DVD et Élévation de l’Adduction : les Indications Chirurgicales Vincent Paris
Introduction
Chirurgie verticale: primaire ou secondaire?

Qu’il agisse d’une DVD ou d’une pure élévation en adduction, ces déviations verticales peuvent être associées à des strabismes précoces ou normosensoriels.
Une rupture de la fusion peut les faire apparaître et, inversement, un rétablissement de l’équilibre fusionnel peut les faire « disparaître  » (ou plutôt compenser).
La question essentielle à se poser quand on envisage le traitement chirurgical d’une déviation horizonto-verticale est
: « faut-il traiter d’abord la déviation horizontale ou d’emblée associer une chirurgie verticale?  ».
Quand on traite une déviation horizontale par la toxine, le problème ne se pose pas puisqu’on injecte les deux droits médiaux. Certains auteurs pensent que la précocité d’un bon résultat moteur est susceptible de mieux compenser les facteurs verticaux initialement associés [12, 55], qu’il s’agisse d’un traitement par chirurgie ou par toxine. D’autres ne partagent pas cette opinion [48, 56, 53].

Problème diagnostique?

Les séries chirurgicales publiées diffèrent fortement quant à l’incidence de la déviation verticale. Il y a à cela trois raisons principales:

• La déviation horizontale domine souvent le tableau clinique;
• Les déviations verticales sont souvent variables et asymétriques
;
• Les déviations verticales peuvent apparaître plusieurs mois après la déviation horizontale

Beaucoup continuent à croire que la DVD peut apparaître en postopératoire, après équilibration de la déviation horizontale. C’est vrai pour un petit nombre de cas mais, la plupart du temps il s’agit d’une sous-estimation clinique car, dans plus de la moitié des cas, la DVD est présente à l’âge de 8 mois [49, 50, 51, 69].

Chirurgie verticale précoce?
De la DVD

Nous avons montré l’intérêt d’inclure la chirurgie de la DVD dans le plan chirurgical précoce des strabismes précoces [48, 51, 54]. Nos résultats à long terme nous ont largement convaincus du bien fondé de cette démarche, initiée il y a 15 ans.
L’exemple (figures n° 3 & 4) est représentatif.

• Excellente stabilité oculomotrice;
• Pas de torticolis
;
• Pas de syndrome alphabétique.
De l’élévation en adduction

Les auteurs se sont toujours moins fait prier pour pratiquer précocement des reculs des obliques inférieurs en cas d’élévation en adduction. Gobin [20] en a fait son cheval de bataille, beaucoup d’autres [3, 18, 64] ont confirmé ses bons résultats.
Les déviations en adduction sont cependant difficiles à mettre en évidence dans les strabismes divergents de grand-angle. L’hyperaction des obliques inférieurs peut pourtant provoquer de larges syndromes V qui, s’ils persistent, entraînent des récidives de l’exodéviation. Il est important d’y être attentif si on veut obtenir un résultat stable à long terme. Négliger cet élément est un facteur récurrent de sous correction, sa prise en compte nécessite une minoration du dosage horizontal.

Diagnostic différentiel entre DVD et hyperaction primaire de l’oblique inférieur; utile?

On peut aussi se demander à quoi sert de différencier DVD et élévation en adduction dans les strabismes précoces [53, 60, 62, 63]. Nous verrons que certaines techniques standards peuvent indifféremment traiter les deux. L’élévation en adduction n’est pas un signe spécifique.
Il existe bien entendu des cas typiques où l’élévation en adduction prédomine dans le tableau clinique vertical. Ces strabismes, appelés, surso-adductorius, se rencontrent indifféremment dans les strabismes précoces que dans les strabismes acquis (alors que la DVD est rare dans les strabismes normosensoriels). Lorsqu’ils sont importants et surtout s’ils sont associés à un syndrome V, un recul de 8 à 10 mm de l’oblique inférieur est indispensable à l’équilibre horizontal [15].
Cela dit, comme nous l’avons signalé dans notre introduction, une déviation latente ne nécessite pas toujours de chirurgie comme l’illustre la figure n° 5.

Expériences cliniques concernant la DVD

Des notions que nous venons d’évoquer découlent des attitudes cliniques qui découlent de l’expérience de chacun.
Chacun a ses chiffres mais il ressort de toute façon que la présence d’un facteur vertical important, surtout lorsqu’il se présente comme étant asymétrique, est un facteur de complexité qui, s’il n’est pas traité, hypothèque à long terme la stabilité motrice du résultat.
En 1
998, nous avons entrepris une étude rétrospective [54] sur une série de patients multi-opérés (de 3 à 7 opérations: 3,7 en moyenne), toutes pathologies strabiques confondues, pour autant qu’elles soient fonctionnelles ou congénitales. Les strabismes précoces se sont révélés logiquement les plus « coriaces  » à corriger avec une incidence de 86  % de patients multi-opérés.
Le facteur principal de réintervention était la DVD dans 78,5  % des cas. La récidive d’ésodéviation était présente dans 42,8  % des cas, l’exotropie consécutive dans 32  % des cas et un syndrome alphabétique pour 17,8  % des cas.
De nombreux auteurs ont souligné la forte proportion des facteurs verticaux dans les grands angles de strabisme. On peut logiquement imaginer que ces patients sont particulièrement inaptes à compenser une déprogrammation complète de leur équilibre oculomoteur. Nous en illustrons à nouveau un exemple ci-après à travers les photos d’une patiente qui se plaint d’une absence de fonction binoculaire (maladresse, manque d’appréciation des distances en voiture…) et d’un torticolis lié à la fixation (ici surtout en intorsion). Nous avons déjà évoqué [44] les relations entre l’inclinaison de la tête et la DVD
; souvent la tête s’incline en intorsion mais cette position n’est pas systématique [2].
La patiente (figures n° 6 & 7) a été opérée cinq fois… (pas par nous)
À travers cet exemple clinique, nous voulons démontrer quelques éléments essentiels concernant la DVD

• La DVD est un obstacle majeur à l’obtention d’un bon résultat dans les cas complexes (strabismes précoces pour la plupart).
• La DVD peut conduire à une déviation verticale anatomisée avec le temps, c’est-à-dire relativement stable et se confondre avec une déviation verticale réelle.
• La DVD asymétrique peut entraîner une hypotropie (variable ou non) sur l’autre œil.
• La DVD est associée à un trouble torsionnel à la fois tonique (sur l’œil fixateur) et dynamique (sur l’œil non fixateur) et entraîne souvent des torticolis (le plus souvent, tête inclinée du côté de l’œil fixateur) lié à l’usage de la fixation.
• La DVD mal compensée, qu’elle soit associée ou non à un déséquilibre torsionnel, est un obstacle au développement sensoriel (et non esthétique
!) du patient.

Épinglons cependant la dernière étude en date [29] qui a revu le résultat de 214 patients ésotropies congénitaux opérés dans un premier temps d’un recul bilatéral des deux droits internes. Les auteurs ne relèvent qu’une incidence de 18  % de réintervention nécessaire pour un problème vertical résiduel, 21  % pour une ésotropie résiduelle, 15  % pour une exodéviation consécutive dans lesquels cependant ils associaient un certain nombre de cas de DVD. Tout le problème est de savoir ce que l’on considère comme « bon résultat  » comme l’évoque le cas clinique (figure n° 8).
Chez ce patient opéré horizontalement sans tenir compte de la DVD associée, on peut considérer qu’on a obtenu un bon résultat: il est capable de compenser sa déviation vertico-horizontale résiduelle.
Le problème est qu’il vient nous consulter pour inconfort visuel, fatigue liée aux efforts incessants de compensation, clignement à la lecture. L’esthétique est à nouveau le cadet des soucis de notre patient qui présente une DVD typique dont l’extorsion dynamique accentuant l’exodéviation. Cette DVD doit être opérée à notre avis pour assurer à ce patient un équilibre oculomoteur confortable à long terme.
Le tableau clinique se complique à partir du moment où les déviations horizontales sont extrêmement importantes et où le nystagmus manifeste latent est manifeste. C’est précisément dans ce type de cas que nous avons réalisé une étude [48, 51] où nous avons associé la chirurgie horizontale et verticale chez des patients que nous avons opérés précocement.
Notre étude concernait 73 cas, l’une incidence de la DVD était de 98  % et un nystagmus patent était présent dans 42  % des cas.
Une chirurgie vertico-horizontale a été pratiquée dans 82  % de ces cas et a conduit à une microdéviation horizonto-verticale stable dans 92  % des cas en pratiquant 1,34 opération.
L’âge moyen du premier temps chirurgical était de 14,3 mois (8 à 22).

Symétrie et Asymétrie

Si l’élévation en adduction est une pathologie souvent symétrique et assez simple à opérer, la DVD est le plus souvent asymétrique avec parfois des pièges de type « pseudo-asymétrie  » que nous allons décrire. L’asymétrie est difficile à analyser cliniquement et hypothèque souvent le résultat opératoire.

Amplitude

Classiquement on sépare l’élévation en adduction en quatre stades dont l’appréciation est subjective. Nous pratiquons une chirurgie graduée de recul de l’oblique inférieur de 8 à 10 mm ou une antérotransposition à hauteur du droit inférieur dans les cas de déviation maximale. Cette méthodologie adaptée selon le besoin est basée sur l’enseignement de Gobin, l’antérotransposition à hauteur du droit inférieur ayant été rajoutée par la suite comme nous allons le développer ci-dessous. Notre expérience rejoint les bons résultats publiés par Ehrt [15] dans ce qu’on appelle le « strabisme surso-adductorius  ».
Concernant la DVD, il est important de souligner le bon pronostic des déviations symétriques et inférieures à 15 dioptries dans la mesure où celles-ci ne sont pas associées à des syndromes alphabétiques en A ou en V. La DVD peut cependant atteindre des amplitudes élevées, de l’ordre de 25 à 35  ∆, qui sont plus complexes à traiter que de « simples  » élévations en adduction.

Asymétrie de la DVD et « hypotropisation  »

Un des éléments majeurs de complexité de l’étude du plan opératoire de la DVD est cette asymétrie apparente de la déviation verticale en fonction de l’œil fixateur. Nous pensons que l’abaissement de l’œil quand il prend la fixation entraîne un effet versionnel d’abaissement sur l’autre œil [52]. Cet effet hypotropisant pourrait paraître étonnant quand on sait que la DVD viole la loi de Hering. Nous pensons cependant qu’une des clefs de la compréhension du comportement clinique de cette déviation bizarre est que précisément, elle ne désobéit pas tout le temps à la loi de Hering. Cette constatation a été corroborée par les observations de Guyton [25] qui a basé sa théorie étiopathogénique de l’étude de la DVD sur cette dualité: la DVD viole et ne viole pas la loi de Hering. Les observations de Guyton hypothétisent un mécanisme de supraversion compensatrice venant de l’œil fixateur, succédant à une phase de vergence verticale gérée par les muscles obliques.
Il suggère donc un mécanisme où la DVD de l’œil non fixateur serait déclenchée par la fixation de l’autre œil, qui, après une phase transitoire d’a-bais-sement, déclenche un mouvement versionnel vers le haut pour fixer.
En cas de déviation asymétrique et/ou en cas de forte dominance, nous pensons que l’effet inverse se produit
: la prise de fixation de l’œil dévié vers le haut peut entraîner un mouvement versionnel vers le bas, masquant ainsi une partie de la DVD réelle sur l’œil dominé ou sur l’œil présentant une DVD de plus faible amplitude.
Cette situation explique la variabilité parfois déconcertante de certaines DVD ou leur pseudo-asymétrie (pseudo car la DVD initialement la plus faible peut augmenter en postopératoire et avoir été « masquée  » par l’effet hypotropisant de l’autre œil). En cas de forte dominance persistante pendant des années, les déviations peuvent perdre leur caractère variable et se transformer en déviation verticale réelle, constante sous écran translucide ou sous anesthésie générale.
Il existe de nombreuses évidences cliniques en faveur de cette hypothèse.

• La fréquence d’hypotropies variables en cas de DVD fortement asymétrique
• La fréquence d’hypertropies controlatérales lorsqu’on réalise une chirurgie asymétrique [1, 9].
• A contrario, l’efficacité d’une chirurgie symétrique en cas de DVD cliniquement asymétrique [41, 37].
• L’efficacité d’une chirurgie unilatérale en cas de forte dominance avec DVD bilatérale [5, 32,59].
• La fréquence d’hypotropie postopératoire en cas de sous correction unilatérale ou asymétrique [5, 8, 59].
• Le bon pronostic spontané de certaines DVD symétriques

Nous pensons que cette pseudo-asymétrie est un piège clinique [52] dont il faut tenir compte pour moduler le dosage en fonction de l’alternance.

• S’il n’y a pas de possibilité d’alternance:
¬ Être attentif à la variabilité de l’hypotropie sous écran translucide.
¬ En cas d’hypotropie
variable de l’œil dominé, il faut minorer le recul du droit supérieur de l’œil dominant sous peine de voir réapparaître la DVD latente de l’œil dominé.
• S’il y a possibilité d’alternance
:
¬ Être attentif à la
variabilité de l’hypertropie sous écran translucide
¬ Opérer symétriquement en cas d’asymétrie clinique inférieure à 10 dioptries.
¬ Si l’asymétrie clinique est > 10 dioptries, nous opérons selon la déviation de chaque œil en réalisant un recul du droit supérieur de 1 mm pour 3 dioptries de déviation. Là encore, il existe une difficulté puisque la DVD est une estimation parfois très difficile à faire tant elle est variable dans certains cas.

Nous insistons sur la difficulté de l’analyse clinique dynamique de la DVD pour laquelle l’écran translucide est indispensable (figures n° 9, 10 & 11).
Ici il y a insuffisance du résultat vertical en postopératoire
: une prismation verticale de 6  ∆ est encore nécessaire pour retrouver une fusion.

Anatomisation des facteurs verticaux sous AG

En cas d’asymétrie importante, nous avons cherché à réaliser une corrélation entre la déviation verticale strabique à l’état de veille et sous anesthésie générale. Nous avons réalisé une étude [43] de ce type en observant la position des yeux par les reflets cornéens à l’aide du scialytique. Nous n’avons tenu compte dans cette étude que des mesures les plus démonstratives à partir du moment où le degré d’imprécision est de l’ordre de 4 à 5°.
Dans le tableau ci-dessous, on constate cependant une corrélation clinique significative. Cette corrélation augmente logiquement avec l’âge mais peut parfois être présente avant l’âge de 2 ans. En cas de simple élévation en adduction relativement symétrique, la corrélation est de 100  %, soit aucune déviation verticale sous anesthésie générale. En cas d’hypotropie importante à l’état de veille, nous avons trouvé une corrélation de 92  % d’hypotropies persistantes sous anesthésie générale, après curarisation bien entendu.

Âge (ans)

< 2

2 ≤ < 4

4 ≤ < 8

8 ≤ < 12

≥ 12

Asymétrie à l’état de veille

27

17

20

4

9

Asymétrie conforme sous AG

10

7

12

3

7

Asymétrie inverse sous AG

2

1

1

1

0

Pas de déviation verticale

15

9

8

0

2

Tableau n° 1


Les chiffres repris ci-dessus correspondent au nombre de patients concernés dans chacune des catégories. Logiquement la corrélation entre la déviation entre l’asymétrie à l’état de veille et sous AG augmente avec l’âge. Il est cependant surprenant de constater que, même avant deux ans cette corrélation est de 37  %.
Nous avons vérifié si ces observations étaient utiles en pratique.
En d’autres termes, l’observation de cette déviation verticale persistante sous AG a-t-elle modifié notre protocole chirurgical initial et, si oui, le résultat s’est-il amélioré
?
Nos résultats sont représentés dans le tableau II.


Nombre d’opérations

Bons résultats

Déviation verticale corrélée

71

52 (73  %)

Déviation verticale non corrélée (chirurgie inchangée)

29

19 (65,5  %)

Déviation verticale non corrélée (chirurgie modifiée)

14

12 (86  %)

Tableau n° 2.


L’ensemble de ces résultats nous ont montré que l’observation de la déviation verticale sous AG pouvait se révéler utile. Ce travail, publié en 1998, reste d’actualité dans notre pratique courante et notre expérience confirme régulièrement le bien fondé de cette démarche.
Nous présentons (figures n° 12 & 13) en exemple clinique évoquant notre propos
:
En 1
996, Eustis [17] a étudié la torsion au fond d’œil sous anesthésie chez des enfants de moins de deux ans. Son but était de démontrer la présence d’une anomalie torsionnelle en tant qu’élément précurseur d’un dysfonctionnement des muscles obliques non encore mis en évidence à cet âge… Il a constaté qu’il n’y avait jamais de torsion anormale dans le fond d’œil de ceux qui ne développent jamais de dysfonctionnement des obliques, par contre 75  % des cas présentant des anomalies d’action des muscles obliques avaient une anomalie torsionnelle au fond d’œil (essentiellement une extorsion associée à une hyperaction des obliques inférieurs). Bizarrement il n’a jamais mesuré de torsion sur l’œil droit?
Il est cependant très difficile de tirer des enseignements pratiques sur l’étude de la torsion associée à la DVD ou à l’élévation en adduction. Yoonae s’y est essayée [72], associant l’hypertropie et l’extorsion résiduelle sous AG pour traiter « préventivement  » (selon ses termes) la DVD notamment dans des strabismes convergents de grands angles. Elle a obtenu, logiquement, de bons résultats.

Déviation verticale et torsion

Il faut ici dissocier la DVD et l’élévation en adduction « pure  » (c’est-à-dire sans DVD).

DVD et torsion

Les déviations torsionnelles dynamiques font partie de la définition de la DVD (extorsion associée au mouvement de décompensation et intorsion liée au mouvement de recompensation ou à la prise de fixation). Comme pour le nystagmus latent, ces mouvements torsionnels ne sont parfois visibles qu’au fond d’œil comme l’a montré l’école japonaise [27] en utilisant ce merveilleux appareil qui est « l’infrared fundus haploscope  » permettant une observation binoculaire des mouvements du fond d’œil. À ma connaissance ils ne semblent pas l’avoir appliqué pour l’étude de la pathologie des obliques malheureusement. Cela dit, ils ont démontré l’association systématique de mouvements torsionnels et de la DVD. Cela explique les fréquentes associations de cette pathologie avec des syndromes alphabétiques, aussi bien A que V. Depuis les travaux de Weiss puis de Guyton, on sait qu’une excyclodéviation basique entraîne un syndrome V et une incyclo basique un syndrome A. La notion de « torsion basique  » développée par Brodsky [7], s’entend comme la résultante de la double influence d’excyclo et d’incyclo déviations dynamiques. Il est dès lors logique dans ces conditions d’affaiblir l’oblique inférieur en cas de V et l’oblique supérieur en cas de A.
De même, il est imprudent de reculer isolément un oblique inférieur (oblique inférieur) en cas de A, même s’il y a une élévation en adduction ou de reculer isolément un droit supérieur (droit supérieur) en cas de V. Dans les deux cas, le syndrome alphabétique associé peut persister au mieux ou s’aggraver [39].
L’hyperaction de l’oblique inférieur fait « intimement  » partie de la DVD (qui d’autre peut assurer une extorsion dans un mouvement d’élévation
?), son affaiblissement, quelle que soit la méthode utilisée, est donc utile à la fois pour traiter la déviation verticale et l’extorsion associée.
Il n’en est pas de même pour l’oblique supérieur (OS) qui reste un muscle « compensateur  ». C’est probablement la raison pour laquelle les auteurs qui ont reculé ce muscle pour traiter des syndromes A associés à la DVD ont observé des pourcentages élevés (de 40 à 66  %) d’inversion (A se transformant en V) [11, 39].
La méthode la plus adaptée dans ces cas est de traiter la DVD de façon classique, c’est-à-dire par un recul gradué du droit supérieur, symétrique ou non, proportionnel à la DVD. Nous avons étudié 8 cas [45] dans lesquels le syndrome A a été traité par un recul uni ou bilatéral du droit supérieur de 3 à 6 mm. La chirurgie du droit supérieur a été suffisante pour traiter valablement des incomitances alphabétiques allant jusqu’à 30  ∆. Dans un cas, nous avons été obligés de reculer les deux OS. Ce cas présentait un syndrome une incomitance de 45  ∆. D’autres auteurs partagent notre opinion [22, 38, 39]
: en cas de syndrome A > 30  ∆ il y a probablement une hyperaction primaire significative des OS qui justifie leur affaiblissement (bilatéral dans ces cas).

Élévation en adduction et torsion

Ce fut le plus grand cheval de bataille du grand strabologue belge qu’est Marc Gobin.
Il a vu avant tout le monde [20] l’extrême fréquence d’association entre strabisme et élévation en adduction. À sa suite, plusieurs auteurs ont mis en évidence qu’une rupture fusionnelle, même très transitoire, même chez des sujets sains, pouvait faire apparaître des anomalies de ce type, très rapidement réversibles par ailleurs [24, 35].
C’est pourquoi il faut être prudent avant de se croire obligé d’opérer tout ce qui dévie en adduction [63]. De nombreux strabismes accommodatifs normosensoriels présentent ce type d’anomalies sans lunettes, parfois même associé à une positivité nette du test de Bielschowsky (TB), tête penchée sur l’épaule homolatérale. Nous en avons montré un exemple au début de ce chapitre.
Cela signifie que nous n’opérons pas délibérément l’élévation en adduction dans les strabismes fonctionnels en première intention sauf si
:

• Élévation en adduction très inesthétique
• Syndrome V associé
• Diplopie ou sensation de perte de binocularité dans le regard latéral résiduel après chirurgie horizontale

Cas particulier: déviations verticales et déviation horizontale faible
Qu’il s’agisse de DVD ou d ‘élévation en adduction, une déviation verticale peut apparaître, même lorsque la déviation horizontale est minime [10].
La DVD est en grande majorité associée au strabisme précoce mais peut décompenser dans certaines formes de strabismes normosensoriels (le plus souvent des exotropies intermittentes). Certes une microtropie postopératoire permet un meilleur équilibre bi-oculaire, mais elle ne garantit nullement contre la décompensation de la DVD.
Quant à l’élévation anormale en adduction, elle est fréquente dans toutes les formes de strabisme comme nous l’avons déjà évoqué plus haut.
Nous montrons (figures n° 14, 15 16 & 17) deux exemples d’élévation en adduction chez deux enfants microstrabiques.

Ces exemples illustrent plusieurs notions fondamentales:

• Beaucoup d’élévations anormales en adduction ne perturbent pas l’équilibre binoculaire ni en position primaire ni dans le regard vers le bas
• La décompensation verticale ne survient que dans une position très éloignée des 20 degrés centraux utilisés en fixation courante
• Elles sont bien plus souvent symétriques que la DVD
• En cas d’asymétrie, elles n’entraînent pas d’effet hypotropisant sur l’autre œil comme c’est le cas dans certaines DVD asymétriques

Elles correspondent probablement beaucoup plus à une anomalie orbitaire qu’innervationnelle comme c’est le cas pour la DVD. Ces anomalies de la position des yeux dans l’orbite, appelées par Simonsz « latent motility disorders  » ou qualifiée par Guyton de « free wheeling positions of the eyes  », peuvent devenir significatives en cas de rupture prolongée de la fusion, même après maturation du système binoculaire, donc même chez l’adulte. Plus récemment Demer [13] a remis à l’honneur l’observation des poulies ténoniennes entourant les muscles à leur arrivée au contact du globe. Des anomalies de position de ces structures peuvent entraîner des symptômes verticaux et/ou torsionnels. Ces dernières observations ne sont cliniquement utiles que dans un nombre très limité de cas.

DVD et contracture du droit supérieur

C’est en 1964 que Jampolsky décrivait le rôle de la contracture secondaire du droit supérieur dans les parésies de IV. Il a mis en évidence par la suite l’existence de contracture de ce muscle dans des situations cliniques diverses. Cette contracture peut aussi se rencontrer dans la DVD ou même exister sans cause apparente [28, 30]. Dans ces cas, le test de Bielschowsky est positif (souvent fortement), la déviation verticale est plus importante en abduction et il y a augmentation de la déviation verticale dans le regard vers le bas, surtout en abduction bien entendu, ce qui provoque une hyperaction secondaire de l’oblique supérieur controlatéral.
Nous en décrivons un exemple (figures n° 18, 19 & 20) chez une jeune fille de 11 ans présentant une contracture idiopathique du droit supérieur gauche eu qui se plaignait de diplopie depuis plusieurs années.
L’existence de type de pathologie nous paraît importante à décrire car elle souligne l’intérêt de la chirurgie spécifiquement liée au type clinique de la déviation verticale. Ici, comme dans tous les cas de contractures musculaires, il n’y a pas de chirurgie interchangeable
: c’est le muscle contracturé qu’il faut affaiblir et cet affaiblissement ciblé est souvent si efficace qu’il doit être faiblement dosé.
Lorsqu’une DVD entraîne une telle contracture, il est plus logique de reculer le droit supérieur que de transposer l’oblique inférieur comme le montre le cas figure n° 21.
Il existe par ailleurs des formes mixtes entre contracture du droit supérieur et élévation en adduction comme le montre le cas clinique suivant qui présentent une diplopie intermittente et une déviation en position primaire, augmentée en adduction. Le test de Bielschowsky augmente faiblement l’hypertropie (de 4  ∆) (figures n° 22, 23 & 24).
Pour obtenir ce résultat, nous avons dû associer une ATP de l’oblique inférieur à un recul de 3,5 mm du droit supérieur homolatéral. Notre chirurgie se faisant sous anesthésie topique, nous avons pu en effet juger du résultat obtenu par la transposition de l’oblique inférieur et de son efficacité limitée même en majorant le dosage. L’hypotropie importante en position primaire ainsi que la majoration au test de Bielschowsky, même minime, en préopératoire nous avait fait envisager la nécessité de recourir à une chirurgie combinée dans ce cas. C’est la raison pour laquelle nous avons choisi l’anesthésie topique qui nous permet de moduler notre dosage en fonction du résultat clinique obtenu. Cette chirurgie « interactive  » est notamment utile dans les cas où le plan opératoire doit faire face à des tableaux cliniques mixtes ou complexes.
Ce syndrome de contracture du droit supérieur est une réalité clinique qui nous entraîne depuis longtemps à observer systématiquement les modifications éventuelles de la déviation verticale dans les positions inclinées de la tête [47].

DVD unilatérale: contre-indication des reculs sur anses

La DVD est une déviation impossible à mesurer précisément. Ceux qui ont proposé des reculs sur anses ont pensé éviter cet écueil en proposant de grands reculs sur anses (de 10 à 15 mm), la plupart du temps symétriques, en se disant que cela permettrait à un « auto-ajustement naturel  » de se développer. L’idée en soi n’est pas mauvaise car la DVD est une déviation souvent sous-corrigée. Le problème se pose lorsqu’elle est asymétrique. Dans ces cas une déviation verticale concomitante peut se développer à cause des anses: l’œil le plus bas a tendance à tracter le droit supérieur en arrière par traction sur l’anse, le droit supérieur de l’œil le plus haut profitant, lui, de la détente de l’anse pour se réinsérer plus en avant sur la sclère.
Dans des cas de fortes asymétries cependant on peut gérer la situation en réalisant une chirurgie fortement asymétrique de la DVD, associée à une suture ajustable bilatérale sur les droits supérieurs comme le montre le cas (figures n° 25 & 26).
En cas de chirurgie sur anse ajustable unilatérale, il y a un risque de surcorrection définitive si celle-ci s’amorce dans les jours qui suivent l’ajustement.
La patiente (figures n° 27 & 28) présentait une DVD asymétrique avec amblyopie de l’OD et fixation excentrique supra-fovéolaire.
Dans ce cas (figure n° 29), on ne constate pas d’hypotropie sous narcose, probablement lié au fait que la déviation verticale de l’œil droit est très variable. On constate par contre l’exodéviation anatomique associée ici à une exotropie consécutive.
Ici l’ajustement de la suture était compliqué par la mauvaise fixation de l’œil droit. Nous avons recherché néanmoins à ajuster l’œil droit pour obtenir une stabilisation optimale de la déviation verticale en position primaire. A posteriori on aurait pu soit ne pas ajuster du tout, soit la laisser en sous-correction vue la tendance à la fixation en hypotropie.
Des cas aussi démonstratifs ne sont évidemment pas fréquents. Ils illustrent néanmoins des aspects cliniques qui sont souvent rencontrés (figures n° 30 & 31).

La saga de l’antérotransposition de l’oblique inférieur

Depuis une quinzaine d’années, les auteurs américains [1, 4, 5, 14, 21, 23, 31, 34, 40, 41, 42, 57, 65, 66, 67, 70 & 71] ont dévolu à l’antéropositionnement de l’oblique inférieur le rôle principal du traitement chirurgical de la DVD. Gobin est unanimement reconnu comme le premier auteur qui a décrit, appliqué et popularisé la technique dans le traitement de l’élévation en adduction. Il a identifié bon nombre de déviations verticales latentes et en a même fait sa théorie: le manque de sagittalisation des muscles obliques serait, selon lui, responsable de la déviation strabique. Ses observations étaient justes et il a certainement amélioré ses résultats moteurs en tenant compte presque systématiquement de l’élément vertical dans sa chirurgie horizontale. Cependant, son hypothèse explicative de cette analyse clinique ne s’est pas révélée exacte, ni anatomiquement, ni physiologiquement. Ce n’est pas en effet un manque de parallélisme des muscles obliques qui provoque une déviation horizontale secondaire. Nos connaissances actuelles penchent plutôt vers une explication sensorielle: la perte ou le mauvais développement de la fusion faisant apparaître des anomalies oculomotrices. Il est clair cependant que la disposition intra-orbitaire des muscles et des structures musculo-aponévrotiques prédispose individuellement chaque patient à développer des strabismes de complexité variable.
Pour replacer l’antéropositionnement progressif de l’oblique inférieur dans son contexte historique, rappelons brièvement que c’est dans les années soixante que Gobin a popularisé cette technique dans le traitement des élévations en adduction. En 1
978, Scott, se basant déjà à l’époque sur une modélisation informatique, a suggéré l’avantage mécanique que procurerait une antéroposition par rapport à une récession. Trois ans plus tard, Elliott et Nankin faisaient la première étude [14] comparative des deux méthodes et confirmaient l’hypothèse qu’une antérotransposition pouvait transformer ce muscle élévateur en un muscle abaisseur. C’est en 89 que Mims [41] a publié la première grande étude sur l’efficacité de l’antéroposition dans la DVD. Il souhaitait surtout traiter les cas où la DVD était associée à une incomitance en adduction. De nombreux travaux ont suivi. Comme toujours en matière de DVD, on a étudié l’intérêt d’adopter une méthode graduée [23, 31 & 57] (dosage en fonction de la déviation mesurée) ou bien standard [1, 4, 8, 41 & 70]. Force est de constater, une fois de plus, que les deux approches apportent leur lot de bons résultats avec toutefois une limitation d’efficacité de l’antérotransposition standard (c’est-à-dire à hauteur de l’insertion du droit inférieur) lorsque la déviation verticale est supérieure à 15  ∆ en position primaire. Kushner [34] a décrit plus tard une symptomatologie secondaire à la technique; à savoir une restriction d’élévation en abduction qu’il a attribuée à un trop large étalement de la nouvelle insertion de l’oblique inférieur en regard du droit inférieur. Il a suggéré de limiter l’étalement du muscle à 2 mm en rassemblant les fibres. La justesse de ces observations a été confirmée par la suite [42], la figure n° 32 montre la technique « standard  » avec réinsertion de l’oblique inférieur en regard du droit inférieur.
Certains auteurs ont proposé de place la nouvelle insertion de l’oblique non pas parallèlement mais perpendiculairement à l’insertion du droit inférieur [23, 57]. Cela réduit cependant l’effet hypotropisant de l’antérotransposition qui est plus que probablement assuré par le ligament neurovasculaire, bien visible sur la figure ci-dessus et dont Stager [66, 67] a décrit la composition fibreuse associée. Cette structure porte légitimement désormais le nom de « ligament de Stager  » dans la littérature américaine.
Pour renforcer cet effet hypotropisant, certains ont suggéré la résection associée du muscle oblique. Gonzalez a publié en 1
993 [21] de bons résultats en réalisant une myectomie de 5 mm pratiquée assez distalement (près du ligament de Stager) sans provoquer de restriction significative d’élévation. En 2000 cependant, Quinn [58] a réalisé une étude prospective comparant l’effet d’une antérotransposition standard avec ou sans résection associée. Dans son étude la myectomie était proximale et de 7 mm. Ils n’ont pas obtenu de différence significative entre les deux techniques et n’ont pas observé non plus de limitation d’élévation. Il s’agissait de patients n’ayant jamais été opérés auparavant.
Il est possible que la difficulté d’évaluer de façon quantitative précise l’élongation de l’oblique inférieur, nous empêche d’interpréter ces données de façon complète.
Il est en effet assez étonnant de pouvoir pratiquer de telles résections sans provoquer de restriction significative de l’élévation. La technique a cependant évolué depuis les craintes d’hypotropie induite exprimées par Bremer [6] il y a 20 ans.
Pour notre part, nous n’avons jamais pratiqué de résection en première intention mais nous avons récemment publié une étude [46] sur l’efficacité de l’antérotransposition avec ou sans résection associée pour traiter une DVD récidivante.
Dans trois cas, nous avons pratiqué une résection, proximale et limitée à 4 mm. Dans tous les cas il s’agissait d’un troisième temps opératoire pour traiter la DVD, l’oblique réséqué ayant déjà été opéré. Cela a conduit à un excellent résultat dans les trois cas compte tenu d’une légère restriction de l’élévation dans le seul cas où cette chirurgie a été pratiquée aux deux yeux.
Se basant sur ses études anatomiques qui démontrent que l’origine auxiliaire de son ligament se situe sur la portion temporale du muscle, Stager vient récemment de proposer la résection de 5 mm de la partie nasale de l’oblique inférieur en cas de récidive de l’hyperaction de ce muscle après recul ou antérotransposition [68]. Il a pratiqué cette intervention de façon unie ou bilatérale avec d’excellents résultats dans 95  % des cas d’élévation en adduction mais sans aucun changement dans 50  % des cas de DVD associée (association diagnostiquée dans 62  % des cas). Une restriction d’élévation était notée dans 5  % des cas.
On retrouve ici dans une publication récente, chez un auteur qui a particulièrement étudié le problème, les difficultés à gérer cette pseudo-association que constituent l’élévation en adduction et la DVD qui, à notre avis, ne constitue le plus souvent, à l’instar du Docteur Jekyll et de Mister Hyde, qu’une seule et même entité nosologique.
Un autre vieux piège, si souvent observé et si rarement dénoncé est l’influence hypotropisante de la DVD de l’œil fixateur que nous avons décrite plus haut.
La crainte de provoquer une hypotropie sur l’autre œil a pénétré tous les auteurs qui ont proposé l’antérotransposition de l’oblique inférieur pour la DVD. C’est pourquoi ils suggèrent de la pratiquer bilatéralement dans tous les cas. Il est vrai que la DVD unilatérale est une entité clinique assez rare.
Le problème est de croire que parce qu’une technique donne de bons résultats, elle est capable de tout résoudre. Varn [70] a montré l’efficacité d’une chirurgie « combinée  » associant les bienfaits du recul du droit supérieur et l’oblique inférieur. À nouveau, à une exception près, il a proposé cette méthode bilatéralement.
En 1
993, Burke [8] montrait cependant qu’une antérotransposition de l’oblique inférieur [ATOI], pratiquée dans 70  % des cas unilatéralement pouvait valablement traiter l’élévation en adduction sans provoquer d’hypotropie. La plupart des patients opérés unilatéralement alternaient leur fixation. Dans sa série cependant, la DVD était sous-corrigée lorsque celle-ci était > 15  ∆.
Bothun [5] a récemment pratiqué une antérotransposition unilatérale standard chez 10 patients présentant une DVD fortement asymétrique. Il s’est assuré, il est vrai, que chaque patient présentait une forte dominance de fixation et donc un faible risque d’alternance.
Trois de ces patients avaient été opérés de DVD auparavant (récession bilatérale des droits supérieure). Il a obtenu un rendement chirurgical assez élevé sur la DVD (de 20 à 30  ∆) sans provoquer, selon lui, d’augmentation de DVD latente sur l’autre œil. Il a cependant provoqué une hypotropie de 4 à 5  ∆ dans 3 cas (un de ces cas faisait partie des trois patients déjà opérés pour DVD). Il ne dit pas si le rendement le plus élevé de sa chirurgie était constaté chez les patients conservant une DVD latente sur l’autre œil.
La comparaison de ces deux études nous conduit tout de même à formuler deux remarques
:

• La DVD unilatérale existe, même si elle est rare, et se traite unilatéralement
• En cas de DVD fortement asymétrique, le rendement est meilleur quand la chirurgie est unilatérale

Traitement chirurgical de la DVD: notre attitude en 2005

• DVD < 15  ∆: antéroposition de l’oblique inférieur standard sauf signe de contracture du droit supérieur;
• DVD
: 15 à 20  ∆ unilatérales:
¬ Recul droit supérieur si l’asymétrie persiste sous AG,
¬ Antéroposition de l’oblique inférieur +2 ou antéroposition de l’oblique inférieur +1 ou +2 si syndrome V
;
• DVD
: 15 à 20  ∆ bilatérales: recul droit supérieur si pas de syndrome alphabétique ou si syndrome A antéroposition de l’oblique inférieur + 1 ou +2 si syndrome V;
• DVD > 20  ∆ unilatéral
: recul du droit supérieur;
• DVD > 20  ∆ bilatéral
: recul droit supérieur limité à 8 mm + antéroposition de l’oblique inférieur si nécessaire.

NB: recul droit supérieur 1 mm de recul pour 3  ∆ de déviations, sans anse (majoré ou minoré en fonction des tests d’élongation musculaire).
Nous associons donc les deux techniques en fonction de l’importance de la DVD, de son asymétrie et de ses conséquences torsionnelles. Certains auteurs préfèrent pratiquer une Fadenoperation sur les droits supérieurs, traitant ainsi la variabilité de la déviation. Les résultats entre recul musculaire et opération du fil sont équivalents [16,36] mais la mise en place d’un fil est plus compliquée dans nos mains car il doit à la fois être très postérieur (15-16 mm) et tenir compte de l’anatomie parfois capricieuse de l’oblique supérieur sous-jacent.
Nous avons récemment publié un travail [46] sur l’efficacité de l’antéroposition de l’oblique inférieur en cas de DVD récidivantes. Dans une population de 21 patients opérés respectivement une fois (66  %), deux fois (29  %) ou trois fois (5  %) de DVD, nous avons diagnostiqué une DVD asymétrique résiduelle dans 20 cas dont 16 unilatérales. Parmi ces 16 cas opérés unilatéralement, un seul a dû être réopéré pour récidive de DVD sur l’autre œil. Le suivi moyen de cette étude est de 4 ans. Tous ces patients font partie d’une série homogène puisqu’ils étaient tous capables d’alterner leur fixation et qu’ils ont tous été suivis et opérés uniquement par le même médecin (VP). Cette technique d’antéroposition de l’oblique inférieur nous a permis d’obtenir un excellent résultat (DVD latente < 5  ∆) dans tous les cas sauf un.

La chirurgie magique?

Après la publication du travail de Guyton [25] sur l’hypothèse éthipathogénique de la DVD (basée sur le rôle initial des muscles obliques) en 1998, il était logique de tenter de reculer les 4 obliques pour traiter la DVD. Guyton l’a fait [26] et a été déçu de ses résultats. Gamio [19] a publié son expérience sur 9 cas, ses résultats ont été excellents, d’autant que la plupart des patients présentaient un syndrome alphabétique associé.
Évidemment cela résoudrait tous nos problèmes par une chirurgie assez simple et qui aurait le grand mérite d’être standardisée. À ma connaissance cependant, personne n’a suivi… affaire à suivre.

Conclusion

Nous l’avons vu, si le traitement de l’élévation en adduction est relativement simple et répond de façon assez prévisible à un recul de l’oblique inférieur proportionnel à la déviation verticale, il n’en va pas de même pour le traitement chirurgical de la DVD qui est beaucoup moins prévisible et beaucoup plus difficile à maîtriser. C’est probablement une des raisons pour lesquelles chacun y va de son argument pour éviter de l’opérer. Force est cependant de constater que cette DVD complique fortement le devenir à long terme des strabismes précoces les plus complexes [33]. On peut bien sûr la considérer comme « inesthétique  » mais Il ne faut pas négliger l’avantage binoculaire que procure une microtropie postopératoire stable. Par ailleurs, elle peut aussi provoquer des hypotropies « esthétiques  » mais parfaitement incompatibles avec la moindre vision binoculaire.
Tout espoir binoculaire repose avant tout sur la qualité à long terme de la stabilité oculomotrice obtenue.
Pour obtenir ce résultat moteur il faut souvent y mettre le prix, celui d’une chirurgie vertico-horizontale tenant compte d’un maximum d’éléments que nous avons modestement voulu décrire en détail dans ce chapitre.

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