La mise en orthophorie sensorielle Marie-José Besnard

Il a été plusieurs fois question dans cet ouvrage, de la mise en orthophorie sensorielle, réalisée par les prismes corrigeant exactement la déviation et portés de ·façon permanente.
Il faut commencer par réaliser l’orthophorie sensorielle, par des prismes en faces supplémentaires, ou des autocollants, avant de passer à une prescription définitive, car il est bien rare que la première correction trouvée ne se révèle insuffisante ou trop forte dans les jours ou les semaines à venir.
Une fois l’état moteur et sensoriel déterminé par l’examen orthoptique classique, tant au synoptophore que dans l’espace, les prismes en correction exacte réalisant l’orthophorie sensorielle ont deux indications bien distinctes
: certains strabismes concomitants et les strabismes paralytiques.

Mise en orthophorie sensorielle dans les strabismes concomitants

Cette mise en orthophorie a pour but de favoriser une vision binoculaire qui ne paraît qu’ébauchée.
Ceci peut se situer avant l’intervention, qu’il y ait eu ou non, un traitement par hypercorrection prismatique, dont elle est la suite logique.
On peut encore pratiquer la mise en orthophorie sensorielle après intervention, lorsqu’il persiste un angle résiduel, et des possibilités de vision binoculaire.
Elle s’adresse par définition à des sujets présentant une correspondance rétinienne normale, et, n’est vraiment efficace que dans ces cas-là, comme nous allons le voir.
L’examen orthoptique a révélé la présence d’éléments de vision binoculaire normale, mais l’amplitude de fusion est faible ou nulle. La mise en orthophorie sensorielle, agissant tout au long de la journée peut parfois aider au développement d’une bonne amplitude de fusion
; elle a toujours l’intérêt de donner au sujet toutes ses chances en le mettant dans des conditions de rectitude sensorielle.
Cependant, il ne faut pas trop attendre de cette méthode surtout si le strabisme est horizontal et que la normalisation de la correspondance rétinienne reste quelque peu douteuse. Il n’est pas rare qu’un sujet bien corrigé par ses prismes, ne se retrouve sous corrigé au bout de quelque temps. Il faut croire que la correspondance rétinienne n’était pas normalisée en profondeur, et que le sujet a tendance à augmenter son angle de déviation, pour réutiliser sa correspondance rétinienne anormale. Si ce phénomène se reproduit plusieurs fois de suite et que le sujet « mange son prisme  » il faut cesser l’orthophorie sensorielle, et, l’hypercorrection prismatique peut alors être indiquée.
Par contre, pour les déviations verticales, résiduelles ou non, on assiste parfois à des récupérations spectaculaires. L’élément vertical, qui pouvait d’ailleurs être plus ou moins phorique, était probablement l’obstacle essentiel à l’utilisation de la vision binoculaire normale dont tous les éléments étaient présents.
Il va sans dire que si la déviation est stabilisée et qu’aucun acte chirurgical n’est envisagé, il faudra incorporer les prismes à la correction optique du sujet, ou, surtout en cas de déviation importante, avoir recours à un autocollant découpé selon la forme exacte de la monture, ce qui le rend très peu visible. Si le sujet ne porte pas de correction, le prisme sera monté directement dans la monture adéquate, ou bien le prisme autocollant sera posé sur un verre neutre.
Il faut signaler que certaines hétérophories, mal compensées, qui seraient plus à considérer comme des hétérotropies intermittentes relèvent de cette méthode. Cependant, dans les exophories le traitement est à déconseiller, car si le sujet se trouve considérablement soulagé de ses troubles subjectifs, il a tendance à se « reposer sur ses prismes  » et il faut bien souvent augmenter la correction prismatique par la suite. Il est cependant des cas où ce soit le seul moyen de soulager un sujet ne pouvant pas bénéficier d’un traitement orthoptique, et pour lequel tout acte chirurgical est exclu.

Mise en orthophorie sensorielle dans les strabismes paralytiques

Quelle que soit l’origine de la paralysie, la mise en orthophorie sensorielle doit être tentée au plus vite, tant pour les déviations horizontales que pour les déviations verticales. Elle supprime la diplopie et empêche nombre de contractures musculaires, de plus elle supprime dans bien des cas, une position vicieuse de la tête. Elle n’est cependant pas réalisable chez tous les sujets, spécialement en cas de paralysie d’un muscle oblique, où elle est particulièrement délicate.

Méthode de traitement
Mise en orthophorie sensorielle proprement dite

Principe: coller au maximum à la déviation.
Mettre la totalité de la correction prismatique sur l’œil atteint, chaque fois que ceci est possible, sinon, le maximum toléré, ou plutôt matériellement disponible. L’œil sain restant ainsi libre, le sujet n’éprouve aucune désorientation spatiale lors de ses déplacements. Cependant, comme nous venons de le signaler, force nous est souvent de mettre également un prisme devant l’œil sain pour corriger la totalité de la déviation. Après quelques exercices de localisation, le sujet s’adapte généralement très vite, mais il faut l’y aider, de façon à éliminer les risques de chutes ou d’accidents dus à cette désorientation.
Il est bon, chaque fois que c’est réalisable, de procéder à la détermination du champ de fusion.

Détermination du champ de fusion

Celle-ci se fait au Goldmann ou au Bjerrum (figure n° 1) avec un contrôle efficace de la neutralisation. L’utilisation de verres striés de Bagolini semble préférable à celle des lunettes de Lancaster qui, favorisant la dissociation, suppriment parfois toute fusion, alors que celle-ci est possible et réelle dans la vie courante. Ceci est particulièrement vrai en cas d’hétérophorie sous-jacente où nous avons pu réaliser des champs de fusion ou de diplopie strictement superposables, suivant que le sujet résistait ou non à la dissociation.
Si le sujet peut fusionner sans l’aide de prismes dans une certaine direction, le champ de fusion doit être réalisé d’abord sans prismes. Il faut ensuite le refaire, en orthophorie sensorielle.
La comparaison des schémas ainsi réalisés explicite mieux que tout autre procédé, la récupération obtenue. De même, ces premiers schémas permettront par la suite de surveiller l’évolution de la paralysie.
Une surveillance fréquente, parfois tous les jours ou tous les deux ou trois jours, est nécessaire, et il faut profiter de ces séances pour améliorer la fusion du sujet chaque fois que les exercices sont possibles.

Amélioration de la fusion

Celle-ci concerne aussi bien l’amplitude de convergence et de divergence dynamiques, que l’amélioration du champ de fusion proprement dit.

Amélioration de l’amplitude de convergence et de divergence

L’idéal est d’obtenir quelques dioptries de convergence et de divergence relatives en cas de déviation horizontale, et, de plus, de convergence et de divergence verticales, en cas de déviation verticale associée, ou de déviation verticale pure.
Ce travail peut se faire de façon classique, au synoptophore, mais surtout dans l’espace.

Amélioration du champ de fusion

Il est bon, également, à partir de la position de fusion, qui avec les prismes sera, dans la plupart des cas, la position primaire, d’essayer d’augmenter le champ de fusion tant en largeur qu’en profondeur.
En ce qui concerne la largeur, le travail peut se faire au synoptophore et dans l’espace.

• Au synoptophore
¬ Avec les prismes
: bloquer l’appareil à 0° et balayer une partie de plus en plus grande du champ, tout en maintenant la fusion;
¬ Sans prismes
: partir de l’angle objectif, dans la position de déviation minima et procéder de même. Mais ceci n’est pas toujours réalisable s’il existe un torticolis oculaire important.
• Dans l’espace
On procédera de la même façon, mais avec un point de fixation que l’on déplacera à la main.

Ces deux méthodes se complètent, le travail au synoptophore semblant plus facile pour la vision de loin, par contre, le travail de près ne peut se faire que dans l’espace.
Pour le travail dans l’espace, on peut avoir recours à l’oculo-exerciseur.

L’oculo-exerciseur

Il permet l’entraînement de chaque muscle, dans son champ d’action principale (figure n° 2).
Un point de fixation, fixé au bout d’une tige de 30 cm environ, se déplace en un mouvement de va-et-vient que le sujet doit suivre.
La course de ce mouvement n’est malheureusement pas réglable, elle est souvent trop longue pour un muscle paralysé, et, de ce fait, le sujet perd chaque fois le point et doit attendre qu’il revienne dans son champ de vision. Ceci ne constitue pas un gros écueil quand on fait travailler l’œil atteint seul, l’autre étant momentanément occlus, mais se révèle très gênant si l’on veut entraîner la fusion. La vitesse de déplacement du point de fixation est réglable. Il faut généralement travailler à vitesse moyenne.
Ce travail est très fatigant et monotone. Il semble que la participation du sujet soit meilleure quand l’orthoptiste déplace elle-même le point de fixation.
Il n’en reste pas moins vrai, que l’oculo-exerciseur peut rendre de grands services.
En ce qui concerne la profondeur du champ de fusion:
Ceci ne peut se faire que dans l’espace, à partir du point de fusion, de près et de loin, avec et sans correction prismatique, le cas échéant.
Il faut exercer le PPC du sujet, ce qui revient à exercer sa convergence, comme nous venons de l’exposer, mais surtout, en cas de paralysie du VI, partir de la position de fusion, en vision rapprochée, et éloigner progressivement le point de fixation jusqu’à rupture de la fusion. Ceci doit se faire sans verre rouge, cependant, si l’on craint une neutralisation, il faut utiliser un verre strié de Bagolini, sur l’œil atteint, ou bien les deux verres de Bagolini, selon la façon classique.
Il ne faut pas oublier que ces exercices sont très fatigants et doivent être faits à petites doses répétées, suivant la résistance du sujet, souvent fonction de son état général.
Comme nous l’avons déjà signalé, il faut effectuer des contrôles réguliers de façon à pouvoir diminuer la correction prismatique, dès que possible, et, coller à la déviation. Il arrive parfois que l’on soit obligé de revenir à une correction plus forte, cela peut tenir à l’état de fatigue du sujet, mais cependant si cela se reproduit, il faut le signaler sans tarder à l’ophtalmologiste, car cela pourrait très bien être un signe de récidive de la paralysie.

Intérêt et limites de la mise en orthophorie sensorielle
Pour les strabismes concomitants

Nous avons vu au cours de cet exposé, les avantages de cette méthode en cas de déviation verticale. Si les résultats sont plus modestes en cas de déviation horizontale, il faut cependant tenter la mise en orthophorie sensorielle en pré ou postopératoire, chaque fois que ceci est possible.
Cependant, la mise en orthophorie sensorielle doit être abandonnée si le sujet augmente régulièrement sa déviation et se retrouve sous corrigé. Cet essai aura alors prouvé, ou bien qu’il avait des possibilités binoculaires sur base anormale, dont il veut et peut se servir, ou bien, qu’il présente une impossibilité de fusionner, lui provoquant, sans doute, une diplopie, qui disparaît après augmentation de son angle. Le reste de l’examen sensoriel devrait permettre de conclure.

Pour les strabismes paralytiques

Les avantages de cette méthode sont très nombreux:

Du point de vue psychologique

Le sujet n’a pas l’impression d’être abandonné à lui-même en attendant une éventuelle récupération.
De plus, il éprouve un immense soulagement à ne plus voir double, du moins la plupart du temps en position de face, et on peut le voir reprendre peu à peu son entrain.
Les vertiges et les troubles de désorientation diminuent considérablement dans la plupart des cas.

Suppression de la position vicieuse de la tête ou torticolis

Dans bien des cas, on peut réaliser l’orthophorie sensorielle en position primaire, et, il faut y viser. Cependant, on est parfois obligé de laisser, à contre cœur, une position légèrement vicieuse de la tête, soit que la déviation soit trop importante pour les prismes disponibles, soit que le malade ait toujours tourné ou penché la tête; l’examen des photographies antérieures à l’apparition de la paralysie, peut alors être révélateur. C’est souvent ce qui se passe chez des malades présentant une hyperphorie brusquement décompensée, par un traumatisme le plus fréquemment, sans qu’on puisse affirmer le diagnostic de paralysie oculaire, ou chez ceux qui présentaient une hyperphorie existant avant l’apparition de la paralysie pour laquelle ils sont en traitement.

Les phénomènes de déformation de la vision,

Les phénomènes de déformation de la vision, et tout spécialement la décomposition de la lumière par le prisme, sont parfaitement tolérés du sujet à partir du moment où sa diplopie, constante ou non, disparaît. Par contre, il est très difficile de faire accepter le port de prismes à un sujet n’ayant pas de diplopie, soit que la déviation soit si importante qu’elle n’entraîne aucune diplopie, soit qu’on ne puisse mettre en évidence l’existence d’une vision binoculaire préalable.

Du fait de la disparition de la diplopie

Du fait de la disparition de la diplopie, du moins dans un secteur valable du champ de vision, et de préférence, répétons-le, en position primaire, tout strabisme volontaire est exclu, le sujet n’ayant plus besoin d’augmenter sa déviation, dans la mesure où cela lui était possible, pour écarter davantage ses images.
De ce fait, les séquelles de la paralysie sont beaucoup moins importantes, et nombre de contractures sont évitées
; ainsi, lorsqu’il commence à récupérer, le muscle paralysé se trouve opposé à un antagoniste normal ou peu hyperactif.

Il n’y a plus de nécessité de neutralisation constante

Il n’y a plus de nécessité de neutralisation constante, chaque fois que celle-ci aurait été possible.
Ceci est primordial chez les enfants qui, autrement, développeraient très vite une amblyopie plus ou moins récupérable par la suite. La surveillance de l’acuité visuelle de l’œil dévié est cependant nécessaire. Il ne faut pas oublier qu’un prisme important diminue l’acuité visuelle.
Il va de soi que cette méthode n’est pas une panacée universelle valable à coup sûr, pour toutes les paralysies. Elle vaut cependant la peine d’être tentée dans tous les cas, tout en sachant y renoncer si elle ne donne aucun résultat.
Bien entendu, dans une paralysie totale du VI, par exemple, souvent d’origine traumatique, la mise en orthophorie sensorielle, même si elle est 1 réalisable, avec tous les avantages qu’elle présente, ne modifiera en rien la 1 déviation, si aucune récupération musculaire n’est possible.
Dans certaines paralysies très complexes, la diplopie peut n’être supprimée par orthophorie sensorielle, que dans une direction peu utilisable, ou peu confortable. Le sujet préfère alors de beaucoup l’occlusion. Il faut cependant ne pas le perdre de vue, et tenter un nouvel essai d’orthophorie sensorielle, si l’évolution de la déviation le permet par la suite.
Si l’on doit avoir recours à l’occlusion, il faut occlure l’œil atteint pour les déplacements et le bon œil, quand le sujet n’a pas à se déplacer. Les troubles de la localisation sont ainsi nettement diminués, et l’on ne court aucun risque de voir apparaître une amblyopie secondaire chez les enfants.
Certaines paralysies, surtout si leur origine est une maladie évolutive, non encore stabilisée, ont une déviation trop variable pour que la mise en orthophorie sensorielle soit réalisable. Mieux vaut alors avoir recours, momentanément, à l’occlusion alternée, telle que nous venons de la décrire, en attendant la stabilisation de la maladie initiale, et réenvisager alors la mise en orthophorie sensorielle.
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Ceci est particulièrement vrai pour les orthoptistes travaillant en milieu hospitalier. Elles ont souvent, en effet, l’avantage de voir ces malades très vite après l’apparition de leur déviation et de leur diplopie.
Comme nous l’avons dit, il est essentiel de pouvoir pratiquer la mise en orthophorie sensorielle le plus tôt possible, mais il ne faut pas oublier que certains sujets sont en trop mauvais état pour pouvoir tirer profit du traitement. Ceci concerne bien sûr, au même titre, les paralysies d’origine traumatique.
Compte tenu des restrictions que nous venons de faire, la rapidité avec laquelle le traitement est mis en route est primordiale. Cependant, le traitement s’adresse également à des paralysies datant de plusieurs mois. Nous l’avons tenté chaque fois qu’il était possible, et dans bien des cas, alors que la déviation était restée inchangée jusque-là, nous avons obtenu une diminution et parfois la disparition totale de la déviation, à dater de la mise en route du traitement. Il est cependant nécessaire de signaler que les délais de récupération ont été sensiblement plus longs.
Nous ne prétendons nullement que la mise en orthophorie sensorielle guérisse à elle seule les paralysies oculomotrices, puisque nombre de paralysies, du VI tout spécialement, récupèrent spontanément. Cependant elle favorise et active la récupération spontanée.
Devant le nombre croissant de paralysies oculomotrices, dont beaucoup sont dues à des accidents de la route, il semble que ce soit un nouveau et vaste champ d’action de l’orthoptie.