Synoptophore et synoptomètre, Lancaster et Hess-Weiss Martine Santallier
Description du synoptophore et du synoptomètre

Ces appareils sont essentiellement composés de deux bras symétriques, mobiles chacun autour d’un axe vertical aux extrémités desquelles les tests sont placés. L’appareil est posé sur une table élévatoire. Une mentonnière et un appui-front permettent d’installer le patient. Chaque bras a:

• Un oculaire composé d’une lentille de 7  ∂, reportant l’image à l’infini, supprimant théoriquement l’accommodation;
• Un miroir plan incliné à 45° par rapport à la lentille renvoyant droit devant l’image du test latéral. Les miroirs sont réduits sur le synoptomètre projetant ainsi les images dans l’espace pour une meilleure minimisation de l’accommodation proximale
;
• L’angle entre les deux bras peut être modifié pour la mesure d’une déviation horizontale
:
¬ 40° en abduction et 50° en adduction pour le synoptophore,
¬ 40° en abduction et 60° en adduction pour le synoptomètre.
• Un bouton faisant monter ou descendre le support du test (déviation verticale pouvant aller jusqu’à 11  ∆ pour le synoptophore et 60° pour le synoptomètre)
;
• Un bouton faisant basculer le test sur lui-même (torsion
: 20°).

Les bras peuvent être globalement élevés ou abaissés de 30° permettant une mesure dans les regards verticaux.
Ces appareils sont les seuls à permettre l’étude des trois degrés de la vision binoculaire.

Méthode d’examen

Ces appareils servent au diagnostic en permettant de faire un bilan oculomoteur avec recherche des différents angles, de la fusion ou de l’union binoculaire et de la déviométrie. La mesure des angles peut se faire par la méthode objective, fixation alternée des tests, correspondant au cover-test. La déviométrie se fera dans les positions cardinales: 20° en latéral et en hauteur et peut s’inscrire dans un tableau.
En ce qui concerne la rééducation, ils servaient autrefois à celle de la correspondance rétinienne anormale mais de nos jours ils servent juste à celle de l’insuffisance de convergence.
Ils permettent une étude quantitative de l’excursion musculaire surtout pour le synoptomètre.
Pour les amblyopes, la méthode dérivée des reflets de Krimsky est applicable.

Avantages
• Appareils ludiques les plus complets testant les différentes fonctions de la vision binoculaire;
• Plus précis que les prismes pour les grands angles
;
• Possibilité de mesurer la torsion mais subjectivement donc la CRN est obligatoire dans ce cas
;
• Déviométrie possible malgré une CRA
;
• Examens reproductibles permettant la surveillance de l’évolution de la pathologie.
Inconvénients
• Condition de vision très éloignée de la vie courante (surtout pour le synoptophore);
• Accommodation proximale entre en jeu donnant des angles majorés (accommodation minorée pour le synoptomètre)
;
• Risque de neutralisation du fait de la rivalité rétinienne
;
• La déviométrie dans les grands angles ne reflète pas l’angle dans les regards extrêmes et peut même être impossible pour les grandes déviations horizontales et/ou verticales ainsi que dans certaines incomitances de latéralité.
Particularités du synoptomètre
• Les miroirs sont réduits au diamètre pupillaire et éliminent l’obstacle du nez et de l’orbite.
• La réfraction du patient est incorporée dans l’appareil ce qui permet d’éviter l’effet prismatique des verres de lunettes dans les regards extrêmes. La modification de la distance cornéenne est réajustée avec le tableau de correction situé sur la table de l’appareil.
• La petite taille des tests permet de déceler une faible torsion.
Exemples de déviométrie
POM IV gauche

: 6°

: 6°

: 6°

: 6°

: 6°

: 6°

E 2  ∆

HG 16  ∆

E 4  ∆

HG 3  ∆

E 6  ∆

HG 3  ∆

Excy GExcy GExcy G: 6°

0  ∆

HG 13  ∆

0 ∆

0 ∆

E 6  ∆

HG 3  ∆

Excy GExcy GExcy G: 6°

0  ∆

HG 11  ∆

0 ∆

HG 12  ∆

E 6  ∆

HG 3  ∆

Excy GExcy GExcy G: 6°


La hauteur gauche est mise en évidence dans le champ d’action de l’oblique supérieur gauche donc dans le regard en bas et à droite du patient. Mais il existe une hauteur gauche plus importante dans le champ d’action de l’oblique inférieur gauche qui signe par là son hyperaction.

Hyperactions bilatérales asymétriques des obliques inférieurs

T 20  ∆ HGT 15  ∆

T 6  ∆

T 8  ∆

T 12  ∆

T 4  ∆

T 5  ∆

T 20  ∆ HGT 6  ∆

T 20  ∆ HGT 2  ∆

T 20  ∆

E

ET 20  ∆ HGET 20  ∆ HD
ET 20  ∆ HGET 20  ∆ HGET 20  ∆ HD
EEE

La hauteur gauche est plus importante dans le regard à droite que ne l’est la hauteur droite dans le regard à gauche, donc hyperaction OIG > OID.

Divergence verticale dissociée asymétrique (droite > gauche)

T 20  ∆ HGT 4  ∆

T 20  ∆ HGT 8  ∆

T 20  ∆ HGT 12  ∆

T 20  ∆ HDT 20  ∆

T 20  ∆ HDT 16  ∆

T 20  ∆ HDT 10  ∆

T 20  ∆ HGT 2  ∆

T 20  ∆ HGT 6  ∆

T 20  ∆ HGT 10  ∆

T 20  ∆ HDT 16  ∆

T 20  ∆ HDT 10  ∆

T 20  ∆ HDT 6  ∆

T 20  ∆

T 20  ∆ HGT 2  ∆

T 20  ∆ HGT 4  ∆

T 20  ∆ HDT 10  ∆

T 20  ∆ HDT 6  ∆

T 20  ∆ HDT 2  ∆

ODF


OGF

EEE


E

EE
EEE


E

EE
EEE


E

EE

Quand l’œil droit fixe, la hauteur gauche se manifeste surtout dans le regard à gauche et particulièrement dans le champ d’action du droit supérieur gauche-. Quand l’œil gauche fixe, la hauteur droite se manifeste surtout dans le regard à droite et particulièrement dans le champ d’action du droit supérieur droit. Toutefois, l’hyperaction du droit supérieur droit est plus importante que celle du droit supérieur gauche.

Lancaster et Hess-Weiss

Ces deux appareils mettent en évidence un déséquilibre oculomoteur et plus particulièrement dans les paralysies oculomotrices.

Principe

La dissociation est réalisée par des verres complémentaires (rouge et vert) couleurs choisies de telle façon à ce que l’œil qui a le verre rouge ne voit que le rouge et l’autre œil qui a le verre vert ne voit que le vert. Le principe est basé sur la confusion, c’est-à-dire la relation macula/macula. La CRN est donc de rigueur.

Description du Lancaster

Le patient porte les lunettes rouge/vert et sa correction optique si besoin.
L’appareillage comprend
:

• Deux torches composées d’une source lumineuse qui projette à travers un filtre (l’un rouge, l’autre vert) une fente lumineuse et fine de 3 à 4 cm sur l’écran;
• Une table avec une mentonnière placée à un mètre de l’écran permettant de maintenir immobile et droite la tête du patient et de positionner les yeux à hauteur du point central de l’écran
;
• Un écran gris (1,4 m * 1,4 m) composé de carrés de 5 ou 7 cm (une déviation de 1 cm représente une déviation de 1  ∆). Le point central est indiqué par un point ainsi que les huit positions cardinales. Ils forment un carré de huit carreaux de côté. Une autre série de points forme un carré de seize carreaux de côté
;
• Un graphique reproduisant deux fois l’écran, les directions des actions principales des muscles oculomoteurs et permettant d’inscrire les réponses du patient.
Méthode d’examen du Lancaster

L’examen se fait en chambre semi-obscure. Le patient est assis à un mètre de l’écran, les yeux à la hauteur du point central, la tête droite. Il porte les lunettes rouge/vert. L’œil droit (verre rouge) ne voit que la torche rouge et l’œil gauche (verre vert) ne voit que la torche verte. L’examinateur prend la torche rouge et le patient la torche verte. La fente rouge est projetée sur le point central et le patient doit superposer la fente verte dessus. Cette position est notée sur le graphique de gauche. Les seize autres positions sont explorées de la même façon (déviation de l’œil gauche). Les torches sont ensuite inversées et l’examen est recommencé pour étudier la déviation de l’œil droit. Les points sont ensuite reliés entre eux sur le graphique de façon à construire le reflet du carré de départ. Si la torche est inclinée, il y a une torsion mais elle est non quantifiable.

Description du Hess-Weiss

Le patient porte les lunettes rouge/vert et sa correction optique si besoin.
L’appareillage comprend
:

• Une seule torche rouge projetant une image en V;
• Une table avec une mentonnière placée à 0,5 m
;
• Deux écrans (0,7 m * 0,7 m) composés de carrés de 2,5 cm de côté (5  ∆)
:
¬ Forme simple
: point central (noté 0) et les huit points cardinaux (notés de 1 à 8),
¬ Forme à choix multiple
: écran identique mais piqueté de points noirs formant une trame régulière. La fusion et l’accommodation sont sollicitées, les points étant vus par les deux yeux.
• Un graphique avec quatre schémas
: deux pour chaque forme.
Méthode d’examen du Hess-Weiss

L’examen se fait en chambre normalement éclairée. Le patient est installé comme au Lancaster mais à 0,5 m. Le verre rouge est mis devant l’œil droit et ne voit que la lumière rouge (œil localisateur) et l’œil gauche derrière le verre vert ne voit que le quadrillage (œil fixateur). Le patient doit positionner la pointe du V sur le rond du numéro demandé. Les résultats sont reportés sur le schéma de droite (déviation de l’œil droit). Les lunettes sont inversées et l’examen recommencé pour étudier la déviation de l’œil gauche. Les schémas sont construits comme pour le Lancaster.

Interprétation des résultats

Ces examens mettent en évidence:

• L’œil atteint (cadre de déviation le plus petit: déviation primaire):
¬ Le(s) muscle(s) paralysé(s) ou parétique(s)
: point montré en avant du point exploré, l’œil est alors dans le champ d’action du muscle déficient (hypo-action),
¬ Le(s) muscle(s) hyperactif(s)
: point montré au-delà du point exploré, l’œil est alors dans le champ d’action du muscle antagoniste homolatéral (loi de Sherrington).
• La déviation secondaire (hyperaction du synergiste controlatéral)
: cadre de déviation le plus grand (loi de Hering).
Avantages
• Simplicité, rapidité d’examen et d’interprétation;
• Minimum de collaboration du patient
;
• Étude qualitative des muscles oculomoteurs
;
• Étude quantitative de la déviation
;
• Suivre l’évolution d’une paralysie oculomotrice (récupération, apparition des séquelles
: hypo-action secondaire de l’antagoniste du synergiste controlatéral permettant le passage à la concomitance);
• Respect de la fusion pour le Hess-Weiss (déviation plus proche de celle de la vie courante)
;
• Mise en évidence de la torsion mais sans la quantifier et seulement pour le Lancaster
;
• Encombrement moindre du Hess-Weiss.
Inconvénients
• Daltonisme mais si l’anomalie est légère, le patient arrive à repérer les torches;
• Neutralisation
;
• CRA
: la déviation serait alors subjective;
• Mauvaise vision bilatérale, cécité d’un œil, amblyopie profonde unilatérale, nystagmus
;
• Pas de différence entre hétérophorie et hétérotropie sauf pour la forme à choix multiple
;
• Le passage à la concomitance dans les paralysies anciennes ne permet pas d’identifier la paralysie initiale
;
• Utilisation de tests non maculaires
: la fixation ne peut être vérifiée. Les points peuvent être vus par la rétine périphérique, l’examen pouvant être « normal  » quand le patient fixe le point demandé en utilisant sa rétine périphérique;
• L’utilisation d’un écran carré fait que les positions diagonales sont à une distance plus grande que les positions verticales ou horizontales
;
• L’utilisation d’un petit écran peut masquer une parésie légère
;
• Les regards extrêmes au-delà de 20° ne sont pas proposés
;
• Confusion souvent faite entre torsion et déviation oblique. La vraie torsion est mise en évidence par l’inclinaison de la fente lumineuse projetée par le patient (Lancaster) mais est non quantifiable.
Paralysie du IV droit acquise
• Position primaire (figure n° 1);
• Tête inclinée sur épaule gauche (figure n° 2)
;
• Tête inclinée sur épaule droite (figure n° 3).

Il faut penser à incliner l’écran pour le test de Bielschowsky. La hauteur droite diminue sur l’épaule gauche et augmente sur l’épaule droite.

Paralysie du IV bilatérale

À ne pas confondre avec une torsion (figure n° 4).

Syndrome de Brown droit congénital

Il est caractérisé par la non-hyperaction de l’antagoniste homolatéral (figure n° 5).

Syndrome de Brown droit traumatique

Il est caractérisé par une hypo-action de l’oblique inférieur et de l’oblique supérieur (figure n° 6).

Paralysie du III gauche totale

Figure n° 7.

Syndrome de Stilling-Duane

Il existe une hypo-action du droit latéral gauche ainsi qu’une hypo-action du droit médial gauche ainsi qu’une élévation de cet œil en adduction (probable phénomène de vrille) (figure n° 8).

Fracture du plancher de l’orbite gauche

Une fracture antérieure provoquera le plus souvent une limitation de l’élévation. Une fracture postérieure provoquera le plus souvent une limitation de l’abaissement (figures n° 9 et 10).

Maladie de Basedow

Il existe une limitation bilatérale des droits supérieurs due à une atteinte des droits inférieurs (figure n° 11).

Hyperphorie alternante

Il existe une hyperaction bilatérale des droits supérieurs: les hauteurs droite et gauche ne sont révélées qu’à la dissociation. Le patient est en CRN (figure n° 12).

Conclusion

Ces examens s’inscrivent dans le cadre d’un bilan complet d’un trouble oculomoteur et ne peuvent être isolés du reste de l’examen ophtalmologique et orthoptique. Ils contribuent à l’élaboration du diagnostic et ne doivent pas être pratiqués isolément sous peine d’erreur.