Appareils permettant de mettre en évidence une fonction binoculaire Marie-José Besnard

Certains appareils permettent de mettre en évidence la présence d’une fonction binoculaire, sans qu’il soit possible de déterminer si celle-ci est basée sur une correspondance rétinienne normale ou anormale.

Boîte à lumières de Worth

Cet appareil est basé à la fois sur la fusion et la dissociation.

Description
• Quatre signes, placés en croix, sur fond noir sont éclairés par transparence.
Ce sont, soit quatre cercles, soit quatre dessins de formes différentes, ce qui en facilite l’interprétation (figure n° 1).
• En haut se trouve un cercle ou une croix rouge.
• En bas, et juste en dessous, un cercle blanc.
• Sur les côtés, deux cercles ou deux triangles verts.

Les filtres rouge et vert de l’appareil doivent être rigoureusement complémentaires et de même valeur que ceux des lunettes rouge-vertes du Lancaster.

Principe

L’examen est basé comme nous l’avons dit sur la fusion respectée par le rond blanc, vu par les deux yeux, et sur la dissociation, provoquée par le fait que le rouge n’est vu que par l’œil droit, et le vert par l’œil gauche.

Examen

L’examen se fait en position primaire, à 5 mètres, mais peut également se faire en position de lecture à 30 cm, pourvu que l’écart des objets ne soit pas trop grand.
Mettre les lunettes vert-rouges, puis allumer le tableau.
Plusieurs réponses sont possibles
:

Deux lumières rouges
• La croix ou le cercle supérieur;
• Le cercle inférieur
;

Il y a neutralisation de l’œil gauche (figure n° 2).

Trois lumières vertes
• Les deux triangles ou les deux cercles latéraux;
• Le cercle inférieur
;

Il y a neutralisation de l’œil droit (figure n° 3).

Tantôt deux rouges, tantôt trois vertes

Neutralisation alternante.

Quatre lumières
• L’œil droit voit le cercle supérieur ou la croix, et le cercle inférieur;
• L’œil gauche voit les deux triangles ou les deux cercles latéraux et le cercle inférieur.

Le cercle inférieur, vu par les deux yeux, est perçu simple. Il y a:

• Fusion, si la correspondance rétinienne est normale (figure n° 4);
• Superposition sur l’angle subjectif, différent de l’angle objectif, ou union binoculaire, si la correspondance rétinienne est anormale (figure n° 5).
Cinq lumières
• L’œil droit voit la croix ou le cercle supérieur et le cercle inférieur;
• L’œil gauche voit les deux triangles ou les deux cercles latéraux et le cercle inférieur.
Mais les cercles inférieurs ne sont plus fusionnés ou superposés, mais perçus doubles (figure n° 6).
Il y a diplopie.

La position du cercle inférieur rouge par rapport au vert, donne immédiatement le sens de la déviation, en cas de correspondance rétinienne normale.

• Cercle inférieur rouge à droite: diplopie homonyme de règle chez un convergent avec correspondance rétinienne normale.
• Cercle inférieur rouge à gauche
: diplopie croisée, de règle chez un divergent avec correspondance rétinienne normale.
Variabilité dans les réponses:
• Tantôt fusion, tantôt diplopie;
• Tantôt fusion, tantôt neutralisation, unilatérale ou alternante
;
• Tantôt diplopie, tantôt neutralisation ou encore, toutes les réponses se succédant dans un même examen.
Intérêt et limites de cet appareil
• C’est un test d’interprétation facile et à la portée de tous.
• Il permet parfois de dépister des simulateurs, à condition de veiller à ce que le sujet ne ferme pas un œil derrière les lunettes et d’avoir eu la précaution de n’allumer le tableau qu’une fois les lunettes mises en place.
L’effet de surprise est primordial dans de tels cas.
• Ce test n’a toute sa valeur qu’en cas de correspondance rétinienne normale, car les réponses sont essentiellement subjectives.
On peut évidemment le pratiquer à l’angle objectif, mesuré avec les prismes, mais l’examen au verre rouge est alors plus facile.
• On peut le pratiquer en cas de correspondance rétinienne anormale à petit angle de déviation, pour essayer de mettre en évidence une union binoculaire utilisable dans la vie courante, puisqu’elle résiste à la dissociation des verres rouge-verts, grâce à la superposition subjective du rond inférieur.
Dans les unions binoculaires, la croix ou le rond supérieur et le rond inférieur seront souvent légèrement décalés latéralement vers l’un des deux triangles.
• Le test n’est pas réalisable en cas de déviation à grand-angle, l’écart des images étant tel que la diplopie n’est pas perçue, sans qu’il y ait pour autant neutralisation réelle d’une des deux images.
• Enfin, les daltoniens, ou dyschromatiques l’axe vert-rouge, ne distingueront pas le rouge du vert, mais le nombre d’images perçues donnera cependant une indication valable.
Stéréotest de Wirt

Cet appareil permet de mettre en évidence une perception du relief, que celle-ci se fasse sur une base normale, CRN, ou anormale CRA.
D’une utilisation simple, le stéréotest de Wirt permet de vérifier rapidement si le sujet a une perception du relief dans l’espace sans l’aide des prismes.

Description

Le test comporte un petit livret présentant trois séries de dessins et une paire de lunettes polarisantes.
Le livret doit être tenu droit devant le sujet, légèrement incliné mais presque vertical, à 30 ou 40 cm.
Si l’on regarde le test de Wirt à l’œil nu, sans avoir mis les lunettes polarisantes, il paraît brouillé, car il est composé de deux photographies d’un même objet, mais vues sous un angle légèrement différent, comme si elles étaient vues l’une par l’œil droit, l’autre par l’œil gauche. C’est justement ce léger décalage des deux photographies, qui, avec l’aide des lunettes polarisantes, donne naissance à la perception du relief
; chaque œil ne voyant derrière son verre polaroïd, que l’image qui lui est destinée. La fusion de ces deux photographies différentes donne une impression de relief.
Toute personne ayant une vision binoculaire normale avec bonne fusion verra les tests en relief. Par contre, si un œil ne fonctionne pas, la partie du test destinée à cet œil sera éteinte par le polaroïd de l’autre œil, et, le sujet ne percevra qu’une partie de l’ensemble, d’où l’absence de perception du relief.
Les trois séries de tests correspondent à différents stades de la perception du relief, ou à trois degrés de difficultés.

La mouche

C’est un test de grande surface, dont la perception déborde largement la macula. Il permet de constater un sens fruste du relief, sans pouvoir toutefois le chiffrer (figure n° 7).
Il a, de plus, l’avantage de présenter une image connue de tous, même des tout-petits. Leur mouvement de recul, en cas de perception du relief, vaut toutes les réponses.
On peut demander aux adultes et aux enfants assez grands s’ils voient la mouche en relief, mais cependant s’ils ne semblent pas saisir ce qui leur est demandé, on peut leur faire pincer les ailes de la mouche entre le pouce et l’index. La façon dont ils s’y prendront indique clairement qu’ils voient les ailes en avant, comme détachées du livre, ou qu’au contraire la mouche leur apparaît toute plate, comme si elle était « repassée dans le livre  ».
On peut aussi en cas de réponse positive, retourner le test, la mouche apparaîtra alors la tête en bas et comme si elle était derrière une vitre. Enfin, de très légers mouvements latéraux imprimés au test permettent parfois de mettre en évidence le sens du relief
: la mouche semble alors s’aplatir sur les côtés pour se redresser de face.
Le R et le L ainsi que l’inscription « house fly  » permettent de savoir que la perception du relief est bonne
; car on pourrait voir la mouche en relief mais pas les inscriptions, ce qui prouverait un sens très fruste du relief.

La série de cercles dans les neuf carrés

Si la mouche ne permet que la constatation d’un sens du relief parfois très fruste, la série des neuf carrés rend possible sa mesure en secondes d’arc. La graduation est progressive, de 800 secondes pour le test n° 1 jusqu’à 40 secondes pour le test n° 9.
Pour étudier le relief, on demande au sujet d’indiquer dans chaque carré le cercle qui lui paraît en avant. Il est préférable de se servir d’une petite baguette, genre aiguille à tricoter, plutôt que du doigt, jamais en tout cas d’un stylo de quelque genre qu’il soit.
Dans la pratique on note souvent que le sujet voit le relief jusqu’au test n° 4 par exemple, c’est-à-dire que ses réponses sont exactes jusque-là, et qu’ensuite, il se trompe, ou bien n’y voit plus aucune différence.

Les trois lignes d’animaux

Dans chacune de ces trois lignes d’animaux, un seul se trouve en relief. L’enfant ayant un sens du relief, s’il est assez grand pour comprendre ce qui lui est demandé, s’y retrouvera mieux; il est bon parfois de commencer par les animaux pour terminer par les cercles. Il est souvent nécessaire de ne présenter qu’une ligne à la fois, en cachant les deux autres.
La progression est nettement moins fine, puisque la ligne A correspond à une vision stéréoscopique de 400 secondes, la ligne B à 200 secondes et la ligne C à 100 secondes.

Interprétation des résultats

L’équivalence des différents éléments du stéréotest de Wirt est donnée ci-dessous (tableau n° 1):
Une réponse positive aux cercles 1 et 2, sans la perception en relief de la mouche ou du chat (ligne A) doit faire conclure à l’absence du sens stéréoscopique, car on perçoit à l’œil nu, et mieux encore d’un seul œil avec les lunettes polarisantes, le décalage latéral de ces deux cercles.
Il est bon en cas de doute, de faire préciser au sujet s’il voit les cercles en avant ou décalés sur le côté.

Intérêt et limites du stéréotest de Wirt

Le stéréotest de Wirt permet de savoir si le sens du relief existe chez un sujet et s’il a des chances de l’utiliser dans la vie courante, mais l’état de la correspondance rétinienne doit avoir été testé auparavant spécialement avec les verres striés de Bagolini, si l’on veut pouvoir conclure à une vraie vision du relief sur base sensorielle normale.
Par contre, en cas d’union binoculaire plus ou moins affirmée, il permet de savoir si le sujet se sert ou non de ses deux yeux, car n’étant absolument pas dissociant, le test aide à déterminer la qualité de l’union binoculaire. En effet, un sujet ayant une vision partielle du relief au Wirt, doit utiliser son union binoculaire dans la vie courante lorsqu’il lit ou écrit.
Ceci est précieux à connaître du point de vue pronostic, surtout en cas d’amblyopie rééduquée, on peut alors raisonnablement espérer que l’acuité visuelle, récupérée par le traitement adéquat, se maintiendra.
Il faut noter qu’en cas d’union binoculaire, il est très rare que le sujet puisse déchiffrer la totalité du test de Wirt.
D’autre part, les réponses au stéréotest de Wirt sont fonction de l’acuité visuelle de chaque œil, il ne faut pas s’attendre à ce qu’un sujet ayant une mauvaise acuité visuelle de près, unilatérale ou bilatérale puisse voir le relief sur les tests les plus fins.

Le pendule de Pulfrich

Le pendule de Pulfrich permet de tester le sens du relief dans la vision de loin, mais sans le chiffrer (figure n° 8).
Pas plus qu’au Wirt, une perception du relief au pendule de Pulfrich ne permet de conclure à une vision binoculaire plutôt qu’à une union binoculaire. L’état de la correspondance rétinienne devra être déterminé par d’autres examens.

Description

On utilise pour cet examen, une paire de lunettes polarisantes, ou à défaut, des lunettes de Lancaster, ou plus simplement encore un verre légèrement teinté placé devant un œil. Ceci est destiné à provoquer un léger retard de la perception d’un œil par rapport à l’autre. Une boule lestée (ou un fil à plomb) est pendue à un fil passant par le centre de la boule et fixé en deux points différents, soit au plafond, soit au montant horizontal d’une potence. Un repère vertical se trouve juste au-dessous de la boule.
Il est nécessaire que la boule soit suspendue comme nous venons de le décrire, pour que son mouvement d’aller et retour soit rigoureusement situé dans un plan, et donc parfaitement rectiligne.

Méthode d’examen

Le sujet est installé bien en face de la boule et du repère vertical qui sont dans le même axe, et porte les lunettes.
Imprimer à la boule des mouvements de va-et-vient. Ils seront parfaitement rectilignes si l’appareil est bien monté.
Faire observer au sujet ce mouvement de la boule.
Du fait de la modification de la perception d’un œil par rapport à l’autre, par les verres utilisés, on a l’impression que la boule décrit une ellipse autour du point de repère vertical.
Si l’on cache un œil ou l’autre, la boule reprend apparemment son mouvement rectiligne.
Un sujet ayant une vision stéréoscopique, percevra le mouvement circulaire, un sujet sans vision stéréoscopique percevra le mouvement rectiligne.
Encore une fois, ce test ne permet qu’une simple constatation d’un sens du relief qui peut être très fruste en vision de loin, mais il a l’avantage de permettre un contrôle très rapide de la présence ou de l’absence de ce sens du relief.

La barre de lecture ou lecture contrôlée

Ce test est basé sur la diplopie physiologique et se pratique en vision de près sur les échelles courantes de lecture.
Il est sans doute nécessaire de rappeler brièvement le phénomène naturel de la diplopie physiologique (figure n° 9).
Lorsqu’il y a vision binoculaire, tout objet fixé est vu simple, mais cela n’empêche pas de voir de façon plus ou moins confuse d’autres objets qui ne sont pas fixés.
Les axes visuels étant dirigés sur l’objet fixé, tout objet situé plus près ou plus loin sera vu double, car son image tombera sur des points non correspondants des deux rétines.
Un objet situé au-delà de l’objet fixé sera vu en diplopie homonyme.
En effet, ses images tomberont sur un point nasal de chaque rétine, les yeux étant en convergence relative.
Un objet situé en avant de l’objet fixé, sera vu en diplopie croisée, ses images tomberont sur un point temporal de chaque rétine, les yeux étant en divergence relative.
Pour pratiquer le test de lecture contrôlée avec la barre de lecture (figure n° 10), il suffit d’interposer une règle à mi-chemin entre le texte et les yeux. Le plus difficile est d’obtenir que le sujet ne fixe pas la règle, mais continue à lire le texte. La tête du sujet, la règle et le texte doivent rester rigoureusement immobiles.
La règle étant plus près que le texte elle sera vue en diplopie croisée, le sujet ayant une vision binoculaire percevra deux règles, mais aura l’impression de pouvoir lire à travers. Si l’on obture un œil, on pourra lui faire constater que la règle lui cache certaines lettres, et si l’on obture l’autre œil qu’elle lui cache d’autres lettres.
Un autre dispositif, un peu plus compliqué est le gril de Javal (figure n° 11). Il consiste en une série de barres parallèles assemblées dans un cadre qui permettent plusieurs contrôles sur la même ligne. La grille est montée sur quatre pieds et se pose sur le texte de lecture, lui-même posé sur une table ou un pupitre, ce qui élimine le risque de bouger le texte ou la barre, il ne reste qu’à surveiller l’immobilité de la tête.

Résultat

On peut constater la présence d’une diplopie physiologique à la barre de lecture et même chiffrer les résultats, en notant que le sujet peut lire par exemple Ev 3 (ou P3) ou Ev 1 (P1) à la barre de lecture.
S’il n’y a pas de vision binoculaire, le sujet ne peut lire la totalité de la ligne sans bouger la tête, car la règle lui cache alors certaines lettres.
La règle utilisée ne doit pas être trop large, car la distance d’examen étant très courte, elle risquerait autrement de cacher des lettres aux deux yeux à la fois. La règle classique d’écolier convient tout à fait à cet examen.

Intérêt et limites

Le test de la lecture contrôlée permet un contrôle rapide de l’utilisation des deux yeux en conditions binoculaires, mais comme les tests précédents, il ne permet pas de faire le diagnostic différentiel entre une vision binoculaire et une union binoculaire.
Il a de plus l’avantage d’être d’utilisation facile et de pouvoir constituer des exercices à domicile, puisqu’il ne nécessite aucun matériel particulier.
Il ne faut pas oublier cependant, que dans la vie courante, cette diplopie physiologique, pour normale qu’elle soit, n’est pas perçue grâce à la neutralisation physiologique permettant une sélection des objets qui nous entourent. Lorsqu’on a trop bien pris conscience de la diplopie physiologique, elle peut s’avérer très gênante. Nombreuses sont les orthoptistes qui s’en plaignent, surtout quand elles travaillent au synoptophore, si elles surveillent attentivement les yeux de leur sujet et qu’elles sont fatiguées.

Le stéréoprojecteur

Le stéréoprojecteur de Mme Pigassou (figure n° 12) a l’avantage de permettre une étude plus approfondie de la vision binoculaire, y compris du sens stéréoscopique, en vision de loin dans l’espace.
Il est essentiellement constitué d’un double projecteur de photographies auquel ont été adaptés des tests bien déterminés dont la parallaxe correspond à celle de la vision binoculaire.

Description
Le projecteur

Comme nous l’avons dit, c’est le projecteur classique utilisé pour les diapositives en relief, chaque oculaire ayant une mise au point indépendante et comportant en sus un filtre polarisant; les axes de polarisation de ces deux filtres sont orientés à 90° d’un objectif à l’autre.
L’un des deux objectifs peut être déplacé verticalement, l’autre horizontalement, ce qui permet de situer correctement chaque image par rapport à l’autre.
L’intensité des deux faisceaux doit être rigoureusement identique.

Lunettes polarisantes

Les lunettes utilisées sont également des filtres polarisants orientés à 90°, ce qui fait qu’un œil ne voit qu’une seule projection. L’image complète n’est vue que si les deux yeux fonctionnent ensemble.
Les filtres doivent donner l’extinction complète dans un vecteur.

Écran

C’est un écran métallisé sans reflets. Il est placé perpendiculairement aux faisceaux lumineux.

Les tests

Il existe quatre séries de tests.
Les trois premières séries correspondent aux trois degrés de la vision binoculaire. Ils existent en deux dimensions, de façon à intéresser la zone maculaire ou une zone plus périphérique.
La quatrième série de tests concerne l’acuité visuelle. L’œil droit voit une série de lettres.
L’œil gauche voit une autre série de lettres.
Le résultat en cas de vision binoculaire, donne encore d’autres lettres.

Méthode d’examen

En principe, le sujet et le projecteur sont situés à 5 mètres de l’écran. On peut, cependant, dans certains cas, travailler à plus courte distance.
Si le sujet et le projecteur sont à distance égale de l’écran, les valeurs d’acuité visuelle ne sont pas modifiées.
Si le sujet est plus près de l’écran, les valeurs d’acuité visuelle sont totalement modifiées, car l’angle visuel est augmenté.
Le stéréoprojecteur ne permet pas en lui-même de faire le diagnostic différentiel entre une correspondance rétinienne normale ou anormale, mais il permet de savoir si le sujet utilise ses deux yeux en même temps.
L’appareil peut être utilisé sans prismes, donc à l’angle subjectif du sujet. Il est bon de commencer ainsi, de façon à connaître la participation de chaque œil en conditions binoculaires.
Mais il peut, et doit, être utilisé à l’angle objectif exact du sujet, celui-ci étant mis en orthophorie sensorielle (ou orthotropie) par le port des prismes voulus.
Pour suivre l’évolution sensorielle du sujet, on utilise toujours les mêmes tests dans les mêmes conditions. Pour contrôler l’exactitude des réponses on peut utiliser la gamme complète de tests analogues.
L’examen doit se faire avec les trois séries de tests correspondant aux trois degrés de vision binoculaire.

Tests de vision simultanée

L’examen doit se faire avec chaque œil fixateur successivement. Il faut vérifier et régler l’écart des oculaires pour chaque paire de tests employés
Les tests de vision simultanée présentent, comme chacun sait, des images différentes, à emboîter (figure n° 13) ou à accoler (figure n° 14), ce qui suscite la fusion physiologique.
L’image complète indique qu’il y a vision simultanée
:
Escargot avec coquille.
L’absence d’une partie de l’image (constante ou intermittente) indique la neutralisation de l’œil correspondant
:

• Escargot sans coquille: neutralisation de l’œil droit.
• Coquille sans escargot
: neutralisation de l’œil gauche.
Tests de fusion

Ceux-ci sont de deux sortes (figure n° 15).
Il faut commencer par les plus faciles, les plus grands en début de traitement, pour continuer par les tests bifovéaux en fin de traitement, pour affirmer la guérison.
La seule façon de faire le diagnostic différentiel entre une correspondance rétinienne normale et une correspondance rétinienne anormale à petit angle d’anomalie, est d’utiliser, à l’angle objectif, des tests ayant un contrôle visible de la macula seule.
L’image complète indique la fusion. L’image incomplète indique la neutralisation.
En modifiant l’écart horizontal des deux objectifs on peut mettre en évidence, une certaine amplitude de fusion, malheureusement pas chiffrable.

Tests de vision stéréoscopique

Plusieurs minutes sont souvent nécessaires (parfois même 10 minutes) pour percevoir l’impression de relief.
Les tests de vision stéréoscopique sont de deux sortes
: les uns sont basés sur la disparité, les autres sur la projection.

Tests basés sur la disparité

C’est le principe de la parallaxe; images semblables vues sous un angle légèrement différent (figure n° 16).
Les résultats seront faibles au début, lorsque la vision binoculaire normale vient d’être obtenue
; ils s’amélioreront progressivement au fur et à mesure que la vision binoculaire est utilisée dans la vie courante, si le sujet est en rectitude sensorielle, de lui-même, ou avec l’aide des prismes.

Tests basés sur la projection

Ces tests sont difficiles à interpréter et peuvent mettre en évidence une impossibilité de fusion (figure n° 17).
S’il n’y a pas de neutralisation, deux images de dimensions différentes sont perçues, ou bien il y aura diplopie sans fusion, ou bien les images seront fusionnées malgré tout, ce qui donnera
: une ellipse sur un plan oblique orienté selon l’œil directeur.

Tests d’acuité visuelle binoculaire

Ces tests sont composés de lettres dont une partie est commune aux deux yeux, l’autre propre à chaque œil. Le résultat binoculaire fait un tout partiellement différent du test vu par l’œil droit et de celui vu par l’œil gauche (figure n° 18).
Ces tests permettent de mesurer l’acuité visuelle binoculaire de 1/50 à 12/10 à condition que le sujet et le projecteur soient tous deux à 5 mètres de l’écran.
Différentes réponses sont possibles
:

• Neutralisation alternante: c’est tantôt l’œil droit, tantôt l’œil gauche qui perçoit les lettres.
• Fusion
: le test complet est perçu. Ceci permet de chiffrer l’acuité visuelle binoculaire jusqu’à rupture de la fusion, ou réapparition d’une neutralisation, le plus souvent unilatérale, siégeant sur l’œil le moins bon.

Ces tests donnent un moyen de connaître la participation de l’œil anciennement amblyope à l’acte binoculaire. Ils peuvent orienter le traitement par filtre de Ryser sur le bon œil, pour éviter la récidive de l’amblyopie.

Utilisation du stéréoprojecteur

Le stéréoprojecteur s’utilise en deux stades successifs:

Premier stade

En dehors du premier examen qui se fait dans l’espace libre, sans prismes, pour savoir comment le sujet utilise initialement ses deux yeux, il faut travailler à l’angle objectif, obtenu par les prismes. Cet angle objectif sera vérifié par cover-test après adjonction des lunettes polarisantes:

Prendre d’abord des tests de fusion
• En premier lieu des tests périphériques;
• Puis des tests de plus en plus petits.

Plusieurs réponses sont possibles:

• Diplopie;
• Neutralisation, s’aider au besoin des filtres de Ryser
;
• Fusion.
Passer aux tests de 1er degré

Des plus grands aux plus petits.

Deuxième stade

Celui-ci permet de constater l’évolution de la vision binoculaire normale instable et peu élaborée à la vision binoculaire stable et élaborée.
Cette méthode est délicate et difficile à appliquer dans ses débuts, le sujet présentant comme nous l’avons dit une vision binoculaire normale mais instable.
Le sujet présente alors une fusion à son angle objectif mais cette fusion est instable et fragile.
Des années seront souvent nécessaires à cette stabilisation. L’acte opératoire se situe souvent entre ces deux périodes.

• Utiliser les tests de fusion.
• Passer aux tests de 1er degré
: comme précédemment les réponses doivent être normales.
• Passer ensuite aux tests stéréoscopiques
: ne pas oublier qu’il faut un certain temps d’adaptation.
• Passer enfin aux tests d’acuité visuelle binoculaire.

Plusieurs réponses sont alors possibles:

• Neutralisation alternante;
• Neutralisation unilatérale
;
• Fusion.
Critères de guérison

On peut affirmer la guérison du strabisme lorsque l’examen au stéréoprojecteur révèle:

• Une fusion bifovéolaire avec amplitude;
• Une acuité visuelle binoculaire stéréoscopique de 60" à 100".