Physiopathologie de l’accommodation-convergence. Strabismes accommodatifs Maurice-Alain Quéré
Tout le monde s’accorde pour dire que c’est dans les strabismes que les dérèglements de la fonction d’accommodation-convergence sont les plus spectaculaires, On leur attribue même un rôle pathogénique exclusif dans les tropies dites « accommodatives ». Elles ont une réputation de grande bénignité car elles guérissent de façon instantanée avec le port de la correction optique totale de l’amétropie, jugée par certains comme le responsable exclusif du déséquilibre moteur.
Cette variété séméiologique existe, mais elle concerne une minorité de cas ; en revanche, l’interprétation pathogénique qu’on en donne est fausse, et de multiples preuves le démontrent. II n’est pas inutile également de rappeler que la majorité des dérèglements accommodatifs ne sont pas aussi bénins. Parfois même le trouble optomoteur se révèle absolument rebelle à tous nos efforts thérapeutiques. Une fois pour toutes il faut donc détruire ce mythe de constante bénignité.
Dans l’étude précédente, nous avons pu constater que les recherches de laboratoire sur la vergence accommodative aboutissent sinon à une impasse, du moins laissent planer un grand nombre d’ambiguïtés et d’incertitudes. Malgré une somme impressionnante de travaux les enseignements pratiques que l’on peut en tirer pour résoudre les problèmes diagnostiques et thérapeutiques qui se posent journellement sont très réduits.
Nous allons voir qu’une analyse raisonnée de la séméiologie clinique objective permet d’aller beaucoup plus loin dans la compréhension de cette fonction, et par conséquent de déterminer les diverses conduites à tenir les plus opportunes.
Naturellement le but de ce chapitre physiopathologique n’est pas de détailler les diverses formes cliniques des strabismes accommodatifs nous le ferons dans une étude ultérieure, mais d’essayer de comprendre la logique des expressions très polymorphes du facteur accommodatif dans l’ensemble du dérèglement sensorio-moteur.
Tous les manuels rapportent deux symptômes cliniques au facteur accommodatif :
  • Les variations angulaires en fonction de la correction optique d’une amétropie éventuelle,
  • L’incomitance loin-près.

Il faut ajouter deux autres symptômes :
  • L’action des miotiques et plus particulièrement des an­ti­cho­li­nes­té­ra­siques,
  • Les variations angulaires sous l’influence de la surcorrection optique.

Puisque nous avons soumis les méthodes de laboratoire au crible d’une critique serrée, nous avons le devoir de l’appliquer de la même façon à cette séméiologie clinique.
Nous le ferons séparément pour les ésotropies et les exotropies car leurs comportements respectifs sont nettement différents. On parle d’ailleurs très peu du facteur accommodatif dans les strabismes divergents, ce qui est une erreur car leurs dérèglements spécifiques sont originaux et fréquents : de surcroît, ils obéissent à la même logique interne.

Dérèglements de la vergence accommodative dans les ésotropies


Séméiologie accommodative


Variations angulaires en fonction de la correction optique de l’amétropie


Leur signification accommodative n’est contestée par personne. Néanmoins l’action de la correction optique doit être analysée en fonction non seulement du degré de l’amétropie mais aussi de ses effets angulaires dans l’espace et dans le temps.
L’amétropie et son degré

Il est nécessaire tout d’abord de rappeler que la détermination exacte du degré d’amétropie n’est pas une mince affaire : nous verrons en détail ce problème dans le prochain ouvrage. Il n’y a pas de cycloplégiques parfaits. Les sujets jeunes, de surcroît s’ils sont pigmentés, présentent une résistance parfois considérable aux cycloplégiques majeurs. C’est encore plus vrai pour les strabiques. Le spasme oculogyre s’associe au spasme accommodatif pour maintenir pendant un temps souvent prolongé une part importante d’amétropie latente. Seul un traitement médical énergique tous azimuts et des cycloplégies répétées peuvent en avoir raison.
Dès 1 973, et depuis sur plusieurs séries successives comportant un grand nombre de cas, nous avons pu faire quatre constatations fondamentales :
  • La très grande majorité des sujets présentant une hypermétropie moyenne ou forte n’a pas le moindre déséquilibre oculomoteur au cover-test alterné (c’est-à-dire sans le verrou fusionnel), avec ou sans lunettes, de loin et de près. Si l’on en croit les travaux de laboratoire, tous ces sujets ont pourtant un rapport AC/A spécifique, paraît-il immuable même la vie durant. Il y a donc chez eux obligatoirement une fonction qui se charge de la compensation automatique des aléas accommodatifs inhérents aux variations réfractives ;
  • Les formes accommodatives pures, c’est-à-dire celles qui disparaissent complètement avec la correction optique, représentent à peine 15 % de l’ensemble des ésotropies. Dans ce groupe il n’y a aucune proportionnalité entre le degré de l’amétropie et la déviation qu’elle provoque. Nous avons réuni une bonne cinquantaine d’observations où la correction d’une très faible hypermétropie, inférieure à deux dioptries, entraînait la disparition d’une déviation considérable ;
  • À l’opposé nous avons colligé un nombre bien plus grand d’ésotropies avec forte hypermétropie où la correction nécessaire du vice de réfraction n’entraîne ni dans l’immédiat, ni à échéance éloignée la moindre réduction angulaire. Elles n’ont d’ailleurs pas d’incomitance loin-près et les miotiques sont totalement inefficaces ;
  • À côté des strabismes accommodatifs « purs » il existe la nombreuse cohorte des strabismes « partiellement accommodatifs ». La correction optique donne une diminution angulaire plus ou moins importante, mais nullement la disparition. On ne peut leur appliquer les mêmes explications pathogéniques.

Les effets différés de la correction optique

Les strabismes accommodatifs « purs » sont réputés d’apparition tardive et de guérison sinon instantanée, du moins rapide, avec la correction. Il est même classique de soutenir que la fonction d’accommodation-convergence n’entre en jeu qu’à partir de l’âge de 2-3 ans. L’étude des réflexes syncinétiques en vision rapprochée démontre que cette opinion est insoutenable.
La clinique nous apprend au contraire qu’il existe des formes ultra-précoces d’ésotropie avec une composante accommodative considérable. Pratiquement toujours l’angle est très important, le degré de l’amétropie élevé ; elle est d’ailleurs souvent masquée par un spasme très rebelle aux cycloplégiques. Mais, même une fois dégorgée toute l’amétropie latente, la correction va entraîner une diminution très lente et progressive de la déviation, et jamais en moins de 18 mois. Certaines ont une évolution très particulière (Quéré 1 973) ; l’angle diminue puis disparaît : on croit la partie gagnée : finalement au cours des ans les patients vont développer une exotropie considérable et devront être opérés comme tels. Nous avons vu ensuite que Burian avait déjà décrit ce syndrome en 1 972. Le signe de l’anesthésie nous a montré leur véritable nature : sous narcose profonde ces sujets présentent toujours une forte divergence. Il s’agit donc de strabismes statiquement divergents mais pendant longtemps dynamiquement convergents (fig 11-1). Cette éventualité est loin d’être exceptionnelle et dans nos statistiques elle représente environ 4 % des cas ; inutile de dire que toute chirurgie précoce et sans discernement a pour conséquence de provoquer des exotropies considérables.
L’action spatiale de la correction optique

On parle toujours de l’action sur la déviation de loin mais l’on est étrangement muet sur les effets de la correction sur l’angle de près. Or, dans les deux tiers des cas de strabisme accommodatif où l’angle de loin disparaît totalement avec le port de la correction exacte, il persiste une déviation de près souvent importante. Il y a donc une incomitance loin-près persistante, ce qui nous amène à envisager le deuxième symptôme.

Incomitance loin-près


Quand l’angle est notablement différent de loin et de près, on parle d’incomitance loin-près (fig 11-2) et en aucune façon on n’a le droit d’utiliser le terme d’incomitance d’accommodation-convergence. À la suite de Parks, c’est de façon abusive que l’on a fait cette assimilation. En réalité le cover-test alterné donne une appréciation globale de l’action des stimuli proximaux, en particulier toniques et accommodatifs. Il semble même que dans certaines incomitances loin-près il n’y ait aucune part accommodative.
Si l’on s’en tient à la seule révélation de ce symptôme il faut reconnaître que la méthode de l’hétérophorie, qui est à l’origine de cette erreur, n’est pas soumise à tous les aléas et les imprécisions des méthodes fondées sur la disparité de fixation et du gradient.
Contrairement à ce que l’on a pu dire, la notion d’incomitance loin-près est du point de vue séméiologique sans aucune ambiguïté. Elle se réfère au comportement du sujet normal dont la rectitude est parfaite de loin et qui de près, à 30 cm, en dépit d’une convergence de 8 à 10° suivant l’écart inter-pupillaire, n’a pas le moindre mouvement de restitution au cover-test alterné. Par conséquent l’évaluation de la situation motrice se révèle indépendante de tous les paramètres biométriques inhérents à la constitution anatomique orbito-oculaire de chaque individu.
Chez le strabique la seule incertitude tient uniquement à la mesure prismatique de l’angle. Elle est faible quand la coopération est bonne et l’angle modéré ; la marge de 10 dioptries proposée par Parks n’a alors aucune raison d’être. En revanche l’incertitude est beaucoup plus grande quand l’enfant est jeune et l’angle important.
Par convention dans notre clinique nous avons pris l’habitude de parler d’incomitance positive quand l’ésotropie de près est plus forte et l’exotropie plus faible ; d’incomitance négative dans les conditions inverses.
Il faut bien comprendre que ces qualificatifs n’ont aucune pesanteur pathogénique. Positif ne signifie nullement une hyperaction relative des processus d’adaptation proximale, et négatif leur faiblesse. Il est important de garder à cette terminologie une valeur purement séméiologique et conventionnelle. En effet, si l’on en croit Mitsui (1 979) et Jampolsky (1 978), la majorité des incomitances positives des exotropies ne serait nullement due à une hyperconvergence relative de près mais à une hyperdivergence de loin.
Si l’on analyse de très grandes séries on s’aperçoit que ce symptôme est très fréquent. À des degrés divers on retrouve une nette incomitance positive dans près de 45 % des ésotropies, tandis que les incomitances négatives y sont beaucoup plus rares et plus discrètes (Quéré 1 972). Seuls les vrais syndromes A ont de fortes incomitances négatives.
Pratiquement tous les strabismes accommodatifs typiques ont une incomitance loin-près positive, et l’évolution de ces tropies prouve qu’elles ne sont pas aussi « pures » qu’on le prétend. Nous avons vu qu’en fait les deux tiers d’entre elles gardent, après correction optique, un angle de près ; certes, la bifocalisation le fait disparaître ; mais souvent, on devra la maintenir des années durant. Jusqu’à la Fadenoperation, qui a une action remarquable et constante, nous étions très démunis. Nous ne partageons pas l’avis de Rosenbaum­ et Jampolsky (1 974) sur l’innocuité et l’efficacité du double recul des droits médiaux de 4 mm dans les incomitances supérieures à 20 dioptries. Après l’opération en jouant sur la correction optique on peut pendant assez longtemps se faire des illusions, mais à long terme on constate dans un grand nombre de cas des divergences de loin et de près, parfois des rectitudes, mais souvent aussi des convergences résiduelles.
Un autre groupe est remarquable et s’oppose au précédent. Il représente environ 12 % des cas. Il y a une incomitance loin-près positive manifeste mais pas la moindre amétropie ; la correction optique est donc sans objet ; de plus les verres bifocaux sont régulièrement inefficaces (fig 11-2).
Entre ces deux formes on trouve le conglomérat des strabismes partiellement accommodatifs où l’amétropie, les effets de sa correction, l’incomitance loin-près se combinent suivant des modalités tellement variées qu’elles échappent à toute systématisation.

Action de la surcorrection optique


Nous venons de mentionner les effets des verres bifocaux sur l’angle de près. Mais ils sont efficaces et leur emploi n’est justifié que dans les cas où l’angle de loin disparaît complètement et qu’il persiste seulement une déviation de près.
On peut obtenir une excellente surcorrection optique en vision rapprochée, tout en empêchant la perception simultanée, grâce à la pénalisation optique de loin ou la pénalisation alternante dans la mesure où l’on crée une bonne balance spatiale. L’œil avec la correction normale voit de loin ; l’œil surcorrigé voit de près. On a ainsi une véritable bifocalisation à bascule.
Nous aurons l’occasion de parler longuement de cette méthode remarquable dont nous avons codifié les indications il y a déjà fort longtemps (Quéré, 1 969-1 970). Curieusement elle a été longtemps ignorée outre-Atlantique et bien des auteurs en Europe la considèrent à tort comme un médiocre ersatz de l’occlusion. von Noorden (1 979) et Willshaw (1 979) viennent d’en vanter les mérites.
Une fois l’amblyopie éventuelle guérie l’application prolongée de la pénalisation optique avec bonne balance spatiale révèle des faits importants.
Les tropies apparemment sans composante accommodative qui y sont soumises présentent :
  • Une réduction générale et significative de l’angle de loin. Dans notre série de 1 969 nous l’avons trouvée en moyenne autour de 14 dioptries. Miyazaki et coll. (1 978) ont récemment fait la même constatation ;
  • Dans plus de la moitié des cas on voit progressivement apparaître une incomitance de latéralisation caractéristique. L’angle en fixation par l’œil surcorrigé est souvent deux à trois fois inférieur à l’angle en fixation par l’œil qui a une correction normale (fig 11-3).

Très souvent aussi l’incomitance positive avérée se transforme en légère incomitance négative.
Une telle évolution est pratiquement constante dans les strabismes à angle variable qualifiés de non accommodatifs par Cüppers (1 978), Bernardini et Thomas (1 978), Mme Spielmann (1 978) et Bérard (1 979).
Nous sommes incapables de dire quelle est l’action exacte de la pénalisation optique sur les stimuli anormaux de loin et de près. Néanmoins, on doit constater qu’en combinant une prévention de la vision simultanée et une action anti-accommodative nous arrivons à les réduire de façon remarquable dans de nombreux cas.

Action des anticholinestérasiques


Dans le chapitre précédent nous avons indiqué leurs mécanismes d’action. Naturellement une réponse positive aux miotiques est en faveur d’un élément accommodatif. Mais finalement ces drogues nous sont très peu utiles tant du point de vue diagnostique que thérapeutique.
Comme dans la plupart des ésotropies il existe déjà un spasme de l’accommodation plus ou moins important, il nous a toujours semblé illogique d’aller encore l’aggraver à la phase initiale par des miotiques forts.
Plus tard chez les sujets qui ont été soumis à la correction totale de l’amétropie et à la pénalisation optique, nous avons très rarement constaté une action complémentaire des anticholinestérasiques sur le trouble moteur persistant.
Enfin, comme leurs effets toxiques locaux et généraux empêchent leur utilisation prolongée, pour cette raison nous les prescrivons très rarement.

Synthèse pathogénique


Polymorphisme clinique


L’analyse séméiologique précédente, pourtant très sommaire, montre qu’en fonction de 3 paramètres :
  • Existence ou non d’une amétropie ;
  • Incomitance loin-près ;
  • Effets de la correction optique.

On peut individualiser un nombre considérable de situations motrices accommodatives. Sans difficulté il est possible de dénombrer au moins 20 formes, certes d’inégale fréquence, mais dont la réalité clinique est indiscutable.
Vu par « le petit bout de la lorgnette » ce polymorphisme extrême semble incohérent. À notre avis il est au contraire hautement significatif des modalités d’exercice des syncinésies oculogyres. En tout cas il nous permet d’arriver à des conclusions pratiques d’une importance capitale.
L’amétropie chez un strabique ne signifie pas qu’il existe obligatoirement un dérèglement de la vergence accommodative. Inversement cette fonction peut être profondément perturbée en l’absence de toute amétropie.
L’amétropie en elle-même ne peut en aucune façon être la cause du strabisme. Comme l’immense majorité des amétropes n’ont pas de déséquilibre oculomoteur, ceci prouve que le vice de réfraction est seulement un facteur favorisant et déclenchant, d’importance variable suivant les sujets, d’un autre dérèglement fondamental.
La proposition inverse soutenue par Gobin (1 979) est encore plus inacceptable.
Sans parler du rôle pathogénique qu’il attribue à la sagittalisation des obliques et aux mécanismes de fusion, selon cet auteur « ce n’est pas l’hypermétropie qui crée le strabisme, mais le strabisme qui crée l’hypermétropie ». Aussi, après un relâchement délibéré et maximal des droits médiaux par des reculs avec anses, il supprime toute correction optique ce qui lui aurait permis de constater dans un pourcentage élevé de cas la disparition du vice de réfraction et d’obtenir fréquemment une guérison fonctionnelle. Les observations de Bérard (communication personnelle) semblent aller dans le même sens. Chez les jeunes enfants le port prolongé de verres négatifs dans le but de compenser une exotropie semble avoir induit l’apparition d’une myopie définitive. En somme, un fort spasme accommodatif iatrogène sur un cristallin souple et immature serait capable d’entraîner des modifications morphologiques. Mais c’est finalement Gobin lui-même qui apporte la preuve du caractère discutable de sa conception. En effet s’il avait raison on devrait noter une proportion considérable de forts myopes chez les ésotropes à grand-angle ; or, précisément, un grand nombre d’entre eux est hypermétrope, alors qu’ils sont soumis à un spasme permanent de l’accommodation. Aucun fait, aucune statistique, ne permet de penser que le strabisme puisse modifier de façon immédiate les paramètres biométriques de l’hypermétropie qui sont d’ailleurs génétiquement déterminés. Les modifications de la morphologie cristallinienne sont trop rares pour justifier la suppression de la correction optique qui, au contraire, à d’énormes inconvénients. Nous verrons en réalité que c’est un moyen depuis longtemps utilisé pour masquer les exotropies secondaires postopératoires.
Enfin, nous avons vu qu’une incomitance loin-près en soi n’est nullement imputable à la seule anomalie de l’accommodation-convergence.

Rôle adjuvant de la vergence accommodative


Tout démontre en somme qu’au-dessus de l’accommodation-convergence et de la fusion il existe une autre fonction qui les domine, les contrôle et habituellement les compense. L’artisan essentiel de l’équilibre oculomoteur stato-cinétique c’est le tonus oculogyre.
Dans les amétropies simples il se révèle capable d’assurer l’adaptation instantanée et le parfait équilibre moteur en dépit des variations im­por­tantes des conditions réfractives. L’apparition d’un strabisme quel qu’il soit est inconcevable sans sa perversion initiale et simultanée.
Les strabismes accommodatifs purs traduisent avant tout une perte de la compensation tonique qui laisse « la bride sur le cou » à une vergence accommodative anormale.
Nous avons rapporté un fait hautement significatif (Quéré et coll. 1 978). La plupart des sujets qui présentent une forme majeure de strabisme accommodatif pur ont sans lunettes une dyssynergie alternante, mais qui disparaît instantanément avec le port de la correction totale (fig 11-4). Leur symptomatologie cinétique est par conséquent tout à fait identique à celle des autres dystonies ésotropiques.
Comme nous l’avons dit dans l’étude précédente, la vergence accommodative et la fusion apparaissent comme des « systèmes bouclés » adjuvants (mais non accessoires) ; ils sont branchés sur les réseaux oculogyres principaux et chargés d’en faciliter, contrôler, moduler l’exercice par des mécanismes permanents de rétro information et de rétroaction.

Rétablissement de l’harmonie syncinétique


Le rétablissement de l’harmonie syncinétique de cette organisation quand elle est faussée obéit à certaines règles impératives :
  • En premier lieu il est absolument nécessaire de connaître le degré exact de l’amétropie,
  • Il faut toujours prescrire la correction optique totale et chaque fois l’adapter dans le temps en fonction de la libération progressive du spasme de l’accommodation et du spasme tonique qui sont soumis à une mutuelle influence,
  • Il est aberrant de se poser des questions quant à son opportunité car dans l’immense majorité des cas nous sommes dans l’incapacité ab­solue d’en prévoir les effets à moyen terme. Il faut par conséquent être pragmatique : toute amétropie, aussi faible soit-elle, doit être neutralisée. Aucun argument ne justifie les sous-corrections ou la suppression de la correction optique sauf cas d’espèces,
  • Le traitement médical rigoureux est d’une façon générale une nécessité absolue. C’est ne rien comprendre au strabisme que de le faire de façon négligente, car c’est réellement la seule possibilité que nous ayons d’agir directement sur le trouble tonique primitif. La cure chirurgicale n’est logique qu’après en avoir tiré l’effet maximum. Rien ne justifie la chirurgie ultra-précoce à l’âge de quelques mois. Certains auteurs anglo-saxons en vantent inlassablement les mérites et font même état comme Taylor (1 972-1 974) d’une proportion élevée de guérisons fonctionnelles dans les strabismes congénitaux. Nos propres constatations sont diamétralement opposées. Entre autres inconvénients, nous avons pu noter chez des enfants opérés à un âge aussi tendre de véritables pseudo-syndromes de rétraction,
  • Une fois l’amblyopie guérie, même en l’absence d’amétropie, grâce à la pénalisation de loin avec balance spatiale on a toujours la possibilité d’agir sur le trouble tonique par le biais de la vergence accommodative.

Pour nous résumer, après leur inventaire, il faut s’attacher à neutraliser les paramètres anormaux de façon simultanée ou successive, autant que faire se peut naturellement, car le but que l’on doit toujours rechercher est de rétablir l’harmonie syncinétique entre les diverses fonctions.

Thérapeutiques accommodatives abusives


Cette règle de conduite doit nous faire rejeter certaines pratiques qui toutes visent à diminuer ou supprimer la correction optique.
L’emploi des miotiques

La substitution dans un but esthétique des anticholinestérasiques aux verres correcteurs est très populaire aux USA. Cette mesure a été vantée par divers auteurs et encore récemment par Hermann (1 979). Elle est même mentionnée dans la publicité d’un anticholinestérasique paraissant régulièrement dans l’American Journal. De multiples arguments doivent nous interdire d’y avoir recours, du moins de façon coutumière. Tout d’abord ces drogues ont des effets toxiques généraux et locaux qui empêchent leur utilisation prolongée. Par ailleurs, leur action substitutive est médiocre et très irrégulière : Ringer (1 979), Hiatt et coll. (1 979), viennent de confirmer notre point de vue. Enfin, il nous paraît tout à fait illogique d’aggraver un spasme de l’accommodation qui est déjà si souvent rebelle.
La chirurgie des strabismes accommodatifs

Lors de voyages nous avons pu constater qu’outre-Atlantique la chirurgie des strabismes accommodatifs est très couramment pratiquée. On fait un recul plus ou moins généreux des droits médiaux suivant le degré de la déviation sans correction et l’importance de l’amétropie. En postopératoire on supprime les lunettes. Gobin, bien qu’il mette l’accent sur la cure de la sagittalisation des obliques, agit exactement de la même façon sur les muscles horizontaux et ses indications sont absolument identiques.
Il est certain que les reculs systématiques et éventuellement généreux des droits médiaux provoquent un relâchement musculaire considérable et de ce fait la dystonie par excès est annihilée, et devient même une dystonie par défaut.
En cas d’hypermétropie moyenne ou forte, en jouant sur la correction optique, on dispose d’une marge de compensation importante, mais obligatoirement au prix d’une stimulation accrue d’une vergence accommodative déjà excessive, ce qui est contraire à toute logique. L’étude de cette fonction dans les exotropies secondaires va nous montrer les fréquents inconvénients à long terme de cette méthode.

Dérèglements de la vergence accommodative dans les exotropies


À cause du sens opposé de leur déviation on a tendance à faire des exotropies des dérèglements moteurs en négatifs des ésotropies. Si l’on analyse l’ensemble des phénomènes moteurs et sensoriels, on s’aperçoit immédiatement que ce point de vue est inexact. Ceci a eu cependant les conséquences les plus néfastes en particulier concernant la vergence accommodative. Une des raisons de cette attitude tient à la méconnaissance de la fonction de divergence.

La fonction de divergence


Depuis toujours et même encore actuellement la plupart des auteurs ont fait de la divergence une sorte de convergence négative. Un exemple est significatif : les neurologues ont toujours considéré avec beaucoup de réserve les publications faisant état de paralysies de la divergence. Comme l’a montré Warwick (1 955), la notion de divergence, en tant que fonction spécifique, n’a encore aucune place dans les concepts neurologiques actuels.
À partir de 1 957, les travaux de Breinin sur l’électromyographie simultanée des muscles horizontaux ont démontré le caractère actif de la divergence. Ses observations ont été pleinement confirmées par les publications ultérieures de Miller (1 958), Jampolsky et Tamler (1 959) et de Robinson (1 964-1 966).
Nous avons déjà signalé qu’un mouvement de vergence, à amplitude d’adduction égale, donne une flambée électrique beaucoup plus importante qu’un mouvement de version. Il y a un autre fait majeur dans les mouvements de version : on note une corrélation très harmonieuse entre l’intensité du potentiel et la force musculaire développée. Dans les vergences au contraire cette corrélation n’existe pas ; on constate sur les tracés des phases paroxystiques intercalées avec des pauses, mais qui n’ont aucune traduction motrice apparente.
Une autre constatation est essentielle : un relâchement de la convergence s’accompagne toujours d’une flambée électrique des droits latéraux, et non pas d’une simple décroissance des potentiels dans les droits médiaux. Breinin a même montré que, peu avant d’arriver au punctum proximum de convergence, on note l’apparition sur les tracés des droits latéraux jusqu’alors éteints d’une décharge potentielle brutale et considérable. C’est également Breinin qui le premier a prouvé la réalité électrique des exotropies par hyperdivergence. Les enregistrements systématiques de Mitsui (1 979) en révèlent la constance et sa disparition au cours du phénomène de « la pince du magicien ».
Il est par conséquent certain que la divergence est une fonction active ; mais il ne faut pas tomber une fois de plus dans le travers d’en rechercher le centre : cette conception n’a aucun sens dans une organisation cybernétique. Les actions « on » et « off » de convergence et de divergence sont en symbiose permanente, par conséquent on en revient toujours à la notion de modulation incessante du tonus oculogyre sous l’influence des stimuli proximaux ou distaux par une multiplicité de systèmes.
Il y a néanmoins une évidence concernant le champ d’exercice et la puissance respective de ces deux fonctions qu’il n’est pas inutile de rappeler. Chez le sujet normal l’exercice oculomoteur naturel se fait, géométriquement parlant, dans le sens d’une convergence plus ou moins forte, et pas du tout d’une divergence, car les yeux sont en rectitude dans le regard à l’infini.
Certes l’épreuve des prismes révèle une divergence fusionnelle ; sans être exagérément mécaniste il est logique qu’elle soit très inférieure à la puissance de convergence.
Pour l’accommodation qui lui est couplée, chez l’emmétrope, la différence est encore plus manifeste entre la marge d’accommodation et celle de désaccommodation.
Cette banale constatation a des implications pratiques considérables et chaque jour vérifiées. Dans les dystonies oculogyres par excès que sont les ésotropies les possibilités de compensation des deux fonctions adjuvantes : développement de la puissance de divergence et de désaccommodation, sont très limitées.
C’est exactement l’inverse dans les exotropies ; fusion et vergence accommodative peuvent jouer un rôle compensatoire considérable, et bien des mesures thérapeutiques en abusent au-delà du raisonnable.
Nous allons voir que le problème est sensiblement différent dans les exotropies primitives et les exotropies secondaires.

Les exotropies primitives


Les aléas dans l’évolution néonatale du tonus oculogyre (cf. le signe de l’anesthésie) font que les exotropies sont dans 80 % des cas de survenue tardive ; pour cette raison elles conservent le plus souvent une binocularité excellente ou honorable, ce qui leur permet grâce à la fusion de rester intermittentes jusqu’à l’âge de 6 à 7 ans.
Le mécanisme de cette compensation a été fort mal compris. Elle est constamment mise sur le compte de la vergence fusionnelle, alors qu’il est facile de prouver le rôle considérable de la vergence accommodative.
En effet, si un enfant atteint d’exotropie intermittente présente une hypermétropie légère ou moyenne, on sait fort bien qu’en prescrivant la correction on va fortement diminuer la capacité de compensation, et souvent même rendre la déviation permanente. Dans ces cas bien entendu, s’il n’y a pas d’amblyopie, toute correction de l’amétropie est inopportune. L’hypertrophie de la fusion nécessitée par l’exodéviation fait que l’on se situe au-delà de la marge de fusion simple sans accommodation (Fry, 1 937) ; les réactions lors de la rééducation orthoptique sont d’ailleurs très instructives ; les sujets apprennent à rendre leur convergence accommodante. Les travaux de Semmlov et Heerema (1 979) viennent de prouver que la stimulation de la vergence fusionnelle provoque régulièrement un « overdrive » de la vergence accommodative.
Cette symbiose compensatrice évolue d’une façon remarquable avec l’âge. Si l’on établit une courbe entre la perte progressive de la compensation des exotropies et l’âge des patients on s’aperçoit qu’elle s’identifie exactement avec la diminution de la réserve accommodative.
Au contraire, il est prouvé que la puissance de fusion échappe aux aléas du vieillissement. Progressivement à partir de 15 ans elle va devoir à elle seule assumer la mission de compenser l’exotropie. Il faut donc l’hypertrophier par une orthoptie intensive et itérative. Une autre éventualité est de réveiller les derniers feux d’une réserve accommodative déclinante en prescrivant des verres négatifs.
Toutes ces thérapeutiques sont certes efficaces, mais de façon temporaire. Elles sont illogiques et contre nature car on demande à ces deux fonctions, qui pendant de nombreuses années ont déjà été trop sollicitées, de continuer à assumer la même charge en dépit de conditions devenant de plus en plus critiques, alors que la normalité de l’association rétinienne permet d’obtenir par la chirurgie un résultat constant et facile.
Nous avons des dizaines d’exemples où le faux choix entre la chirurgie et le traitement orthoptique a été proposé. Bien entendu, les sujets ont opté pour la deuxième solution. Finalement à l’âge adulte bon nombre de patients présentent une exotropie permanente avec des conditions sen­so­rielles très détériorées (fig 11-5). Une neutralisation rebelle, une fusion devenue déficiente, une diplopie paradoxale, une vision panoramique sont autant de problèmes qui empoisonnent les suites opératoires, alors que ces phénomènes sont exceptionnels avant l’âge de 15 ans.
L’électro-oculographie nous a d’ailleurs montré que toutes ces manipulations fusionnelles et accommodatives ne sont pas sans danger. D’une part, on peut épuiser la convergence ; d’autre part, on va parfois provoquer une véritable neurose de la vergence accommodative qui devient visqueuse, le temps de convergence et de divergence devenant très allongé.
Les méthodes orthoptiques sont des moyens de traitement excellents et très efficaces, mais précisément il ne faut pas en abuser.

Les exotropies secondaires


Bien mieux que les exotropies primitives ces exotropies iatrogènes per­mettent de démontrer de façon quasi expérimentale le rôle que peut jouer la vergence accommodative.
En effet chez ces patients primitivement ésotropes dans 90 % des cas la fusion est en grande partie ou totalement inefficace. Seule la vergence accommodative est capable d’assurer une réelle compensation. Comme le sujet est en général très jeune, en postopératoire on peut aisément la solliciter, soit par une prescription de verres négatifs, soit par la suppression de la correction optique, ce qui revient au même. Plus l’hypermétropie est élevée, plus la marge de compensation accommodative est considérable.
Les mesures prônées par Gobin sont à ce point de vue significatives : dosage opératoire fondé sur l’angle sans correction, reculs très généreux, suppression immédiate de la correction optique. La fusion normale ou anormale le plus souvent débile n’a qu’une part tout à fait minime dans l’orthophorisation : c’est la compensation accommodative qui en assume toute la charge : la chose lui est d’autant plus facile que dans la majorité des cas elle est précisément excessive. Deux aspects sont à considérer : l’évolution immédiate et l’évolution tardive.
  • En ce qui concerne l’évolution immédiate. Gobin, chirurgien habile et très expérimenté, maîtrise parfaitement sa méthode. Entre d’autres mains il n’en va pas de même. Lui-même indique par exemple avoir constaté 47,7 % de divergences dans la cure des ésotropies résiduelles où sa technique des anses secondaires a été utilisée par d’autres opérateurs, contre 14 % appliqués par lui-même.
  • L’évolution très tardive, même avec une technique impeccable, est très différente. Une revue de la littérature permet d’avoir à ce sujet une opinion précise, car les reculs très généreux et les ténotomies plus ou moins « contrôlées » remontent à plus d’un siècle. Déjà Blascovics en 1 880 en vantait les mérites, et bien d’autres auteurs l’ont fait après lui : entre autres Critchett, Jameson, Peters, Arruga, Sourdille et Redslob (cf. Arruga, 1 953). Presque tous leur ont attribué le mérite supplémentaire, et pour cause, de permettre d’enlever la correction optique. Mais chaque période d’engouement a été suivie de sérieuses déconvenues devant l’apparition d’un grand nombre d’exotropies tardives.

Même avec des reculs beaucoup moins généreux, on n’est pas à l’abri de telles mésaventures. Gouray et Bernadet (communication personnelle) ont examiné à échéance éloignée le devenir de 87 patients ésotropes qui ont subi un recul de 4 mm des deux droits médiaux suivant la technique préconisée par Parks (1 958). Ils ont pu constater que 52 d’entre eux ont développé, dans les dix ans, une divergence tardive.
Il est évident que toutes les techniques chirurgicales sans exception sont, dans l’état actuel de nos connaissances, parfaitement empiriques. Toutes sont responsables d’un contingent plus ou moins important d’ésotropies résiduelles ou d’exotropies secondaires et il est illusoire de prétendre arriver au résultat en un seul temps dans 90 à 95 % des cas comme l’affirment certains, et non des moindres.
Par conséquent, tout résultat moteur insuffisant ou excessif doit faire l’objet, après un délai raisonnable, d’un nouveau temps opératoire correcteur.
La seule motivation pouvant justifier une action sur la vergence accommodative par les sous-corrections optiques ou les verres négatifs est l’exotropie secondaire modérée et seulement durant la période postopératoire immédiate, alors que se fait la nouvelle rééquilibration motrice : c’est-à-dire environ pendant 3 à 6 semaines. Mais jamais on ne doit abuser de ces procédés pour masquer un échec chirurgical évident.
La cure des divergences tardives chez les sujets fortement amétropes qui ont été laissés pendant longtemps sans correction est très éprouvante. Tout d’abord ces patients se plaignent souvent d’une gêne fonctionnelle persistante : céphalées, micropsies, impression de fixation instable : plus grave, fréquemment une amblyopie antérieurement guérie a récidivé. L’évolution postopératoire est très impressionnante. Elle est marquée en effet par des crises de convergence qu’on a le plus grand mal à juguler par des surcorrections optiques très gênantes et qui expriment une véritable neurose de la vergence accommodative.
Nous voyons par conséquent que l’étude de la vergence accommodative nous a permis de prouver l’enchaînement cohérent de nombreux faits qui jusqu’à présent pouvaient sembler contradictoires.
En dépit de nos ignorances actuelles, elles demeurent considérables, nous sommes déjà en mesure de comprendre la logique interne du fonc­tion­nement du système oculogyre et de substituer à une pathogénie spéculative et « éclatée » des strabismes fonctionnels un cadre unique et finalement simple, dans lequel s’expriment les combinaisons innombrables du jeu normal ou pathologique entre les divers paramètres. Dans la prochaine étude nous verrons que la physiopathologie de la fusion s’intègre parfaitement dans cet ensemble.
Les dérèglements cliniques de la vergence accommodative dans les strabismes sont marqués par la diminution de l’angle sous l’influence de la correction de l’amétropie, l’incomitance loin-près, l’action des surcorrections optiques et des miotiques. Le degré et la combinaison de ces symptômes déterminent un très grand nombre de formes de tropies accommodatives.
L’amétropie ne peut être la cause du strabisme mais c’est un facteur favorisant et déclenchant du dérèglement de la vergence tonique. Cliniquement il est impossible d’en connaître d’avance l’importance exacte : c’est pourquoi la prescription de la correction optique totale systématique est le plus souvent impérative.
L’accommodation-convergence et la fusion sont des systèmes bouclés adjuvants de l’équilibre tonique stato-cinétique. Le but du traitement est de rétablir leur harmonie syncinétique. Pour cette raison il faut éviter l’emploi abusif des miotiques et la chirurgie excessive.
Une vergence accommodative exagérément sollicitée assure avec la fusion l’intermittence prolongée de la plupart des exotropies primitives. Son pouvoir compensateur diminue parallèlement avec celui de la réserve accommodative. L’orthoptie itérative n’a que des effets temporaires.
Les exotropies secondaires peuvent être compensées par la prescription de sous-corrections optiques et de verres négatifs. Mais ces traitements n’ont qu’une action transitoire et comportent de multiples inconvénients.