Traitement médical de la composante paralytique Sophie Arsène
Introduction

Dans 75  % des cas, les paralysies oculomotrices (POM) acquises régressent spontanément avec le temps toutes étiologies confondues.
De ce fait, un traitement chirurgical ne peut être envisagé qu’après une période d’attente d’au moins 9 mois pendant laquelle la guérison naturelle est possible.
Toutefois, une série de mesures thérapeutiques peuvent permettre d’attendre la régression ou la phase chirurgicale en évitant une situation dégradée pour le patient (diplopie).

But du traitement
• Améliorer le confort du patient en supprimant la diplopie;
• Prévenir et traiter les conséquences motrices et innervationnelles intervenant au niveau du couple agoniste (s) / antagoniste (s) homo et controlatéral.
Rappels

Lors d’une paralysie oculomotrice:

• Hypo-action du muscle paralysé;
• Hyperaction de son antagoniste homolatéral (loi de Sherrington)
;
• Hyperaction de son synergiste controlatéral (loi de Hering)
;
• Hypo-action secondaire de son antagoniste controlatéral.

La déviation primaire est obtenue quand l’œil sain fixe.
La déviation secondaire est obtenue quand l’œil pathologique fixe.
Du fait des conséquences musculaires, la déviation secondaire est supérieure à la déviation primaire au début de la paralysie puis la concomitance s’installe et les angles s’égalisent ne permettant donc pas toujours de trouver la paralysie oculomotrice originelle.

Méthodes optiques
Correction optique totale

Correction optique totale (COT) mais éviter les verres progressifs.

Les occlusions

Les occlusions (très souvent utilisées en première intention car mise en place immédiate):

Totale
• Alternée: censée diminuer les phénomènes de contractures et « assurer  » une rééducation optomotrice;
• Le plus souvent uniquement sur l’œil paralysé afin d’éviter les phénomènes de contractures secondaires engendrés par la fixation de l’œil paralysé. Le patient préfère l’occlusion de l’œil pathologique, n’étant pas ainsi limité par le champ du regard. De plus, l’occlusion de l’œil sain provoque souvent une sensation d’inconfort pour le patient ce qui va à l’encontre du but du traitement médical
;
• Elle permet d’éviter le torticolis de compensation.
Par filtre Ryser
• Sur l’œil sain pour soulever la neutralisation de l’œil dévié;
• Sur l’œil pathologique pour gommer une diplopie.
Les secteurs antidiplopiques
But

Sectoriser l’espace en fonction des zones de diplopie: un secteur sur l’œil pathologique est placé dans le champ d’action du muscle paralysé.
Rarement préconisés car juste utilisables dans une direction et le patient peut se plaindre d’un désagrément à la zone de jonction en binoculaire.

Matériel

Bandes adhésives opaques collées sur la Correction optique (Blenderm, Vénilia adhésif…).

Avantages
• Modulables en fonction de l’évolution de la paralysie oculomotrice;
• Ils peuvent être installés sur 2 paires de lunettes.
Les prismes
Historique
• 1864: Ernest Hart émet l’idée de compenser une déviation paralytique par des prismes;
• Années soixante-dix
: mise sur le marché des prismes press-on ou de Fresnel qui permettent d’utiliser des fortes puissances dans un matériau simple et léger. Ils sont positionnés sur la Correction optique.
But
• Stimulation bi-rétinienne simultanée, visant à supprimer la diplopie en rétablissant une vision binoculaire normale (orthotropie artificielle), permet un élargissement du champ de vision simple.
• Impact psychologique réel car le patient « retrouve  » une vision simple.
Conditions d’utilisation
• CRN (diagnostic et thérapeutique);
• Idéal pour les angles < 10  ∆, attention à l’effet Ryser pour les angles > 20  ∆
;
• Relative concomitance (ou alors prismer dans le foyer intéressé)
;
• Respecter l’œil dominant (ou fixateur)
;
• Pas de torsion
;
Principes de la prismation
• L’arête du prisme est placée dans le sens de la déviation.
• Le prisme sera mis si possible sur l’œil pathologique.
• Prismer à minima en position primaire et/ou le regard concerné.
• Les prismes peuvent être installés sur les 2 yeux pour répartir si la valeur est trop forte pour un seul œil.
Ex: pour une hypertropie droite, le prisme est placé arête supérieure sur l’œil droit ou arête inférieure sur l’œil gauche. Si 2 prismes sont nécessaires: un prisme arête supérieure sur l’œil droit et une autre arête inférieure sur l’œil gauche.
• S’il existe une composante horizontale et verticale, le prisme peut être mis oblique;
• S’il existe une amblyopie, mettre le prisme sur l’œil qui a la meilleure acuité visuelle (attention à l’effet Ryser du prisme qui peut favoriser une vision simple par neutralisation)
;
• Utiliser en postopératoire sur les petits angles résiduels
;
• Très utilisés pour certains et souvent en première intention mais mal supportés par le patient si effet Ryser trop important ou si le patient est jeune et n’a jamais porté de lunettes
;
• Calculateur de l’effet prismatique de Lissac
:
¬ Ce disque permet d’obtenir la valeur et l’orientation du prisme résultant de l’association de 2 effets prismatiques, l’un horizontal et l’autre vertical en cas de déviation mixte.
¬ Exemple pour un œil droit
:
ø 10  ∆ base nasale combinée à 5  ∆ base en haut,
ø On obtient comme résultante prismatique
: 11  ∆ base à 26°.
La rééducation orthoptique

Elle est abandonnée par la plupart. Elle n’a pas prouvé son action thérapeutique (la plupart des paralysies oculomotrices régressant avec le temps)
Les exercices de motilité sont néfastes car ils augmentent les phénomènes de contracture secondaire notamment sur le synergiste controlatéral.

Rôle de l’orthoptiste
• Établir un bilan complet de l’état oculomoteur: cover-test, mesure des incomitances, déviométrie, motilité…
Pour le suivi:
¬ Bilans orthoptiques réguliers,
¬ Suivre l’évolution,
¬ Mise en place des prismes, secteurs, occlusion,
¬ Gestion de ces différents traitements,
¬ En référer à l’ophtalmologiste dès que l’acte chirurgical s’impose,
¬ Rôle de soutien de ces patients souvent inquiets et découragés par la patience qui leur est demandée.
La toxine botulique
• La toxine Botox (R) possède une AMM pour les dystonies faciales et les troubles oculomoteurs après l’âge de 2 ans;
• Elle permet une réduction angulaire, voire même une disparition de la déviation (inversion possible de l’angle)
;
• Elle est injectée dans le muscle antagoniste homolatéral ou le synergiste controlatéral
;
• Geste simple
: AG sans intubation chez l’enfant et anesthésie de contact chez l’adulte;
• Respect du muscle injecté ne compromettant donc pas une éventuelle chirurgie ultérieure
;
• Elle peut être réitérée (2 ou 3 fois)
;
• Mais elle reste peu utilisée pour les facteurs verticaux complexes.
Quel traitement, à quel moment?
Phase aiguë (pendant les 6 premiers mois)
• Occlusion de l’œil pathologique si grand angle et dans l’attente de l’étiologie;
• Prismation si petit angle
;
• Injection de toxine botulique dès la fin du 1er mois dans
:
¬ L’oblique inférieur homolatéral ou le droit inférieur controlatéral si paralysie oculomotrice du IV selon l’hyperaction,
¬ Le droit supérieur si paralysie oculomotrice du III (droit inférieur atteint) et inversement.
Phase séquellaire (après 6 à 9 mois de non-évolution):
• Prismation si angle < 10  ∆: essai de press-on puis incorporation à la correction optique;
• Injection de toxine botulique dans le muscle spasmé
;
• Secteurs antidiplopiques si diplopie dans une seule direction et prisme non supporté
;
• Occlusion si diplopie irréductible (ou filtre Ryser).
Cas cliniques
Secteur antidiplopique
• Émilie…, 20 ans, étudiante, accident de la voie publique en 1998: paralysie oculomotrice du III gauche séquellaire;
• CT
: XT 6  ∆ HDT 3  ∆ ODF et X' 4  ∆;
• Regard en bas
: HG’T 6  ∆ excyclotorsion gauche de 10°;
• Motilité
: limitation importante du droit supérieur gauche, limitation importante du droit inférieur gauche, limitation importante de l’oblique inférieur gauche, limitation modérée du droit médial gauche;
• Essai de prisme
: le sujet ne met pas ses lunettes!
• Importante gêne en position de lecture. Elle veut reprendre ses études
: pose d’un secteur inférieur sur l’œil gauche pour permettre une vision simple en position de lecture.
Prisme
• Jean-Yves…, 42 ans, actif, diplopie depuis 10 jours augmentant avec la fatigue en 2001;
• Cover-test
: HDT 2  ∆ et HD’T 3  ∆, pas de torsion;
• Position de lecture
: HD’T 3  ∆, pas de torsion;
• Vision binoculaire présente et de bonne qualité
;
• Hess-Weiss
: non significatif;
• Bielschowsky
:
¬ Sur épaule droite
: HDT 5  ∆;
¬ Sur épaule gauche
: 0.
• Décompensation d’une paralysie oculomotrice du IV droit
;
• Prescription de 3  ∆ arête inférieure sur l’OG car OD directeur
;
• Incorporation au bout d’un mois et stable depuis.
Toxine botulique
• Laurène…, 18 ans, chordome sphénoïdal, paralysie oculomotrice du nerf pathétique droit;
• Depuis la neurochirurgie, présence d’une diplopie dans le regard en bas et à gauche
;
• Cover-test
: HDT 6  ∆ et X’T 6  ∆ HD’T 3  ∆;
• Injection de toxine botulique à J +1 mois dans le droit inférieur gauche hyperactif (HD
T 26  ∆ dans cette direction à la déviométrie);
• Bascule de la hauteur à J +8
;
• 0 et 0' quelle que soit la direction du regard à J +2 mois.
Conclusion
• Le diagnostic de paralysie oculomotrice est toujours un moment difficile psychologiquement pour le patient.
• La période « d’attente  » de 6 à 9 mois leur paraît très longue d’autant plus s’ils sont en activité.
• Nous devons donc mettre en place des dispositifs leur permettant de mieux supporter cette période.