Le synoptophore Marie-José Besnard

Le synoptophore jouit, suivant les années et les écoles, d’une vogue plus ou moins fluctuante. Il n’en reste pas moins indispensable à l’exercice de l’orthoptie.
Le premier synoptophore, l’amblyoscope, très rudimentaire comparé aux appareils actuels, a été conçu par Claude Worth (1
869-1936). On venait de créer les stéréoscopes permettant d’admirer les photographies en relief d’invention récente qui faisaient fureur à l’époque. Ces stéréoscopes n’avaient aucune destination médicale et c’est à Worth que revient le mérite de les avoir adaptés à l’examen et au traitement du strabisme.
Il existe trois types de stéréoscopes suivant que leur système optique est constitué par des miroirs, des prismes ou des lentilles.

Stéréoscopes à miroirs

Des miroirs plans, inclinés à 45° (selon le schéma), permettent de voir, comme si elles étaient droit devant, des images placées dans des supports latéraux (figure n° 1).

Stéréoscopes à prismes

Des prismes, placés sommet interne devant les oculaires, ramènent droit devant les images d’objets plus latéraux (figure n° 2).

Stéréoscopes à lentilles

Les objets sont placés chacun devant un oculaire, où une lentille convexe de 7 dioptries renvoie leur image au foyer de la lentille, donc à l’infini (figure n° 3).

L’amblyoscope de Worth

C’est une combinaison d’un stéréoscope à miroirs et d’un stéréoscope à lentilles. Il se compose de deux tubes articulés sur une charnière centrale, permettant d’orienter les tubes à 180° ou de les rapprocher de façon à ce qu’ils forment un angle plus ou moins fermé (figure n° 4).
Dans chaque tube, près de la charnière, un oculaire comporte une lentille convexe de 7 dioptries qui donne le regard à l’infini, donc soulage l’accommodation.
À l’autre extrémité du tube, et perpendiculaire à l’oculaire, un support de test.
Près de l’oculaire, un miroir plan, incliné à 45°, qui permet de voir comme s’il était placé droit devant, le test sur son support latéral.
L’angle des tubes pouvant être réglé à volonté, suivant la déviation du sujet, il est possible de lui présenter simultanément les deux tests.
Mais il n’y a pas moyen de contrôler si l’on se trouve ou non à l’angle objectif, les deux mains de l’observateur étant occupées à tenir l’appareil. De plus, il n’y a aucun dispositif d’éclairage inhérent à l’appareil.

Le synoptophore

Le premier appareil dérivé de l’amblyoscope de Worth était le synoptophore utilisé entre autres à l’hôpital de Moorfields à Londres. Il a été ensuite modifié par T.K. Lyle, sous le nom de Grand Amblyoscope de Lyle. Il en existe des variantes, le synoptophore oculus, le synoptiscope, pour ne citer que les plus connus en France.
Pour plus de clarté, nous verrons dans tous ses détails l’amblyoscope de Lyle, puis les particularités des autres appareils qui en sont dérivés.

Le grand amblyoscope de Lyle

Il se compose essentiellement de deux parties symétriques, mobiles chacune autour d’un axe vertical.
L’appareil est posé sur une table, de préférence élévatoire, une mentonnière et un appui front permettent d’installer confortablement le malade pour un examen relativement long (figure n° 5).
Chaque moitié, ou bras du synoptophore, est mobile, comme nous l’avons dit, autour d’un axe vertical. Au centre de l’appareil, donc au centre de rotation de chaque bras, se trouve un oculaire comportant une lentille convexe de 7 dioptries, qui, reportant l’image à l’infini, supprime théoriquement toute accommodation. Un support spécial permet l’adjonction de verres supplémentaires le cas échéant.
Placé en arrière de l’oculaire, côté de l’observateur, se trouve un miroir plan, incliné à 45° par rapport à la lentille et à la section de l’autre extrémité du tube coudé. Ce miroir renvoie donc droit devant, l’image du test placé latéralement dans son support.
Chacun des bras étant mobile autour de son axe, on peut modifier l’angle formé par les bras de l’appareil et ainsi s’adapter à la déviation horizontale du sujet. Un repère se déplaçant sur une échelle graduée à la base de l’instrument permet de lire directement la mesure de l’angle, tant en dioptries prismatiques qu’en degrés. Une poignée rend plus facile la mobilisation du bras. Rappelons qu’un degré équivaut sensiblement à 1,7 dioptrie prismatique.
Un bouton fait monter ou descendre le support de test. Ce déplacement se lit sur une échelle graduée. Ceci permet de mesurer une déviation verticale.
Un autre dispositif fait basculer le test sur lui-même, en l’inclinant, côté droit vers le haut ou vers le bas, ce qui permet de mesurer une cyclophorie pouvant atteindre 20°.
Enfin, les bras peuvent être globalement élevés ou abaissés de 30° ce qui permet l’examen de la déviation dans le regard en haut ou en bas.
Un système de blocage des bras permet un angle fixe, tout en déplaçant les bras latéralement
; on peut ainsi balayer une certaine portion du champ visuel horizontal, ou étudier la fusion du sujet dans les regards latéraux.
Une vis micrométrique permet, une fois les bras bloqués à l’angle voulu, de modifier progressivement et sans à-coups, l’angle formé par les bras de l’appareil, lorsqu’on veut étudier l’amplitude de fusion du sujet.
Chaque tube comporte un système d’éclairage indépendant situé derrière le test
: celui-ci est donc éclairé par transparence.
L’intensité de l’éclairage peut être réglée par un rhéostat (gradué de 1 à 10) indépendant pour chaque bras et situé à la base de l’appareil.
Enfin, deux interrupteurs manuels permettent d’éclairer à volonté un test ou l’autre ou les deux à la fois.
Ceci ne concerne que la description de l’appareil le plus simple. Il existe actuellement d’autres modèles plus perfectionnés dont les particularités sont les suivantes
:
Un dispositif de flashing automatique, permettant un clignotement de la lumière. Les phases claires et sombres sont réglables à volonté. De plus, ce flashing est indépendant pour chaque bras.
Un dispositif d’éclairage plus puissant permettant la réalisation de post-images de Bielschowsky.
Un dispositif de Houppes de Haidinger (il en sera question au chapitre traitant de l’examen et du traitement de l’amblyopie).
Le
synoptophore oculus en plus de ces détails, comporte des aimants qui provoquent un déplacement latéral léger des tests une fois les bras bloqués (figure n° 6).
Mais les bras du synoptophore ne peuvent être ni élevés ni abaissés, ce qui ne permet pas de faire l’examen dans les neuf positions du regard.
Le
synoptomètre Oculus, par un système de miroirs très réduits, permet la projection des images dans l’espace (figure n° 7).
Le
synoptiscope analogue à l’amblyoscope classique et comportant tous les accessoires automatiques, a de plus la particularité de pouvoir être utilisé de façon classique, et par une modification du miroir, en projection dans l’espace. Les images présentées par le synoptiscope sont alors vues dans l’espace (figure n° 8).
Il a de plus des dispositifs permettant l’élévation ou l’abaissement rapide des bras de l’appareil.

Tests utilisés dans le synoptophore

Il a été question de supports de tests, de leur éclairage, nous allons voir maintenant quels sont les tests utilisés dans ces appareils.
Les tests correspondant aux trois degrés de la vision binoculaire sont donc de trois sortes, de plus, dans chaque catégorie, ils sont de dimensions différentes
: fovéolaire, maculaire et périphérique, et permettent ainsi de tester les différentes zones sensorielles de la rétine.
Il existe également des tests spéciaux que nous verrons plus loin.

Tests de vision simultanée

Ce sont des dessins différents faits pour s’emboîter l’un dans l’autre (figures n° 9, 10 & 11).

Tests de fusion

Ce sont des dessins identiques à un ou deux détails près, dont la variante permet de contrôler ce qui revient à la perception de l’œil droit et de l’œil gauche. Si tous les contrôles sont présents il n’y a pas de neutralisation (figures n° 12, 13 & 14).
Dans ces tests les contrôles sont plus ou moins centraux, ce qui permet de savoir si la neutralisation est centrale ou périphérique.

Tests de vision stéréoscopique

Ce sont des tests identiques, mais vus sous un angle différent comme dans l’espace par les deux yeux d’un sujet normal, de sorte que leur superposition donne lieu à un effet stéréoscopique, ou impression de relief.
Tous ces tests de 1er, 2e et 3e degré (mis à part certains tests stéréoscopiques) sont sur fond translucide. Il en existe une série sur fond absolument transparent, ce qui permet de les utiliser avec les houppes de Haidinger (figures n° 15 & 16).

Test de la mesure de l’angle alpha

Aux trois séries de tests correspondant aux trois degrés de la vision binoculaire s’ajoute un test spécial, permettant la mesure de l’angle alpha, ou plus exactement de l’angle kappa.
Ce test comporte un zéro central et une série de lettres et de chiffres, de part et d’autre de ce zéro central.
L’angle alpha se mesure sur un œil à la fois, c’est pourquoi ce test est unique, pouvant servir tant pour l’œil droit que pour l’œil gauche.
On demande au sujet de fixer le zéro central et l’on repère la position du reflet cornéen, puis on lui demande de fixer successivement le 1, le 2, le 3 etc. ou le A, le B, le C jusqu’à ce que le reflet soit centré au milieu de la cornée.
Le dernier chiffre fixé ou la dernière lettre fixée donne la mesure de l’angle kappa.

Tests pour la mesure de l’aniséïconie

Il existe encore une série de tests supplémentaires permettant la mesure de l’aniséïconie.
Ces tests sont de premier, deuxième et troisième degrés, et ont été conçus par Ruben (Londres) (figures n° 18, 19 & 20).
Pour chacun des trois degrés de vision binoculaire existent des tests de base de dimensions semblables, faits pour s’emboîter, et une série de tests analogues, de plus en plus grands, permettant la mesure de l’aniséïconie.
Le test de base est mis devant l’œil dont l’image est la plus grande, et on utilise dans l’ordre, les tests de plus en plus grands, jusqu’à ce que les deux images coïncident, donc soient vues de même taille par le sujet.
La mesure de l’aniséïconie est donnée en pourcentage, par le test ayant permis la superposition exacte des images.
Il existe aussi une série de lentilles grossissantes à utiliser avec les tests, le cas échéant.
Comme nous l’avons déjà signalé, le synoptophore sert à la fois pour l’examen et le traitement des troubles de la vision binoculaire, nous commencerons donc par l’examen et verrons ensuite le traitement au synoptophore.

Examen au synoptophore

Deux méthodes sont utilisées, suivant que l’on peut se baser sur la fixation de chaque œil, méthode objective, ou que ceci est impossible, méthode aux reflets.

Méthode aux reflets

Celle-ci est indiquée lorsqu’on ne peut se baser sur la fixation d’un des deux yeux: cécité ou amblyopie avec fixation décentrée. Mettre la mire à 0 devant l’œil fixateur et demander au sujet de fixer attentivement, puis déplacer la mire dans le sens inverse de la déviation.
On observe alors un redressement de l’œil dévié, au fur et à mesure que l’on fait dévier l’œil fixateur.
Lorsque le reflet cornéen paraît bien centré sur l’œil primitivement dévié on a la mesure approximative de la déviation.
Cette méthode comporte pratiquement les mêmes avantages que celle de Krimsky, avec les prismes de Berens, mais permet la mesure de déviations beaucoup plus importantes, pouvant atteindre 80 à 90 dioptries de convergence et plus de 100 dioptries de divergence.
Comme la méthode aux prismes de Krimsky, elle ne convient qu’aux déviations concomitantes.
Il est bon de refaire plusieurs fois la mesure pour la vérifier
; de plus, dans certains cas, il est plus sûr de dépasser légèrement la position où le reflet est centré pour y revenir.
Cette méthode se pratique à volonté avec et sans correction.
Bien entendu, elle ne donne aucun renseignement sur l’état sensoriel du sujet.

Méthode objective

Cette méthode tire son nom du fait qu’on utilise la fixation fovéolaire de chaque œil, de façon à pouvoir mesurer l’angle objectif. Pour qu’elle ait toute sa valeur objective, il ne faut bien entendu, la pratiquer que lorsque la fixation de chaque œil est fovéolaire. Cependant, dans certaines amblyopies avec fixation décentrée, mais acuité visuelle utilisable, on peut être amené à rechercher comment le sujet utilise ses deux yeux ensemble: en effet, s’il existe une relation binoculaire si mauvaise soit-elle, celle-ci peut faire espérer que l’acuité, faiblement remontée par traitement spécifique, a des chances de se maintenir.
Lorsqu’on pratique la méthode objective, dans ce cas particulier d’amblyopie avec fixation décentrée, il convient d’indiquer clairement que la méthode est faussée à la base. Le plus simple nous semble d’inscrire les mesures de façon habituelle, mais en y ajoutant la mention « sur sa fixation décentrée  ».
Grâce à la méthode objective, il est possible de connaître la mesure de la déviation, mais aussi, et c’est peut-être encore plus important, de connaître la réponse sensorielle du sujet.
L’examen se fera donc en trois stades, en utilisant successivement (la plupart du temps) les tests de 1er, 2e et 3e degré.

Différents tests
Tests de premier degré: vision simultanée
Mesure de la déviation objective

Il ne faut jamais rechercher d’emblée un angle subjectif, mais toujours commencer par l’angle objectif. On risquerait autrement de stimuler malencontreusement l’angle subjectif et la relation sensorielle anormale risquerait de prévaloir durant tout l’examen, et en fausserait les résultats.
Choisir un œil fixateur
: la mire restera à 0 devant cet œil pendant toute la durée de la mesure.
Il convient de faire l’examen avec l’autre œil fixateur, chaque fois que ceci est possible.
Prenons pour exemple, le lion et la cage. La cage est placée à 0° devant l’œil droit fixateur.
Pratiquer la fixation alternée exacte de chacun des tests. Si l’on éteint devant l’œil gauche, le sujet doit fixer la cage de son œil droit, puis si l’on éteint devant l’œil droit, il doit fixer le lion de son œil gauche.
Observer le mouvement fait par chaque œil pour reprendre la fixation. Ce mouvement est, bien entendu, inverse de la déviation si l’angle de l’appareil est inférieur à la déviation ou égal à O. Il est plus prudent dans bien des cas de correspondance rétinienne supposée anormale de mettre d’emblée l’appareil à un angle beaucoup plus important que ne le paraît la déviation.
Déplacer le bras de l’appareil devant l’œil gauche, dans le sens de la déviation jusqu’à ce qu’en passant de la fixation de l’œil droit à celle de l’œil gauche il n’y ait plus de mouvement d’aucun œil. Les mires sont donc placées sur les deux axes visuels, on est à l’angle objectif.
La mesure de cet angle se lit en degrés ou en dioptries sur l’échelle graduée.
Il est plus commode pour l’orthoptiste de noter la déviation en dioptries prismatiques ce qui permet une comparaison immédiate entre les résultats obtenus aux prismes et au synoptophore.
S’il existe une déviation verticale associée, il suffit de pratiquer de la même façon, en montant ou descendant la mire placée devant l’œil non fixateur (l’œil gauche dans notre exemple) et en observant les mouvements faits par chaque œil.
On notera les résultats comme suit
:

• OD fixateur objectif +30 HO  ∆;
• OG fixateur objectif +22 HD 2  ∆.

Cependant, il est parfois nécessaire, lorsque la déviation est très importante de la répartir sur les deux yeux, l’œil fixateur est alors en convergence ou en divergence et non plus en position primaire.
Signalons que dans certains cas d’hétérophories où la dissociation n’est pas complète, ou dans certains strabismes paralytiques, il est impossible d’éliminer tout mouvement. Il faut alors garder un œil fixateur, devant lequel on n’éteindra pas la lumière, et observer le mouvement de restitution de l’autre œil. Lorsque cet œil a repris la fixation, vérifier que le premier ne l’a pas perdue.

Recherche de la réponse sensorielle
À l’angle objectif

Après la mesure objective, il est indispensable de rechercher la réponse sensorielle du sujet, c’est-à-dire, tâcher de savoir comment il voit les images, l’une par rapport à l’autre.
Plusieurs réponses sont possibles
:
Le premier degré de vision binoculaire
Les images sont superposées.
Il y a perception maculaire simultanée normale, les images vues par les deux maculas sont localisées au même endroit (figure n° 21).
La correspondance rétinienne est normale dans ces conditions d’examen.

• Ce 1er degré peut être présent d’emblée et stable ou instable.
• Il peut n’apparaître qu’après une légère stimulation, flashing ou massage à l’objectif.
• Il peut être instable et intermittent.

Les images ne sont pas superposées.
Les deux maculas stimulées en même temps ne localisent plus au même endroit.
Il n’y a plus de correspondance rétinienne normale franche.

• Le sujet ne voit qu’une image à la fois: neutralisation;

Il y a neutralisation d’un œil lorsque l’autre est fixateur. Cette neutralisation peut être unilatérale ou alternante. Elle peut être constante ou intermittente.

• Le sujet voit les deux images séparées (figure n° 22): correspondance rétinienne anormale.

Les images sont alors croisées chez un convergent, homonymes chez un divergent.
Il faut alors rechercher une superposition des images à un angle autre que l’angle objectif.

À un angle autre que l’angle objectif

Il faut rechercher s’il n’existe pas une position de l’appareil où le sujet pourra superposer ses images. C’est la recherche de l’angle subjectif.
Diminuer l’angle formé par les bras de l’appareil en s’assurant que l’œil droit (dans notre exemple) continue à fixer la cage. Le sujet voit les images se rapprocher.
Plusieurs réponses sont encore possibles
:
L’angle subjectif défini
Les images se superposent à un angle inférieur à l’angle objectif.
Cette superposition peut être stable ou instable, constante ou intermittente. Il faut le noter clairement: (par exemple) angle subjectif stable et défini à +16  ∆.
La zone de neutralisation
L’une des deux images disparaît.
Le sujet voit le lion se rapprocher de la cage, puis il disparaît, pour reparaître de l’autre côté de la cage, au fur et à mesure que l’on diminue l’angle de l’appareil.
Il y a donc toute une zone où l’œil gauche neutralise
; il faut en noter les limites: (par exemple) neutralisation OG de +16 à +6  ∆.
Il est souvent nécessaire de recommencer cette manœuvre, car le sujet peut n’avoir pas très bien compris. Ne pas oublier cependant, que si l’on insiste par trop, on risque de ne plus retrouver la neutralisation.
Il est souvent facile de déterminer la limite supérieure de la zone de neutralisation, il n’en va pas de même pour la limite inférieure.
Mieux vaut alors ne pas insister, la limite supérieure ayant plus de valeur diagnostique, il est possible de s’en contenter.
Le phénomène du saut
Les images se rapprochent, l’une disparaît pour reparaître aussitôt de l’autre côté.
On agit comme précédemment: le sujet voit le lion se rapprocher très fort de la cage, puis il disparaît pour reparaître aussi vite mais de l’autre côté de la cage, comme s’il avait sauté.
C’est ce que l’on appelle le phénomène du saut
: il s’agit d’une neutralisation ne jouant que sur quelques dioptries et souvent très profonde.
Nous avons indiqué au début de cette explication que cet examen devait se faire œil droit puis œil gauche fixateur, et ceci pour deux raisons, l’une motrice, l’autre sensorielle.

Raison motrice
S’il y a paralysie oculomotrice, la déviation ne sera pas la même dans les deux cas. On pourra aussitôt comparer la déviation primaire lorsque l’œil sain est fixateur et la déviation secondaire, lorsque l’œil atteint est fixateur.

La déviation secondaire sera plus importante. Il sera alors nécessaire de pratiquer un déviomètre dont il sera question en fin de chapitre.

Raison sensorielle
Les réponses sensorielles peuvent varier suivant l’œil fixateur. En cas de strabisme unilatéral la réponse sensorielle peut être anormale si l’œil habituellement fixateur l’est pendant l’examen, et révéler des possibilités de correspondance rétinienne normale si l’œil habituellement dévié est fixateur pendant l’examen.

Les conditions d’examen, dans le deuxième cas sont moins habituelles pour le sujet, et de ce fait, il peut y avoir moins d’anomalies sensorielles.

Tests de fusion

Une fois l’examen pratiqué sur tests de 1er degré, il faut passer aux tests de fusion.

À l’angle objectif

Quand on a pu déterminer l’existence d’un 1er degré de vision binoculaire, c’est-à-dire, quand le sujet superpose ses images à l’angle objectif, plusieurs réponses sont possibles sur tests de fusion.

La fusion

Le sujet ne voit qu’une seule image complète: (par exemple) une seule assiette avec le couteau et la fourchette (figure n° 23).
L’assiette est vue par les deux yeux, le couteau n’est vu que par un œil, et la fourchette par l’autre.
Pour que cette superposition soit une vraie fusion, il faut qu’il y ait quelques dioptries d’amplitude et que les images restent superposées, lorsque, toujours à l’objectif, on déplace les bras de l’appareil de quelques degrés à droite et à gauche.
Il faut alors étudier l’amplitude de fusion.
On augmente doucement l’angle formé par les bras de l’appareil, et on demande au sujet de garder une seule image complète.
Il faut surveiller très attentivement la fixation de chaque œil
; il n’est pas rare que l’orthoptiste s’aperçoive avant le malade qu’il n’y a plus fusion.
Dans un strabisme convergent, il faut toujours partir de l’angle objectif, et mesurer l’amplitude en convergence, puis en divergence relative à condition toutefois d’être bien certain que la correspondance rétinienne est normale.
Les résultats se notent comme suit
:

• Fusion à l’angle objectif de +30 à +40  ∆;
• Et de +30 à +24  ∆.

Dans les hétérophories, il faut également rechercher si la fusion peut exister d’emblée à 0 et en noter l’amplitude tant en convergence qu’en divergence.

La neutralisation

Le sujet ne voit qu’une image incomplète.
Il y a neutralisation d’un œil, le contrôle manquant indique l’œil qui neutralise.

• Cette neutralisation peut être totale (il faudra alors avoir recours à des tests plus grands).
• Elle peut être unilatérale, siégeant toujours sur le même œil.
• Ou alternante, tantôt sur un œil, tantôt sur l’autre.
• Enfin, elle peut être constante ou intermittente.
À l’angle subjectif

Lorsqu’on a mis en évidence un angle subjectif défini, il faut rechercher de la même façon, s’il n’existe pas à partir de l’angle subjectif, une certaine superposition avec amplitude.
Il n’est pas rare que l’on découvre une amplitude de « fausse fusion  » allant de l’angle subjectif à l’angle objectif et parfois même, le dépassant.
Lorsqu’on a mis en évidence une zone de neutralisation, plus définie sur tests macula ires de 1er degré que sur tests paramaculaires, il faut également rechercher une amplitude de « fausse fusion  » sur tests paramaculaires à partir de la zone de neutralisation déterminée au préalable.
Il faut de toute façon choisir les tests en fonction des difficultés qu’ils présentent, de la situation de leurs contrôles, et de l’âge mental du sujet.

Tests de vision stéréoscopique
Dans un strabisme manifeste
Si le 1er et le 2e degré sont présents

Procéder sur tests de vision stéréoscopique, de la même façon que sur tests de fusion, en commençant par les tests les plus simples pour terminer par les plus complexes.

Si l’on a mis en évidence une « fusion  » sur angle subjectif

Il peut y avoir un sens du relief, très fruste, qu’il convient de rechercher.
Il y aura souvent un certain décalage latéral du test cependant vu en relief.

Dans les hétérophories

L’amplitude de fusion sur tests stéréoscopiques est souvent bien meilleure que l’amplitude de fusion sur tests de 2e degré, car l’examen se fait alors dans des conditions plus proches des conditions habituelles de vision.
Il est même parfois nécessaire, en cas d’hétérophorie, de commencer l’examen au synoptophore par les tests de vision stéréoscopique, pour passer ensuite aux tests de fusion puis de vision simultanée.
Nous venons de voir la façon classique de pratiquer l’examen au synoptophore, quand il s’agit de débrouiller le cas d’un nouveau malade. Un deuxième examen est très souvent nécessaire pour faire le point de la situation de façon précise et exacte.
On peut cependant être amené, au cours des examens suivants à procéder en sens inverse comme nous venons de l’indiquer pour les hétérophories. C’est bien souvent le cas pour les strabismes divergents intermittents, très facilement dissociés par le synoptophore, et qui deviennent alors des strabismes divergents apparemment constants.

Déviomètre

C’est volontairement que nous terminerons par le déviomètre. Celui-ci n’est que rarement pratiqué d’emblée, et peut être sans inconvénient, sauf exception, réservé pour une séance ultérieure. Le déviomètre consiste à mesurer la déviation objective dans les neuf positions du regard, chaque œil étant successivement fixateur. Il est indiqué dans les paralysies oculomotrices déjà confirmées, ou seulement soupçonnées afin de les mettre en évidence.
C’est un examen assez long, puisqu’il demande dix-huit mesures de l’angle objectif. Il peut être pratiqué dans un ordre ou un autre, cependant, nous pensons plus facile pour l’orthoptiste, et moins fatigant pour le sujet de le pratiquer comme suit
:

• Commencer par la position primaire:
¬ Œil droit fixateur de face, puis 15° à droite et à gauche
;
¬ Intervertir les tests et faire la mesure œil gauche fixateur, de face, à droite et à gauche.
• Élever les bras du synoptophore de 15°:

¬ Faire la mesure œil gauche fixateur, de face, à droite et à gauche;

¬ Intervertir les tests, et faire la mesure œil droit fixateur, de face, à droite et à gauche.
• Abaisser les bras du synoptophore de 15°:
¬ Faire la mesure œil droit fixateur, de face, à droite et à gauche
¬ Intervertir les tests et faire la mesure œil gauche fixateur, de face, à droite et à gauche.

Les résultats se notent sur un schéma en croix (figure n° 24), où les mesures sont notées à l’extrémité de chaque branche, la position primaire étant notée au centre de la croix.
On peut aussi utiliser une annotation en carré, très courante également (figure n° 25)
:

• Le centre du carré correspond à la position primaire.
• La référence, à droite, qui se trouve à gauche de chaque schéma indique le regard à droite du malade.
• La référence à gauche, le regard à gauche du malade.
Traitement au synoptophore

Nous avons indiqué plus haut que le traitement au synoptophore concerne d’une part, la normalisation de la correspondance rétinienne, et d’autre part l’amélioration de l’amplitude de fusion.
Ceci suppose l’absence de neutralisation.
La neutralisation est cependant souvent présente, à l’examen, de façon constante ou intermittente, et l’orthoptiste dispose de quelques moyens de la lever.

• Le flashing, qu’elle réglera au mieux; en général il ne faut pas un flashing trop rapide.
Il peut s’adresser à l’œil qui neutralise, ou au contraire, la lumière sera maintenue allumée devant cet œil, et le flashing sera pratiqué sur l’autre.
Il faut voir ce qui semble avoir plus de résultat. C’est en grande partie en fonction de chacun.
• Une différence d’intensité de l’éclairage des tests peut aider à la déneutralisation. On diminue l’intensité devant l’œil directeur, et on l’augmente devant l’œil qui neutralise, en ayant bien soin toutefois de ne pas utiliser une intensité telle qu’elle éblouirait le sujet et favoriserait la neutralisation.
• Il est parfois bon, en cas de neutralisation importante, d’imprimer de petites secousses verticales au test, en appuyant sur le levier qui permet de le sortir de l’appareil.
• Enfin, dans certains cas, l’instillation d’une goutte de sérum physiologique dans l’œil qui neutralise suffit à lever la neutralisation, et cela dure parfois toute la séance. Le mécanisme de cette déneutralisation n’est pas bien expliqué, certains auteurs en sourient même, mais il est un fait, que ce procédé s’est révélé efficace en bien des cas.
Normalisation de la correspondance rétinienne

Le traitement de la normalisation de la correspondance rétinienne s’adresse essentiellement aux enfants de moins de 12 ans.
L’orthoptiste dispose de plusieurs méthodes de valeur inégale, mais dont elle ne doit ignorer aucune.
Certaines méthodes, reconnues comme moins valables de façon générale, peuvent être celles qui conviennent le mieux à certains sujets, c’est pourquoi, il n’est pas permis de les laisser systématiquement de côté.
Du fait qu’il est artificiel, et met le sujet dans des conditions tout à fait inhabituelles pour lui, le synoptophore a l’avantage de permettre d’aborder le problème à sa base, et de pouvoir, dans certains cas favorables, réveiller une correspondance rétinienne normale, restée plus ou moins latente.
Nous reprendrons la classification donnée par le Pr Hugonnier.

Le massage de la macula

C’est la stimulation de l’aire maculaire.
Prenons l’exemple d’un strabisme convergent droit de 30 dioptries.
Mettre la cage à 0 devant l’œil droit, pour s’écarter au maximum des conditions habituelles de vision du sujet, le lion à +30 dioptries devant l’œil gauche. On est donc à l’angle objectif.
Déplacer le lion de 3° à droite et à gauche par petits coups rapides dont on diminue l’amplitude pour en arriver à ne plus faire que du « sur place  ».
Le résultat sera d’autant plus rapide que la correspondance rétinienne anormale sera moins ancrée.
Lorsque les images peuvent se superposer, ne serait-ce que quelques secondes, on peut faire la chasse à l’image.
Déplacer la cage, devant l’œil fixateur, par petits coups, et demander au sujet de remettre le lion dedans.
Vérifier que la superposition se fait bien à l’angle objectif. Une fois le résultat obtenu, inverser les tests et recommencer avec cette fois-ci l’œil gauche fixateur. Bien souvent on retrouvera la correspondance rétinienne anormale constatée au départ. Il faut alors reprendre l’exercice avec l’œil droit fixateur.
Cependant, si l’œil droit habituellement dévié, a du mal à maintenir la fixation et suit les mouvements du lion vu par l’œil gauche, il faut tout de suite faire l’exercice, œil gauche fixateur. Ceci se produira souvent en cas d’amblyopie, même relative de l’œil habituellement dévié.
Il faut travailler au maximum en terrain sûr, donc avec des tests de dimensions convenant au sujet, de préférence fovéolaires ou maculaires, et de toute façon, comportant un centre facilement repérable.
On peut parfois pratiquer cette méthode avec des tests de fusion, mais le travail risque d’être moins précis et l’on pourrait obtenir une diminution de l’angle, plutôt qu’une normalisation franche.
De toute façon, cette méthode ne peut s’appliquer si l’angle de déviation est variable. Il faut alors s’aider de myotiques ou de verres convexes supplémentaires.
Par contre, cette méthode est spécialement indiquée, lorsque, dès le départ, on a pu mettre en évidence une ébauche de 1er degré.

Stimulation constante bi-rétinienne de points normalement correspondants

Le Professeur Hugonnier préconise l’utilisation de tests de 1er degré ou de fusion, et T.K. Lyle celle de tests de fusion, pour stimuler des points identiques avec des images semblables. Encore une fois, il faudra voir, dans la pratique, ce qui rend le mieux avec chaque malade.
Bloquer l’appareil à l’angle objectif.
Commencer avec l’œil habituellement dévié à 0, puis recommencer le traitement avec l’autre œil fixateur. Imprimer aux bras de l’appareil, des mouvements rapides, de quelques degrés à droite et à gauche, avec de temps en temps, un mouvement de plus grande amplitude. Le regard doit être maintenu droit devant et ne pas suivre les mouvements des images.
Si nous avons choisi comme test celui du lion et de la cage, dans les bons cas, le sujet voit le lion se rapprocher de la cage, puis y entrer furtivement pour en ressortir aussitôt, en début de traitement, et y demeurer plus longtemps par la suite.
Il faut vérifier très souvent que l’on se trouve toujours à l’angle objectif exact, car le sujet pourrait augmenter sa déviation pour réutiliser son angle subjectif. C’est pourquoi il ne faut pas pratiquer cette méthode lorsque l’angle d’anomalie est inférieur à 10 dioptries.
Cette méthode est, a priori, plus satisfaisante que la précédente, car, correctement menée, elle ne stimule que des points normalement correspondants.
Lorsque le lion ne fait que rester quelques secondes dans la cage, l’enfant peut se décourager et avoir l’impression qu’il n’y arrivera jamais. Il est bon, une fois le lion entré dans la cage, d’arrêter le mouvement des bras de l’appareil, et de demander à l’enfant de compter tout haut. Il pourra se rendre compte des progrès infimes, mais réels qu’il fait, si le lion tient jusqu’à 4 ou 2, même si la fois suivante, il n’a pas le temps de compter si loin.
Cette façon de faire compter l’enfant a de plus l’avantage de réveiller celui qui aurait tendance à s’endormir devant l’appareil.
Il faut également dans cette méthode, que l’angle de déviation soit stable, il peut être utile de s’aider de myotiques ou de verres convexes supplémentaires.
Si l’on choisit des tests de deuxième degré, le sujet verra de la même façon, les images se superposer, ce qui doit donner une seule image, complète, avec les contrôles de chaque œil. La méthode est exactement la même.

Méthode de réorientation de Pemberton

Cette méthode ne convient qu’à des sujets éveillés, et présentant une déviation importante, de ce fait la correspondance rétinienne anormale risque d’être moins ancrée. De toute façon, il faut un grand-angle d’anomalie.
Utiliser des tests de 1er degré, et travailler à un angle intermédiaire entre l’angle objectif et l’angle subjectif.
Par exemple
:

• Angle objectif: +40  ∆;
• Angle subjectif
: +10  ∆;
• Ou neutralisation à
: +10  ∆;
• Angle de travail
: +30  ∆.

Dans une correspondance rétinienne normale, le lion vu par l’œil droit, serait localisé à droite, et la cage vue par l’œil gauche serait localisée à gauche.
Comme la correspondance rétinienne est anormale, le lion est vu à gauche, puisque l’angle auquel on travaille est supérieur à l’angle subjectif.
Pratiquer la fixation alternée exacte de chacun des tests et faire remarquer au sujet que
:

• Son œil droit fait un mouvement vers la droite pour regarder le lion;
• Son œil gauche fait un mouvement vers la gauche pour regarder la cage.

Ceci pour l’aider à localiser le lion à droite et la cage à gauche, en de brefs instants binoculaires.
Se rapprocher progressivement de l’angle objectif, pour y obtenir la superposition.
Cette méthode demande énormément d’attention de la part de l’orthoptiste et du sujet.

Méthode de diplopie monoculaire de Cüppers

Cette diplopie monoculaire est due à la coexistence de deux correspondances rétiniennes et peut se manifester spontanément en cours de traitement.
La diplopie ne siège que sur l’œil dévié, et s’explique de la façon suivante
: la fovéa de l’œil dévié a perdu sa direction visuelle principale, en conditions binoculaires, et localise de façon erronée. Simultanément, la stimulation bifovéolaire active réveille cette direction visuelle principale et la fovéa localise correctement. Il y a donc coexistence de deux localisations différentes par la seule fovéa.
Exemple (figure n° 26)
:
Strabisme convergent de l’œil gauche de 20 dioptries. Prendre des tests de 1er degré, par exemple le soldat et la guérite de dimensions maculaires.

• Mettre le soldat devant l’œil gauche à 0;
• La guérite devant l’œil droit à 20  ∆
;
• On est donc à l’angle objectif
;
• Le sujet voit le soldat à droite de la guérite.

Pratiquer la fixation alternée exacte et stimuler l’œil gauche par un flashing. Demander au sujet de porter toute son attention sur la guérite et lui suggérer qu’il pourrait bien y avoir quelque chose dedans.
On peut encore pratiquer un flashing bilatéral, ou bien les bras de l’appareil étant bloqués, leur imprimer de petites secousses.
Peu à peu, une ombre apparaît dans la guérite, devient plus nette, et le sujet doit y porter toute son attention. Au fur et à mesure que l’ombre se précise, et que le sujet peut identifier l’image du soldat dans la guérite, l’autre image correspondant à la mauvaise localisation de la fovéa s’estompe d’elle-même.
Lorsqu’au cours d’un traitement on a pu constater une diplopie monoculaire spontanée, cette méthode s’impose. Bien appliquée, elle donne alors de bons résultats. Elle élimine le risque de créer de petits angles d’anomalie, si l’on a la précaution de rester toujours à l’angle objectif exact.
Recommencer avec l’œil habituellement fixateur à O. Il se peut que la correspondance rétinienne anormale réapparaisse et que l’on soit obligé de reprendre le traitement à son début.

Fixation alternée des tests à l’angle objectif

Pratiquer la fixation alternée exacte à l’angle objectif en faisant constater au sujet, comme l’a si bien spécifié Mme Prigent, que chacun des objets s’allume droit devant et prend donc la place du précédent.
Puis laisser quelques secondes de fixation binoculaire.
Il est bon de s’aider d’un infime massage à l’angle objectif, comme dans la méthode de stimulation bifovéolaire.
C’est de beaucoup la méthode que nous préférons, associée à la méthode de stimulation bifovéolaire.
Comme toute méthode au synoptophore, elle ne peut s’appliquer qu’à des angles stables. Au besoin s’aider de myotiques ou de verres convexes supplémentaires.
On peut encore y associer les post-images de Bielschowsky.
Dans certains cas, la méthode rend mieux avec des tests de deuxième ou de troisième degré, mais son application précise est plus difficile. Il faut alors que chacun des tests ait un point de repère bien précis et central.

Méthode avec les post-images de Bielschowsky

Cette méthode s’applique aux correspondances anormales bien ancrées (figures n° 27, 28 & 29). C’est la seule méthode valable lorsqu’on veut tenter de normaliser une correspondance rétinienne après avoir recentré une mauvaise fixation, en cas d’amblyopie.

• On commence par utiliser les post-images seules, pour les associer ensuite à des objets réels.
• Travailler à l’angle objectif, avec des tests de 1er degré pour commencer, passer ensuite aux tests de fusion.
• Mettre le synoptophore à l’angle objectif.
• Pratiquer les post-images de Bielschowsky dans l’appareil, ou mieux, avec un flash électronique. Post-image verticale sur l’œil habituellement dévié, horizontale sur l’autre œil.
• Pratiquer un flashing alternant, lent au début, puis progressivement plus rapide, et essayer d’obtenir la croix.

Lorsque le sujet voit la croix bien centrée, mettre un objet réel devant l’œil non fixateur.
Il peut y avoir superposition de la croix et de l’objet réel, mais il se peut également que la présence de l’objet réel décroise les post-images. Reprendre alors au stade précédent.
On peut encore mettre l’objet sur l’œil habituellement dévié, et ne faire qu’une post-image verticale sur l’œil fixateur. La post-image doit alors couper l’objet réel en son milieu.
Lorsque la croix tient bien, malgré la présence de l’objet réel sur l’œil dévié, il faut passer à deux objets réels.
Il y aura souvent concurrence entre les deux correspondances rétiniennes. La correspondance anormale localise les deux objets réels en des endroits différents et la correspondance normale est représentée par la croix récemment centrée.
Il faut obtenir que la croix se maintienne, de ce fait, elle entraînera la superposition des objets réels.
Lorsqu’il s’agit d’amblyopie avec fixation récemment recentrée, il faut auparavant s’assurer que la post-image a bien été fixée par la fovéa de l’œil ex-amblyope. Pour cela il faut faire la post-image sur l’œil amblyope, et lui faire fixer la houppe de Haidinger. Celle-ci doit tourner au centre de la post-image. Si tel est le cas, on peut passer au stade post-image et objet réel.
Les tests transparents permettent la fixation simultanée de la houppe de Haidinger, de l’objet réel et de la post-image. Mais cela fait beaucoup de choses à surveiller. Si la superposition de la houppe et de la post-image est stable, on peut très vite laisser de côté la houppe, qui ne sera utilisée que comme contrôle.
Chacune des méthodes que nous venons d’exposer comporte des avantages et des inconvénients. Il revient à l’orthoptiste de savoir s’adapter et choisir celle qui convient le mieux à son sujet.
Il faut insister, car les résultats sont rarement immédiats, mais il faut également savoir s’arrêter, après accord avec l’ophtalmologiste, si le traitement se révèle impossible.
Enfin, au risque de paraître vieux jeu, il est sage de s’aider, entre les séances, d’une occlusion alternée « sauvage  », surtout si l’angle est modéré.
Comment prétendre normaliser une correspondance rétinienne anormale en trois séances d’une demi-heure maximum, par semaine, quand le reste du temps, le malade a toutes possibilités de l’utiliser. Si l’occlusion ne normalise pas une correspondance rétinienne anormale, elle a du moins l’avantage d’empêcher son utilisation.

Développement de l’amplitude de fusion
Après normalisation de la correspondance rétinienne

Lorsque l’on a pu normaliser une correspondance rétinienne au synoptophore, donc, obtenir un premier degré stable, ou une superposition des tests de fusion, à l’angle objectif, il faut passer au stade suivant qui consiste à développer l’amplitude de fusion.

• Travailler sur tests de fusion comportant des contrôles précis. Au début, un test rond, comme celui de l’assiette semble faciliter les choses; mais il faut faire très attention à la situation des contrôles qui ne doivent pas glisser, mais rester à l’angle objectif exact. L’angle objectif peut varier légèrement suivant les tests, et doit être vérifié, pour tout nouveau test employé.
• Demander au sujet ce qu’il voit.
• Si les images ne sont pas superposées, pratiquer un léger massage à l’objectif, avec ou sans flashing.
• Si le 1er degré était stable, la superposition doit être obtenue facilement.
• Augmenter très lentement l’angle du synoptophore, en demandant au sujet de garder une seule image complète, et observer le mouvement des deux yeux qui doivent réellement suivre (exactement comme pour la mesure de l’amplitude de fusion), mais il s’agit ici de faire dépasser au sujet ses possibilités actuelles. Il se peut qu’au début, on n’ait que 2 à 4 dioptries d’amplitude. Retourner à l’angle objectif, que l’on vérifie, et recommencer. S’aider au besoin du flashing et du massage, l’appareil étant bloqué à l’angle choisi.

Il est bon également, chaque fois que cela est possible, de s’aider de la suraccommodation, mais de façon très prudente.
Ou bien le sujet constatera de lui-même que l’image se brouille très vite au début
: lui demander de la laisser se brouiller, ce qui améliorera sa convergence, ou bien il faudra l’inciter à brouiller l’image.
Par la suite, l’effort musculaire demandé aux droits internes devient plus facile, et la suraccommodation doit disparaître d’elle-même, à moins que l’orthoptiste n’ait, en insistant trop, créé un spasme d’accommodation. Celui-ci ne devrait cependant pas être durable.
S’il faut inciter le sujet à brouiller son image, on peut lui demander de s’imaginer que l’image est très près, ou de regarder avec soin les petits détails (pour les enfants « de faire des petits yeux  »), ce qui aide à suraccommoder.
Un battement rapide des paupières, du moment qu’il n’est pas continuel, aide également à garder la fusion plus longtemps.
Enfin, si ces manœuvres restent sans effet, il faut avoir recours à des verres concaves (souvent 2 à 3 dioptries) qui obligent le sujet à accommoder pour garder une image nette. Il s’ensuit souvent une augmentation de la déviation, et l’angle objectif doit être de nouveau vérifié.
L’accommodation étant ainsi sollicitée, l’amplitude de fusion s’améliore en général assez rapidement.
Cependant, une amplitude de fusion qui ne s’améliore pas au-delà de quelques dioptries doit faire penser à une simple superposition, plutôt qu’à une vraie fusion, et doit faire faire quelques restrictions quant à la normalisation de la correspondance rétinienne.
Dans le traitement préopératoire d’un strabisme convergent avec correspondance rétinienne anormale rééduquée, il faut autant que possible, obtenir quelques dioptries d’amplitude de convergence
: le sujet en aura besoin quand l’intervention lui aura rendu la rectitude.
Par contre, il serait dangereux d’entraîner l’amplitude de fusion en divergence, car on risquerait de retomber sur l’angle subjectif, et de détruire en quelques instants ce qu’on aurait eu tant de mal à obtenir.

Amélioration de l’amplitude de fusion dans les insuffisances de convergence

Que l’insuffisance de convergence soit associée ou non à une hétérophorie, la méthode de développement de la fusion sera sensiblement la même que celle que nous venons de décrire.
Là encore, il faut se méfier du spasme d’accommodation, qui pour être classique en début de traitement ne doit cependant pas s’installer.
De plus, il faudra ici, développer l’amplitude de fusion en convergence et en divergence.
La divergence n’est pas physiologique et s’obtient par le relâchement de l’accommodation. Un bon moyen de la susciter est de demander au sujet de fermer les yeux quelques instants, ou même de le faire regarder au loin, hors du synoptophore, à moins que l’on ne dispose d’un appareil permettant la projection des tests dans l’espace. Pour susciter la divergence et de ce fait éviter le spasme d’accommodation, il est bon de ne pas pousser la convergence jusqu’à son point de rupture, mais de la diminuer progressivement en ramenant doucement le sujet vers le zéro et ensuite en divergence.
Enfin, dans les exophorie-tropies, il faut d’abord obtenir le redressement des axes visuels, c’est-à-dire, une fusion réelle à zéro, avant d’entraîner la convergence. On sera parfois obligé d’aller chercher la fusion à l’angle de déviation et de ramener le sujet à zéro.
Le synoptophore favorisant la dissociation, peut au début être un obstacle au développement de la convergence, il faudra alors commencer par entraîner la fusion dans l’espace.
Une guérison complète consiste en une bonne amplitude de fusion, tant au synoptophore que dans l’espace, obtenue sans effort excessif entraînant une fatigue visuelle.
Certaines hétérophories répondent mieux au traitement au synoptophore, c’est donc par là qu’il faudra commencer, cependant, une fois encore, la guérison ne serait pas totale sans une bonne amplitude de fusion dans l’espace.

Entraînement de la vision stéréoscopique

Une fois le 1er et le 2e degré de vision binoculaire établis, et parfois conjointement, il faut entraîner le sens stéréoscopique.
Ce stade n’est pas souvent atteint en traitement préopératoire d’un strabisme, par contre dans les hétérophories, et, tout spécialement les exophories, même les strabismes divergents intermittents, avec insuffisance de convergence, c’est le moyen le plus efficace pour améliorer l’amplitude de fusion.
Il faut commencer par les tests les plus simples, celui de l’abat-jour est excellent, pour passer ensuite aux tests les plus complexes. On procédera comme avec les tests de fusion.

Traitement des unions binoculaires

L’amélioration de l’amplitude de « fusion sur base anormale  » peut être préconisée par l’ophtalmologiste, lorsque le malade se plaint de troubles subjectifs en rapport avec la mauvaise convergence. Il faut alors travailler sur la base subjective sans se préoccuper par trop d’une neutralisation plus ou moins centrale, qui a sa raison d’être. Si, dans bien des cas, on peut obtenir une amplitude de « fusion  » très satisfaisante, il ne faut pas oublier que celle-ci peut fort bien rester faible, alors que le sujet se sentira considérablement amélioré.
Sur tests de fusion, il faudra souvent utiliser des images à contrôles paracentraux, et sur tests de 3e degré, seuls les tests simples donneront un résultat, le relief pouvant être perçu de façon assez fruste, mais la plupart du temps avec un léger décalage latéral de l’image complète.
Si l’on utilise le test le plus complexe, celui du mât de cocagne, seuls les objets les plus proches et les plus éloignés seront perçus dans l’ordre alors que la position de ceux qui se trouvent au centre de la progression ne pourra pas être déterminée.
Ce test est parfois le seul qui permette de conclure à une union binoculaire, à angle d’anomalie imperceptible, que le reste de l’examen au synoptophore avait fait prendre pour une correspondance rétinienne normale. Le Bagolini dans ces cas-là était apparemment normal ou avec neutralisation centrale.

Avantages et inconvénients du synoptophore
En ce qui concerne l’examen

Le synoptophore a l’avantage de permettre des conditions éloignées des conditions habituelles de vision, et de s’adapter pratiquement à la mesure de toutes les déviations si importantes et complexes soient-elles. Il permet en effet la mesure d’une déviation horizontale, verticale, ou combinée, même associée à une cyclophorie ou tropie.
Mais il a l’inconvénient d’être très artificiel, et de favoriser la dissociation, si la fusion n’est pas bonne.
Ceci est particulièrement vrai, comme nous l’avons vu, dans les exotropies intermittentes.
De plus, bien que les lentilles convexes de 7 dioptries donnent théoriquement la vision de loin, il arrive souvent que le malade accommode dans l’appareil, ce qui se produit invariablement si le facteur accommodatif n’est pas éliminé par une correction totale de l’hypermétropie.
En règle générale, si la déviation au synoptophore est sensiblement égale à la déviation de près mesurée dans l’espace avec les prismes, c’est la preuve que l’accommodation joue encore, l’angle objectif est alors souvent variable.

En ce qui concerne le traitement

Nous avons vu que le synoptophore reste l’appareil de choix pour la mise en route de la normalisation de la correspondance rétinienne, en ce sens qu’il s’adapte à toute déviation mais qu’il constitue parfois un obstacle en début de traitement de l’amplitude de fusion. S’il ne doit pas être utilisé à l’exclusion des autres méthodes, il ne faut cependant pas l’ignorer et se priver de ses avantages. Encore une fois, il revient à l’orthoptiste de savoir faire un choix judicieux selon chacun de ses sujets.