrélation, la structure de ces livres en « études cliniques » fragmentées, sans succession logique obligatoire, semble peu propice pour atteindre cet objectif. Seul un véritable traité nous aurait permis d’arriver à nos fins. Mais précisément nous avons voulu en éviter les contraintes et les inconvénients.
Tout d’abord il y a d’excellents ouvrages, en particulier celui de René Hugonnier­, mis à jour dans une très récente édition. Nous y renverrons souvent le lecteur. Par ailleurs, nous n’avions nul désir de parler de certains problèmes déjà parfaitement exposés par d’autres. Comment par exemple mieux faire sur l’amblyopie que l’article de Charles Thomas dans l’Encyclopédie médico-chirurgicale qu’il nous faut régulièrement relire.
Mais surtout l’avantage principal d’ouvrages successifs est de permettre de remédier à l’usure du temps. Avec notre monographie sur le traitement précoce des strabismes parue en 1 973, nous en avons fait la cruelle expérience. Entre l’envoi du manuscrit et la sortie en librairie certains chapitres étaient déjà tout à fait dépassés. Ici au contraire nous aurons la possibilité d’apporter par des « études » nouvelles les correctifs nécessaires en fonction des progrès de nos connaissances.
Chaque « étude » se propose un objectif limité, nettement précisé par son titre et dans l’introduction. Nous avons donc voulu que chacune soit, autant que faire se peut, un ensemble cohérent. Ceci nous a contraint à de fré­quentes répétitions, mais ce parti, nous l’avons pris de façon délibérée, car il n’est jamais inutile de redire les choses essentielles.
Le problème de la bibliographie nous a longtemps arrêté. Pouvoir disposer d’une bibliographie complète est certainement très souhaitable, mais elle aurait beaucoup augmenté les frais d’impression. Après bien des hésitations nous avons estimé qu’elle n’était pas absolument indispensable dans cet ouvrage dont le but est essentiellement pratique. C’est pourquoi nous nous sommes limité à donner la référence des travaux cités qui sont à la base de notre argumentation.
En somme ces « études pratiques » sont une tentative de clarification des problèmes si variés posés par les dérèglements sensorio-moteurs et actuellement en pleine évolution. À partir de l’analyse des données physiopathologiques expérimentales et cliniques nous avons voulu essayer de dégager les orientations thérapeutiques cohérentes et efficaces.
Évidemment nous n’avons pas la prétention d’avoir toujours réussi et de penser que les opinions que nous exprimons ne soient pas discutables. Finalement­ notre seul désir a été de donner des plans de réflexion aussi clairs et aussi pratiques que possible. Chaque lecteur y apportera les correctifs qu’il jugera nécessaire en fonction de son expérience personnelle.

Introduction


Matrice-Alain Quéré

Ce premier volume est entièrement consacré à certains problèmes essentiels de la physiopathologie sensorio-motrice.
Son contenu pourra décourager bien des ophtalmologistes avant tout soucieux de clinique et de thérapeutique journalière.
Depuis que nous avons entrepris la réalisation de cet ouvrage nous avons vainement cherché une solution afin d’éviter ce pensum. Finalement il a bien fallu nous rendre à l’évidence ; il était impossible de justifier les divers choix thérapeutiques que nous proposons, qui vont à l’encontre de nombreuses pratiques couramment admises, sans en préciser la raison, c’est-à-dire leurs bases physiopathologiques fondamentales.
Ce préalable est d’autant plus nécessaire que depuis une dizaine d’années nous assistons à un véritable bouleversement de nos connaissances dans ce domaine. Or, certaines acquisitions récentes sont appelées à profondément modifier nos comportements thérapeutiques dans un proche avenir.
C’est pourquoi il fallait faire le point sur certaines idées reçues qui sont partiellement ou totalement erronées ; exposer les notions nouvelles ; indiquer les nombreux problèmes encore litigieux ou non résolus faute le plus souvent de méthodes d’exploration appropriées.
Malgré tous nos efforts il n’en demeure pas moins que la matière de certains chapitres reste très ardue. Le lecteur pourra cependant remarquer que notre argumentation est fondée avant tout sur l’analyse des phénomènes cliniques.
Nous pensons en effet qu’un clinicien, autant et même plus que l’homme de laboratoire, est le témoin privilégié du fonctionnement du système sensorio-moteur oculaire ; par une observation attentive de ses dérèglements il a la possibilité, mieux que personne, d’en percer les mystères.
À chaque paragraphe on verra qu’il est fait mention de symptômes journellement constatés par tout ophtalmologiste, et dont nous proposons une analyse raisonnée, ainsi que les implications diagnostiques et thérapeutiques qui en découlent.
Finalement la meilleure manière d’intégrer ces notions fondamentales sera de s’en imprégner par une première lecture rapide. Dans les volumes ultérieurs, qui eux sont uniquement consacrés à des problèmes immédiats de pratique courante, afin de démontrer que les options proposées ne sont pas de simples recettes parmi tant d’autres, nous donnerons chaque fois la référence précise au chapitre où sont exposées les notions phy­sio­pa­tho­lo­giques, et auquel il conviendra éventuellement de se reporter.
Pour cette raison, il nous a fallu adopter une numérotation conventionnelle mais simple. Les études sont numérotées en chiffres arabes ; les chapitres en chiffres romains et les paragraphes en lettres. Ainsi la référence (7 ILc) signifie : 7e étude - 2e partie - 3e paragraphe.
Ce premier tome est consacré aux divers types de mouvements oculaires ainsi qu’à l’équilibre oculomoteur stato-cinétique conjugué et réciproque. En dépit d’une somme impressionnante de recherches leur physiopathologie reste en grande partie mystérieuse. Or, ces ignorances grèvent lourdement le diagnostic et les choix thérapeutiques. Nous verrons par exemple que nos connaissances concernant les mouvements de vergence sont encore rudimentaires et que bien des idées erronées ont été exprimées à propos de la correspondance motrice.
Comme de très nombreuses références sont communes aux 14 études, leur bibliographie a été placée à la fin du volume.