Les indications chirurgicales : la composante paralytique Alain Péchereau
Introduction

Les indications chirurgicales de la composante paralytique et de la composante strabique s’opposent par les caractéristiques de la déviation:

• La composante strabique est marquée par une hyperactivité qu’il convient de réduire;
• La composante paralytique par une hypo-activité dont il faut compenser les conséquences ou par une zone de compensation qu’il faut déplacer.
La composante paralytique

On peut la diviser en deux grands groupes:

• Les hypo-actions
Celles-ci peuvent être
:
¬ Les pathologies musculaires. Ce seront essentiellement les myopathies et tous les troubles assimilés
¬ Les pathologies neurologiques. Dans ce groupe, nous inclurons les paralysies du III, du IV et du VI, mais également les paralysies de fonction, la partie paralytique des syndromes de rétraction, etc.
• Les hyperactions liées à une rétraction
Dans ce groupe, nous mettrons
:
¬ Les pathologies musculaires
: les myosites, la pathologie myopique, la maladie de Basedow, les syndromes de rétraction, la chirurgie de la cataracte, etc.
¬ Les phénomènes cicatriciels (antécédents chirurgicaux) strabiques, conséquences de la chirurgie ophtalmologique, etc.
• Pathologie orbitaire
: fracture du plancher de l’orbite.
Principes généraux

Tout d’abord dans les paralysies acquises, il faut savoir attendre au moins six mois:

• L’importance de la paralysie ne permet pas de préjuger de la récupération ou non;
• Dans les paralysies du III, plus elle est importante, plus statistiquement, elle récupère.

Plutôt que de traiter la liste des indications chirurgicales qui est fort longue et qui ressemble à un catalogue à la Prévert, nous allons essayer de préciser les bases des indications chirurgicales et les principes de la stratégie chirurgicale.
Quatre éléments vont nous servir de base pour poser les indications
:

• La diplopie;
• Le torticolis
;
• La déviation
;
• La stéréoscopie.

Mais, avant de poser une indication opératoire, il faut bien préciser l’attente des patients qui est souvent différente de l’attente des thérapeutes. En effet, la symptomatologie est souvent appréciée différemment par le patient et par le thérapeute.

• La diplopie. Le patient a souvent un point de vue différent du thérapeute. Pour certains patients, elle est un handicap; pour d’autres, elle est un phénomène qu’ils arrivent parfaitement à gérer.
• Le torticolis. Là encore souvent le patient et le thérapeute n’ont pas le même point de vue. Le patient n’a souvent pas ou peu conscience de son torticolis ou il n’a pas fait le lien entre la symptomatologie cervicale (douleurs, céphalées, etc.) et sa maladie ophtalmologique. Par ailleurs, il a tendance à sous-estimer les conséquences à long terme de ce torticolis
; celles-ci devront être expliquées avec beaucoup de soins.
• La déviation. Pour le patient, la déviation est très souvent mal ressentie et les thérapeutes ont tendance à sous-estimer les conséquences psychologiques de la disgrâce esthétique.
• La stéréoscopie. Elle est bien moins ressentie par le patient que par le thérapeute, bien qu’elle soit souvent un élément décisionnel.

Enfin, il est essentiel qu’un contrat clair soit établi pour la satisfaction des deux parties.

La position de la tête

Elle est souvent mal prise en compte par le thérapeute. Celui-ci devra faire une étude rigoureuse des éléments suivants.

La Position Primaire

Il faut bien comprendre que ce n’est pas une position aléatoire; c’est une position définie du système et parfaitement contrôlée par lui. Son déplacement a un prix immédiat: le torticolis. Plusieurs définitions de la position primaire peuvent être données.

• « C’est la position quand les axes visuels (lignes du regard) des yeux sont parallèles, lorsque le sujet regarde un objet situé très loin, et perpendiculaire au plan frontal de la tête tenue droite.  »
• « C’est la position des yeux, en vision binoculaire, se situant à l’intersection du plan sagittal de la tête et du plan horizontal passant par les centres de rotation des deux globes oculaires, le sujet ayant la tête droite et fixant un objet situé à l’infini.  »
• « C’est la position des yeux où les plans sagittal, frontal et horizontal des yeux sont parallèles aux mêmes trois plans de la tête quand ils passent par le centre de rotation des yeux.  »
• C’est la position du « garde à vous  » de P Broca.

De toute façon, la position primaire est la position de moindre effort du système (figure n° 1).

Définir la position de la tête
La position théorique: la position du garde-à-vous

C’est la position du sujet debout regardant à l’infini. Dans cette position d’équilibre, le centre de gravité de la boîte crânienne est sensiblement au niveau de l’articulation de l’atlas avec la boîte crânienne (figure n° 2). Elle correspond à une position de moindre effort de l’ensemble des muscles et des articulations.

Position réelle

C’est la position autour de la position théorique. Différentes influences peuvent la modifier légèrement, en particuliers la vie sociale. Une légère inclinaison de la tête est un code interne et signifiant dans nos sociétés.

Position pathologique

Le thérapeute devra veiller à un bien évaluer la position spontanée de la tête et en apprécier toutes les conséquences.

Le torticolis

Il a des conséquences multiples:

• Sur les vertèbres cervicales;
• Sur le système musculaire cervico-céphalique
;
• Sur le développement du massif facial
;
• Sur l’ensemble de la colonne vertébrale.

Il perturbe la proprioception:

• Modification du point zéro;
• Conséquences cervico-céphaliques
;
• Conséquences vestibulaires.

Le sujet perd la notion de tête droite. Ce sont des patients qui, lorsqu’on leur demande de mettre la tête droite, l’inclinent et qui, lorsque la tête est mise droite par l’examinateur, vous disent qu’elle est penchée.
La symptomatologie fonctionnelle est multiple
:

• Douleurs cervicales (figure n° 3);
• Douleurs céphaliques
;
• Gêne fonctionnelle.

Le patient, très souvent, ne la relie pas avec le trouble ophtalmologique d’où la nécessité d’un interrogatoire orienté mais non suggestif (figure n° 4).

La diplopie

De façon surprenante, c’est un élément d’appréciation variable par le patient. Elle est insupportable pour certains, tolérée de façon surprenante par d’autres. Deux éléments expliquent cette variabilité:

• La psychologie du patient;
Tout praticien expérimenté connaît l’importance de ce paramètre qui reste toujours déroutant.
• La pathologie associée
;
« Plus elle est importante, plus la diplopie est tolérée.  »

Les points clés, dans son étude, sont les deux directions principales du regard:

• La position primaire, dont l’importance n’est plus à souligner;
• Le regard vers le bas, qui correspond à la lecture et à la marche.

La diplopie, même en position primaire, est parfois parfaitement gérée par le patient, mais elle est une indication chirurgicale en soi.

Le torticolis

C’est la direction visuelle opposée à la zone de « souffrance  » du système oculomoteur. Il est diversement apprécié par les patients, voir souvent ignorer par le patient, du moins, dans sa relation avec la symptomatologie ophtalmologique. Le traitement de la cause du torticolis entraîne une grande satisfaction de la part du patient.
Les points clés sont
:

• L’importance du torticolis;
• La fixité du torticolis
;
• L’origine du torticolis
;
¬ Binoculaire
;
Il correspond à la recherche de la zone d’une zone de vision simple où la vision stéréoscopique peut se développer.
¬ Monoculaire.
Il correspond à la fuite d’une zone de « souffrance  » ou d’impossibilité d’accès d’une partie de l’espace visuel.

Le traitement chirurgical sera un déplacement chirurgical de cette zone vers la position primaire. L’indication chirurgicale sera portée pour un torticolis supérieur à 7 à 8 degrés. Toutefois, après la chirurgie, plus le sujet sera âgé, plus le torticolis persistera.

La déviation

C’est un élément important pour le patient et souvent sous-estimé par le thérapeute. Très souvent, le patient met en place des stratégies importantes (torticolis, changement d’œil fixateur, pousse d’une mèche, etc.) pour que la déviation se voit le moins possible.
Les points clés sont les suivants
:

• L’importance de la déviation;
• L’importance de la déviation en position primaire.

Le traitement de la déviation entraîne une grande satisfaction de la part du patient.
En dehors des autres considérations (diplopie et torticolis), l’indication chirurgicale sera portée pour les valeurs suivantes
:

• Hypotropie (position primaire) ≥ 8 à 10 dioptries;
• Hypertropie (position primaire) ≥ 6 à 8 dioptries
;
• Déviation verticale importante (≥ 15 dioptries) dans une version modérée (±20 degrés).
La stéréoscopie

C’est un élément sous-estimé voir sans intérêt pour le patient et intéressant par le thérapeute. La dégradation de la stéréoscopie est un signe de la détérioration motrice et est une indication chirurgicale en soi.

Principes chirurgicaux
Le torticolis

Son traitement est essentiel. Il se fait par le déplacement de la position d’équilibre de l’œil atteint vers la position primaire. La chirurgie du torticolis est une chirurgie de l’œil atteint:

• Si l’œil atteint est l’œil fixateur, une chirurgie de l’œil fixateur s’impose. Dans ce cas une chirurgie de l’œil non fixateur aggravera le torticolis par déplacement de la position zéro de l’œil non fixateur vers le torticolis même si la déviation et/ou la diplopie sont améliorées.
• Si l’œil atteint est l’œil non fixateur, il faudra opérer l’œil non fixateur.
Principes généraux

Ils sont au nombre de quatre:

• Loi n° 1: opérer l’œil pathologique;
Nous en avons déjà vu un certain nombre de raisons. Le déplacement de l’œil pathologique vers la position primaire est la base de la prise en charge chirurgicale d’un trouble paralytique.
• Loi n° 2
: revenir sur les lieux du crime;
Par cet aphorisme, on veut tout simplement insister sur le rôle de la iatrogénie. Chez un patient déjà opéré, l’expérience montre que toute situation oculomotrice mal expliquée ou bizarre a souvent sa solution dans la reprise chirurgicale du foyer déjà opéré. Dans ces cas, le compte rendu opératoire est de peu d’utilité en dehors d’informer l’opérateur sur les muscles qui ont été opérés (et encore
!). Il faut bien comprendre que l’opérateur a souvent mis sur son compte rendu ses intentions et non la réalisation réelle. Il va de soi que les phénomènes cicatriciels, et ils sont fort importants, n’ont pas pu être pris en compte. Quelques exemples cliniques illustreront notre propos.
• Loi n° 3
: les muscles s’adaptent à leur nouvelle position;
Cet autre aphorisme nous indique simplement qu’un muscle ayant été dans une situation pathologique pendant de longs mois va adapter ses éléments sarcomériques à la nouvelle position. Sur le même œil, une hypertropie va entraîner une rétraction du droit supérieur (hypoélongation) et un allongement d’un droit inférieur (hyperélongation). Ces phénomènes, quand ils sont importants, sont un processus pathologique en soi qui devra être évalué et traité si nécessaire.
• Loi n° 4
: les muscles s’opèrent par paire.
Nous avons vu les bases de cet aphorisme (premier exposé). Les conséquences en sont simples
:
¬ Affaiblir ou renforcer l’agoniste,
¬ Renforcer ou affaiblir l’antagoniste.
Muscle paralysé et force

Sur les figures n° 5 et 6, il a été illustré l’évolution des forces d’un muscle complètement paralysé. Elles montrent bien le déséquilibre profond de la paire atteinte.

Force musculaire et phénomènes mécaniques

Sur les figures n° 7 et 8, il a été illustré l’évolution des forces dans une rétraction mécanique importante (maladie de Basedow, processus cicatriciel, etc.).

Cas cliniques
• Revenir sur les lieux du crime (figures n° 9, 10 et 11);
• Revenir sur les lieux du crime. Les muscles s’adaptent à leur nouvelle position (figures n° 12 et 13)
;
• Revenir sur les lieux du crime. Les muscles s’adaptent à leur nouvelle position (figures n° 14 & 15).
Conclusion

Devant la multiplicité des étiologies et des situations cliniques, nous avons choisi d’isoler les principes généraux qui guident nos indications et notre action. Nous allons rapidement les rappeler en guise de conclusion.

• Quatre éléments pour les indications:
¬ La diplopie
:
ø Insupportable pour certains,
ø Tolérée de façon surprenante par d’autres,
ø Indication chirurgicale en elle-même.
¬ Le torticolis
ø À partir de 7 à 8 degrés, c’est une indication chirurgicale,
ø La fixité du torticolis qui est souvent le signe d’une atteinte des structures cervicales.
¬ La déviation
ø Hypotropie (position primaire) ≥ 8 à 10 dioptries,
ø Hypertropie (position primaire) ≥ 6 à 8 dioptries.
• La stéréoscopie
La dégradation de la stéréoscopie est un signe de la détérioration motrice.
• Les lois de la chirurgie
:
¬ Loi n° 1
: opérer l’œil pathologique,
¬ Loi n° 2
: revenir sur les lieux du crime,
¬ Loi n° 3
: les muscles s’adaptent à leur nouvelle position,
¬ Loi n° 4
: les muscles s’opèrent par paire:
ø Affaiblissement ou renforcement de l’agoniste,
ø Renforcement ou affaiblissement de l’antagoniste.