Étude de la déviation Marie-José Besnard

Il convient ici de faire un bref rappel historique des méthodes anciennes, pratiquement abandonnées, maintenant que nous disposons d’un matériel plus perfectionné.

Méthode des reflets cornéens ou d’Hirschberg

Le malade fixe un point lumineux (à l’origine une bougie) placé devant lui à 30 cm environ (figure n° 1).

• Si le reflet est nasal, il y a strabisme divergent.
• Si le reflet est temporal, il y a strabisme convergent.
• Un reflet situé à mi-chemin de la pupille et du limbe correspond à une déviation de 25°.
• Un reflet situé au limbe correspond à une déviation de 45° environ.

Il va sans dire que cette méthode manque de précision, que ces mesures doivent être modifiées en cas d’angle alpha ou kappa anormalement grand ou petit. Il faut alors calculer le déplacement du reflet en fonction du décentrement de celui-ci sur l’œil fixateur. De plus, cette méthode perd beaucoup de sa valeur en cas de mydriase ou de myosis.

Méthode de Priestley Smith

Le matériel consiste en deux cordons de 1 m de long, l’un étant gradué en cm, reliés par un anneau (on plaçait alors une bougie dans l’anneau) (figure n° 2).
Dérouler l’un des cordons, droit devant le sujet en plaçant son extrémité libre contre la joue du sujet. Dérouler ensuite le cordon gradué perpendiculairement au premier dans le sens inverse de la déviation en ayant bien soin de rester dans le même plan horizontal. On demande au sujet de fixer de son bon œil le doigt qui déroule le cordon, et en même temps on observe le reflet de la lumière sur la cornée de l’œil dévié. Lorsque celui-ci est bien centré, il suffit de repérer la position du doigt (point de fixation) sur le cordon, pour y lire la déviation en dioptries. En effet, puisque le cordon est gradué en cm et que l’on travaille à une distance d’un mètre, à chaque centimètre correspond une dioptrie.
Cette méthode est beaucoup plus précise et donne la mesure de la déviation à 1 mètre, mais ne permet pas la comparaison entre la déviation de loin et de près.
De plus, cette méthode, qui, en fait, consiste à faire dévier le bon œil pour redresser l’œil dévié, n’est pas applicable en cas de strabisme paralytique.

Méthodes au périmètre de Charpentier
Première méthode

Celle-ci utilise un arc périmétrique (figure n° 3), ou portion de sphère de 30 cm de rayon et 10 cm de haut, gradué en degrés et orientable dans tous les sens. L’arc étant mis en position horizontale, il est possible de mesurer une déviation horizontale. Pour mesurer une déviation verticale, il suffit de mettre l’arc en position verticale.
Le malade est placé au centre de l’arc périmétrique. Cette méthode permet la mesure de la déviation de loin et de près.

Mesure de la déviation de loin

Le malade fixe un point situé droit devant lui à 5 mètres. On déplace une source lumineuse le long de l’arc périmétrique, jusqu’à ce que le reflet soit centré sur la cornée de l’œil dévié. On lit alors la déviation d’après la position de la source lumineuse sur l’arc périmétrique.
Cette mesure est donnée en degrés.

Mesure de la déviation de près

Le malade est placé de la même façon, mais fixe maintenant le centre de l’arc périmétrique. On procède de même.
Cette méthode a l’avantage de donner une mesure de la déviation de loin et de près et convient à toute déviation, paralytique ou non, purement horizontale ou verticale. En cas de déviation horizontale avec élément vertical associé, on devra se contenter de la déviation horizontale.
Pour ces méthodes il convient de faire très attention à la position de l’observateur, qui doit se trouver droit devant, le malade, en ayant soin cependant de ne pas cacher le point lumineux.

Deuxième Méthode

Le sujet est placé au centre de l’arc périmétrique et fixe un point lumineux O (figure n° 4).
Pour mesurer un strabisme convergent de l’œil gauche, le point O est déplacé dans le sens de la flèche, l’œil droit fixateur converge, et l’œil gauche se redresse, si la déviation est concomitante. Lorsque le reflet est centré sur la cornée de l’œil gauche, la mesure de la déviation est donnée par la position de O sur l’arc périmétrique.

Autres méthodes

La mesure de la déviation dans l’espace avec les prismes, et la mesure au synoptophore sont actuellement les méthodes les plus utilisées, mais comme ces instruments permettent à la fois l’examen et le traitement, il leur sera consacré à chacun un chapitre spécial.
Pour être complet, il faudrait également parler des méthodes de Hess, Lees et Lancaster qui peuvent donner une mesure de la déviation. Ce n’est pas cependant le but essentiel de ces instruments qui permettent une étude plus qualitative que quantitative de la motricité oculaire. Nous y reviendrons lors de la présentation de ces appareillages.

Test de l’écran/cover-uncover test

Avant d’entreprendre la mesure de la déviation dans l’espace, il faut pratiquer le test de l’écran.
Le test de l’écran, ou cover-uncover test, se fait de loin (à 5 m) et de près (à 30 cm), avec et sans correction.
On ne pratique pas cet examen de la même façon, suivant que l’on se trouve devant une déviation visible à l’œil nu, ou qu’il y a peu ou pas de déviation. En effet, dans le deuxième cas, il faut éviter à tout prix de rompre la fusion qui peut être très fruste.
Lorsque l’on ne dispose que d’une seule séance d’examen pour un malade donné, c’est par le test de l’écran, et non par l’acuité, qu’il faut commencer, de façon à savoir d’emblée, s’il s’agit d’un strabisme intermittent, d’un strabisme constant, ou d’une hétérophorie. Toute hétérophorie mal compensée deviendra vraisemblablement tropie après la dissociation causée par l’examen de l’acuité visuelle.
On utilise de préférence une palette à manche (figure n° 5), très facile à manipuler et qui évite de passer le bras devant le malade.
Il est moins bon de cacher l’œil avec la main, car l’occlusion risque d’être incomplète.
Le point de fixation est en général un point lumineux, non éblouissant.

Strabisme manifeste visible à l’œil nu

Il s’agit de savoir si la déviation est unilatérale ou alternante.

Cacher l’œil fixateur et observer en même temps l’œil dévié
Il fait un mouvement pour reprendre la fixation

Ce mouvement est inverse de la déviation.
Cela confirme ce que l’on avait déjà remarqué, et prouve, que l’œil dévié est capable de fixer, ce que la connaissance de l’acuité visuelle de cet œil devait laisser supposer.

L’œil dévié ne fait aucun mouvement

Il reste donc dévié. Deux conclusions s’imposent:

• L’œil dévié n’a pas de fixation centrale, ou pas de fixation du tout.
Ceci confirme la présence d’une amblyopie importante déjà constatée lors de la prise de l’acuité visuelle.
Il semble utile de signaler ici, que dans un cas d’amblyopie, si le sujet a 1/10 de loin il peut dans bien des cas fixer de cet œil, si on l’y aide.
Si cependant l’amblyopie ne permet pas la fixation de cet œil, lors de la mesure de la déviation il faudra avoir recours à la méthode de Krimsky.
• L’œil dévié ne se redresse pas pour reprendre la fixation, ou ne se redresse que très faiblement parce qu’il présente une incapacité motrice. Il y a donc limitation d’un muscle oculomoteur extrinsèque, qu’il faudra étudier avec les moyens appropriés.
Découvrir les deux yeux
• L’œil primitivement dévié, mais redressé par l’occlusion de l’œil fixateur, continue à fixer: la déviation peut donc être alternante.
• L’œil primitivement dévié ne garde pas la fixation et dévie de nouveau. La fixation est unilatérale, en conditions binoculaires, et de ce fait, le strabisme est unilatéral ou monoculaire.

On note alors, strabisme convergent ou divergent ou vertical, de l’œil droit, de l’œil gauche, ou alternant.
Pour que cette étude ait toute sa valeur, il convient de répéter ce test plusieurs fois, surtout en cas d’alternance, celle-ci pouvant être franche ou imparfaite. En cas d’alternance imparfaite, il faut indiquer clairement l’œil plus facilement fixateur ou œil préférentiel.

Peu ou pas de déviation apparente

Il faut à tout prix, dans ces cas-là, éviter la dissociation préalable, qui risquerait de détruire momentanément une fusion fruste.
C’est le test de l’écran qui permettra de faire le diagnostic différentiel entre une orthophorie, une hétérophorie, un strabisme à petit angle, ou microstrabisme.

Recherche d’une orthophorie
Cacher un œil: l’autre ne bouge pas
• Ou bien il n’était pas dévié et fixait,
• Ou bien il ne fixait pas.

Laisser un temps binoculaire, il ne doit y avoir aucun mouvement d’aucun œil.

Cacher l’autre œil: le premier ne bouge pas
• Ou bien il n’était pas dévié et fixait,
• Ou bien il ne fixait pas.

Laisser un nouveau temps binoculaire, où l’on ne doit avoir aucun mouvement d’aucun œil.
Il est bon de recommencer ces deux manœuvres deux ou trois fois.
Si l’on sait que chaque œil peut fixer correctement (bonne acuité visuelle bilatérale) et qu’il n’y a aucun mouvement de déviation, si minime soit-il, on se trouve devant une orthophorie, c’est-à-dire absence de déviation lorsque la fusion est momentanément rompue.
On note alors orthophorie.
Pour s’assurer de la fixation effective de chaque œil, il est bon de déplacer latéralement le point de fixation, puis de revenir en position primaire, et d’observer si les deux yeux suivent ce déplacement.
On peut encore interposer un prisme de 4 dioptries base nasale, qui devra aussitôt provoquer un mouvement de restitution pour retrouver la fusion.
Il est bien entendu que cette épreuve du cover-test, si elle permet de conclure à l’absence de déviation, ne permet pas sans l’étude de l’acuité visuelle, de conclure à la présence d’une orthophorie. Il faut s’assurer de la qualité de la fusion par un contrôle aux verres striés de Bagolini, ce que nous verrons plus loin.

Recherche d’une hétérophorie

On procédera de la même façon que précédemment, en respectant à tout prix un temps binoculaire.
On observera encore l’œil précédemment occlus pour savoir s’il avait dévié ou non.
S’il n’avait pas dévié, il n’y aura pas de mouvement de restitution et l’on se trouve devant une orthophorie.
S’il avait dévié, il fera un mouvement de restitution, inverse de la déviation mise en évidence, pour reprendre la fixation et de ce fait, la fusion. C’est ce mouvement de restitution qu’il faut étudier sur un œil puis sur l’autre.
Étude du mouvement de restitution

• L’œil dévié sous écran, fait un mouvement de l’intérieur vers l’extérieur, pour reprendre la fusion. La déviation mise en évidence est interne: il y a ésophorie.
• L’œil dévié sous écran, fait un mouvement de l’extérieur vers l’intérieur, pour reprendre la fusion. La déviation mise en évidence est externe
: il y a exophorie.
• L’œil dévié sous écran fait un mouvement du haut vers le bas pour reprendre la fusion. La déviation mise en évidence est verticale vers le haut
: il y a hyperphorie. Il convient ici de préciser si l’hyperphorie est de l’œil droit, de l’œil gauche ou alternante.
• L’œil dévié sous écran fait un mouvement de bas en haut pour reprendre la fusion. La déviation mise en évidence est verticale vers le bas
: il y a hypophorie. Il convient également de préciser si l’hypophorie est droite, gauche ou alternante.
• L’œil dévié sous écran fait un mouvement oblique pour reprendre la fusion. La déviation mise en évidence est à la fois horizontale et verticale
: il y a éso ou exophorie associée à une hyperphorie ou hypophorie.

Une fois déterminé le sens de l’hétérophorie, il faut apprécier la qualité de la restitution, ou de la récupération de la fusion. Celle-ci peut être excellente, bonne, moyenne ou difficile, ou même ne se produire que par intermittence. C’est un élément essentiel du diagnostic.
Pour compléter l’étude de l’hétérophorie, il faudra la mesurer aux prismes, souvent avec l’adjonction de la baguette de Maddox, de façon à savoir si avec une bonne fusion, le malade a des chances de la compenser sans troubles subjectifs.

Recherche d’un microstrabisme

Il n’y avait au préalable, pas de déviation apparente, mais lors de la recherche d’une orthophorie, on a constaté un léger mouvement d’un œil,
Lorsqu’on cachait l’autre. Il n’y avait donc pas rectitude absolue au départ, mais une déviation, si minime soit-elle.
On est donc ramené au cas du strabisme manifeste, mais ici le mouvement est infime, et risque de passer inaperçu si l’on ne se méfie pas.
Ce n’est qu’une fois déterminé le type de la déviation
:

• Strabisme manifeste;
• microstrabisme
;
• Hétérophorie
;
• Absence de déviation
: orthophorie.

Que l’on est autorisé à pratiquer la mesure avec la barre de prismes de Berens; les barres de prismes de Berens, servant à la fois à l’examen et au traitement, il leur sera consacré un chapitre particulier.