Préliminaires à l’examen orthoptique Marie-José Besnard
Interrogatoire

Celui-ci concerne un certain nombre de notions que l’on trouve dans les livres classiques.
L’orthoptiste devra procéder à l’interrogatoire de son sujet, et bien entendu, s’il s’agit d’un enfant, elle interrogera la personne l’accompagnant.
L’ophtalmologiste aura, en principe, communiqué certains renseignements indispensables à l’orthoptiste
: ce sont les résultats d’examens que l’orthoptiste n’est en aucune façon autorisée à pratiquer: mesure de la réfraction après instillation de cycloplégique (souvent l’atropine) durant plusieurs jours pour les enfants, valeur de la correction prescrite et résultat de cette correction sur l’acuité visuelle.
Il faut connaître l’âge d’apparition du strabisme, ce qui permettra tout de suite de faire le diagnostic différentiel entre un strabisme congénital et un strabisme acquis. En cas de strabisme congénital, il est important de savoir si la naissance s’est passée sans incidents et si la grossesse a été normale.
Nombre de strabismes convergents congénitaux sont dus à une paralysie du VI, secondaire à un traumatisme obstétrical, mais bien entendu, les antécédents médicaux sont l’affaire du médecin.
En cas de strabisme acquis, il est très important de connaître l’âge d’apparition. Si le strabisme est apparu vers cinq ans, il y a des chances que l’examen orthoptique révèle d’emblée, des possibilités de vision binoculaire, celle-ci étant développée mais non stabilisée à cet âge. Par contre, plus le strabisme est précoce, moins on a de chances de retrouver des éléments de vision binoculaire normale.
Il faut, autant que possible, connaître la cause du strabisme, mais ceci n’est pas toujours facile, et une jeune orthoptiste sera souvent déroutée par les diverses causes invoquées par les familles. Il ne s’agit pas ici de traiter de l’étiologie du strabisme, et force est bien souvent de conclure qu’on ne connaît pas la cause exacte du strabisme. Si les raisons invoquées par le malade ou sa famille ne lui paraissent pas valables, l’orthoptiste se bornera à les noter avec une certaine réserve, la suite de l’examen l’éclairera peut-être, ainsi que les contacts avec l’ophtalmologiste traitant, qui, lui, a pu effectuer un interrogatoire fouillé et complet, lui apportant souvent des précisions supplémentaires.
Comme nous venons de le dire, l’orthoptiste n’est pas là pour rechercher l’étiologie du strabisme présenté par son malade, mais si il ou elle peut supposer que le strabisme est d’origine paralytique, ou, au contraire, dû à un vice de réfraction, il ou elle saura comment orienter son examen.
Lorsqu’il s’agit d’un très jeune enfant présentant un strabisme convergent ou divergent, il y a de fortes chances, mais pas certitude absolue pour que le strabisme soit d’origine paralytique.
Si le sujet a plus de trois ans, il ne faut pas oublier le rôle important que joue la réfraction dans l’apparition d’un strabisme. S’il s’agit d’une hétérophorie, le rôle de la réfraction sera encore primordial.
Le mode d’apparition, brusque ou progressif, est aussi un élément utile du diagnostic.
Le strabisme peut encore être intermittent ou constant, ce qui modifie, bien sûr, les chances de retrouver des éléments de vision binoculaire.
Il faut noter d’emblée le sens de la déviation
: en dedans ou déviation nasale, strabisme convergent, en dehors ou déviation temporale, strabisme divergent. Déviation en hauteur, strabisme vertical (celui-ci s’exprime en général en référence à l’œil le plus haut). Si l’œil droit dévie vers le haut, nous sommes en présence d’une hypertropie droite, si l’œil gauche dévie vers le haut, il y a hypertropie gauche. Le terme d’hypotropie (en référence à l’œil le plus bas) est peu employé, mais il s’impose cependant lorsque l’œil dévié n’atteint pas la ligne médiane horizontale ou qu’il s’agit manifestement d’un déficit des élévateurs ou d’une hyperaction des abaisseurs de l’œil hypotropique.
On peut se trouver devant une déviation horizontale pure, une déviation verticale pure, mais il ne faut pas oublier l’existence de nombreux strabismes horizontaux avec composante verticale, ou déviations associées.
C’est à dessein que nous n’avons parlé que de la déviation en général, sans préciser s’il s’agissait d’une hétérophorie ou tendance à la déviation (strabisme latent) ou d’une hétérotropie (strabisme manifeste), Nous verrons, dans la pratique courante de l’examen, comment mettre en évidence et étudier l’une et l’autre.
Il est indispensable de savoir si la déviation, ou la tendance à la déviation est unilatérale, toujours sur le même œil, ou alternante, tantôt sur un œil, tantôt sur l’autre. La question de l’œil fixateur, ou de l’œil directeur (œil préférentiel) est primordiale. En cas d’alternance il y a souvent un œil plus volontiers fixateur
: ceci doit apparaître clairement sur la fiche d’observation et le compte rendu remis à l’ophtalmologiste. L’étude de l’œil fixateur doit se faire en vision de loin et en vision de près. Il n’est pas rare qu’un strabisme soit unilatéral de loin et alternant de près ou vice versa, De même, un sujet peut avoir un œil fixateur ou préférentiel de loin et l’autre de près. Ceci est particulièrement vrai en cas d’anisométropie, c’est-à-dire de différence entre la réfraction des deux yeux.
La position de la tête doit être notée
: une position anormale ou torticolis doit alerter l’orthoptiste qui peut ainsi, dès le début, observer la position des yeux, tête droite et en position de torticolis. Un torticolis, pour autant qu’il soit d’origine oculaire, doit faire rechercher immédiatement un élément parétique, un nystagmus, ou plus simplement une hétérophorie importante. Nous y reviendrons le moment venu pour chacune de ces affections.
Toutes ces considérations étant faites, il est indispensable, avant tout examen risquant de dissocier le malade (de rompre sa fusion) de pratiquer un rapide cover-test (test de l’écran) qui permettra tout de suite de savoir si l’on est en face d’une hétérophorie, d’un strabisme constant, ou d’un strabisme intermittent, le plus souvent du type hétérophorie-tropie. Cependant cet examen n’a toute sa valeur que si l’orthoptiste connaît l’acuité visuelle du malade, et de ce fait, sa capacité à fixer. C’est pourquoi la mesure de l’acuité visuelle sera envisagée en premier lieu.

Acuité visuelle

Elle sera, en règle générale, communiquée par l’ophtalmologiste traitant.
Il ne s’agit pas ici de traiter la question de l’acuité visuelle dans sa totalité, mais seulement de donner quelques détails pratiques destinés à éviter des erreurs qui modifieraient totalement le tableau de l’affection présenté par le su jet.
Rappelons brièvement que l’on distingue l’acuité visuelle morphoscopique nécessitant une interprétation corticale, et l’acuité visuelle angulaire qui ne mesure que le pouvoir séparateur. Dans l’acuité visuelle morphoscopique on présente au sujet une ligne de signes ou optotypes groupés qu’il doit analyser
; dans l’acuité visuelle angulaire il n’y a qu’un signe isolé sur fond uni, ce signe est toujours le même, mais orienté de façon différente.
L’acuité visuelle doit se mesurer de loin et de près (avec et sans correction au départ) d’un œil, puis de l’autre, et dans certains cas, les deux yeux étant ouverts. L’acuité visuelle se mesure droit devant, et aussi en cas de torticolis oculaire dû à une paralysie ou un nystagmus, en position de torticolis ou position vicieuse.

Acuité visuelle monoculaire

Celle-ci se mesure d’un œil, l’autre étant réellement obturé. Il ne faut jamais demander au sujet de cacher l’œil avec sa main. Il pourrait, volontairement ou non, voir entre ses doigts et l’on passerait à côté d’une amblyopie partielle ou profonde et les résultats de l’examen seraient faussés. La palette opaque à manche, dite cache œil, convient bien à cet usage à condition qu’elle soit correctement placée. Au cas où le sujet ne pourrait la maintenir dans la bonne position il est plus sage que l’orthoptiste le fasse elle-même. Si cependant elle doit garder les deux mains libres, ou se déplacer pour indiquer les lettres sur le tableau, ou si le sujet est particulièrement remuant, on réalisera l’occlusion au moyen d’une compresse. Si le malade porte des lunettes, on glissera la compresse entre son œil et la monture de lunettes. La compresse sera maintenue en place par la monture. Il faut cependant bien veiller à remettre correctement les lunettes et se méfier de la possibilité de « fuites  », le malade tournant la tête pour regarder par une petite fente dans l’angle interne. Si le malade n’a pas de lunettes, la compresse sera maintenue par une bande d’adhésif, en prenant les mêmes précautions pour éviter les « fuites  ». Ceci est particulièrement important dans la recherche d’une éventuelle amblyopie, comme nous le verrons plus loin.
Ayant donc occlus correctement l’un des deux yeux, on procédera à la mesure de l’acuité visuelle de loin. Pour éviter les erreurs, on commencera, sauf exception motivée, par la mesure de l’acuité visuelle de l’œil droit qui sera notée sur une ligne, puis l’on prendra l’acuité de l’œil gauche qui sera notée sur la ligne suivante. Ceci évite bien des confusions, surtout si le malade est appelé à passer entre plusieurs mains. On procédera de la même façon, pour l’examen de près, puis pour l’examen sans correction, si celui-ci s’avère nécessaire.

Acuité visuelle angulaire de loin

Il s’agit, comme nous l’avons dit plus haut d’interpréter un test isolé, toujours le même, mais orienté de façon différente et se détachant sur fond uni. Les échelles les plus couramment utilisées sont celles d’Armaignac et de Landolt. L’échelle d’Armaignac (figures n° 1 & 2) présente des E calibrés de plus en plus petits. Sur certaines échelles les E sont fixes, sur d’autres on peut les orienter à volonté. L’échelle des anneaux de Landolt (figure n° 2) présente des anneaux coupés, ou si l’on préfère des C orientés de façon différente et calibrés de plus en plus petits.
L’examen se pratique à 5 mètres. Chaque test est calibré en France en dixièmes de l’unité et numéroté. Il suffit de noter le test, le plus petit, lu par le sujet. S’il lit toute l’échelle sans difficultés son acuité visuelle angulaire est égale à l’unité et se note
: VOD = 1 ou 10/10 angulaires.
Si le sujet ne lit pas plus petit que la ligne 6 son acuité visuelle angulaire est
: VOD = 0,6 ou 6/10 angulaires.
Il est nécessaire de préciser l’échelle employée car il peut y avoir de légères différences selon les conditions d’examen.
Il est bon, pour surveiller l’évolution d’une acuité visuelle, en cas d’amblyopie, de toujours pratiquer l’examen avec la même échelle dans des conditions d’éclairage similaires.
Il est indispensable de mesurer l’acuité visuelle angulaire, lorsqu’on se trouve en face d’une amblyopie reconnue, ou que celle-ci n’est que suspectée. Les troubles de la localisation dus à la mauvaise fixation, ou à la dualité de fixation chez un amblyope, se traduisent dans la pratique, par un déplacement des lettres et leur chevauchement, en cas de lecture d’optotypes groupés. Par la présentation d’un seul signe, ces phénomènes sont évités, et l’acuité visuelle angulaire peut se révéler bien meilleure que l’acuité visuelle morphoscopique. Ceci est un facteur important du diagnostic. Inversement, si l’on néglige de mesurer l’acuité visuelle morphoscopique on risque de passer à côté d’une amblyopie.
Au cours d’un traitement d’amblyopie avec mauvaise fixation, on assistera souvent à une amélioration de l’acuité visuelle angulaire qui ne sera pas suivie d’une amélioration équivalente de l’acuité visuelle morphoscopique.

Acuité visuelle morphoscopique de loin

L’échelle la plus utilisée en France est l’échelle de Monoyer (figure n° 3), conçue pour un examen à 5 mètres.
Les optotypes sont calibrés et groupés par ligne et chaque ligne est numérotée. Il suffit de noter la ligne la plus petite, lue sans erreurs par le sujet. Si par exemple il lit la ligne 6 et quelques lettres de la ligne 7 on notera
: VOD: 6 à 7/10 faibles morphoscopiques.
Étant donné la variété des modèles d’échelles d’acuité il est nécessaire de préciser dans quelles conditions l’examen a été pratiqué, certains projecteurs de tests étant plus difficiles à déchiffrer que le tableau mural où les tests sont éclairés par transparence.
L’échelle de Monoyer ne convient qu’aux sujets sachant lire, ou capables de dessiner de la main la lettre qu’ils voient (en général un enfant peut arriver à le faire dès l’âge de 4 ou 5 ans). Si cependant, l’enfant est trop jeune (ou que l’adulte ne comprend pas), il faut avoir recours aux échelles pour illettrés. II en existe de plusieurs types, anneaux de Landolt, échelle d’Armaignac (figure n° 4), et échelles de Rossano-Weiss. Les échelles de type Rossano-Weiss montrent à l’enfant des dessins représentant des objets connus de lui, encore faut-il qu’il soit assez grand pour s’exprimer.
Lorsqu’on pratique l’examen de l’acuité visuelle morphoscopique de loin il est beaucoup plus facile de donner au sujet un E découpé et de lui demander de l’orienter comme celui qu’on lui montre. On peut aussi lui demander de montrer avec sa main dans quel sens vont les jambes du E. Mieux vaut ne pas lui demander de dire si elles sont dirigées à droite ou à gauche.
Il est primordial de connaître aussi exactement et aussitôt que possible l’acuité visuelle de chaque œil séparément, de façon à pouvoir lutter contre une amblyopie ou éviter qu’elle ne s’installe. Ce n’est pas perdre son temps que de passer un long moment à chiffrer une acuité visuelle, à condition de ne pas insister si cela se révèle vraiment impossible
: enfant trop jeune, ou trop instable, ou sujet présumé simulateur.
La prise de l’acuité visuelle incombe à l’ophtalmologiste, mais il arrive souvent, surtout en service hospitalier, que l’orthoptiste en soit chargée, spécialement lorsqu’il s’agit de tous jeunes enfants. C’est pourquoi nous avons insisté sur ce point. Il sera parfois impossible de prendre l’acuité visuelle des deux yeux en une seule séance, car il ne faut pas oublier que l’enfant se lasse très vite. Avec un peu d’habitude, on se rend bien compte du moment où il ne peut plus faire attention. De plus, la distance à laquelle doit se faire l’examen de loin, est parfois un obstacle
: l’enfant étant perdu ou distrait par le reste de la pièce si nue soit-elle. Il faut alors demander à sa famille de l’entraîner, par des exercices, à la maison, à distance très réduite au début.

Acuité visuelle de près

L’échelle la plus courante est celle de Parinaud (figure n° 5) conçue pour une lecture à 30 cm environ. Les lignes sont chiffrées et là encore il suffit de noter la ligne la plus petite, lue facilement par le sujet.
Pour les enfants il existe des échelles présentant des dessins, du type Rossano-Weiss (figure n° 6), faciles d’interprétation. Il est d’ailleurs parfois plus facile de demander à l’enfant de montrer avec le doigt, le canard, la maison etc., plutôt que de lui faire dire ce que représente tel ou tel dessin.
L’échelle de Rossano-Weiss a la particularité de représenter pour chaque ligne d’optotypes les tests avec trois espacements différents ce qui permet de prendre à la fois l’acuité visuelle angulaire et l’acuité visuelle morphoscopique.

Acuité visuelle binoculaire

Dans certains cas particuliers il est indispensable de prendre l’acuité visuelle binoculaire.
Ceci est particulièrement vrai en cas de strabisme accommodatif où le sujet peut avoir une excellente acuité visuelle de chaque œil séparément, mais, lorsqu’il garde les deux yeux ouverts et contrôle sa déviation, en n’accommodant pas, il ne peut plus lire l’échelle de loin. Cet examen n’a toute sa valeur que si l’on a la précaution de vérifier que les deux yeux restent en rectitude.
Dans les exophories importantes et certains strabismes divergents, intermittents plus ou moins bien contrôlés, on assistera souvent au même phénomène mais produit par le mécanisme inverse. En effet, pour être contrôlée, l’exophorie demande un effort de convergence, qui, en bien des cas s’accompagne d’un excès d’accommodation. Ou bien la convergence n’est obtenue que par un effort d’accommodation. Dans les deux cas, la vision de loin est trouble et l’acuité visuelle binoculaire est moins bonne que celle de chaque œil séparément. C’est un phénomène auquel il faut penser en cas de strabisme divergent intermittent ou d’exophorie importante, associé ou non à une cataracte unilatérale, souvent d’origine traumatique. Qu’il s’agisse d’un strabisme convergent accommodatif, d’un strabisme divergent intermittent, ou d’une exophorie importante, il faut réaliser clairement que même si le sujet peut se redresser de lui-même ou quand on le lui demande, il abandonnera la rectitude dès qu’il aura besoin de voir net de loin.
Dans certains strabismes paralytiques, où il existe une position de fusion, c’est bien entendu, dans cette position qu’il faudra, le cas échéant, prendre l’acuité visuelle binoculaire. Il convient alors de préciser dans quelle position l’acuité a été mesurée, puisque la position primaire aura été abandonnée.
Enfin, dans le nystagmus, il est indispensable de mesurer l’acuité visuelle de chaque œil, puis en conditions binoculaires.
Le nystagmus est souvent moins marqué en conditions binoculaires, et il n’est pas rare que l’acuité visuelle binoculaire soit nettement supérieure à celle du meilleur œil, même si l’autre est amblyope profond. De plus, dans un nystagmus, il existe souvent une position de blocage ou de moindre mouvement, le malade se présentant souvent avec une position vicieuse de la tête, et il convient, de comparer les résultats de l’examen fait en position primaire et en position vicieuse, en monoculaire et en binoculaire.
Il s’en suit que la mesure de l’acuité visuelle est très longue en cas de nystagmus. Il est parfois préférable de ne pas tout faire en une seule séance, mais il faut faire l’examen en entier, toujours à la même échelle et dans les mêmes conditions d’éclairage.

Les mouvements oculaires

L’étude des mouvements oculaires peut se situer à n’importe quel moment de l’examen. Si nous en parlons maintenant, c’est que nous avons constaté que pour de très jeunes enfants, ou des enfants très timides et impressionnables, c’est un moment de l’examen où on ne les touche pas et où ils sont libres, sans avoir la tête emprisonnée dans un appareil, et cela peut contribuer à les mettre en confiance, la seule chose qui leur soit demandée étant de suivre dans ses déplacements une lumière non éblouissante ou un jouet connu.
L’examen se pratique à 30 cm et doit balayer la totalité du champ binoculaire, dans les neuf positions cardinales. Il faut éviter, quand on quitte la position primaire, de rapprocher l’objet de fixation, ce qui risquerait de fausser l’examen si le sujet ne peut plus fixer des deux yeux à la fois.
L’examen se fait les deux yeux ouverts et permet de constater que la déviation est concomitante c’est-à-dire égale dans toutes les directions, ou incomitante, c’est-à-dire variable suivant les directions. Nous reprenons ici les termes classiques, même s’ils ne correspondent pas exactement à la réalité. Il faut examiner les mouvements oculaires sans précipitation, dans leur totalité.
Il est indispensable, pour examiner correctement les mouvements oculaires, de connaître parfaitement les actions principales et secondaires de chaque muscle ainsi que leur champ d’action (figure n° 7). Il n’est pas question de traiter ici la question des actions musculaires, des couples d’antagonistes et de synergistes, c’est un chapitre de physiologie fort bien expliqué dans les manuels classiques. Rappelons cependant par un schéma le champ de ces actions.
Si, dans la pratique, les débutantes ont une forte tendance à ne pas mentionner cet examen, c’est probablement qu’elles ne sont pas encore assez familiarisées avec la physiologie musculaire pour pratiquer l’examen et en tirer les conclusions qui s’imposent.
Si la déviation reste la même dans toutes les directions, les mouvements oculaires sont, dits, équilibrés. Si les mouvements d’un œil sont limités dans une direction donnée, on pourra penser, sans toutefois le conclure absolument, à une paralysie. Il n’est pas du ressort de l’orthoptiste de décider s’il y a paralysie musculaire. Il est beaucoup plus sage pour elle, d’indiquer une insuffisance ou une limitation, faible, importante ou totale d’un muscle ou d’un mouvement.
Les limitations musculaires entraînant presque toujours une hyperaction de l’antagoniste direct (muscle d’action opposée, dans le même œil) et du synergiste controlatéral (muscle d’action parallèle dans l’autre œil) il convient d’indiquer clairement ces hyperactions. Au cas où il n’y aurait pas d’hyperaction il faut penser aux syndromes de rétraction, du type Stilling Duane (limitation de l’abduction et de l’adduction du même œil) ou de Brown (absence d’élévation d’un œil dans le champ d’action du petit oblique, sans l’hyperaction du grand oblique du même œil) ou bien encore, dans la verticalité, à une fracture du plancher de l’orbite. D’autres syndromes, beaucoup plus complexes peuvent être décelés par l’examen des mouvements oculaires, mais il serait trop long de les détailler ici et leur diagnostic relève de l’ophtalmologiste.
Enfin, quand l’examen fait les deux yeux ouverts, révèle une insuffisance musculaire, il est nécessaire de refaire l’examen pour chaque œil séparément. En effet certaines insuffisances ou limitations peuvent n’être qu’apparentes et disparaître lorsque l’œil sur lequel elles siègent est devenu fixateur. Ceci est particulièrement vrai en cas de déviation importante. Négliger cette précaution risquerait d’entraîner un diagnostic erroné.