Physiopathologie de l’accommodation-convergence. Cinématique de la vergence accommodative. Maurice-Alain Quéré
L’accommodation-convergence est une fonction passionnante d’une extraordinaire complexité. Elle réagit à une grande variété de stimuli et comme apparemment ses deux composants sont aisément accessibles aux diverses méthodes de mesure, elle a fait l’objet d’un nombre élevé de travaux de laboratoire afin de déterminer la nature de leur mutuelle corrélation. Nous en verrons toutes les particularités cinématiques dans cette première étude, et les déductions cliniques que l’on a pu tirer de ces recherches dont certaines sont pour le moins étonnantes.
Pour le praticien cette fonction reste mystérieuse et même ésotérique ; il ne voit nullement en quoi elle le concerne. Pourtant chaque jour il est confronté à ses dérèglements qui posent des problèmes thérapeutiques d’une extrême difficulté. Faute d’en avoir une claire notion il les scotomise ou les résout plutôt mal que bien par l’application d’une série de recettes.
Les relations entre la convergence et l’accommodation concernent des questions aussi diverses que celles des strabismes accommodatifs, des amétropies associées, des modalités si controversées de la correction optique, de l’opportunité des sous-corrections et des verres négatifs, du bien-fondé de l’utilisation des pénalisations optiques et des miotiques.
Une grande partie de la séméiologie strabique est marquée par des troubles de la vergence accommodative, en particulier les si fréquentes incomitances loin-près observées dans presque la moitié des ésotropies.
Depuis quelques années dans les strabismes à angle variable, nous savons maintenant que c’est la majorité des cas, en fonction des effets immédiats de la correction optique, il est devenu classique de distinguer les formes accommodatives et celles qui ne le sont pas. Nous verrons que ce critère est tout à fait discutable. Les tests appropriés révèlent bien au contraire que la majorité des strabismes à angle variable qualifiés de non-accommodatifs présentent en fait des troubles considérables de cette fonction.
De la lecture des centaines de publications qui ont été consacrées à l’accommodation-convergence il est strictement impossible de dégager une opinion sur son rôle exact dans la perversion de l’équilibre oculomoteur réciproque qui caractérise les strabismes.
Pour les uns comme Rethy toutes les tropies infantiles sont accommodatives, et le dérèglement primitif de l’accommodation-convergence s’identifie à la pathogenèse du strabisme. Au contraire pour d’autres, comme Gobin, son rôle est tout à fait secondaire, à telle enseigne que systématiquement on doit chercher à supprimer toute correction optique, même et surtout dans les amétropies les plus fortes. La cure chirurgicale de la sagittalisation des obliques, le relâchement délibéré et maximal des horizontaux combinés à la fusion, demeurée presque toujours providentiellement intacte en dépit d’un passé très orageux, se chargeront de normaliser la biométrie cristallinienne et même oculaire.
En somme si l’on en croit les partisans de ces diverses hypothèses, la vergence accommodative est ou bien le « Deus ex machina » ou bien « la cinquième roue de la charrette » oculogyre. Il est par conséquent d’une urgente nécessité pratique d’essayer de savoir quelle est l’exacte réalité.
Une autre contre-vérité non moins flagrante est d’avoir constamment attribué au facteur accommodatif une réputation de bénignité. C’est bien évidemment vrai dans les strabismes accommodatifs purs qui disparaissent comme par enchantement avec la simple prescription de la correction optique. Mais dans la très grande majorité des cas la vergence accommodative perturbée se révèle comme la pire des perversions motrices. Un exemple nous est donné par les incomitances loin-près. Tout le monde s’accorde pour dire que ce symptôme est pathognomonique d’un dérèglement de cette fonction (nous verrons d’ailleurs que c’est inexact) ; les cas les plus favorables sont ceux où elle est neutralisée par les verres bifocaux ; cependant après 5 ans de bifocalisation on retrouve souvent l’incomitance identique à elle-même, bien que pendant cette période on ait transformé ces enfants du point de vue accommodatif en vieillards de 70 ans. Fort heureusement Clippers a mis au point la Fadenoperation : elle a transformé le pronostic des incomitances loin-près alors que tous les autres procédés chirurgicaux donnent des résultats médiocres ou franchement mauvais. Certes cette technique n’a pas toutes les vertus, elle a même quelques inconvénients : mais bien indiquée et correctement exécutée, elle aboutit à d’excellents résultats. Rien ne justifie les propos excessifs et aussi mal fondés qui ont été tenus récemment à son sujet. Bien entendu une étude ultérieure lui sera consacrée.
Nous voyons par conséquent que la physiopathologie de l’accommodation-convergence est un problème qui nous concerne tous car il a des incidences pratiques immédiates et constantes. On comprendra également pourquoi nous avons donné une part considérable à son analyse dans les strabismes, puisque c’est dans ces affections que les dérèglements en sont les plus évidents.
Une somme considérable de recherches de laboratoire a montré la complexité­ extraordinaire de la cinématique de la vergence accommodative. Pour s’en convaincre il faut lire les chapitres écrits à ce propos par Alpern dans le 3e volume du Davson (1 969). Un grand nombre d’inconnues ou d’ambiguïtés demeurent quant aux mécanismes exacts de son fonctionnement. Nous allons essayer de dégager les caractères les plus saillants et leurs implications pratiques.

Réflexe de vision de près


Depuis que l’on a proclamé qu’il existe chez tout individu une quantité fixe de convergence pour toute dioptrie d’accommodation du même coup on a fait de la vergence accommodative une fonction d’une simplicité élémentaire ; or, la seule réflexion permet de démontrer l’inexactitude de cette assertion. L’accommodation-convergence correspond à un enchaînement syncinétique d’une complexité extrême.
Toute incitation optomotrice d’adaptation de vision en profondeur, par l’intermédiaire des nerfs oculomoteurs, du système sympathique et parasympathique, va donner des décharges neuronales qui ont pour résultat de modifier la taille de la pupille, la forme du cristallin et l’angulation des axes visuels grâce à des structures musculaires totalement différentes.
Déjà il faut remarquer que nous sommes incapables de mesurer le degré des incitations afférentes au niveau de ces systèmes ; or, la vergence accommodative est concernée par les trois, y compris la taille de la pupille. L’expérience des miotiques prouve en effet qu’une apparente réduction du rapport AC/A (quotient de la convergence accommodative sur le degré d’accommodation) est liée en partie au myosis qui augmente la profondeur de champ et diminue par conséquent la nécessité d’accommodation.
Par ailleurs, on sait fort bien que la convergence ne dépend pas de la seule accommodation. En binoculaire elle est élicitée par la disparité rétinienne qui est le moteur de la vergence fusionnelle.
Il y a longtemps déjà Fry (1 937) a montré par des mesures objectives que la convergence fusionnelle peut s’exercer dans une certaine marge sans provoquer d’accommodation ; mais au-delà de cette marge il se produit une « convergence accommodante » ; les images se troublent.
Enfin dans les deux chapitres précédents nous avons souligné le rôle essentiel dans la convergence des modulations propres et constantes du tonus oculogyre sous l’influence des stimuli proximaux. Par conséquent quand on étudie les réactions de convergence en monoculaire (ce qui élimine la vergence fusionnelle) c’est une erreur absolue de les attribuer uniquement à des incitations accommodatives.
Il n’est pas inutile de rappeler ici un certain nombre de caractères fondamentaux de la cinétique des vergences révélés par l’enregistrement électro-oculographique (études 5 et 6). Précisément nous avons vu que l’on ne peut obtenir une réponse motrice correcte par stimulation sélective (si tant est que la chose soit possible) de la fusion et de l’accommodation. Les épreuves dioptriques en particulier par addition de verres positifs ou négatifs, élicitent des mouvements très médiocres chez… 80 % des sujets normaux, alors qu’ils ont d’excellents mouvements en vergence libre de refixation.
La situation la plus favorable pour étudier la composante de vergence accommodative consensuelle est, en fixation monoculaire, de placer l’axe de stimulation devant l’œil découvert. Néanmoins dans cette épreuve d’autres incitations proximales sont certainement associées. La réponse motrice est lente, d’amplitude et de vitesse inégales suivant l’œil qui assure l’induction du mouvement, et même de vitesse différente en convergence et en divergence.
II est certain que la vergence accommodative comme la fusion interviennent uniquement dans la vergence lente qui complète ou corrige la phase rapide suivant les situations axiales.
Dans les conditions normales l’accommodation-convergence participe à quatre réflexes : un direct et un consensuel pour chaque œil ; leur balance détermine l’harmonie cinétique et l’équilibre statique terminal.
Nous voyons par conséquent que le système d’adaptation de la vision en profondeur représente un ensemble réflexe d’une très grande complexité. Depuis Helmholtz (1 863) on a beaucoup discuté sur sa nature innée ou acquise. De nombreux auteurs ont soutenu que les corrélations entre l’accommodation et la convergence sont uniquement le fruit de l’apprentissage. On retrouve en somme les mêmes affrontements qu’à propos de la vision binoculaire. À la lumière de la conception cybernétique, toutes ces discussions n’ont aucune signification. Il est certain que la disposition constitutionnelle des réseaux (Hard Ware) est génétiquement déterminée, sinon une fonction aussi raffinée serait impossible ; mais les premiers mois et même les premières années seront décisifs pour l’harmonie de leur programmation (Soft Ware) car c’est à cette phase que vont s’installer les corrélations entre les divers composants de ce système.

Accommodation et incitation accommodative


Selon Alpern et coll. (1 959) il y aurait une relation linéaire, c’est-à-dire simple et directe, entre l’incitation accommodative, l’accommodation qui en résulte, et la convergence réactionnelle, du moins pour les stimuli de valeur moyenne.
On retrouve par conséquent les mêmes discussions qu’à propos de la loi de Hering où l’on parle « d’innervation égale » (Cogan), ou de « quantité d’énergie nerveuse adaptée » (Adler), alors qu’aucune méthode ne nous permet de mesurer ces incitations afin de le démontrer.
Néanmoins il est facile de prouver que c’est l’incitation accommodative et non l’accommodation qui compte pour déclencher la vergence.
Chez le presbyte complet et l’aphaque équipé de cristallin artificiel, on obtient régulièrement dans la cinétique un excellent mouvement de vergence consensuelle (fig 10-1). C’est la meilleure preuve que le rapport AC/A n’est influencé ni par l’âge, ni par la rigidité cristallinienne.

Syncinésie accommodative consensuelle


Quand un œil accommode, il se produit sur l’œil masqué une accommodation syncinétique absolument équivalente. Là encore, il est facile de le démontrer.
Un sujet normal regarde un test de Parinaud à 30 cm. Quand on lui fait un cover-test alterné, iI n’a aucun effort d’accommodation à faire pour voir immédiatement net de l’œil que l’on découvre.
Il en va différemment quand il existe une hypermétropie unilatérale. Mais une fois l’anisométropie corrigée, ces efforts de focalisation disparaissent ; la vision est immédiatement nette, naturellement si cet œil n’est pas amblyope.
En 1 924, Flieringa et Van der Hoeve ont montré que lors de l’installation d’une cycloplégie médicamenteuse on assiste ci une augmentation progressive et considérable du rapport AC/A, car pour obtenir une dioptrie d’accommodation il faut une augmentation extrême de l’incitation accommodative. Dans les ésotropies il en résulte souvent une réaction bien connue des cliniciens : on déclenche une surconvergence importante : c’est donc bien l’incitation accommodative qui compte et non pas l’accommodation elle-même. Une fois la cycloplégie complète, cette réaction disparaît car le sujet se rend compte que tous ses efforts sont inutiles.
Alpern et Larson (1 960) ont fait une cycloplégie unilatérale et mesuré objectivement les changements de réfraction de l’autre œil. Sous l’influence des efforts croissants d’accommodation de l’œil en voie de cycloplégie, on assiste à une accommodation syncinétique de l’autre œil allant jusqu’à 10 dioptries, et le rapport AC/A passe en moyenne de 2.64 à 28.6 degrés/dioptrie. Ces expériences semblent par ailleurs démontrer l’équivalence inductrice d’accommodation et de vergence accommodative des deux yeux en toutes circonstances. Or, nous avons vu que l’étude de la cinétique des vergences amène à des conclusions très différentes. Dans toutes les situations axiales monoculaires la capacité cinétique de vergence lente de l’œil dominant est nettement meilleure que celle de l’œil dominé ; les différences sont particulièrement nettes en vergence lente consensuelle œil découvert axial, et dans bon nombre d’amblyopies ce pouvoir inducteur est même totalement supprimé.
Thomas et Spielmann (1 970) ont à ce point de vue présenté un travail d’une grande importance. Ils ont constaté que les yeux atteints d’amblyopie strabique ont souvent une parésie fonctionnelle de l’accommodation. Il y a d’une part une diminution de la réserve accommodative, mais il semble exister aussi une anomalie de l’incitation accommodative.
Ce symptôme est un autre aspect de l’altération de la fonction rétinienne d’induction motrice au même titre que l’anarchie cinétique amblyopique et l’abolition complète du NOC (Quéré 1 979).
Chez le sujet normal la perfection de la syncinésie accommodative binoculaire est due au jeu permanent de quatre réflexes ; son maintien apparent en dépit des perversions sensorielles s’explique aisément car l’œil dominant par son réflexe direct et son réflexe consensuel s’en charge à lui seul.

Réserve accommodative


Les faits semblent clairs et d’interprétation facile. Mais si l’on admet l’idée d’une corrélation linéaire en chaîne entre l’incitation accommodative, l’accommodation, puis la convergence, tous les raisonnements aboutissent à une impasse.
Depuis les travaux de Duane (1 912) on sait que la réserve accommodative, supérieure à 20 dioptries chez le tout-petit, diminue de façon spectaculaire avec l’âge. Elle n’est déjà plus que de 12 à 16 dioptries autour de l’âge de 5 ans et devient quasiment nulle autour de l’âge de 60 ans (fig 10-2). Les mesures que nous avons effectuées chez les étudiants normaux nous ont donné un taux moyen de 6 à 8 dioptries entre 20 et 30 ans.
Mais il faut savoir que tous ces chiffres pèchent par excès, car la détermination du punctum proximum d’accommodation correspond à un effort anormal et bref, mais pas à une vision de près prolongée et confortable. Dans ces dernières conditions les mesures objectives par stigmascopie faites par Hamasaki et coll. (1 956) donnent une amplitude beaucoup plus réduite. À tout âge elle serait en moyenne inférieure de 1,5 dioptrie.
Cette notion de réserve accommodative est essentielle et demande à être interprétée suivant les circonstances.
Nous venons de signaler que l’annulation progressive de la réserve accommodative chez le presbyte n’aboutit pas à la suppression de la vergence aux incitations accommodatives : le vrai rapport AC/A est celui-là.
Dans les hypermétropies moyennes ou fortes on comprend pourquoi les premiers symptômes fonctionnels n’apparaissent qu’entre 15 et 25 ans. Néanmoins­, pendant la période compensatoire la proposition des presbytes n’est pas acceptable : l’accommodation permanente qui compense L’amétropie devrait provoquer une exo ou une ésophorie au cover-test alterné, or celle-ci n’est observée que dans un très petit nombre de cas.
Par conséquent on est obligé d’admettre soit que le rapport AC/A est diminué ou plutôt non linéaire, soit qu’il existe une autre fonction compensatrice.
De nombreux travaux sont unanimes : il n’existe aucune relation entre le type et le degré de l’amétropie et la valeur du rapport AC/A. Donc la deuxième hypothèse est celle qu’on doit retenir. Il y a par conséquent une autre fonction qui compense automatiquement les écarts de vergence accommodative dus à l’amétropie ; toutes les explications sont absurdes si l’on admet que le rapport AC/A est seul en cause.
Cette fonction chez l’amétrope avec ou sans correction optique relève ou rabaisse instantanément le cran accommodatif suivant les conditions réfractives ; la dynamique de la vergence accommodative reste identique en toutes circonstances. En somme cette adaptation s’apparente au rôle de la tare dans la double pesée à la balance Roberval.
Nous savons déjà que cette fonction stato-cinétique primordiale qui assure en permanence la compensation instantanée des aléas accommodatifs, biométriques et fonctionnels les plus divers, c’est le tonus oculogyre. Finalement la vergence accommodative et la fusion apparaissent comme « des systèmes bouclés », parmi tant d’autres, placés en dérivation afin de faciliter la modulation de ce tonus.
On comprend pourquoi il est impossible d’avoir une action élective sur un seul système car tout stimulus réagit immédiatement sur l’ensemble.
Ce fait rend la pathologie strabique parfaitement cohérente. Une dystonie primitive par excès ou par défaut dérègle l’harmonie de fond ; le tonus oculogyre n’assure plus sa mission compensatrice et ne contrôle plus les systèmes adjuvants qui se trouvent libérés ; leurs dérèglements vont alors dominer la scène clinique où ils assurent les premiers rôles.
Quel est finalement le rôle exact de la vergence accommodative ?
Un groupe particulier de sujets, les myopes sous-corrigés, permet de le comprendre­. Leur séméiologie motrice est caractérisée par trois symptômes :
  • L’équilibre statique de loin et de près est normal. Chez les jeunes il n’y a pas la moindre déviation au cover-test alterné : cependant après 30 ans il y a une tendance croissante à l’exophorie de loin :
  • La réserve accommodative est misérable. Entre 20 et 30 ans elle dépasse rarement 2 à 3 dioptries (au lieu de 6 à 8 dioptries) :
  • Une cinétique des vergences est pratiquement inexistante quel que soit l’axe de stimulation (fig 10-3).

En revanche, les myopes légers ou moyens bien corrigés se comportent tout à fait normalement.
Nous avons déjà la preuve que la statique et la cinétique sont deux choses différentes mais néanmoins connexes : on ne peut les interpréter valablement l’une sans l’autre.
Si l’on se place sous l’angle de la réserve accommodative on ne voit pas pourquoi leur comportement est différent de celui des presbytes qui pourtant gardent une cinétique excellente malgré leur rigidité cristallinienne.
L’explication à notre avis est très simple. Les presbytes, emmétropes ou myopes bien corrigés, ont exercé pendant 45 ans leur vergence accommodative ; même quand l’accommodation effective disparaît, les incitations accommodatives demeurent et continuent à jouer pleinement leur rôle dans l’adaptation motrice. Au contraire, les myopes sous-corrigés n’ont jamais eu besoin de cette vergence accommodative, car, du fait de leurs conditions réfractives, ils voient spontanément net de près et les incitations accommodatives sont restées rudimentaires. De surcroît l’absence de stimuli fusionnels en vision de loin laisse le tonus oculogyre absolument isolé, ce qui à la longue favorise l’apparition d’une exodéviation. On démontre par la même occasion le rôle similaire de cette fonction.
Nous voyons par conséquent que des comportements oculomoteurs jusqu’à présent qualifiés de paradoxaux sont au contraire les témoins irréfutables du fonctionnement continuellement modulé de la cybernétique sensorio-motrice. L’interprétation du rapport AC/A devient à la lumière de ces faits très cohérente, compte tenu des limites et des aléas des méthodes de mesure.

Rapport AC/A


Les méthodes de mesure


Nous ne détaillerons pas ici les méthodes de mesure du rapport AC/A : elles sont parfaitement exposées dans la monographie de Ogle (1 967), par Alpern dans le volume n° 3 du Davson (1 969) et enfin par Franceschetti (1 971) dans le journal français d’orthoptique.
On relève trois méthodes principales.

La mesure de la disparité de fixation de Ogle


Elle est fondée sur la position respective de deux traits verticaux se branchant sur une ligne horizontale perçue par les deux yeux : l’un vertical supérieur est vu par l’œil droit, l’autre vertical inférieur est vu par l’œil gauche.
On note les variations de leur position sous l’influence de deux types de stimuli :
  • L’adjonction de verres positifs ou négatifs,
  • L’interposition de prismes base interne ou externe de puissance croissante.

Dans les deux circonstances on établit une courbe de la disparité de fixation ainsi provoquée en minutes d’arc. Il y a par exemple 4 min d’ésodisparité avec un verre de 2 dioptries, et également 4 min d’ésodisparité avec un prisme de 8 dioptries base interne.
Sur un troisième diagramme on va synthétiser les points d’isodisparité en fonction de l’adjonction de la valeur des verres négatifs ou positifs en abscisse, de la valeur des prismes base interne ou externe en ordonnée.
Comme on peut le constater (fig 10-4) dans un cas précis les deux premières courbes sont des fonctions qui ne sont absolument pas linéaires ; en revanche, selon Ogle la courbe d’isodisparité le serait toujours. Elle seule exprimerait réellement la vergence accommodative.

La méthode de l’hétérophorie ou de l’incomitance loin-près


On mesure l’hétérophorie de loin et l’hétérophorie de près. C’est une méthode essentiellement clinique car elle ne demande qu’une barre de prismes, et les seules erreurs tiennent précisément à la mesure prismatique.
Mais on connaît déjà l’objection majeure qu’on peut opposer. On ignore quelle est la part exacte de la vergence accommodative. Elle ‘semble même nulle dans un groupe d’incomitances loin-près qui ne réagissent absolument pas au port prolongé de la correction optique et à l’instillation au long cours de miotiques forts ; alors que (tous les faits expérimentaux l’ont prouvé) ces deux moyens modifient fortement les incitations accommodatives et leurs effets.
À l’inverse (nous l’avons déjà dit) il est aussi inexact de parler d’ésotropies non accommodatives à angle variable (l’incomitance loin-près est un de leur symptôme) quand la correction optique ne modifie pas l’angle de loin, alors que la pénalisation optique avec balance spatiale maîtrise progressivement mais de façon remarquable le trouble moteur, et que l’on constate sur les enregistrements une vergence lente consensuelle exagérée (fig 10-5).

La méthode du gradient


Apparemment elle réunit tous les avantages des deux précédentes méthodes ; en fait, il est facile de prouver qu’elle cumule tous leurs inconvénients. On mesure la déviation de loin et de près, puis l’on note les effets de l’adjonction d’un verre de +1 dioptrie placée devant les deux yeux sur l’hétérotropie. Grâce à un abaque on détermine le gradient d’accommodation-convergence.
Bien entendu chaque méthode a son propre coefficient avec sa déviation standard.

Fiabilité des méthodes de mesure


C’est un problème essentiel qui étrangement a été éludé. Il faut savoir que le degré de fiabilité des résultats est totalement différent pour les études de laboratoire faites sur des sujets sélectionnés et les travaux cliniques effectués sur les patients tout venant.
Il est évident qu’une estimation correcte de la vergence accommodative exige que l’on puisse procéder à une mesure satisfaisante de ses deux composants­. Or, ce n’est nullement le cas pour l’accommodation. Pratiquement aucune méthode clinique, et même la majorité des méthodes de laboratoire n’en mesurent pas le degré réel. Quand devant les yeux d’un sujet on interpose un verre d’une dioptrie on part du postulat qu’il accommode (verre négatif) ou désaccommode (verre positif) d’une dioptrie. Même avec un test suffisamment petit pour stimuler une fixation très précise de multiples preuves démontrent que ce n’est pas vrai. Divers facteurs interviennent pour rendre le degré de cette accommodation incertain.
Toutes les méthodes subjectives sont entachées d’une marge d’erreur considérable et surtout dans les cas où précisément la connaissance du rapport A CI A serait essentielle, c’est-à-dire les strabismes.
Déjà nous avons vu les incertitudes de détermination de la réserve accommodative ; pourtant au punctum proximum d’accommodation les différences perceptives sont beaucoup plus sensibles que dans la marge intermédiaire.
Quatre paramètres contribuent à fausser les résultats : le degré de coopération, la stabilité de la fixation fovéolaire, la qualité de la binocularité, enfin le myosis.

Degré de coopération


Une bonne coopération est indispensable pour l’étude des vergences. Elle était certainement excellente chez les adultes sélectionnés pour les recherches de laboratoire : chez les enfants, strabiques de surcroît, il en va tout autrement.
Une constatation est d’ailleurs significative. Alors qu’un enregistrement des mouvements de version est en général facile dès l’âge de 3-4 ans, chez des sujets normaux, il est rarement possible d’obtenir un tracé correct des vergences avant l’âge de 10-12 ans. Nous devons même éliminer un bon nombre d’enregistrements chez les adultes, car, faute d’une coopération suffisante, ils sont très mauvais.
Or, l’influence de ce coefficient psycho-optique dans la détermination du rapport AC/A, quelle que soit la méthode, nous paraît au moins identique, sinon supérieure.

Stabilité de la fixation fovéolaire


Divers facteurs la rendent incertaine.
La méthode de Ogle est fondée sur une évaluation de la disparité binoculaire de fixation en minutes d’arc : or, il n’est pas inutile de rappeler que le microtremblement physiologique de fixation est caractérisé par des saccades et des dérives incessantes ayant en moyenne de 2 à la minute d’arc, dont d’ailleurs l’amplitude en vision rapprochée augmente en moyenne de 40 %. Certes il semble prouvé que ces mouvements sont conjugués, ce qui garde toute sa valeur à la disparité relative : cependant pour des mesures aussi fines l’interférence du « bruit de fond » du système oculogyre est déjà une gêne indéniable.
Mais il y a des objections beaucoup plus graves. Chez les sujets normaux il est facile de prouver l’instabilité de la fixation fovéolaire par la classique épreuve de la flèche et des houppes de Haidinger (seulement perçues par la fovéa). En effet, si l’épreuve est de courte durée la superposition de la houppe sur la pointe de la flèche est aisée, mais après quelque temps le patient observe qu’il doit constamment corriger sa fixation pour rétablir leur coïncidence.
Quand il existe un trouble innervationnel (parésie ou spasme), les travaux de Cüppers (1 974) et de Bernardini (1 975) ont montré qu’il existe un décalage systématisé caractéristique du dérèglement moteur entre d’une part l’objet soi-disant fixé, d’autre part la post-image ou la houppe.
Par conséquent le postulat de la fixation fovéolaire précise et permanente, même avec des tests fins, est un mythe : tout particulièrement dans les conditions habituelles de mesure du rapport AC/A, surtout quand il existe un dérèglement moteur.
Dans l’étude 3-III, nous avons vu que l’on peut opposer le même argument à la pratique de l’électro-oculographie quantitative.

Qualité de la binocularité


Toutes les méthodes dioptriques fondées sur la détermination de la position respective des images perçues par chaque œil sont inapplicables et entachées d’un vice rédhibitoire dans les strabismes. Ou bien les tests sont fins et la neutralisation élimine celui qui devrait être perçu par l’œil dominé, ou bien le test est assez stimulant, il est perçu par l’œil dominé, comme la strie colorée de la baguette de Maddox dans la technique de Bérard, mais la CRA rend leur position respective suspecte, et les déplacements qu’on observe à l’interposition des verres sphériques peuvent être dus à tout autre chose qu’à des réactions accommodatives (adaptation sensorielle spatiale).

Le myosis


Les travaux de Knoll (1 949), de Marg et Morgan (1 950) ont prouvé qu’un stimulus de vergence fusionnelle pure donne un myosis dans 50 % des cas : il est en général absent avec une incitation accommodative artificielle (Burian et Schubert, 1 937) 1, mais il est pratiquement constant avec tout stimulus de vergence naturelle.
Ce myosis provoque une augmentation importante de la profondeur de champ (Campbell 1 957). Avec les anticholinestérasiques le myosis serré et la myopie spasmodique diminuent la nécessité d’accommodation : ils entraînent de ce fait une fausse diminution du rapport AC/A.
Donc le myosis rend également encore plus incertain sa détermination précise.

Résultats


Linéarité du rapport AC/A


Nous ne tiendrons compte que des résultats où les conditions d’expérimentation ont été rigoureuses.
Il est évident que chaque type de méthode détermine son propre coefficient, et nous laisserons de côté la méthode de l’hétérophorie uniquement basée sur la mesure de l’incomitance loin-près pour les raisons que nous avons exposées, car la part de la vergence accommodative y est inconnue.
Compte tenu de la remise à niveau permanente et instantanée assurée par la vergence tonique en fonction des conditions réfractives, le rapport AC/A serait linéaire dans la marge moyenne de stimulation.
En réalité, si l’on se réfère aux nombreuses courbes qui ont été publiées, elles démontrent toutes une corrélation linéaire qui, dans le sens mathématique du terme, n’existe pas. Il y a seulement une linéarité relative sur une portion de la courbe. Sur la représentation graphique de fonctions aussi diverses que Y = ax2 ou Y = 1/x il est facile de trouver de larges portions apparemment linéaires. Cette extrapolation est d’autant plus suspecte que rien ne permet de penser que dans les cas pathologiques la linéarité concerne la marge moyenne d’exercice de leur accommodation.
Ceci est en accord avec une loi générale de la biologie : chaque fois qu’une fonction est déterminée par l’interférence de plusieurs facteurs — ils sont très nombreux dans la vergence accommodative — son harmonie implique obligatoirement des corrélations non linéaires entre les divers facteurs. D’ailleurs Martens et Ogle (1 959) eux-mêmes ont été obligés de reconnaître l’évidence de cette non-linéarité dans un certain pourcentage de cas (« non linear Relationship »).

Distribution du rapport AC/A


La mesure du rapport AC/A par la méthode du gradient (Morgan et Peters, 1 951) et par la méthode de disparité de fixation (Ogle et Martens. 1 957) chez un grand nombre de sujets normaux donne une répartition binomiale. Mais, fait caractéristique, cette répartition gaussienne est extrêmement étalée. Dans les deux cas elle va de 1 à 7 dioptries prismatiques par dioptrie d’accommodation. Ainsi Morgan donne un coefficient normal moyen de 4 dioptries 2,0. Finalement le rapport AC/A idéal, c’est-à-dire réellement en accord avec la parfaite normalité oculomotrice de ces patients, n’est trouvé par Alpern que dans 12 % des cas, ce qui montre bien son ambiguïté et son incertitude.

Variations


Le rapport AC/A ainsi déterminé se révèle remarquablement stable aux mesures successives chez le même individu. Alpern et Larson (1 960) ont montré qu’il est totalement indépendant de l’âge, c’est-à-dire de la perte de l’accommodation. Nous en connaissons maintenant la raison. Si la déformation cristallinienne devient limitée puis impossible, en revanche les incitations accommodatives, et plus généralement les incitations proximales, demeurent inchangées.
Les cycloplégiques augmentent progressivement le rapport AC/A jusqu’à l’infini ; mais une fois leurs effets dissipés on retrouve le rapport identique à lui-même.
Au contraire, les miotiques et les anticholinestérasiques (Diflupyl et Phospholine) diminuent le rapport AC/A. Ils ont fait l’objet d’une large utilisation thérapeutique, d’ailleurs souvent intempestive. Leurs mécanismes d’action sont polymorphes et complexes et de ce fait très controversés. On a pu leur attribuer une action centrale mais qui n’a jamais été prouvée pour les drogues utilisées en clinique. En revanche, de tels effets sont certains avec les anticholinestérasiques organophosphorés comme le Soman, actuellement stockés en vue d’une éventuelle guerre chimique.
La plupart des auteurs affirment qu’ils agissent sur la plaque motrice musculaire et modifient le degré de réponse de vergence par unité d’incitation accommodative.
Mais deux autres facteurs interfèrent de façon décisive, nous les avons déjà mentionnés.
Tout d’abord la myopie spasmodique. Il y a déjà longtemps, Javal avait montré que les parasympathicomimétiques (Pilocarpine) donnent une myopie spasmodique. Elle est bien plus considérable avec les anticholinestérasiques et peut même devenir douloureuse. Elle fait partie des effets secondaires très éprouvants ressentis par les glaucomateux traités par ces drogues. Elle supprime la nécessité d’une grande part de l’accommodation, et donc donne une fausse diminution du rapport AC/A. Il en va de même du myosis qui augmente la profondeur de champ.
Quoi qu’il en soit, une fois le traitement arrêté le rapport AC/A retrouve son niveau antérieur (Sloan et coll., 1 960).
De la même façon l’orthoptie prolongée se révèle incapable de modifier de façon durable le rapport AC/A.
Enfin, en ce qui concerne la chirurgie les opinions sont contradictoires. La plupart des auteurs disent que le rapport AC/A, en dépit d’une action sur les droits médiaux reste le même. Parks (1 958) est d’une opinion radicalement opposée. Selon lui on le modifie de façon spectaculaire.
Mais cette discordance n’est qu’une apparence. Parks qui utilise uniquement la méthode de l’hétérophorie simple, identifie abusivement incomitance loin-près et vergence accommodative pathologique, comme d’ailleurs la plupart des auteurs qui ont voulu étudier la vergence accommodative dans les strabismes. Par un double recul systématique et généreux des deux droits médiaux, ils ont en réalité agi sur les dérèglements de la vergence tonique, et l’on ne voit pas comment avec des actions aussi puissantes ils ne l’auraient pas radicalement modifiée.
Arrivés au terme de cette étude nous avons pu constater que l’analyse des faits expérimentaux confrontés à la clinique nous a permis de mieux comprendre­ la place de la vergence accommodative dans le concert oculogyre.
Mais en tant que cliniciens nous restons quand même sur notre faim. En effet, c’est dans les tropies fonctionnelles que sont observés les dérèglements les plus manifestes de cette fonction : or, nous avons appris peu de choses en ce qui concerne :
  • D’une part le rôle du facteur accommodatif dans les diverses formes cliniques de strabisme.
  • D’autre part les diverses thérapeutiques les plus opportunes et comment­ il en faut user.

C’est précisément ce que nous allons envisager dans la prochaine étude.
Le réflexe d’accommodation-convergence s’intègre dans un ensemble syncinétique d’une extrême complexité qui assure l’adaptation de la vision en profondeur. Le déclenchement de la vergence n’est pas lié à l’accommodation mais à l’incitation accommodative.
Il existe une remarquable syncinésie consensuelle d’accommodation qui est déterminée par la balance entre quatre réflexes : mais le pouvoir inducteur de chaque œil n’est pas équivalent.
La réserve accommodative diminue rapidement avec l’âge. Son évolution chez les amétropes et les presbytes prouve que le maintien de l’équilibre stato-cinétique est assuré avant tout par le tonus oculogyre : la vergence accommodative joue un rôle adjuvant.
Les méthodes de mesure du rapport AC/A sont de valeur inégale. Le degré de coopération du sujet, l’instabilité de la fixation fovéolaire, la qualité de la binocularité et le myosis font que leurs résultats sont soumis à une marge d’erreur considérable, surtout quand il existe un dérèglement oculomoteur.
Le rapport AC/A n’est pas linéaire. Les mesures de laboratoire ont prouvé que chez le même individu il reste identique la vie durant. Sa valeur est indépendante de l’âge, du degré et du type d’amétropie, et il ne peut être modifié durablement par les thérapeutiques les plus diverses.