Le Lancaster Marie-José Besnard

Le test de Lancaster permet de mettre en évidence et d’étudier un déséquilibre oculomoteur.
Il est dérivé de l’appareil de Hess que nous allons décrire rapidement.

Appareil de Hess

Il consistait en un écran mural noir, d’environ 1 mètre de côté (figure n° 1). Cet écran comportait des séries de lignes rouges formant des carrés sous-tendant un angle de 5°. Un point central, rouge, correspondait à la position primaire. Un carré de 6 carreaux de côté était indiqué par huit points rouges situés dans les positions cardinales autour du point central. De la même façon, un plus grand carré de 12 carreaux de côté servait pour une étude de plus grande amplitude. L’indicateur était constitué de trois fils verts reliés entre eux en forme de Y. Les extrémités des branches du Y passaient dans des anneaux aux coins supérieurs de l’écran et étaient tendues par des contrepoids. L’extrémité inférieure était reliée à une baguette rigide que le sujet tenait en main. Il devait faire coïncider le centre du Y avec les points rouges indiqués successivement par l’observateur.
Le sujet portait une paire de lunettes spéciales, un verre vert, l’autre rouge, supprimant la fusion, donc donnant la dissociation. Les verres des lunettes étant complémentaires, le verre rouge permettait de voir les seuls points rouges, le verre vert permettait de voir les seuls fils verts, en chambre semi-obscure.
Mais ceci n’est réalisable que si les verres sont rigoureusement complémentaires et de valeur identique aux points rouges et aux fils verts. Or les fils se salissant très vite, et leur couleur n’étant pas stable il a fallu modifier considérablement l’appareillage tout en en conservant le principe.

Appareil de Lancaster

Nous ne décrirons que l’appareil le plus couramment utilisé, celui de Lancaster modifié par le Professeur Hugonnier.
Le principe en est la dissociation.
Celle-ci est toujours donnée par les verres complémentaires, rouge et vert. L’inconvénient de l’instabilité de la couleur des fils a été pallié par l’utilisation de deux torches projetant des fentes lumineuses et comportant des filtres identiques aux verres des lunettes.

L’écran

Celui-ci a été considérablement modifié (figure n° 2).
Il est généralement gris et comporte des carrés de 5 ou 7 cm suivant les constructeurs.
Le point central est toujours indiqué
; ainsi que les huit points correspondant aux positions cardinales. Ces points forment un carré de huit carreaux de côté. Une autre série de points est disposée de même façon pour former un carré de seize carreaux de côté.

La mentonnière

Celle-ci, tout en n’étant pas indispensable, n’en est pas moins très utile, pour assurer la stabilité de la tête du sujet. Le sujet doit se trouver, les yeux au niveau du point central et bien en face de celui-ci, à 1 mètre de l’écran.

Les schémas

Les résultats sont transcrits sur des schémas reproduisant exactement l’écran de projection (figure n° 3).
Sur ces schémas sont indiquées les directions d’action principale des muscles oculomoteurs.

Méthode d’examen

En chambre noire, ou mieux semi-obscure, le sujet assis à 1 mètre de l’écran, les yeux au niveau du point central, porte les lunettes vert rouge.
L’œil droit, derrière le verre rouge, ne voit que la torche rouge, l’œil gauche, derrière le verre vert, ne voit que la torche verte.
Le sujet doit projeter la lumière de sa torche exactement sur celle de l’observateur, et prévenir quand il a effectué la superposition. La position de sa torche est immédiatement notée sur le schéma. Il est indispensable de lui avoir expliqué au préalable, et sans les lunettes ce que l’on attend de lui.
L’examen se fait en deux temps, chaque œil étant successivement fixateur.

Étude de la déviation de l’œil gauche

L’examen se fait avec l’œil droit fixateur.
Celle-ci sera inscrite selon les indications du schéma dans le carré de gauche.
Le sujet tient la torche verte, l’examinateur la torche rouge. L’examinateur projette ensuite sa torche rouge, successivement sur les huit points du carré central, de préférence en tournant toujours dans le même sens
; c’est en effet le meilleur moyen de ne pas se tromper, donc de fatiguer le sujet au minimum.

Étude de la déviation de l’œil droit

L’examen se fait avec l’œil gauche fixateur.
Les résultats seront transcrits dans le carré de droite du schéma. Les torches sont interverties, le sujet ayant la torche rouge en main, doit la projeter sur la torche verte de l’examinateur.
Certains appareillages n’ont qu’une torche verte, les points de repère sont alors rouges et sont allumés par commande électrique. Il faut alors inverser les lunettes pour la seconde partie de l’examen.
L’appareillage à deux torches est de beaucoup plus commode
; de plus, la plupart des torches projetant une image rectiligne, lorsqu’on recherche un déséquilibre horizontal, les torches seront orientées verticalement, ce qui permet un examen plus précis. Pour un déséquilibre vertical, les torches seront orientées horizontalement. S’il existe une cyclophorie, celle-ci apparaîtra immédiatement.

Interprétation des résultats

L’examen étant terminé, les points seront reliés entre eux de façon à retrouver le carré de base, plus ou moins déformé d’ailleurs et constitué des neuf positions étudiées.
S’il y a orthophorie, les points sont superposés à ceux du carré de base, et les deux schémas sont identiques (figure n° 4).
Comme nous l’avons déjà dit, le carré de gauche correspond à la déviation de l’œil gauche, l’œil droit étant fixateur, celui de droite, à la déviation de l’œil droit.
La déviation se lit directement sur le schéma, le sujet ayant lui-même rectifié la position de sa torche pour la superposer à celle de l’examinateur.
Si son œil droit est plus bas, il localise plus haut, il aura donc relevé l’image de l’œil gauche. La lumière gauche est alors indiquée par lui, plus haut que le point de repère du carré, et correspond donc bien à une hauteur gauche.
Il en est de même pour l’horizontalité.
Un trait plus court que celui du carré de base indique un muscle déficient, un trait plus long, un muscle hyperactif ou contracturé. Le schéma le plus petit indique donc l’œil ayant le ou les muscles atteints, la déviation primaire étant inférieure à la déviation secondaire.
Si par exemple il existe une paralysie du VI droit (figure n° 5)
:
Le droit externe droit répond mal, son parcours est limité, le point est situé en dedans par rapport au point de référence. Le droit interne normal, n’ayant plus un antagoniste valable, tend à devenir hyperactif. Si la paralysie est récente, le point indiqué sera plus à gauche que le point de référence. Si la paralysie est ancienne, le droit interne droit est contracturé et le point sera beaucoup plus à gauche.
Le droit interne gauche stimulé en même temps que le droit externe droit répond normalement à ces stimulations. Celles-ci sont commandées par le droit externe droit qui voudrait, mais ne peut entraîner l’œil en abduction, d’où un très grand décalage vers la droite, dans le carré de gauche.
Le droit externe gauche, au début, agit normalement, donc peu ou pas de décalage dans une paralysie récente. Mais à force d’être opposé au droit interne gauche hyperactif, il subit une inhibition secondaire, d’où un décalage important dans une paralysie ancienne (figure n° 6).
On peut constater que les schémas sont très différents selon que la paralysie est récente ou ancienne. Dans une paralysie ancienne du droit externe droit, les deux carrés sont sensiblement égaux mais décalés en convergence et quelque peu déformés, ce qui peut parfois évoquer une ésophorie.
S’il y a ésophorie (figure n° 7), la fusion étant rompue par le port des verres vert rouge, la déviation convergente est libérée. Il y a décalage global de chacun des carrés vers le centre, mais ceux-ci sont de grandeur égale et pratiquement superposables au carré de base, s’il n’existe aucun élément parétique ancien.
Les résultats peuvent être analysés de la même façon, pour une paralysie du droit interne, une exophorie ou pour une déviation verticale.
Il faut cependant signaler l’aspect bien caractéristique des Lancaster de fracture du plancher de l’orbite (figure n° 8), car dans certains cas, c’est le Lancaster qui met sur la voie, et fait rechercher, par des tomographies orbitaires, une fracture qui n’a pu être mise en évidence par les radiographies standards.
II apparaît une limitation de l’élévation, mais on ne retrouve pas l’hyperaction de l’abaissement qu’on aurait en cas de paralysie réelle de l’élévation.
En fait, l’œil est déplacé vers le bas, et les abaisseurs ne peuvent pas se contracter normalement et si le muscle est incarcéré dans la fracture, il fait sangle, non élastique, et provoque la limitation de l’élévation.
Sur l’autre œil, on constate par contre une hyperaction considérable de l’élévation.
Pour les syndromes de rétraction, type Stilling-Duane ou Brown (figures n° 7 & 10), on assistera au même phénomène de limitation de certains muscles sans l’hyperaction correspondante des antagonistes.

Intérêt et limites du Lancaster
Intérêt
• Il permet une étude qualitative des muscles oculomoteurs, en établissant sur un graphique, le rapport de leurs réponses respectives à des stimulations semblables pour les deux yeux.
• Il permet, jusqu’à un certain point, une étude quantitative de la déviation. Sur un écran dont les carreaux ont 5 cm de côté, une déviation d’un carreau correspond à 5 dioptries prismatiques, si l’on a bien eu la précaution de pratiquer l’examen à un mètre.
• Il permet de suivre l’évolution d’une paralysie, avec apparition des séquelles musculaires, ou au contraire mise en évidence d’une récupération progressive, l’examen se faisant toujours dans les mêmes conditions, et étant toujours transcrit sur des schémas identiques.
Limites
• Cet examen étant une étude de la projection binoculaire, il n’a toute sa valeur quantitative, que si la correspondance rétinienne est normale.
Si la correspondance rétinienne est anormale et bien établie, la déviation donnée par le sujet correspond à son angle subjectif et non plus à son angle objectif, elle est donc inférieure à la déviation réelle.
Mais si le sujet arrive à réaliser un test de Lancaster, c’est une preuve que sa correspondance rétinienne anormale lui sert dans la vie courante, puisqu’elle résiste à l’épreuve de la dissociation. Ceci ne se manifeste d’ailleurs qu’en cas de déviation très modérée.
• Si la correspondance rétinienne anormale n’est pas bien établie, il y aura trop d’instabilité, avec ou sans neutralisation, et impossibilité à réaliser ce test.
Il peut encore y avoir neutralisation alternante ou unilatérale, avec correspondance rétinienne normale ou anormale. L’examen est alors irréalisable
• Une amblyopie, organique ou fonctionnelle, empêche en général, la réalisation du test de Lancaster, le sujet ne percevant pas ou percevant mal l’image de l’œil amblyope.
• On pourrait objecter qu’un dyschromatique vert rouge (daltonien) ne peut réaliser le test de Lancaster, puisqu’il ne distingue pas le vert du rouge. La dissociation est cependant donnée par les filtres des lunettes. Il suffit de projeter les torches en croix, d’où l’avantage de l’appareillage à deux torches rectilignes. Le point d’intersection est alors transcrit sur les schémas.
• On peut éprouver de sérieuses difficultés à réaliser l’examen en cas de paralysie totale d’un muscle. Pour une paralysie extrinsèque du III droit par exemple, on pourra schématiser le parcours de l’œil droit, le schéma sera très réduit, par contre les hyperactions des muscles de l’œil gauche ne pourront pas être mises en évidence, car l’œil droit fixateur aura parfois beaucoup de difficultés à fixer les points, autres que le point central.
• La différenciation entre une hétérophorie et hétérotropie doit être faite au moyen d’autres tests. En effet, le but de l’examen est de rompre la fusion pour libérer la déviation qui peut être latente. Cependant, dans les hétérophories, la déviation est souvent équilatérale et parfaitement concomitante.
• Il se peut, dans certaines hétérophories, que la dissociation ne soit pas suffisante
; la déviation est alors variable et parfois impossible à transcrire. Il faut avoir alors recours à l’occlusion prolongée, pour vaincre le désir de fusion.
• Enfin, en cas de nystagmus important, le Lancaster n’est pas réalisable, même si l’on a pu mettre en évidence la présence d’une vision binoculaire. En cas de nystagmus discret, la déviation sera très instable, mais on peut parfois réaliser ce test.
Le Hess Weiss

C’est un Lancaster modifié.
Cet exposé ne serait pas complet s’il ne mentionnait pas les nouveaux dispositifs de Lancaster modifié, réalisés par Weiss.
L’appareillage a été modifié pour pouvoir réaliser le test en chambre claire.
Il existe deux formes d’appareillage, la différence résidant dans l’écran utilisé.

• Les lunettes
Les lunettes utilisées sont les lunettes habituelles vert rouge, mais inversables.
• La torche
Il n’y a qu’une seule torche rouge projetant une image en forme de V.
• L’écran
Il existe deux écrans, l’un constitue la forme simple, l’autre la forme à choix multiple.
La forme simple

Les lignes et points rouges sont vus en noir par l’œil derrière le verre vert (œil fixateur). L’œil derrière le verre rouge ne voit que la torche rouge (œil localisateur) (figure n° 11).

La forme à choix multiple

L’écran est piqueté de points noirs, formant une trame régulière (figure n° 12).
La fusion reste sollicitée, les points noirs étant vus par les deux yeux. S’il y a déviation, les extrémités de l’écran sont décalées, mais les points centraux peuvent être superposés, car ils sont suffisamment proches pour que par exemple, le troisième point à droite du point central vu par l’œil gauche soit superposé au cinquième à gauche ou à droite du point central, vu par l’œil droit.
La comparaison des examens réalisés sur les deux écrans est intéressante en cas d’hétérophorie. On devrait avoir moins de déviation sur la forme à choix multiple que sur la forme libre.

Schémas
• Ce sont les schémas habituels du Lancaster.
• Distance d’examen
: l’examen se pratique à 50 cm.
Méthode d’examen

Les points sont indiqués successivement par l’observateur, le sujet doit y superposer la pointe du V projeté par la torche rouge.

Appareillage de Lees

Il existe un autre dispositif peu utilisé en France parce que très encombrant et onéreux, c’est le dispositif de Lees (figure n° 13).
Il comporte deux grands écrans perpendiculaires de 2 mètres de côté et un dispositif de miroir permettant la fixation d’un point par un œil sans que l’autre œil puisse voir ce point, de ce fait toute fusion est abolie.