Méthodes cliniques et nouvelles méthodes instrumentales de mesure de la verticalité et de la torsion Benoît Rousseau
Prismes
Rappels

Un prisme est un dioptre qui dévie un rayon lumineux vers sa base et l’image vers son arête. C’est un dispositif très employé en strabologie et orthoptique pour le diagnostic et la thérapeutique. L’unité de mesure en est la Dioptrie prismatique (D). Une approximation rapide permet de dire que 1 D = 0,57°.
La mesure d’une déviation verticale avec les prismes est relativement simple. Elle se fait en position primaire
; tête droite. Le sujet fixe un optotype plutôt qu’un point de fixation à 5 mètres en vision de loin et à 33 cm en vision de près. L’arête du prisme est placée dans le sens de la déviation constatée à l’examen sous écran (ESE). En substance, l’arête supérieure sera placée devant l’œil droit en cas de hauteur droite!
La mesure de la déviation se fait au cours de l’examen sous écran associé à une barre de prismes de Behrens (ou de Fresnel) (figure n° 1) ou encore avec prisme tournant de Risley (figure n° 2).

Avantages des prismes

La valeur de la déviation mesurée peut être précise à 1 ou 2 D près. Nous sommes là en présence d’un examen objectif qui peut se peut se pratiquer quelque soit l’état sensoriel… Si la fixation est centrée bien entendue!

Inconvénients

Les angles mesurés peuvent être très variables et dépendant toutefois de l’état d’éveil et de fatigue du sujet examiné. En cas « d’hypermétrie de refixation  », la mesure restera approximative.
Cela reste un test difficile à pratiquer chez le jeune enfant et surtout il existe des erreurs de mesure en fonction du positionnement du prisme devant l’œil, en cas de combinaison de prisme ou en cas de forte déviation.

Amplitude de fusion subjective
Rappels et définitions

La fusion motrice est la capacité d aligner les yeux de façon à permettre la fusion sensorielle. L’amplitude de fusion horizontale et verticale est déterminée au moyen de prismes. Le prisme entraînant une diplopie donnera la borne supérieure (puis inférieure en inversant le sens du prisme) de l’amplitude de fusion verticale.

Limites

Cette méthode d’étude n’est bien entendue valable qu’en présence de Correspondance Rétinienne Normale (CRN) et en l’absence de neutralisation.
Curieusement, si l’amplitude de fusion horizontale est testée quotidiennement dans les cabinets d’orthoptie et de strabologie, ce n’est pas le cas de l’amplitude de fusion verticale. Or, celle-ci a un intérêt indéniable dans le cas de nombre de déséquilibres oculomoteurs.

En pratique

Le sujet fixe un optotype plutôt que point de fixation. Cet optotype devra être légèrement plus grand que le niveau d’acuité visuelle de l ‘œil le plus faible. Il faut demander au sujet de maintenir une vision simple et nette lorsqu’on augmente les prismes. On utilisera une barre de prisme de Behrens ou prisme de Risley (qui a l’avantage de solliciter une fusion plus douce et progressive) (figure n° 3).
On distingue une amplitude en supra-vergence ou sursumvergence (OD plus haut)
; le prisme est placé l’arête supérieure devant l’OD ou l’arête inférieure devant OG, et une amplitude en infravergence ou déo-sursumvergence (OD plus bas); le prisme est placé l’arête inférieure devant l’OD ou l’arête supérieure devant l’OG.
Les valeurs normales de l’amplitude de fusion verticale varient selon les auteurs de 3 à 6 D. Elle est égale dans les deux sens.
Elle varie selon la présence ou non d’une déviation verticale. Une hyperphorie augmentera l’amplitude en supra-vergence de sa valeur intrinsèque.
S’il existe une déviation ancienne ou d’origine mécanique, l’amplitude de fusion verticale pourra être augmentée. Par exemple, en cas de paralysie congénitale de l’Oblique Supérieur ou de maladie de Basedow, l’amplitude de fusion verticale dépasse habituellement les valeurs normales.
La mesure de l’amplitude de fusion verticale a donc un intérêt diagnostic et ne devrait donc pas être autant négligée dans la pratique quotidienne…

Verticale subjective
Définition

Le « Sens de la Verticale  » est l’aptitude de l ‘être humain à s’orienter ou à orienter ou à orienter un élément de son environnement d’après la verticale objective définie par le vecteur de la pesanteur (fil à plomb).
La « Verticale Subjective  » est l’estimation qu’un être humain se fait de l’orientation de la verticale gravitationnelle.
Elle est construite par le système nerveux qui utilise pour cela l’activité des récepteurs visuels, des récepteurs de l ‘appareil vestibulaire et des récepteurs proprioceptifs.

Le Test de la verticale subjective (TVS)

Il apprécie le fonctionnement du système otolithique et consiste à demander à un sujet placé dans l’obscurité de positionner une barre luminescente de 60 à 90 cm placée à 1 m en avant de lui, dans une position qui lui paraît être soit verticale (figure n° 4), soit horizontale (figure n° 5).
En cas de dysfonctionnement unilatéral aigu des récepteurs otolithiques, la barre est positionnée par le sujet dans une position déviée par rapport à l’horizontale ou la verticale, de l’ordre de 3 à 10 degrés du côté lésé.
Ce test apporte des arguments en faveur du diagnostic de déficit vestibulaire otolithique unilatéral.
En cas de déficit périphérique récent, la baguette sera positionnée du côté de la lésion, avec un angle de quelques degrés par rapport à la verticale (à gauche- pour un vertige de Ménière gauche, à droite pour une névrite vestibulaire droite). La déviation est considérée comme significative si elle dépasse 2,8°
Le test de la verticale subjective (TVS) peut se pratiquer différemment avec le verre rouge de Maddox (à l’aide d’une mollette située sur le côté, la barre verticale est déviée de 45 °C et on demande au patient de la repositionner manuellement selon un axe qui lui apparaît vertical) ou encore avec des Tests informatisés tels que le SVT (figure n° 6) ou le logiciel Top Vision (figure n° 7).

Conclusion

Le test de la verticale subjective est un outil puissant, fiable et peu onéreux… dans l’exploration des déficits vestibulaires otolithiques. Son utilisation en ophtalmologie reste anecdotique et ne semble pas encore avoir dépassé les portes des laboratoires de recherche. Des études seraient à mener sur son interprétation clinique en ophtalmologie.

Torche de Krats
Descriptif

La torche de Krats est un pointeur laser modifié projetant une fine ligne rouge centrée par un point rouge en surbrillance. Associée à des lunettes rouge-vertes et un à coordimètre de Hess-Weiss, elle est utilisée pour mesurer la torsion subjective (figure n° 8).

Évaluation en position primaire

Le sujet, muni des lunettes rouge-vert, est placé devant l’écran coordimétrique. On lui demande de fixer le point central de l’écran et d’aligner l’image de la torche sur l’horizontale passant par ce point. Si le filtre rouge est placé devant l’œil droit, l’œil gauche perçoit le point central et le quadrillage et l’œil droit perçoit la ligne rouge projetée par la torche. La torsion subjective correspond à l’inclinaison de la ligne rouge par rapport à l’horizontale. La distance d’examen n’intervient pas directement sur la mesure (figure n° 9).

Mesure directe avec un rapporteur

Le centre du rapporteur est placé sur le point rouge en surbrillance; l’axe 0°-180° est parallèle aux horizontales de l’écran coordimétrique. L’angle- est lu directement sur le rapporteur (figure n° 10).

Sens de la cyclodéviation

Le sens de la déviation dépend du sens de l’inclinaison de l’image projetée par la torche. L’extorsion correspond pour l’œil droit à une rotation horaire et pour l’œil gauche à une rotation anti-horaire. C’est bien entendu l’inverse pour l’intorsion!

Évaluation dans les positions secondaires et tertiaires

On procède de la même façon qu’en position primaire…

Évaluation en fonction de l ‘œil fixateur

Comme lors de l’examen avec le coordimètre de Hess-Weiss, l’œil muni du filtre vert est l’œil fixateur. La mesure obtenue est donc la cyclodéviation de l’œil muni du filtre rouge. En cas de paralysie d’un muscle oblique supérieur droit, la cyclodéviation est plus grande quand l’œil droit est fixateur (figure n° 11) (enregistrement de la manœuvre de Bielschowsky).

Conclusion

La torche de Krats est un dispositif simple, complémentaire du coordimètre de Hess-Weiss qui permet à moindre frais d’étudier la torsion subjective; grande oubliée de nombre d’examens de déséquilibres oculomoteurs…

Informations complémentaires

1. Logiciel SVT (verticale subjective): http://sylvain.hanneton.free.fr/minimanips/minimanips.html
2. Logiciel Top Vision
: http://www.visualtraining.com
3. Torche de Krats
: EMS Diffusion. 6, rue Fabre d’Églantine. 75012 Paris. Tél. & Fax: 0144755089.