Les post-images de Bielschowsky Marie-José Besnard

C’est un procédé d’examen très éloigné des conditions habituelles de vision, puisqu’il stimule chaque rétine successivement de façon à provoquer des images rémanentes ou post-images qui n’ont rien à voir avec des objets réels.
La post-image est une image consécutive ou rémanente, qui se produit après stimulation de la rétine et y demeure quelque temps. En effet, après avoir fixé un objet très contrasté sur un fond lumineux, si l’on ferme les yeux, l’objet est perçu en négatif. Bielschowsky a utilisé ce phénomène naturel pour étudier la relation des deux rétines, autrement dit, la correspondance rétinienne.

Description de l’appareillage

Une source lumineuse rectiligne suffisamment puissante, marquée en son centre d’un point de repère opaque qui sert de point de fixation (figure n° 1).
Dans la pratique on peut utiliser
:

• Soit une ampoule tubulaire ordinaire, sur le centre de laquelle on aura fixé un repère, bande opaque ou pastille opaque, ne laissant pas passer la lumière. Cette ampoule est de préférence fixée sur fond noir pour obtenir un bon effet de contraste, elle peut être orientée horizontalement et verticalement à volonté.
• Soit un flash électronique pour la photographie, muni d’un couvercle opaque dans lequel est pratiquée une fente rectiligne, coupée en son milieu (figure n° 2).

Cette méthode permet une stimulation plus rapide, d’où une fixation plus précise, c’est de beaucoup celle qui convient le mieux.

• Soit le dispositif spécial du synoptophore

Utiliser alors la plaque noire comportant les deux traits transparents et l’orienter correctement.
Utiliser le dispositif d’éclairage puissant de l’appareil.

Méthode d’examen

Celui-ci, pour avoir toute sa valeur, ne doit se pratiquer qu’en cas de fixation fovéolaire bilatérale.
Occlure l’œil gauche (par exemple) réellement par le cache œil. L’ampoule ou la fente étant orientée verticalement, faire fixer son centre par l’œil droit et allumer quelques secondes (avec le flash, faire fixer le centre de la fente avant d’actionner le flash). Occlure l’œil droit, tourner l’ampoule ou la fente, de façon qu’elle soit horizontale et la faire fixer quelques secondes.
Demander au sujet de fermer les yeux quelques instants, puis de fixer une surface unie et claire, le plafond ou un mur nu.
Le sujet doit percevoir en négatif, les yeux ouverts, des traits reproduisant l’ampoule ou la fente fixée. C’est la post-image négative.
Si le sujet ferme les yeux, les mêmes traits se reproduisent en clair sur fond sombre, c’est la post-image positive. Il en serait de même s’il ouvrait les yeux dans une salle obscure.

Interprétation des résultats

Plusieurs réponses sont possibles.

La correspondance rétinienne normale

Le sujet voit une croix.
Le trait vertical vu par l’œil droit et le trait horizontal vu par l’œil gauche, sont projetés au même endroit par les deux fovéas: leurs centres, points réels de fixation par la fovéa se superposent (figure n° 3). Les deux fovéas ont donc la même localisation et la correspondance rétinienne est normale.

La neutralisation

Le sujet ne voit qu’un seul trait.

• Neutralisation de l’œil droit: le sujet ne voit que le trait vertical (figure n° 4).
• Neutralisation de l’œil gauche
: le sujet ne voit que le trait horizontal.
• Neutralisation alternante
: le sujet voit tantôt le trait vertical, tantôt le trait horizontal.
• Neutralisation intermittente
: le sujet voit tantôt un seul trait, tantôt les deux.
La correspondance rétinienne anormale

Le sujet perçoit les deux traits mais leurs centres ne se superposent pas.
Les deux fovéas ont perdu leur relation de correspondance normale, et ne localisent plus au même endroit, la correspondance rétinienne est anormale.

La dualité de correspondance

Les réponses sont variables.
Il peut y avoir variabilité dans les réponses, indiquant une instabilité ou une dualité de correspondance (figure n° 5).

• Tantôt CRN, tantôt neutralisation;
• Tantôt CRN, tantôt CRA
;
• Tantôt CRA, tantôt neutralisation.

De plus, les réponses peuvent être différentes suivant qu’on étudie les post-images positives ou négatives.

Intérêt et limites de ce test

Comme nous l’avons dit, il n’a toute sa valeur que si la fixation est fovéolaire pour chaque œil, puisqu’il a pour but d’étudier la relation des deux fovéas.
Si l’un des deux yeux avait une fixation non fovéolaire, la relation étudiée ne serait plus celle existant entre les deux fovéas, puisque la fixation du centre de l’ampoule (ou de la fente) aurait été réalisée par la fovéa d’un œil et un point extra-fovéolaire de l’autre.
C’est un procédé très éloigné des conditions habituelles de vision, Par conséquent, une réponse normale n’indiquera pas forcément, et il s’en faut de beaucoup, que cette correspondance rétinienne normale au Bielschowsky, soit utilisée dans la vie courante. On pourra seulement conclure que dans ces conditions bien précises d’examen, la relation entre les deux fovéas est restée normale.
Il y a souvent dualité de correspondance rétinienne suivant les procédés d’examen, et l’on peut être amené à utiliser les post-images restées normales pour tenter de normaliser la correspondance rétinienne dans l’espace ou au synoptophore comme nous l’avons vu précédemment.
Par contre, une réponse anormale au Bielschowsky indique que la correspondance est perturbée très profondément et faussée sur toute la ligne.
En cas d’amblyopie avec fixation centrale, le sujet peut avoir du mal à percevoir la post-image de son œil amblyope. Il est préférable alors de pratiquer, en premier lieu, la post-image horizontale sur le bon œil, pour terminer par la post-image verticale sur l’œil amblyope.
Ceci pour deux raisons
:
Le temps de faire la post-image sur le bon œil, elle pourrait s’effacer sur l’œil amblyope, et serait alors neutralisée.
En second lieu, les strabismes horizontaux étant les plus courants, la neutralisation se situe surtout dans l’horizontalité, autour de la fovéa et l’on a quelques chances que le malade perçoive quand même les extrémités supérieure et inférieure du trait vertical, qui pourra de ce fait être localisé, malgré la neutralisation centrale.
Dans certaines amblyopies avec fixation décentrée, on peut être amené à pratiquer le test des post-images de Bielschowsky, avec les réserves que nous avons déjà faites, étant donné que l’examen est faussé à la base.
Si le sujet perçoit les deux traits avec leurs centres plus ou moins superposés, cela indique que, malgré tout, il y a une certaine participation de l’œil amblyope en conditions binoculaires, puisqu’elle existe encore dans ces conditions, très artificielles.
En aucun cas, la croix n’indiquera une correspondance rétinienne normale.
Enfin, le sujet peut éprouver une certaine difficulté à percevoir sa post-image, qu’il y ait ou non amblyopie. On peut lui demander de cligner des yeux, de les fermer très fort, utiliser un éclairage intermittent, ou encore lui demander de fermer les yeux et pratiquer un léger massage des paupières.
Pour obtenir des résultats précis, il est bon de demander au sujet de dessiner ce qu’il voit. Il suffit alors, si l’enfant est très jeune, de lui dessiner le trait horizontal et de lui demander de dessiner le trait vertical.
Ceci est particulièrement utile lorsqu’on suspecte une union binoculaire que l’on ne peut cependant pas affirmer à cause d’une certaine instabilité de l’angle surtout au synoptophore.
Si la croix est parfaitement centrée, on peut conclure à une correspondance rétinienne normale, s’il y a un très léger décalage horizontal des deux centres, on peut conclure à une correspondance rétinienne anormale à petit angle d’anomalie, ou union binoculaire.