Actions normales et pathologiques des muscles oculaires (les ambiguïtés diagnostiques) Maurice-Alain Quéré
Il peut sembler superflu d’aborder un sujet aussi banal et qui dans les manuels de pathologie oculomotrice fait toujours l’objet du premier chapitre.
Grâce à la pratique maintenant universellement répandue du test de Lancaster­ tous les ophtalmologistes connaissent parfaitement le champ d’action privilégié de chaque muscle oculomoteur, et ce test duochrome dissociant permet de révéler de façon démonstrative les déséquilibres respectifs entre les couples synergiques et antagonistes.
Cependant, contrairement à ce que l’on peut penser, le problème de la mécanique musculaire lui-même est loin d’être résolu ; il fait encore l’objet de vives controverses. Il ne s’agit nullement de querelles portant sur quelques détails secondaires, mais de faits cliniques d’une grande importance pratique.
Par ailleurs, il faut se souvenir que le système neuromusculaire périphérique n’est que la façade d’une machinerie oculogyre très complexe et encore fort mal connue.
Nous allons voir que cette première étude va nous permettre de situer d’emblée dans son ensemble le problème des dérèglements oculomoteurs, ainsi que la ligne générale de nos comportements cliniques et thérapeutiques.

Actions primaires et synergie physiologique d’ensemble
des muscles oculaires





Les actions propres à chaque muscle oculaire sont apparemment très simples­.
Elles semblent inhérentes à ses caractères anatomiques ; c’est-à-dire aux situations respectives de l’insertion postérieure et de l’insertion antérieure qui conditionnent la direction des fibres musculaires.
Depuis longtemps on a déterminé à partir des lois élémentaires de la mécanique les lignes de force de chaque muscle pris isolément. Comme l’œil est mobile par définition, la direction de ces lignes de force est variable.
Les actions primaires propres à chaque muscle sont parfaitement décrites dans tous les livres et nous nous contenterons de les énumérer :
  • Droit latéral : abduction ;
  • Droit médial : adduction ;
  • Droit supérieur : élévation, intorsion & adduction ;
  • Oblique inférieur : élévation, extorsion & abduction ;
  • Droit inférieur : abaissement, extorsion & adduction ;
  • Oblique supérieur : abaissement, intorsion & abduction.

En pratique ce qui nous intéresse ce n’est pas l’action de chaque muscle pris isolément, mais la synergie des actions de tous les muscles dans leur en­semble lors d’un mouvement à composante horizontale, verticale, ou torsive. En fonction de ces trois composantes fondamentales, l’analyse des potentialités de chaque muscle devient alors infiniment plus complexe.
Si, apparemment, elle est d’une relative simplicité pour les droits horizontaux, en revanche, pour les muscles verticaux on ne peut en dire autant.
Considérons sur un globe le cas de l’oblique inférieur par exemple :
  • Il est synergiste du droit supérieur pour l’élévation, mais son antagoniste pour la torsion et l’horizontalité ;
  • Il est antagoniste de l’oblique supérieur pour la verticalité et la torsion, mais synergiste pour l’horizontalité ;
  • Il est antagoniste du droit inférieur pour la verticalité et l’horizontalité, mais synergiste pour la torsion ;
  • Enfin, d’après les actions primaires il serait synergiste du droit latéral et antagoniste du droit médial.

Cette énumération des actions synergiques et antagonistes ne donne qu’un reflet éloigné de la réalité car suivant l’orientation des globes leur intensité respective est en continuelle variation. Ainsi, les obliques agiraient avant tout sur la torsion en abduction et la verticalité en adduction ; ce serait l’inverse pour les muscles droits verticaux.
Duane (1 897), Van der Hoeve (1 917), Scobee (1 947), Krewson (1 950), Boeder­ (1 961) et bien d’autres ont effectué une véritable analyse vectorielle des diverses potentialités de chaque muscle dans cet ensemble. Nous pouvons proposer quatre règles qui résument l’action des muscles verticaux :
  • En abduction extrême les mouvements de verticalité sont assurés par les muscles droits, la torsion par les obliques. Inversement en adduction extrême les mouvements de verticalité sont assurés par les obliques et la torsion par les droits.
  • Les muscles anatomiquement supérieurs (droit supérieur et oblique supérieur) sont intorseurs ; les muscles anatomiquement inférieurs (o­blique inférieur et droit inférieur) sont extorseurs.
  • Dans leur champ respectif préférentiel (adduction pour les obliques & abduction pour les droits) l’action verticale des droits est plus puissante que celle des obliques. À l’opposé, dans leur champ respectif préférentiel (abduction pour les obliques & adduction pour les droits) la torsion des obliques est plus puissante que celle des droits.
  • Les actions musculaires en position primaire sont intermédiaires entre celles constatées en abduction et en adduction.

Ces règles sont illustrées sur le schéma que nous avons proposé en 1 969 (figure n° 1-1) : il résume les diverses actions musculaires et leurs variations suivant la position du globe.
En réalité cette représentation vectorielle est caricaturale ; elle donne une idée très imparfaite de la synergie musculaire qui est infiniment plus complexe­. Il faut se souvenir que cette synergie est non seulement monoculaire mais aussi binoculaire. Tout mouvement, même le plus simple, entraîne une action ou une inhibition simultanée des douze muscles oculomoteurs.
Une telle perfection est d’autant plus admirable que chaque muscle est surpuissant. Scobee (1 947) estime qu’ils travaillent au centième de leur pouvoir et pratiquement sans fatigue. Pour harmoniser cet ensemble il existe obligatoirement un système de coordination d’une précision extraordinaire.

Actions musculaires dans les dérèglements oculomoteurs


Il est évident que tout ophtalmologiste doit parfaitement connaître les actions musculaires physiologiques. Mais bien entendu ce qui l’intéresse avant-tout ce sont les modalités de leurs perturbations dans les conditions pathologiques : comment en faire le diagnostic ? Quels sont les moyens thérapeutiques à leur opposer ?
Il faut savoir que cette analyse clinique est loin d’être simple. Elle se heurte à des difficultés de toute nature et il est essentiel de les connaître afin de ne pas être dupe.
Ces difficultés sont très diverses, elles tiennent principalement :
  • À la méconnaissance de certaines actions musculaires ;
  • À l’inadaptation et l’insuffisance des tests diagnostiques ;
  • À l’origine périphérique ou centrale du dérèglement moteur ;
  • Enfin, à la nature innervationnelle ou viscoélastique des actions musculaires anormales.

Méconnaissance de certaines actions musculaires


Si, dans l’ensemble, les actions des muscles horizontaux ne sont l’objet d’au­cune discussion, il n’en va pas de même de celles des muscles verticaux.
Les résultats des recherches expérimentales récentes sont en effet très contradictoires. L’étude de J’équilibre moteur dans les paralysies oculomotrices verticales démontre également le caractère discutable de certaines composantes considérées pourtant comme bien établies.

Action horizontale des muscles verticaux


Elle est admise par tous les auteurs, à telle enseigne que leur anomalie d’insertion est même invoquée dans la genèse des syndromes alphabétiques. Or, les paralysies verticales monomusculaires, en particulier celles de l’oblique supérieur qui sont de loin les plus fréquentes, apportent des arguments contradictoires qui remettent en cause la réalité de cette action.
Ainsi, il est classique d’attribuer à l’oblique supérieur une fonction d’abduction ; par conséquent, son impotence devrait en toute logique entraîner une ésotropie, au moins dans le regard vers le bas, d’autant qu’elle se trouve favorisée par l’hyperaction du droit inférieur synergiste controlatéral qui, théoriquement, est adducteur. Or, dans une série de 22 cas consécutifs de paralysie traumatique de l’oblique supérieur (Quéré et Clergeau, 1 975), nous avons constaté que dans 11 cas il n’y avait pas la moindre déviation horizontale, dans 8 cas on notait une exodéviation modérée, et dans 3 cas seulement une légère ésodéviation (figure n° 1-2).
Nous sommes par conséquent obligés de conclure que l’action horizontale des muscles verticaux, affirmée dans tous les manuels, semble négligeable.

Action torsionnelle des muscles verticaux


Elle fait l’objet de discussions encore plus vives. Nous avons vu que, clas­si­quement, elle est maximum pour les obliques en abduction, et pour les droits verticaux en adduction.
Les travaux expérimentaux de Jampel (1 962-1 974) et Boeder (1 961) vont à l’opposé de ces affirmations. Selon ces deux auteurs, l’intorsion de l’oblique supérieur reste identique quelle que soit la position du globe, car il se produirait lors des changements d’orientation un déplacement latéral progressif de l’axe sagittal de torsion. II faut cependant signaler que cette opinion n’est pas partagée par Lévine (1 970).
De toute évidence l’intérêt de telles controverses n’est pas théorique ; elles ont au contraire une importance pratique considérable.
La clinique semble donner raison à Jampel ; une parésie d’un muscle oblique entraîne, même en adduction, un trouble torsionnel en général beaucoup plus important que celle d’un muscle droit vertical. De même l’expérience prouve que pour les déséquilibres moteurs verticaux, quand il existe une forte composante torsionnelle, dans le plan opératoire il faut toujours donner la préférence à une action sur un muscle oblique.
La manœuvre de Bielschowsky est considérée comme l’épreuve essentielle pour déceler un déséquilibre torsionnel. Dans une paralysie de l’oblique supérieur elle est caractérisée par une élévation de l’œil impotent lors de l’inclinaison de la tête de ce côté. Actuellement on propose deux explications à ce phénomène (figure n° 1-3).
Pour les classiques, cette manœuvre sollicite l’intorsion de l’œil paralysé qui est assurée conjointement par le droit supérieur et l’oblique supérieur ; mais comme ce dernier est impotent, il est incapable d’équilibrer la composante d’élévation du droit supérieur et il en résulte une ascension du globe. Un signe de Bielschowsky fortement positif serait par conséquent une indication formelle de plicature de l’oblique supérieur afin d’en restaurer, autant que faire se peut, à la fois la puissance de torsion et d’abaissement.
Ces dernières années, Locke (1 968) et Lévine (1 970) ont exprimé une opinion tout à fait opposée. Pour eux, le signe de Bielschowsky n’est pas l’expression d’un trouble torsionnel mais d’une forte hyperaction verticale de l’oblique inférieur antagoniste homolatéral direct, et qu’il convient de neutraliser.
Mais il est d’autres faits encore plus déroutants. Si l’on compare une série de cas ayant des déficits verticaux de même type et d’intensité sensiblement égale, on s’aperçoit que l’importance de leur déséquilibre torsionnel est très variable. Dans une impotence musculaire il y a souvent une véritable dissociation entre le degré de la composante verticale et celui de la composante torsionnelle.
Dans un travail récent portant sur 25 cas de paralysie de l’oblique supérieur (Péchereau et Quéré, 1 980) en comparant les composantes verticales, torsionnelles et horizontales mesurées objectivement au synoptomètre dans les diverses positions de l’espace, l’analyse informatique ne nous a pas permis de révéler la moindre corrélation significative entre leurs intensités respectives (figure n° 1-4). Cette constatation prouve que lors d’une atteinte systématisée des neurones moteurs périphériques, il existe certes un schéma commun d’impotence, mais avec un nombre considérable d’adaptations particulières dont la logique pour le moment nous échappe.
Inadaptation et insuffisance des tests diagnostiques
Elles contribuent dans une large mesure à rendre encore plus incertaine notre capacité d’appréciation des actions musculaires anormales.
Ainsi, en 1 971, avec Rogez, puis, en 1 975, avec Clergeau nous avons montré qu’il n’existe aucune méthode objective ou subjective précise permettant une étude correcte de la torsion. Toutes sont, ou bien très approximatives, ou bien entachées d’erreurs plus ou moins importantes.
Bien entendu, cette carence se révèle particulièrement grave dans le bilan des paralysies des muscles verticaux. Faut-il rappeler que le test de Lancaster n’indique que les déséquilibres horizontaux et verticaux, et en aucune façon ceux de la torsion à moins d’utiliser des flèches, mais en ce cas leur appréciation reste très grossière. Seul le synoptomètre de Cüppers en permet une évaluation correcte ; mais cet examen est long ; il demande un technicien entraîné et une parfaite collaboration de la part du patient.
Quand la binocularité est ruinée par une neutralisation sensorielle et a fortiori par une CRA. Les méthodes subjectives sont ou bien inapplicables ou suspectes. Le champ visuel binoculaire, le Lancaster, la baguette ou les prismes de Maddox, les post-images révèlent souvent des adaptations sensorielles intéressantes, mais leurs rapports avec les déséquilibres oculomoteurs sont encore très controversés. La synoptométrie objective elle-même devient aléatoire.
Nous avons également prouvé que l’exploration électro-oculographique de la cinétique oculaire est absolument inapplicable sur les méridiens obliques (Quéré et Devlamynck, 1 972 ; Quéré et Coat, 1 976).
L’indigence de nos moyens cliniques d’appréciation des actions musculaires anormales est par conséquent souvent flagrante.

Dérèglements périphériques, dérèglements supranucléaires


Nous allons voir comment une méconnaissance des réalités pathogéniques élémentaires peut avoir des conséquences pratiques néfastes.
Tout dérèglement moteur quel qu’il soit se traduit par des actions mus­cu­laires anormales et il convient de les déterminer de façon précise dans chaque cas par un examen clinique minutieux.
Notre diagnostic est par conséquent toujours fondé sur une étude des ductions et des versions.
Le système oculogyre comporte deux étages : celui de l’exécution correspond à l’ensemble des nerfs oculomoteurs et des muscles ; celui de la commande aux systèmes supranucléaires.
Les effecteurs musculaires expriment donc aussi bien leurs propres anomalies que celles des étages supérieurs.
Malheureusement cent ans de chirurgie musculaire ont complètement faussé notre jugement.
Nos impacts opératoires sont obligatoirement périphériques et visent à corriger des actions musculaires jugées déficientes ou excessives. Or, dans les dérèglements les plus divers, et en particulier dans les strabismes, ils se sont révélés efficaces dans une proportion élevée de cas. C’est pourquoi tacitement s’est imposée l’idée que la plupart d’entre eux étaient dus à des atteintes périphériques : séquelles de paralysies oculomotrices, anomalies constitutionnelles musculo-aponévrotiques, excès ou défaut de l’accommodation cristallinienne par perturbation d’un réflexe court mésencéphalique.
Le problème si complexe de l’adaptation sensorielle spatiale dans les cyclodéviations est parfaitement exposé dans le chapitre XVII de von Noorden (1 980).
On sait maintenant que la majorité des dérèglements oculomoteurs infantiles sont de nature fonctionnelle et d’origine centrale avec perturbation des réseaux oculogyres les plus hauts situés. Puisqu’actuellement nous ne possédons aucun moyen d’action in situ sur les systèmes de commande, ceci implique d’accorder la primauté au traitement médical précoce qui, grâce à toute une série de moyens, va permettre de neutraliser simultanément ou successivement les diverses fonctions perverties. Tout le monde se montre convaincu de cette nécessité mais l’expérience journalière prouve que peu le font réellement de façon cohérente.
Souvent il est même dérisoire de raisonner en terme d’actions musculaires anormales. On sait fort bien par exemple que l’hyperconvergence prismatique des microtropies n’est pas due à une hyperadduction, mais imputable à une CRA. De même une hypertropie alternante n’a rien à voir avec un quelconque déséquilibre périphérique entre les deux quadriges musculaires verticaux. Enfin, jamais on n’a pu démontrer que l’insuffisance de convergence est imputable à un défaut d’adduction des droits médiaux, car leur efficacité se révèle excellente dans les versions.
À première vue la chirurgie musculaire dans les dérèglements oculomoteurs centraux peut sembler un non-sens. Là encore l’expérience prouve qu’elle est au contraire très logique car nos actions opératoires ont un double effet :
  • D’une part, elles modifient le rapport entre l’incitation motrice et l’efficacité de contraction musculaire qui en résulte ;
  • Par ailleurs, de multiples faits ont maintenant prouvé qu’une action musculaire opératoire agit à contre-courant, c’est-à-dire sur les « centres­ », et qu’elle va contribuer à corriger l’intensité des impulsions neuronales anormales. Étant donné le caractère typiquement cybernétique de l’organisation oculomotrice ces relations à double sens sont parfaitement logiques. Nous verrons d’ailleurs (étude 9-IV) que les phénomènes récemment décrits par Ishikawa (1 978) et Mitsui (1 979) viennent de démontrer de façon spectaculaire l’action immédiate sur la déviation des excitations musculaires proprioceptives.

Nature innervationnelle ou viscoélastique des actions musculaires anormales
Il ne suffit pas de savoir si le dérèglement oculomoteur initial est central ou périphérique, neurogène ou myogène.
Ce qu’il faut déterminer à tout prix c’est enchaînement des actions musculaires anormales dynamiques et statiques qui en résulte.
On doit cette terminologie de facteurs dynamiques et de facteurs statiques à Cüppers. Elle est passée en Europe dans le langage courant. Nous l’avions adoptée, mais nous nous sommes aperçus qu’elle était souvent ambiguë et de ce fait mal comprise.

Les troubles dynamiques


Ils désignent toutes les modifications du tonus et de la contraction musculaire, dues à ces impulsions anormales.

Les troubles statiques


Ils correspondent à des changements des propriétés viscoélastiques des muscles et des fascias.
Les deux types interviennent aussi bien dans l’immobilité que dans le mou­vement, et l’on se rend compte des confusions regrettables qui peuvent en résulter : le terme de statique évoque seulement la première éventualité, et celui de dynamique, la seconde. C’est pourquoi il nous semble préférable d’utiliser une autre terminologie. Au qualificatif de dynamique on peut substituer celui déjà largement usité « d’innervationnel » ; à celui de statique il faut préférer le mot de « viscoélastique » qui, depuis longtemps est adopté par les physiologistes.

Facteurs innervationnels


Ils concernent tous les types d’anomalies neuronales, non seulement dans les muscles atteints par le dérèglement primitif, mais également par réaction secondaire dans les muscles synergistes et antagonistes.
Ainsi dans une parésie du VI droit il se produit une hyperaction, non seu­lement dans le droit médial gauche synergiste controlatéral, mais également dans le droit médial droit antagoniste homolatéral.
Dans le syndrome de Stilling-Duane, la sclérose rétractile des muscles horizontaux de l’œil impotent entraîne une forte hyperaction des muscles de l’œil sain, et Mme Spielmann (1 976) a montré que la Fadenoperation sur ces derniers peut parfois entraîner une amélioration notable de l’équilibre moteur.

Facteurs viscoélastiques


Jusqu’à une date récente on pensait que les altérations des propriétés viscoélastiques du muscle et de ses enveloppes étaient uniquement le fait des étiologies capsulo-musculaires : syndrome de Stilling-Duane, anomalies capsulo-aponévrotiques constitutionnelles, fibroses post-traumatiques et postchirurgicales, myopathies thyroïdiennes, etc.
Cliniquement on révèle aisément ces anomalies par l’étude du signe de duction passive qui est toujours positif.
À partir de 1 960, un certain nombre de constatations ont complètement modifié nos conceptions concernant l’origine des facteurs viscoélastiques.
Tout d’abord les études électromyographiques de Breinin (1 958) ont apparemment prouvé l’origine neuronale du syndrome de Stilling-Duane. Tout donne à penser que la sclérose rétractile n’est pas primitive mais qu’elle est secondaire à des phénomènes de co-contraction permanente dans des muscles antagonistes.
Mais l’étape capitale a été franchie avec les travaux de Cüppers et Mühlendyck­ (1 971). Ils ont montré que dans les ésotropies pseu­do-­pa­ra­ly­tiques le spasme d’adduction permanent et prolongé aboutit à une contracture plus ou moins marquée des droits médiaux ; elle est caractérisée précisément par des modifications des propriétés viscoélastiques et même des altérations histologiques du muscle et de ses enveloppes.
Naturellement ces facteurs contribuent de façon décisive au maintien de la déviation strabique. Tout le problème consiste à en déterminer l’importance, car il s’agit de remaniements beaucoup plus discrets que ceux observés dans les syndromes myopathiques ou de rétraction ; c’est pourquoi le test de duction passive n’est jamais significatif, et nous avons statistiquement prouvé qu’ils sont souvent partiellement ou totalement indécelables à l’examen clinique le plus soigneux.
Les échecs essuyés dans notre première série de Fadenoperation nous ont fait prendre conscience du rôle capital de ces facteurs viscoélastiques secondaires. Depuis 1 975 l’école de Nantes s’est attachée à trouver un moyen permettant d’en évaluer le degré en pratique. Nous avons mis au point un test per-opératoire très simple qui détermine de façon satisfaisante la qualité de l’élongation musculaire (Quéré et Péchereau 1 977-1 980).
Grâce à ce test nous avons pu constater que les altérations viscoélastiques ne concernent pas seulement les ésotropies pseudo-paralytiques. En effet, dans le groupe des ésotropies avec une abduction correcte mais présentant néanmoins un spasme important, on retrouve dans plus de 50 % des cas une élongation diminuée du droit médial. Au contraire, quand le spasme est modéré, un tel symptôme est constaté dans seulement 13 % des cas.
Dans un autre sens l’étude des exotropies est également instructive. En effet il est fréquent dans les déviations importantes de trouver une hyperélongation du droit médial.
Bien entendu dans les études ultérieures nous serons amenés à détailler la séméiologie de ce test et ses implications pratiques (étude 13-III).
Mais dès à présent il est essentiel de comprendre que tout dérèglement moteur, quel qu’il soit, entraîne l’ensemble des muscles dans une série de phénomènes innervationnels et viscoélastiques suivant des modalités qui sont non seulement propres à chaque étiologie et à son point d’impact, mais qui dépendent aussi des réactions spécifiques de chaque individu.
Chaque cas est particulier et il est dérisoire de proposer des solutions thérapeutiques standards.
Pour nous résumer, nos examens dans tout dérèglement moteur doivent, autant que faire se peut, déterminer tout d’abord l’origine centrale ou périphérique des actions musculaires anormales.
Puis l’intensité sur chaque œil des facteurs innervationnels primitifs ou secondaires, et leur chance de résolution sous l’influence d’un traitement médical bien conduit.
Enfin, quand le maximum a été obtenu par le traitement médical et qu’une solution chirurgicale semble souhaitable, il est essentiel de connaître non seulement sur chaque œil, mais sur chaque muscle l’importance respective, d’une part, des facteurs innervationnels résiduels et, d’autre part, des facteurs viscoélastiques, car ils déterminent les impacts opératoires et le choix des techniques.
Nous verrons que l’exemple typique et fréquent d’un choix opératoire erroné est le recours systématique au recul isolé unilatéral ou bilatéral du droit médial dans la cure chirurgicale des ésotropies, dont l’indication et le dosage sont uniquement fondés sur la valeur de l’angle à l’état de veille en position primaire. Il en résulte d’une part des effets très incertains sur les facteurs innervationnels, c’est-à-dire sur le spasme d’adduction, à l’origine souvent de fortes ésotropies résiduelles ou d’exotropies secondaires ; et par ailleurs, le recul musculaire isolé (le test d’élongation le prouve) aggrave pratiquement toujours la rétraction capsulo-musculaire, ou elle la déclenche quand elle n’existait pas (étude 13).
Nous voyons par conséquent qu’arrivé à l’étape chirurgicale on raisonne toujours en terme d’actions musculaires anormales ; mais, suivant leur nature innervationnelle ou viscoélastique, les solutions opératoires pour les maîtriser seront différentes. Grâce aux moyens cliniques et paracliniques dont nous disposons actuellement il est possible de mieux le savoir et par conséquent de proposer des plans opératoires plus logiques, nuancés et efficaces.
Les actions primaires des muscles oculomoteurs résultent des caractères anatomiques propres à chacun. Leur synergie d’ensemble est infiniment plus complexe, et tout mouvement entraîne la modification simultanée de l’activité de tous les muscles.
En ce qui concerne les muscles verticaux, l’expérience des paralysies monomusculaires prouve que leur action horizontale est douteuse. De même l’évolution spatiale de leur composante torsionnelle est encore très mal connue.
Les tests cliniques pour évaluer les actions musculaires anormales sont largement inadaptés et insuffisants.
Que le dérèglement moteur soit central ou périphérique il se traduit toujours par des actions musculaires anormales. Le but de l’examen est pré­ci­sément d’en faire l’analyse afin de déterminer le niveau lésionnel.
Tout dérèglement moteur quel qu’il soit entraîne une série de réactions innervationnelles et viscoélastiques. L’identification précise de chaque type de facteurs est essentielle pour déterminer les chances de succès du traitement médical et établir le plan opératoire le moment venu.