Traitement médical de la composante strabique (DVD & élévation en adduction) Dominique Thouvenin
Introduction

Le traitement médical spécifique de la déviation verticale d’un strabisme avec DVD ou élévation en adduction (EEA) est le plus souvent limité au traitement médical classique du strabisme avec quelques particularités que nous envisagerons.

Règles générales du traitement médical du strabisme
• Remise en emmétropie par la correction de toute amétropie, vérifiée fréquemment, car elle évolue dans le temps, surtout dans les premières années;
• Entretenir l’alternance de fixation
;
• Respecter un torticolis et l’analyser. Il signe toujours une zone de confort visuel
:
¬ En cas de strabisme précoce, il signe une anomalie de fixation de l’œil fixateur, et renseigne sur la pathologie verticale associée
: fixation en incyclotorsion souvent associée à la DVD, au contraire, fixation en excyclotorsion en cas de strabisme sursoadducteur avec grande élévation en adduction et souvent excyclotorsion objective notée au FO.
¬ En cas de CRN, le torticolis montre la zone de repos oculomoteur, loin de la zone de paralysie, notamment dans les paralysies de l’oblique supérieur (figure n° 1) Il peut être simplement en élévation ou abaissement du regard dans les syndromes alphabétiques.
Traitement plus spécifique de la déviation verticale

Il n’existe aucun traitement médical spécifiquement curatif du facteur vertical. Le traitement médical vise avant tout à préparer à l’intervention si l’évolution spontanée n’est pas favorable.

En cas de strabisme précoce
L’observation de l’évolution

L’observation de l’évolution dans le temps de la déviation est fondamentale. On note souvent une modification et bien des déviations souvent modestes gagnent à être simplement tolérées car elles auront tendance à disparaître spontanément, notamment les élévations en adduction. Au contraire certaines s’aggraveront sans doute, telles la DVD et doivent rendre prudent sur le pronostic post-chirurgical.

Les secteurs

Les secteurs. Berrondo avait proposé des secteurs anti « upshoot », en général binasaux et obliques. Ils amélioraient l’alternance mais pas l’élévation en adduction (figure 2). Il convient encore une fois d’être prudent et de ne pas priver un enfant de sa position de repos oculomoteur, notamment en adduction (figure 3).

Les occlusions

Les occlusions ne traitent pas les facteurs verticaux et ne les modifient pas. Au contraire, ils les décompensent souvent, laissant apparaître la part latente d’une DVD comme lors du cover-test. Parfois ils sont nécessaires au traitement et il faut expliquer aux parents que l’on peut tolérer la déviation qui a été décompensée par l’occlusion pour traiter une amblyopie par exemple.

Les prismes

Les prismes n’ont pas de raison d’être dans le traitement. Par contre, la prismation oblique peut être utile chez l’adulte visuel dans le test d’adaptation prismatique préopératoire visant à jauger la qualité de la neutralisation à l’angle objectif (figure n° 4).

En cas de strabisme en CRN ou de paralysie

Le traitement médical est important, parfois seul traitement, parfois préparatoire pour la chirurgie.
Le facteur vertical peut être responsable de torticolis de diplopie ou de neutralisations

L’utilisation de secteurs ou d’occlusion
• Chez l’adulte, elle a un rôle an-ti-di-plo-pique évident. Elle reste la seule solution en attendant la chirurgie ou en cas d’échec de la celle-ci en cas de diplopie torsionnelle.
• Chez l’enfant, elle peut par contre rompre des liens binoculaires fragiles et transformer une phorie avec torticolis en tropie (sans torticolis…) présentant une paralysie de l’oblique supérieur par exemple.
Les prismes

Les prismes ne peuvent compenser la déviation torsionnelle. Par contre ils seront utiles sur une déviation verticale peu ample avec diplopie, par exemple dans les premiers stades de décompensation d’une paralysie congénitale de l’OS. On les placera sur l’œil non fixateur s’il n’existe pas de torticolis et que l’on veut stimuler les mécanismes fusionnels ou sur l’œil fixateur en cas de torticolis vertical. Enfin, on peut les proposer sur les deux yeux, notamment en cas de syndrome alphabétique avec torticolis ou de nystagmus avec blocage vertical.

En cas d’amblyopie avec facteur vertical important et asymétrique

Le traitement peut buter sur une impasse car le facteur moteur empêche la stabilisation du résultat voire tout progrès. La chirurgie doit alors être envisagée en cours de rééducation.

Références

1. Quéré MA. Traitement médical des strabismes (1990) FNRO 2003
2. Espinasse-Berrod MA. Grandes règles de prise en charge médicale
: in Strabologie: approches diagnostique et thérapeutique. 306p. Atlas en ophtalmologie. Elsevier ed. Paris 2004. Chap 30. p227-232.
3. Thouvenin D. Strabisme précoce
: in Strabologie: approches diagnostique et thérapeutique. 306p. Atlas en ophtalmologie. Elsevier ed. Paris 2004. Chap 10. p87-96.
4. Thouvenin D, Norbert O, Nogue S & Fontes L. L’intérêt du test d’adaptation prismatique dans la prise en charge pré chirurgicale des strabismes de l’adulte. Congrès de l’Ass Fr de Strabologie, Genève, 7-8 novembre 2
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