Troubles oculomoteurs des fractures du plancher de l’orbite Bertrand Vabres
Introduction

La prise en charge des atteintes oculomotrices des fractures du plancher de l’orbite se pose de façon initiale, secondaire ou tardive. Un abord multidisciplinaire est nécessaire (ophtalmologie, radiologie, chirurgie maxillo-faciale, voire neurochirurgie), mais c’est l’examen ophtalmologique, à chaque étape, qui détermine la prise en charge.

Période initiale

C’est le cadre de l’urgence et du diagnostic initial. La recherche du diagnostic de fracture du plancher de l’orbite (FPO) ne se fait pas forcément de prime abord, souvent dans un contexte de poly-traumatisme et de lésions oculaires et orbito-faciales associées qui dominent le tableau. Il est cependant impératif d’en faire le diagnostic à ce stade, d’autant plus que cela survient généralement dans un contexte médico-légal particulier (agression, accident du travail, accident de la voie publique avec mise en cause d’un tiers…) donnant lieu à un certificat initial et dont les conséquences et les séquelles peuvent persister plusieurs années après. En coordination avec les autres équipes intervenant auprès du patient, les priorités de la prise en charge sont déterminées en affirmant qu’après une éventuelle urgence vitale du polytraumatisé, c’est l’existence d’une plaie du globe qui doit être traitée avant toute manipulation intempestive du cadre orbitaire ou du massif facial. La présence de l’équipe d’ophtalmologie à cette étape est donc essentielle, et fera, dans les limites liées au niveau de vigilance et aux conditions d’examen, un relevé systématique des lésions ophtalmologiques et de l’acuité acuité visuelle, un relevé des lésions orbito-faciales (analyse du cadre osseux, anesthésie infra-orbitaire, dystopie canthale, emphysème ou hématome, limitant parfois l’examen initial). L’examen de l’oculomotricité, lorsqu’il est possible, permet de caractériser un syndrome de fracture du plancher de l’orbite clinique: c’est l ‘élément essentiel qui va guider la prise en charge thérapeutique et chirurgicale. L’historique du traumatisme, sa violence, son mécanisme avec l’examen clinique initial va guider la réalisation de l’imagerie (radiologie conventionnelle ou scanner).
Dans une fracture du plancher de l’orbite isolée, l’atteinte directe ou indirecte (syndrome « d’incarcération  ») du muscle droit inférieur va entraîner une perturbation de la verticalité. Attention cependant aux atteintes complexes avec fracture de la paroi interne de l’orbite pouvant être à l’origine d’une perturbation de l’horizontalité associée par atteinte du droit médial. L’examen de l’oculomotricité retrouve une « double diplopie  » résultant d’une limitation « mécanique  »
: la diplopie existe dans le champ du muscle atteint, mais également à son opposé (contrairement à une atteinte paralytique neurologique). L’examen statique et dynamique est utilement complété par un test de duction forcée (cf. encadré). La fracture du plancher de l’orbite est donc de diagnostic clinique, l’imagerie ne venant que caractériser la topographie des lésions. Souvent mis en exergue mais jamais à titre diagnostique, seulement à valeur documentaire, le test de Lancaster, lorsqu’il est réalisable, objective ce syndrome « restrictif, mécanique  » avec soit limitation du muscle concerné, mais sans hyperaction de l’antagoniste homolatéral (éventuellement de l’agoniste controlatéral) [figure n° 1] soit un aspect de pseudo-paralysie de l’antagoniste homolatéral [figure n° 2]. Il faut en connaître les limites de son interprétation, il ne dédouane pas d’un examen clinique précis et ne doit pas être dissocié de l’examen ophtalmologique complet.
L’imagerie de la fracture, qualifiée cliniquement, fait appel à la radiologie, soit conventionnelle (qui peut être intéressante en l’absence de scanner disponible
; incidence nez-front-plaque pour le plancher; incidence nez-menton-plaque pour le sinus maxillaire [figure n° 3]) soit préférentiellement tomodensitométrique (Scanner). Le scanner est indispensable mais la demande doit préciser la recherche en coupes fines, axiales (selon le plan PNO) et coronales, en fenêtres osseuse et tissus mous [figure n° 4]. Des reconstructions sagittales ou 3-D sont possibles. Il permet de qualifier la fracture (importance, topographie) et d’identifier les structures incarcérées (graisse, gaine, tendon, muscle…). L’IRM présente moins d’intérêt en urgence (sauf si la mobilisation du rachis n’est pas possible). Attention: une imagerie normale n’élimine pas le diagnostic de fracture du plancher de l’orbite qui est clinique [figure n° 5].
En pratique, si l’atteinte est complexe, la prise en charge initiale est le plus souvent réalisée par l’équipe de chirurgie maxillo-faciale et/ou neurochirurgicale
; le plancher est traité dans le même temps que les autres factures cranio-faciales; l’ophtalmologiste, présent, intervient pour le bilan initial, les éventuelles atteintes du globe, des voies lacrymales ou du bord libre palpébral, puis les désordres oculomoteurs secondaires.
Si l’atteinte est isolée au plancher (Blow-Out ou trap-door fracture), l’attitude dépend du retentissement fonctionnel de la fracture (et non de son importance radiologique). Sans répercussion fonctionnelle ou anatomique une simple surveillance s’impose. En cas d’œdème orbitaire, il faut engager un traitement symptomatique médical
; la chirurgie du plancher est différée. Devant un syndrome d’incarcération du droit inférieur initial une intervention dans les 24 à 48 heures est licite, mais elle pourra être également différée à 8 à 10 J en l’absence de signe de gravité. Attention au cas particulier de l’enfant:

• Syndrome mécanique sur le droit inférieur avec scanner a priori normal et traumatisme minime ou passé inaperçu;
• Penser à une fracture de type « trap-door  » indiquant une exploration chirurgicale sans délai devant le risque de nécrose du corps musculaire (d’où l’importance d’une analyse soigneuse de l’oculomotricité et des clichés de scanner).
Troubles oculomoteurs secondaires

C’est la période de la post-urgence et des décisions de traitement. L’examen est généralement plus précis et différents cas de figures peuvent se présenter:

• Les désordres oculomoteurs sont généralement plus importants en cas de fracture postérieure et étroite (une fracture large est plutôt responsable d’énophtalmie ou de pseudo-hypotropie);
• Le désordre oculomoteur initial peut s’améliorer et disparaître mais il ne s’aggrave pas spontanément (sinon craindre une atteinte neurologique ou la décompensation d’un désordre oculomoteur préexistant). Si il n’y a pas de trouble oculomoteur initial, la fracture du plancher de l’orbite n’est pas responsable de trouble oculomoteur secondaire.
• Classiquement les fractures antérieures sont responsables d’hypotropie et de déficit d’élévation et les fractures postérieures d’hypertropie et de déficit à l’abaissement, mais il n’existe en fait souvent pas de corrélation anatomo-clinique.
• Une paralysie du IV post-traumatique peut être le résultat d’un IV congénital ou d’un IV traumatique
: les répercussions médico-légales sont importantes.
• Possibilité de décompensation de phories ou de tout désordre oculomoteur latent.
• Atteinte du VI
: faire le distinguo entre incarcération Droit Médial sur fracture de la paroi interne associé (test de duction forcée positif) et atteinte neurologique.

Une diplopie persistante avec incarcération conduit à poser l’indication chirurgicale (désincarcération et reconstruction). Se méfier de diplopies persistantes neurogènes ou liées à la décompensation d’un trouble oculomoteur latent: outre le risque iatrogène, la chirurgie peut induire ou exacerber le désordre fonctionnel.

Désordres oculomoteurs tardifs à distance du traumatisme

Tout dépend si le patient a été opéré ou non, initialement ou secondairement. Il faut au préalable caractériser l’atteinte oculomotrice. Une atteinte mécanique (Lancaster, test de duction forcée) est le fait soit d’une persistance d’une incarcération, même minime (surtout le fait de fractures très postérieures) soit d’une fibrose secondaire à la contusion musculaire (intervention tardive). Cependant, il faut faire Attention au tableau de paralysie du droit inférieur lié à une plaque trop épaisse ou trop postérieure. Il faut faire la distinction avec une atteinte neurologique, séquelle par exemple d’une contusion cérébrale dans un contexte traumatique. Bien souvent, à la période tardive le désordre oculomoteur procède d’un mécanisme mixte (figure n° 6.) où il faut faire la part de responsabilité de l’atteinte orbitaire.
L’examen orbito-palpébral prolonge l’examen oculomoteur. Il faut se méfier des apparences trompeuses (il est classique de rencontrer un patient présentant une énophtalmie sur fracture ancienne sollicitant une correction de ptôsis qui en fait n’existe pas).
L’IRM trouve ici son intérêt pour l’analyse des tissus mous et des muscles oculomoteurs, en complément du scanner qui est indispensable pour établir le plan chirurgical.
Au terme de cet examen on doit pouvoir faire la part des responsabilités soit du trouble oculomoteur (par exemple rétraction de paupière supérieure sur fibrose du droit inférieur) soit du désordre orbito-palpébral (par exemple déplacements orbitaires et déséquilibre oculomoteurs) dans la présentation clinique et guider l’étape chirurgicale.
Au stade tardif les séquelles restrictives sont la règle, et l’objectif fonctionnel et ses limites devront être clairement exposés au patient
: permettre une atténuation de la diplopie en position primaire et à la lecture.

Stratégie chirurgicale

Elle découle de l’examen ophtalmologique: à la phase initiale, c’est le syndrome d’incarcération du droit inférieur ou sa persistance secondaire qui détermine la chirurgie orbitaire (et non l’imagerie). Tardivement, toute chirurgie oculomotrice doit se faire après correction du support orbitaire osseux. Il faut donc réaliser la chirurgie orbitaire en premier (figure n° 7) (si elle est possible) puis secondairement entreprendre la séquence chirurgicale oculomotrice. Les troubles de statiques et dynamiques des paupières, fréquents tant en paupière inférieure qu’en paupière supérieure dans ce contexte, ne seront traités qu’en dernier.

Conclusion

Dans la prise en charge des fractures du plancher de l’orbite, l’ophtalmologiste tient une place prépondérante à chaque étape:

• Initialement, pour le bilan ophtalmologique et le traitement éventuel des lésions palpébro-lacrymales associées;
• Secondairement pour poser l’indication de la correction chirurgicale et tardivement pour orienter les examens et orchestrer les étapes de la reconstruction.