Mouvements de version optiquement élicités Maurice-Alain Quéré
L’efficacité de la fonction visuelle exige l’alternance incessante de l’immobilité et du mouvement.
L’immobilité est indispensable au plein exercice du pouvoir discriminateur de la rétine: nous verrons d’ailleurs qu’elle est tout à fait relative.
Le mouvement, déclenché sous l’influence des stimuli les plus divers, est chargé de déplacer les globes afin d’orienter les maculas vers le lieu où se situe l’objet fixe ou mobile sur lequel le sujet est instinctivement ou psychologiquement sollicité. Il s’agit donc d’un phénomène moteur réflexe ou psycho-optique.
Les mêmes muscles assurent la statique et la cinétique oculaire: ils forment par conséquent un ensemble fonctionnel anatomo-physiologique. L’une ne peut se concevoir sans l’autre: néanmoins, nous verrons que dans diverses conditions physiologiques et surtout pathologiques leurs réactions peuvent être dissociées.
L’action des muscles oculaires est déterminée par leurs caractéristiques anatomiques: mais, compte tenu de leur puissance démesurée par rapport au travail qu’ils ont à accomplir, de leur synergie permanente tant dans la cinétique que dans la statique, on est obligé d’admettre l’existence d’un système oculogyre de commande et de contrôle dont la perfection est extraordinaire car il est capable de s’adapter aux situations les plus variées.
Les muscles oculaires et les neurones moteurs périphériques constituent la façade, le «bras séculier» du système oculogyre. Leur anatomie est depuis fort longtemps connue. En revanche, malgré un siècle de recherches o-pi-niâtres, toute la machinerie qui assure la commande motrice reste encore très mystérieuse. Les «centres» ou plutôt les réseaux sont toujours hypothétiques. Actuellement, même dans les grandes lignes, nous sommes incapables de dire quelle est l’organisation de l’oculomotricité. De ce point de vue, la neurologie expérimentale s’est elle-même montrée défaillante.
De surcroît, le malheur veut qu’en matière d’oculomotricité nous soyons non seulement prisonniers de nos ignorances, mais également des mots et de certaines idées reçues.
Dans l’étude de cette fonction, suivant l’image de Francis Crick (1979), nous sommes encore au stade de la «boîte noire»: nous étudions les phénomènes de surface: c’est-à-dire les réactions efférentes à des stimulations afférentes, mais rien de ce qui se passe à l’intérieur.
Notre ignorance est telle que certains auteurs finissent même par scotomiser totalement les systèmes de contrôle, alors que toute la pathologie oculomotrice démontre au contraire l’omniprésence de leurs dérèglements.
Les chapitres successifs de cet ouvrage ont pour but de tenter, à partir des constatations cliniques, d’élucider quelques-uns de ces mécanismes fondamentaux.
Mais, avant de se lancer dans ce périple oculomoteur, il est dès à présent nécessaire de dissiper une certaine confusion concernant la dualité des effecteurs musculaires. Il faut également préciser les divers types de mouvements fondamentaux et leurs méthodes d’enregistrement.

Effecteurs musculaires phasiques et toniques


La première précaution est d’éviter les ambiguïtés terminologiques. Il va de soi que l’on parle de statique quand les yeux sont immobiles; de cinétique, quand ils se déplacent. C’est la raison pour laquelle, nous l’avons déjà signalé dans l’étude précédente, on ne doit pas utiliser ces deux termes pour désigner les facteurs musculaires intrinsèques; il est préférable de parler de «facteurs innervationnels» et non de «facteurs dynamiques»; de «facteurs viscoélastiques» et non de «facteurs statiques» car les deux interviennent aussi bien dans l’immobilité que dans le mouvement.
La dualité entre la statique et la cinétique est tellement évidente qu’elle a conduit de nombreux auteurs à imaginer deux systèmes indépendants depuis les réseaux supranucléaires jusqu’aux effecteurs musculaires périphériques.
L’histologie et l’électromyographie semblent en avoir apporté au niveau du muscle la confirmation. D’après de nombreux travaux, en effet, il existerait deux types de structures anatomiques et fonctionnelles.

Un système phasique


Ses effecteurs musculaires sont constitués par des fibres épaisses de 30 à 4511, localisées au centre du muscle (Fibrillenstruktur de Krueger). Elles ont une terminaison nerveuse myélinisée «en plaques». Leur stimulation obéit à la loi du «tout ou rien». Elles répondent par un potentiel polyphasique intense et bref uniquement au niveau de cette plaque (fast fibers).

Un système tonique


Il serait juxtaposé au précédent. Ses fibres effectrices sont minces, de 10 à 1511 et préférentiellement localisées en périphérie musculaire (Felderstruktur- de Krueger). Elles ont des terminaisons non myélinisées «en grappes». À la stimulation, elles répondent par des potentiels lents diphasiques (slow fibers) qui sont proportionnels à l’intensité du stimulus et recueillis sur toute la longueur de la fibre.
Immédiatement un certain nombre d’auteurs ont allègrement conclu que la statique était assurée par le système tonique et la cinétique par le système phasique. Il est prouvé que ceci est absolument faux.
Tout d’abord la dualité entre fibres lentes et fibres rapides n’est qu’une brillante hypothèse, elle reste encore à prouver. Peachey (1970) a montré qu’il existe histologiquement au moins cinq types de fibres musculaires.
D’autre part, si l’équilibre oculomoteur est certainement tonique, on doit rappeler qu’il intervient à tout moment aussi bien dans la statique que dans la cinétique.
La pathologie nous apprend d’ailleurs qu’il y a deux types d’équilibre stato-cinétique; ils peuvent être électivement ou exclusivement touchés:
  • L’équilibre conjugué des globes par rapport au reste du corps; il est profondément altéré dans les déviations conjuguées et les nystagmus;
  • L’équilibre réciproque des globes, l’un par rapport à l’autre, dont la perversion radicale est caractéristique des strabismes.

Enfin, il est impossible d’attribuer tous les mouvements oculaires à l’activité hypothétique du système phasique. D’après les documents é-lec-tro-myo-gra-phiques il est maintenant à peu près certain que les mouvements de vergence d’origine accommodative et fusionnelle sont de nature tonique. Un autre exemple: tout le monde admet que les nystagmus optiques sont des dérèglements toniques, or, ils s’accompagnent de mouvements incessants.
Il va de soi également que tout mouvement oculaire, même le plus pha-sique, exige impérativement une modulation simultanée et harmonieuse de l’activité tonique d’équilibre dans les muscles agonistes et antagonistes, sinon il ne peut se faire, et c’est précisément ce que l’on constate dans un grand nombre d’ésotropies fonctionnelles.
La variété et la complexité des phénomènes observés dans le domaine de la sensorio-motricité nous obligent à créer des termes nouveaux; nous n’avons pu échapper à cette contrainte; mais il faut se garder de leur donner une pesanteur pathogénique, alors que leur nature reste encore hypothétique. Nous avons eu plusieurs exemples récents et célèbres de terminologies discutables qui ont fait l’objet de controverses interminables (le terme de «blocage» entre autres). L’arbre cache la forêt; dans cette aventure le malheur est qu’on a fini par mettre en doute la réalité des phénomènes eux-mêmes, alors que leur existence est pourtant certaine.

Mouvements oculaires fondamentaux


Il est possible de classer les mouvements oculaires d’après de nombreux critères: suivant leur mode d’incitation, leur degré de volition, leur orientation, leur type physique,etc.
Comme tous ces paramètres peuvent se combiner, à première vue les modalités de déplacement des globes sont infinies. Quand on les analyse dans leur ensemble on s’aperçoit qu’il y a dans tout mouvement oculaire, aussi complexe soit-il, deux phases:
  • D’une part l’incitation;
  • D’autre part la réponse motrice proprement dite.

Les incitations


Elles sont d’origines très variées. Les stimulations auditives, tactiles, olfactives peuvent déclencher un réflexe d’orientation des globes. On connaît surtout le rôle fondamental des stimulations cochléo-vestibulaires. Enfin, dans toutes les espèces, mais particulièrement chez l’homme, les stimulations visuelles sollicitent de façon incessante le système oculogyre: ce sont les mouvements optiquement élicités, selon la terminologie de Kestenbaum (1928 -1946).
Par ailleurs, dans tous les manuels, on attribue une importance primordiale à la classification des mouvements oculaires en fonction de leur degré de volition. On distingue les mouvements volontaires, les mouvements automatiques et les mouvements purement réflexes comme le réflexe d’attraction visuelle et auditive ou le nystagmus vestibulaire. Certes cette distinction est justifiée car elle correspond à des réalités physiopathologiques indéniables; mais il faut également comprendre que son importance a été consi-dé-ra-blement exagérée.
En effet, la presque totalité de notre activité oculogyre est réflexe. Si l’incitation d’un mouvement est souvent volontaire, nous verrons qu’une fois celui-ci déclenché les modalités de son exécution échappent totalement à la volonté, qui, hormis le temps d’induction, ne peut en modifier les caractères fondamentaux, en particulier la vitesse, l’accélération et le rythme intrinsèque.

Les réponses motrices


Contrairement à ce que l’on a pu autrefois penser, la gamme des réponses motrices est très variée mais nullement infinie. Pour faire face aux nécessités de l’exploration visuelle de l’espace, le système oculogyre dispose d’un certain nombre de mouvements types. Ceux-ci, suivant les stimulations inductrices, vont être sollicités soit isolément, soit simultanément, soit de façon successive.
Les recherches physiologiques ont démontré que ces divers mouvements ont chacun des caractères physiques bien précis.
La cinématique oculogyre reste encore très mal connue. Pourtant elle concerne non seulement le chercheur spécialisé, mais directement l’ophtalmologiste praticien. L’ignorance de ces mécanismes fondamentaux est en effet à l’origine d’erreurs diagnostiques et thérapeutiques grossières, ainsi que de conceptions pathogéniques aberrantes. Nous aurons l’occasion d’en donner de nombreux exemples.
Suivant l’axe de la stimulation de la synergie motrice binoculaire on peut distinguer deux grands types de mouvements:
  • Les déplacements conjugués en parallèle: ce sont les mouvements de version;
  • Les déplacements conjugués en opposition encore qualifiés de disjoints: ce sont les mouvements de vergence.

Les versions sont dues à des stimulations qui restent sensiblement équidistantes par rapport au sujet, tandis que les vergences se font suivant un axe antéro-postérieur, c’est-à-dire en profondeur.
Nous verrons que les mouvements les plus élaborés sont d’origine visuelle: ils sont optiquement élicités. Tous les types de mouvement de vergence sont étroitement dépendants des afférences rétino-corticales. De même il est impossible de réaliser une véritable version de poursuite sans support visuel. En revanche, les saccades et certains nystagmus provoqués peuvent résulter d’incitations de toutes autres origines.

Enregistrement des mouvements oculaires
L’électro-oculographie cinétique





Pourquoi enregistrer les mouvements oculaires?


Qu’on soit chercheur ou praticien ce problème a également une importance capitale et il faut en avoir clairement conscience.
Quand on parle d’une bonne fonction visuelle ceci veut dire que non seulement l’acuité de loin et de près est excellente, mais aussi que le champ visuel, l’adaptation à l’obscurité, le sens chromatique et la vision binoculaire sont normaux.
En matière d’oculomotricité il en va de même. Il est aberrant d’examiner la statique oculaire et de ne pas explorer la cinétique. C’est un non-sens de se borner à étudier le nystagmus vestibulaire ou optocinétique, mais de négliger les saccades, les mouvements de poursuite et les mouvements de vergence. Une investigation correcte exige de façon absolue que l’on explore tous les types de mouvements.
Notre méconnaissance du système oculogyre tient en grande partie à l’absence d’exploration de cette cinétique ou à des explorations insuffisantes et très polarisées en fonction des préoccupations scientifiques de chaque auteur.
En pathologie, les atteintes traumatiques hémisphériques et les strabismes fonctionnels par exemple prouvent que chaque type de mouvement peut être atteint isolément, et tout porte à croire qu’il bénéficie au moins dans les étages supérieurs de réseaux individualisés.
Le système oculogyre faufile la totalité des hémisphères et du tronc cérébral. Il constitue donc un remarquable détecteur et ses dérèglements peuvent révéler l’altération des structures les plus diverses.
Une investigation correcte exige une méthode d’enregistrement. Certes l’examen clinique minutieux est essentiel; mais il faut bien se rendre compte que de cette manière nous étudions seulement dans les diverses positions du regard l’équilibre conjugué et réciproque des deux yeux immobiles, c’est-à-dire la statique oculaire.
Quand les dérèglements sont simples et importants, l’inspection des yeux en mouvement peut apporter des renseignements suffisants. Mais, dès qu’un trouble cinétique est plus discret ou complexe, un enregistrement devient indispensable. Une méthode clinique d’enregistrement des mouvements oculaires est par conséquent d’une évidente nécessité.
Plus personne actuellement n’oserait aborder le sujet des lésions rétiniennes sans l’apport de l’angiographie fluorescéinique ou de l’électrorétinographie. L’enregistrement des mouvements oculaires est tout aussi impératif car notre ignorance en ce domaine reste encyclopédique.

Comment enregistrer les mouvements oculaires?


C’est un problème d’une difficulté extrême. Si la solution idéale n’a pas encore été trouvée ce n’est certes pas faute de l’avoir cherchée; dans la littérature nous avons dénombré plus de 80 méthodes d’enregistrement.
Une partie de ce paragraphe a fait l’objet d’un mémoire publié en 1981 dans Ophthalmologica.
Presque toutes ces méthodes sont mécaniques ou optiques, Elles ont souvent- une précision remarquable dans les conditions de laboratoire, mais elles se révèlent inapplicables en clinique journalière,
Les raisons en sont diverses. Tout d’abord chaque fois qu’elles sont très précises elles exigent des appareillages très coûteux, Toujours elles né-ces-sitent une contention absolue de la tête et souvent il faut utiliser un verre de contact cornéen. Avec la plupart des procédés il est impossible de faire un examen simultané de la cinétique des deux yeux. Enfin, l’étude des mouvements à l’obscurité ou lors de l’occlusion monolatérale, dont nous verrons l’importance, est pratiquement toujours impossible.
Nous pensons cependant que la plupart de ces carences sont temporaires, Dans les années à venir les progrès technologiques permettront cer-tai-nement de surmonter ces inconvénients majeurs. Massé (1976-1979) vient par exemple de proposer une méthode particulièrement séduisante, pleine de promesse pour l’avenir; la photo-électro-oculographie est également en progrès constants (Mimura et coll. 1980),
Pour le moment la méthode électro-oculographique est la seule qui réponde à nos besoins cliniques immédiats. Le prix du matériel nécessaire est a-bor-dable; elle n’est pas douloureuse; la contention absolue de la tête est inutile; l’examen est relativement court, il ne demande guère plus d’une vingtaine de minutes. Les enregistrements en monoculaire et à l’obscurité sont possibles. Enfin, on peut l’employer chez des enfants très jeunes et des sujets craintifs.
C’est une méthode qu’on a le devoir d’utiliser mais dont il faut parfaitement connaître les limites et les nombreux aléas.

L’électro-oculographie cinétique


Principe


Depuis Dubois-Reymond (1849) on sait qu’il existe une différence de potentiel permanente entre la cornée qui est positive et la couche neuroépithéliale qui est négative.
Quand la luminance est stable la valeur de cette différence de potentiel reste sensiblement identique. Au contraire, elle varie de façon importante quand on modifie le niveau de luminance. Dans le premier cas on parle de potentiel de repos, dans le second de potentiel d’action.
L’électro-oculographie dite sensorielle a pour but d’enregistrer les potentiels d’action sous l’influence de l’adaptation à l’obscurité, car ils sont les témoins de la valeur fonctionnelle du neuroépithélium.
Dans l’électro-oculographie cinétique au contraire on maintient le niveau de luminance stable. Les variations que l’on étudie sont uniquement dues aux décharges provoquées par le déplacement du potentiel de repos entre deux électrodes orbitaires, ce qui permet de déterminer les divers paramètres d’un mouvement.
On voit, immédiatement que, contrairement aux méthodes mécaniques et optiques qui enregistrent directement le mouvement, l’électro-oculographie cinétique est une méthode médiate et indirecte.
Son bien-fondé repose sur un certain nombre de faits et de postulats.
  • Une première constatation est capitale: Fenn et Husch en 1939 ont prouvé que, sur un axe donné de déplacement, l’amplitude du potentiel est proportionnelle au sinus de l’angle de rotation. Comme dans nos épreuves standards les mouvements élicités ont au maximum de 30 à 40° (15 à 20° de part et d’autre de la position primaire pour l’œil inducteur), la corrélation n’intéresse que la première partie de la courbe sinusoïdale qui est sensiblement linéaire. En 1972, nous avons vérifié cette proposition sur les divers axes de déplacement (figure n°2-1, Quéré et Devlamynck, 1972).

Il est également incontestable qu’un angle strabique introduit sur le potentiel de l’œil dévié une variance proportionnelle à son degré. Mais son importance a été inconsidérément exagérée par certains auteurs. Il est facile de la calculer (Quéré et Péchereau, 1980). Ce coefficient reste très modéré jusqu’à 30°. La valeur du potentiel le plus faible par rapport à la valeur du potentiel le plus fort est en effet de 0,98 pour 10°; 0,94 pour 20°; 0,87 pour 30°. Théoriquement elle serait de 0,77 pour 40°, situation angulaire sinon impossible du moins absolument exceptionnelle. Pour les saccades vers la droite par exemple nous avons trouvé une corrélation physiologique de 1,2 ± 0,22.
Pour inclure ce facteur il suffit au lieu des trois écarts types d’en prendre quatre.
Mais nous devons ajouter que les critères usuels que nous avons retenus avant de parler de dyssynergie oculographique sont infiniment plus larges (Quéré et Coat, 1976). Cependant nous voyons déjà que pour des raisons purement physiques nous sommes obligés de prévoir certains correctifs dans l’interprétation des tracés.
  • Naturellement pour pouvoir faire va-la-blement de l’électro-oculographie cinétique, il faut tout d’abord une intégrité parfaite du neuroépithélium, et que les potentiels de repos des deux yeux soient égaux. Tous ceux qui utilisent cette méthode, neurologues, otologistes, ophtalmologistes, admettent implicitement la normalité et l’identité des potentiels de repos de chaque œil aux divers niveaux de luminance. Or, il est prouvé qu’ils peuvent être sensiblement différents. C’est donc une autre source d’erreur possible.
  • Par conséquent, à partir du même phénomène biologique il y a deux techniques dont les objectifs sont tout à fait différents: l’électro-oculographie sensorielle et l’électro-oculographie cinétique (les qualificatifs respectifs nous semblent parfaitement clairs). Dans la crainte d’une confusion possible, pour la seconde technique, divers vocables de remplacement ont été proposés: électro-oculographie motrice: électromotilographie (Hache): électrokinétographie: examen électrokinétique (Sole): examen électrique de la motilité oculaire (François). Ils nous semblent superflus et beaucoup plus ambigus.
    • À première vue une fois admises la stabilité et l’égalité des potentiels de repos de chaque œil, la chaîne d’enregistrement semble très simple-. On capte les potentiels induits par les mouvements au niveau des électrodes péri-orbitaires. Comme ils sont de l’ordre de quelques dizaines de microvolts on doit les amplifier au niveau de dispositifs adéquats. Puis les décharges sont transmises soit à un oscillographe cathodique, soit à un inscripteur sur papier à jets d’encre ou à plumes. Apparemment- on peut ainsi déterminer sans difficulté tous les ca-rac-tères du mouvement de chaque œil, c’est-à-dire son amplitude, sa vitesse et son accélération.

Technique


Elle semble d’une simplicité élémentaire. Personnellement- nous utilisons un enregistreur à plumes ECEM E2, 3G à 8 pistes.
Deux électrodes horizontales et deux électrodes verticales sont placées au niveau du versant externe du rebord orbitaire. L’électrode indifférente est médio-frontale (figure n°2-2).
On peut également imaginer de mettre d’autres électrodes au niveau des angles orbitaires.
Enfin, il faut toujours garder une piste afin d’inscrire les impulsions correspondant au déplacement du test inducteur, car elle donne le signal de référence.
Chez les patients ainsi bardés d’électrodes on pourrait penser qu’aucune particularité de leur cinétique oculaire ne va échapper à ce moyen d’investigation, or ceci est absolument faux: l’exploration des mouvements par l’électro-oculographie est limitée et soumise à de nombreux aléas.

Limites et aléas de l’électro-oculographie cinétique


Un cahier ultérieur sera entièrement consacré à l’électro-oculographie ci-né-tique et à la sémiologie motrice 1 qu’elle permet de révéler. Dans la première partie nous envisagerons en détail tous ces problèmes techniques. Il est néanmoins dès à présent nécessaire de les mentionner, sinon la compréhension des nombreux tracés que nous donnons pour illustrer nos propos serait impossible.
Les aléas de l’électro-oculographie cinétique sont tellement nombreux qu’à première vue ils enlèvent toute fiabilité à cette méthode: mais il faut savoir qu’un technicien entraîné peut, ou bien les neutraliser dans la plupart des cas, ou bien détecter les tracés non significatifs et qu’il faut par conséquent éliminer.
La liste des sources d’artefacts est impressionnante et la fiabilité de l’exploration semble très restreinte.

Courants parasites induits


Les décharges exogènes

Elles viennent du secteur et des sources d’énergie de voisinage les plus diverses. Il n’est pas indispensable d’avoir une cage de Faraday, mais la neutralisation préalable de l’ambiance électrique par un technicien compétent est capitale.
Les décharges endogènes

Toutes les activités électriques organiques peuvent passer dans les é-lec-trodes péri-orbitaires, en particulier celles venues du cerveau, du cœur, de la contraction des masséters, des mouvements des membres, de la déglutition, des clignements palpébraux,etc.
Chez les sujets inquiets il se produit même des décharges «psycho-galvaniques» très importantes (figure n°2-3).
L’opérateur doit par conséquent assurer un conditionnement préalable et une véritable préparation psychologique du sujet à l’examen.

Électrode


Leur qualité et la longueur des fils de connexion sont essentielles.
Un mauvais collage entraîne des artefacts considérables. Il suffit d’un dégraissage cutané insuffisant ou au contraire excessif pour provoquer des courants parasites.
Elles doivent être placées franchement sur le versant extérieur du rebord orbitaire, et jamais «le plus près possible de l’œil» sur le versant palpébral, sinon les potentiels recueillis sont totalement aberrants. Chez le jeune enfant où la pyramide nasale est souvent peu développée, la pose de l’électrode en regard du canthus interne n’est pas toujours facile; il en va de même chez les exophtalmes.

Champ électrique péri-orbitaire


L’électro-oculographie cinétique ne peut être significative que dans la mesure où le mouvement se fait entre deux électrodes situées sur des lignes isopotentielles et bien entendu équivalentes pour chaque œil.
Miles en 1939 et Zao en 1959 ont prouvé que ces conditions sont réunies lors des déplacements horizontaux.
Avec MmeDevlamynck en 1972 et Coat en 1976, nous avons repris à la base l’étude de la cartographie du champ électrique péri-orbitaire sur un très grand nombre de sujets normaux. Elle nous a réservé de bien amères surprises.
Nous avons pu prouver que cette transmission est très différente suivant les secteurs. La répartition générale est sensiblement identique chez tous les individus. Les potentiels les plus élevés sont recueillis en temporal inférieur; ils vont en diminuant dans le sens des aiguilles d’une montre; ils baissent fortement au milieu du rebord orbitaire supérieur, puis remontent brutalement au milieu du rebord orbitaire inférieur (figure n°2-4).
Néanmoins nous conservions toujours l’espoir de trouver des corrélations électriques binoculaires significatives sur les divers axes de déplacement. L’étude statistique nous a montré qu’elles sont excellentes pour les mouvements horizontaux, satisfaisantes pour les mouvements verticaux. En revanche, les corrélations des mouvements obliques sont mauvaises et comportent des indices de dispersion considérables.
Ces constatations ont une importance capitale. La méthode d’électrooculographe cinétique n’est valable que pour les mouvements horizontaux, à un moindre degré pour les mouvements verticaux. Elle n’a strictement aucune valeur pour les mouvements obliques.

Conditions électriques d’amplification


Au niveau de l’étage de l’amplification il y a deux types de liaison: soit en courant continu, soit en courant alternatif.
A priori, le courant continu a tous les avantages. Dans ce type d’amplificateur, à part un certain filtrage, on se contente d’amplifier la décharge captée par l’électrode. Théoriquement la hauteur et la pente du potentiel enregistré sont le reflet exact de l’amplitude et de la vitesse du mouvement. Malheureusement la pratique prouve que dans la plupart des cas ce n’est pas vrai. Il se produit des phénomènes de polarisation au niveau des électrodes qui provoquent une «dérive» souvent de sens différent et d’importance très inégale pour chaque œil (figure n°2-5).
Quand on se borne à étudier les mouvements rapides et de faible amplitude, comme les nystagmus ou le flutter oculaire par exemple, les phénomènes de dérive ne sont pas très gênants. En revanche, même réduits, ils rendent l’analyse des mouvements de grande amplitude totalement impossible.
C’est pourquoi l’enregistrement des mouvements de version et de vergence de grande amplitude, non pas dans les conditions idéales du laboratoire chez quelques sujets sélectionnés, mais en clinique chez tous les patients, nous oblige à recourir à des liaisons en courant alternatif avec constante de temps, qui permettent de diminuer et, en général, de neutraliser la dérive.
Les amplificateurs alternatifs sont sensibles aux seules variations de potentiel, et non au potentiel lui-même. Quelle que soit la durée d’application de ce dernier, la plume revient automatiquement vers la ligne de base suivant une courbe exponentielle fonction de la constante de temps choisie: très rapidement si la constante de temps est brève, très lentement si la constante de temps est longue. (Par convention, la constante de temps correspond à la durée nécessaire pour réduire des deux tiers le potentiel de sortie par rapport à la valeur du potentiel à l’entrée de l’amplificateur).
La morphologie et, par voie de conséquence, la signification des tracés en longue constante de temps et en courte constante de temps sont totalement différentes. Il est nécessaire de le savoir, sinon leur compréhension est impossible.
L’exemple élémentaire d’une saccade de 40° permet de l’illustrer (figure n°2-6). Le tracé avec une constante de temps de 10 s est presque identique à celui du courant continu. Néanmoins, dans les pauses latérales au lieu d’une rectitude parfaite on note une légère inclinaison du plateau de la déflexion. Dans ces conditions électriques on peut constater que l’amplitude et la pente du signal de la saccade ne sont pratiquement pas déformées.
Avec une constante de temps très courte de 0,1 s le retour à la ligne isoélectrique est pratiquement immédiat. Ces tracés objectivent avant tout les variations rapides de potentiel, donc la vitesse des saccades. En réalité le problème n’est pas aussi simple car, nous le verrons, la vitesse des saccades dépend de leur amplitude: les déflexions sont par conséquent fonction des deux paramètres. Mais disons que dans ces conditions électriques, à amplitude égale, la déflexion sera d’autant plus importante que le mouvement est rapide: au contraire, un mouvement trop lent n’aura aucune traduction sur le tracé.
Cet inconvénient est indéniable, mais il a une importance relative pour le clinicien qui, avant tout, enregistre et compare les réactions respectives des deux yeux afin de connaître la qualité ou les défauts de leur synergie.
Dans les déplacements permanents ou composites, comme la poursuite continue et les nystagmus, l’analyse de la vitesse est encore plus délicate. On a proposé certains dispositifs branchés en dérivation qui permettraient de l’objectiver. L’avis de tous les ingénieurs électroniciens que nous avons consultés est unanime et formel 1: les dérivateurs analogiques élémentaires sont incapables de donner une analyse significative et permanente de la vitesse; ils ont de surcroît l’inconvénient d’introduire leurs propres distorsions, entachant d’erreurs supplémentaires une appréciation déjà grossière et ponctuelle. Seules les méthodes numériques permettent d’arriver à une précision suffisante, hormis bien entendu tous les aléas propres à l’électro-oculographie que nous venons d’énumérer. Malheureusement les méthodes numériques ont l’inconvénient d’exiger un appareillage très coûteux.
En pratique, pour enregistrer les mouvements horizontaux nous utilisons deux pistes pour chaque œil, une en constante de 10 s, une autre en constante de 0,1 s; nous arrivons ainsi à obtenir une appréciation peut-être approximative mais cependant très satisfaisante des divers paramètres du mouvement.
Deux pistes verticales, une pour chaque œil, sont utiles pour détecter toute composante verticale inopportune et les clignements palpébraux incidents.

Électro-oculographie cinétique quantitative et qualitative


Électro-oculographie quantitative


Elle se propose de déterminer tous les paramètres respectifs des mouvements des globes et bien entendu en permanence leur position dans l’espace. L’équilibration des circuits électriques doit par conséquent être complétée par un tarage dit «physiologique?». Les potentiels sur chaque œil sont égalisés lors d’un mouvement d’amplitude standard dans les quatre directions cardinales, en fixation droite puis en fixation gauche, en demandant au sujet de fixer successivement quatre pastilles situées respectivement à 10° par exemple du point central.
Il est facile de démontrer que cette manière de faire est hautement critiquable et ceci pour plusieurs raisons.
  • Tout d’abord cette égalisation est un véritable non-sens quand il existe une impotence motrice quelconque car elle va immédiatement «gommer» sa traduction électrique.
  • Par ailleurs, le tarage physiologique part du postulat que la fixation fovéolaire est certaine. Ceci est probablement vrai pour les sujets normaux examinés au laboratoire, mais en clinique et dans les cas pathologiques il en va tout autrement.
  • On n’est jamais certain de la fixation fovéolaire, même chez des patients très coopérants, quand il existe un trouble moteur, les travaux de Cüppers et Bernardini l’ont prouvé (1975, 1976). Nous retrouverons ce problème dans toute son acuité pour les méthodes de mesure de la vergence accommodative (étude 11-V. b).

Électro-oculographie qualitative et comparative


L’énumération de cette liste impressionnante d’aléas et de pièges fait comprendre- pourquoi nous n’accordons aucun crédit à l’électro-oculographie quantitative.
Si l’on veut quantifier les mouvements oculaires on est obligé d’utiliser une autre méthode. Malheureusement, pour toutes les raisons que nous avons données, les cliniciens pour le moment sont bien obligés de se contenter de l’électro-oculographie cinétique avec toutes ses imperfections.
Cependant il faut reconnaître qu’un bon technicien travaillant dans des conditions rigoureuses arrive à obtenir des tracés corrects, mais toujours il doit les analyser avec prudence et bon sens.
On doit se refuser à interpréter des petites différences. Personnellement avant de parler de dyssynergie nous exigeons qu’il y ait au moins le double des variations maximum entre les potentiels de chaque œil constatées dans nos séries successives de sujets normaux (Devlamynck, 1972; Coat. 1976).
La première précaution est d’enregistrer des mouvements standards répétitifs; on ne doit retenir que les tracés où les cycles successifs sont superposables, et l’on se limite à une analyse qualitative et comparative de la cinétique de chaque œil.
Un bon moyen pour parfaire sa technique et éviter de grossières erreurs d’interprétation est de contrôler sur le sujet lui-même la réalité des phé-no-mènes anormaux constatés sur les enregistrements. Cette manière de procéder, délibérément empirique, a deux avantages; tout d’abord elle nous apprend à observer les troubles cinétiques; par ailleurs, quand on a pu démontrer qu’il ne s’agit pas d’artefacts, nous possédons un document objectif. Dans ces conditions, les tracés sont significatifs et d’interprétation aisée, car c’est, ni plus ni moins, de la clinique enregistrée. C’est d’ailleurs ce qui vient d’être confirmé par Mimura et coll. (1980) qui ont comparé les résultats de l’électro-oculographie cinétique à ceux de l’oculographie photoélectrique et de l’enregistrement télévisé en infrarouges, méthodes pleines d’avenir.
Actuellement il est à notre avis impossible d’analyser correctement des dérèglements moteurs complexes comme un nystagmus par exemple, et, encore moins de prétendre élucider des mécanismes pathogéniques sans un enregistrement électro-oculographique correct. Faute de le faire on risque de commettre les pires erreurs.
Cependant le moins qu’on puisse dire est que cet empirisme électro-oculographique est paradoxal car le but d’une technique d’enregistrement est d’objectiver ce qui en principe est indécelable à l’observation clinique. Il faut d’ailleurs reconnaître qu’avec un peu d’expérience on atteint cet objectif. Au vu des tracés on sait immédiatement leur degré de fiabilité; néanmoins, leur interprétation doit être toujours soumise au garde-fou permanent de la clinique, car cette méthode diabolique, pour le moment irremplaçable, nous tend continuellement les pièges les plus variés.
On comprend pourquoi nous abandonnerons immédiatement et sans remords l’électro-oculographie cinétique quand nous pourrons disposer d’une autre technique permettant d’explorer les mouvements sur tous les axes de déplacements, de prix abordable et d’utilisation commode.
  • L’organisation de l’activité oculogyre en un système phasique pour les mouvements et un système tonique pour l’équilibre est une hypothèse qui n’est pas confirmée.
  • L’exploration de l’espace visuel est assurée par un certain nombre de types fondamentaux de mouvements de version et de vergence qui résultent d’incitations variées et spécifiques.
  • L’étude des mouvements oculaires exige de façon impérative une méthode d’enregistrement. Il existe de très nombreux procédés mé-ca-niques, optiques et électriques actuellement à l’étude.
  • L’électro-oculographie cinétique reste pour le moment la seule technique adaptée à nos besoins cliniques. Mais c’est une méthode délicate, limitée, soumise à de nombreux aléas; les causes d’erreurs sont multiples. On ne peut lui demander qu’une appréciation qualitative et comparative des mouvements oculaires sur les méridiens horizontaux et verticaux. Avec elle, l’étude des déplacements sur les méridiens o-bliques est impossible.