Le traitement de l’amblyopie Marie-José Besnard

Avant de poursuivre l’examen des troubles de la vision binoculaire, il est nécessaire de savoir ce qu’est la correspondance rétinienne anormale. Il est surtout nécessaire de connaître son mécanisme d’apparition, étant donné qu’il s’agit pour l’orthoptiste, non seulement de mesurer une déviation, ce qui, en soi, ne présente pas souvent de difficulté majeure, mais surtout permet de renseigner l’ophtalmologiste sur les possibilités binoculaires du malade, c’est-à-dire sur l’état sensoriel découlant de la déviation.
Nous supposons connus les principes de la correspondance rétinienne, et de la perception par chaque point rétinien excité, d’une direction visuelle spatiale qui lui est propre.
En cas de correspondance rétinienne normale, les deux maculas, localisant au même endroit dans l’espace, sont dites « points correspondants  ». Dans la correspondance rétinienne anormale, les deux maculas ne localisent plus au même endroit, et la correspondance se fait ou a tendance à se faire entre la macula de l’œil fixateur et un point non maculaire de l’œil dévié.
Il n’est pas question ici, de traiter dans toute sa complexité le problème de la correspondance rétinienne anormale, mais de tenter d’expliquer ce qui se produit ou semble se produire dans la pratique.
La correspondance rétinienne anormale est une perturbation courante de la vision binoculaire, qui se produira d’autant plus facilement que le sujet sera plus jeune. En effet, la vision binoculaire s’établit peu à peu, n’est achevée que vers cinq ans, mais n’est vraiment stable que vers sept ou huit ans. Dans la pratique, lorsqu’un strabisme est apparu après cinq ans, on est en droit d’espérer que la correspondance rétinienne soit restée normale, du moins en puissance.
Le facteur temps, ou durée du strabisme a également beaucoup d’importance. Plus longtemps la déviation aura existé, plus la correspondance rétinienne a de chances d’être perturbée.
De plus, pour qu’une correspondance rétinienne anormale puisse se développer, il faut que la déviation soit modérée. Dans un strabisme convergent, le point nasal de la rétine déviée, stimulé en même temps que la macula de l’œil fixateur, doit avoir une valeur visuelle suffisante pour participer à l’acte binoculaire, autrement il y aura simple neutralisation ou suppression de l’œil dévié, c’est-à-dire que le cerveau n’enregistrera pas l’image donnée par cet œil.
Enfin, pour que la correspondance rétinienne anormale puisse s’établir, il faut que la déviation soit toujours égale et non variable, de façon que ce soit toujours le même point (ou la même zone) de la rétine de l’œil dévié qui soit stimulé en même temps que la macula de l’œil fixateur. C’est sans doute la raison pour laquelle il y a beaucoup moins de correspondances rétiniennes anormales dans les strabismes divergents dont la déviation est beaucoup plus variable.
Il faut se rappeler également que les conditions d’examen étant différentes selon chaque méthode, les réponses pourront varier, ce qui permet de décider du degré d’anomalie. Ceci est d’une importance capitale pour le diagnostic et la mise en route du traitement.
Nous allons maintenant tenter d’expliquer par un schéma, le mécanisme de formation de la correspondance rétinienne anormale.
Prenons pour plus de clarté l’exemple d’un strabisme convergent de l’œil droit (figure n° 1). En l’absence de déviation, avec vision binoculaire normale, les deux maculas fixent un objet « X  » et le sujet ne voit qu’une image de cet objet.
Si maintenant l’œil droit dévie en dedans, le sujet a une diplopie, vision double de l’objet fixé. Cette diplopie est homonyme, l’image vue par l’œil dévié (l’œil droit) se trouve du côté de l’œil dévié donc à droite. En effet, tout point nasal de la rétine situe les objets en temporal. Pour ne pas être gêné par celte diplopie. Il faut donc que le sujet neutralise l’image reçue par le point nasal, M1, de sa rétine déviée. Il y arrivera d’autant plus rapidement et plus facilement qu’il sera plus jeune. Il va en quelque sorte ignorer les stimulations reçues par ce point M1 jusqu’à ce qu’il perde sa direction visuelle principale.
Ensuite, si la déviation persiste, égale à elle-même et modérée, le point M1 à force d’être stimulé en même temps que la macula de l’œil fixateur, va peu à peu accepter l’image de « X  » comme venant réellement de cette direction. Il y aura réorientation spatiale du point M1 qui se trouve ainsi anormalement jumelé avec la macula de l’œil fixateur.
Ceci se fera d’autant plus facilement que la macula de l’œil dévié M2 neutralisera également. En effet lors de l’apparition du strabisme, la macula de l’œil dévié qui localise droit devant en « X  » se trouve dirigée sur un autre point de l’espace « 0  ». Puisque, en conditions normales, les deux maculas localisent au même endroit, le sujet verra se superposer les points « X  » et « 0  ».
C’est ce qu’on appelle la confusion. Cette confusion, bien que rarement signalée par le malade (et il est vraiment bien inutile de lui en faire prendre conscience), n’en est pas moins gênante. Le mécanisme d’autodéfense de la neutralisation va entrer en jeu, chaque fois que ce sera possible, de façon à rendre au malade une vision confortable ou du moins supportable.
Si cette neutralisation persiste et devient obligatoire, en cas de strabisme unilatéral, il s’ensuit une amblyopie ex anopsia, c’est-à-dire baisse de la vision de l’œil dévié, sans lésion organique, par manque d’usage de cet œil, si le sujet est jeune. La macula aura perdu sa faculté de bien voir et ceci se manifeste même en conditions monoculaires quand, par l’occlusion momentanée de l’œil fixateur on demande à l’œil habituellement dévié de fixer.
Si le strabisme est alternant, il y aura neutralisation alternante au niveau de chaque macula successivement, mais pas d’amblyopie, chaque œil ayant successivement l’occasion de fixer.
La notion du droit devant n’étant plus donnée à l’œil dévié, par sa macula, la réorientation spatiale du point Mise fait plus facilement. La notion du droit devant est alors donnée dans l’œil dévié, par le point MI, et la macula déviée M2 se comportera comme un point temporal.
Suivant le degré d’achèvement de la correspondance rétinienne anormale, on peut trouver la nouvelle relation M. MI ou angle subjectif, ou simplement une zone de neutralisation dont les limites sont la macula de l’œil dévié M2 et le point MI. Enfin, la zone de neutralisation peut être localisée au seul point MI, en dehors de la macula déviée, c’est ce qu’on appelle le phénomène du saut.
Il était nécessaire d’expliquer ce mécanisme de façon très schématique, car il n’est pas possible, dans un tel ouvrage, d’exposer dans leur totalité les différentes théories de la correspondance rétinienne anormale. La divergence des théories prouve d’ailleurs la complexité du problème.
Nous allons pouvoir étudier maintenant, à la fois l’élément moteur du trouble de la vision binoculaire et le facteur sensoriel correspondant à ce trouble, c’est-à-dire la réponse sensorielle du sujet devant cet état de chose anormal.
Cependant, étant donné la diversité des appareils utilisés, les réponses sensorielles peuvent varier suivant les conditions de vision propres à chaque appareil. Ceci nous amène à étudier les différents degrés d’anomalie de la correspondance rétinienne. Si les réponses sont anormales avec toutes les méthodes employées, la correspondance rétinienne anormale est bien établie, et il est inutile d’essayer de la normaliser.
Par contre, si, suivant les différentes méthodes, la correspondance rétinienne se montre parfois normale et parfois anormale, il y a dualité de correspondance suivant les procédés d’examen
: on peut être amené à tenter de renforcer la correspondance rétinienne normale, à l’exploiter pour essayer de la faire prévaloir, plutôt que d’attaquer de front la correspondance anormale. Bien entendu, cette décision revient au seul ophtalmologiste, mais les éléments sensoriels dont il disposera, lui auront été communiqués par l’orthoptiste: c’est dire toute l’importance de ce travail d’équipe.
En règle générale, si l’angle d’anomalie est insignifiant ou faible, on ne tentera aucun traitement de la normalisation de la correspondance rétinienne, car il serait très difficile de stimuler le sujet à son angle objectif, sans risquer de stimuler en même temps son angle subjectif.
Par contre, si l’angle d’anomalie est important (supérieur à 10 dioptries) ou mal défini, avec une zone de neutralisation variable, ou une dualité de correspondance suivant les méthodes employées, il faut tenter un traitement de normalisation, sans toutefois insister outre mesure, si l’on n’obtient pas de résultat après quelques séances, et ceci jusqu’à l’âge de 10 ou 12 ans.
Enfin, il peut y avoir également dualité de correspondance rétinienne dans le temps, c’est-à-dire que les réponses sont tantôt normales et tantôt anormales, pour les mêmes conditions d’examen.
C’est un facteur en faveur d’un bon diagnostic, et le traitement de normalisation vaut la peine d’être tenté avec les mêmes réserves que pour le cas précédent.
Comme nous l’avons dit, les degrés d’anomalie de la correspondance rétinienne sont définis par les différents procédés d’examen. Leur classification va des méthodes les moins dissociantes aux plus dissociantes, c’est-à-dire celles où les conditions de vision sont les plus éloignées des conditions habituelles. Nous allons les envisager successivement de façon très rapide.

Verres striés de Bagolini (sans la barre de prismes)

Si la réponse sensorielle est anormale, il y a quasi-certitude que dans la vie courante, le sujet se sert de sa correspondance rétinienne anormale, souvent appelée « union binoculaire  ». C’est une adaptation sensorielle du sujet aux conditions motrices devant lesquelles il se trouve, et cela constitue un acte binoculaire, de moins bonne qualité sans doute, mais, et ceci est très important, qui donne une certaine garantie contre la récidive d’une éventuelle amblyopie.
Il est de règle, pour nous, dans ces cas-là, de respecter l’union binoculaire, et au besoin de la renforcer si elle donne naissance à des symptômes subjectifs du type insuffisance de convergence.

Prismes et verre rouge

Si la réponse est anormale, et que l’angle d’anomalie est faible ou insignifiant, il est inutile et même dangereux de tenter un traitement de normalisation. On risquerait de lever une neutralisation, donnant un certain confort au malade sans pouvoir atteindre à la normalisation. Le résultat serait deux visions monoculaires juxtaposées, donnant naissance à une diplopie très fréquente. On aurait d’ailleurs les mêmes difficultés que plus haut, à stimuler l’angle objectif de façon sélective.
Par contre, si l’angle d’anomalie est grand, et permet de travailler à l’angle objectif avec une certaine sécurité, on peut entreprendre le traitement.

Synoptophore

La mise en route d’un traitement de normalisation suit les mêmes critères que précédemment, mais les réponses subjectives sont parfois plus faciles à obtenir et plus précises au synoptophore.

Diplopie provoquée au verre rouge foncé

C’est une méthode très difficile à réaliser, et dont les résultats s’apparentent à la fois à ceux obtenus au synoptophore sur tests de 1er degré et aux post-images de Bielschowsky (figure n° 2).
On utilise la croix de Maddox, avec point lumineux central, un verre rouge très foncé et une post-image de Bielschowsky.
L’œil directeur, derrière le verre rouge foncé, ne voit que le point lumineux rouge, mais ne peut le localiser sur la croix de Maddox.
On fait une post-image verticale sur l’œil dévié, qui lui, voit les numérotations de la croix, le point central blanc et la post-image.
L’angle objectif est donné par les deux maculas
: point rouge et post-image.
L’angle subjectif est donné par la macula de l’œil directeur
: point rouge et le point qui lui est associé dans l’acte binoculaire: point blanc.
Les résultats sont interprétés de la façon suivante
:

• Sans déviation
¬ CRN
: point rouge, point blanc et post-image superposés.
• Avec déviation
¬ CRN
: point rouge d’une part, point blanc et post-image superposés d’autre part.
¬ CRA harmonieuse
: point rouge et point blanc superposés, post-image ailleurs.
¬ CRA dysharmonieuse
: point rouge, point blanc et post-image localisés en 3 endroits différents.
Épreuve maculo-maculaire de Cüppers

Cet examen est réservé à l’ophtalmologiste seul.
L’œil directeur fixe, un point lumineux situé droit devant à 5 m.
L’ophtalmologiste projette l’étoile du visuscope sur la macula de l’œil dévié.

• CRN: l’étoile est vue superposée au point de fixation.
• CRA
: l’étoile n’est pas vue superposée au point de fixation.

Recherche de l’angle subjectif:
Il suffit de déplacer l’étoile sur le fond d’œil jusqu’à ce que le sujet la voie se superposer au point de fixation.

Post-images de Bielschowsky

Celles-ci seront étudiées de façon détaillée plus loin. Les réponses peuvent démontrer:

• Une CRN;
• Une CRA
;
• Une neutralisation alternante ou unilatérale
;
• Une dualité de correspondance dans le temps.

On est bien loin ici des conditions habituelles de vision. Si la réponse est normale, cela n’implique pas forcément, et il s’en faut de beaucoup, que la correspondance rétinienne soit normale dans la vie courante.
Par contre, si la réponse est anormale, cela indique, que la correspondance rétinienne est anormale sur toute la ligne, et le traitement de celle-ci est aléatoire voire inutile.
En conclusion, c’est d’après la variabilité des réponses aux différentes méthodes d’examen que l’ophtalmologiste décidera ou non d’entreprendre un traitement de normalisation de la correspondance rétinienne.