Place de l’imagerie dans l’exploration de la verticalité Caroline Bammert
Introduction

L’imagerie tient une place importante dans l’exploration de la verticalité.
Nous verrons successivement la place
:

• Des radiographies standards;
• Du scanner
;
• De l’IRM.
Radiographies standards

Elles sont généralement réservées au contexte traumatique. On demande surtout une incidence de Blondeau, notamment lors de la suspicion d’une fracture du plancher de l’orbite. On pourra alors retrouver:

• Un hémosinus maxillaire;
• Un épaississement ou une irrégularité des contours de l’orbite du côté atteint
;
• Une opacité arrondie intrasinusienne (image en goutte) évoquant une hernie orbitaire dans le sinus.
Scanner orbitaire

Il trouve son indication dans essentiellement deux grands groupes de pathologies:

• La pathologie traumatique;
• Les syndromes myopathiques au cours des inflammations orbitaires.
Fracture du plancher de l’orbite

Le scanner constitue dans cette indication l’examen de choix. Il permet la réalisation de coupes fines (2 mm), permettant ainsi de préciser l’origine mécanique des troubles oculomoteurs (simple incarcération des tissus mous la brèche osseuse, fibrose musculaire…). Les coupes sagittales sont particulièrement intéressantes pour l’étude du trajet et de la position du muscle droit inférieur.
Cependant, il faut toujours garder à l’esprit que la sensibilité de cet examen n’est pas de 100  % et que la clinique prime avant tout.

Syndromes myopathiques inflammatoires
Orbitopathie dysthyroïdienne

Elle est la cause la plus fréquente de ces syndromes.
Le scanner permet
:

• L’identification de l’hypertrophie des muscles atteints soupçonnés cliniquement;
• De préciser le type et le degré d’atteinte du muscle (épaississement ou fibrose)
;
• D’écarter un éventuel diagnostic différentiel
: ici atteinte de la partie médiane du muscle sans atteinte du tendon ni de la graisse;
• Le muscle le plus touché est le droit inférieur.
Autres causes de syndrome myopathique inflammatoire
• Myosites spécifiques (Wegener, sarcoïdose) ou non: Infiltration musculaire irrégulière touchant tout le muscle, extension au tendon (prise de contraste) et à la graisse avoisinante;
• Infiltrations néoplasiques (métastases, lymphome…)
: Infiltrations localisées du muscle;
• Myopathies rencontrées lors des FAV.
IRM et muscles oculomoteurs

L’IRM est un outil plus récent, non invasif, qui permet une double analyse, à la fois morphologique et fonctionnelle. Elle présente un intérêt notamment dans:

• Les orbitopathies dysthyroïdiennes;
• Le syndrome de Brown
;
• La myopie forte
;
• Les paralysies de l’oblique supérieur.
IRM et orbitopathie dysthyroïdienne

Par rapport au scanner elle apporte des informations fonctionnelles notamment l’appréciation de la part d’inflammation dans le processus par la présence d’un hypersignal T2 des muscles atteints (rehaussement de l’œdème).
L’IRM permettrait alors de distinguer trois phases dont le traitement est différent
:

• Phase d’inflammation débutante: hypersignal T2 sans élargissement musculaire;
• Phase inflammatoire évoluée
: hypersignal T2 avec élargissement musculaire;
• Phase de fibrose
: élargissement ou atrophie musculaire sans hypersignal T2.
IRM et syndrome de Brown
Cas congénitaux

Apport physiopathologique: les anomalies IRM retrouvées le sont au niveau du complexe tendon trochlée (épaississement, irrégularité de forme, aspect iso-intense).

Cas acquis

L’IRM permet dans un grand nombre de cas (50  % environ) de visualiser la zone pathologique et parfois le mécanisme en cause (notamment l’entrave au coulissage du tendon dans sa trochlée lors de l’élévation en adduction).

IRM et myopie forte

Il existe plusieurs hypothèses physiopathologiques:

• Fibrose du droit latéral (Hugonnier), non confirmée histologiquement (Knapp);
• Conflit globe oculaire parois osseuses orbitaires (Demer)
;
• Des études IRM récentes évoquent un déplacement significatif du trajet du droit latéral dans le quadrant temporal inférieur trouvant deux explications potentielles
:
¬ L’augmentation inhomogène du volume du globe du myope fort,
¬ L’instabilité de la poulie du muscle fragilisée par la distension du globe.
¬ Le droit latéral verrait ainsi sa fonction d’abducteur diminuer et deviendrait abaisseur et excyclotorseur.

De cette constatation IRM découle une nouvelle stratégie chirurgicale. En effet, certains auteurs recommandent de réaliser une myopexie équatoriale du droit latéral dans son méridien physiologique, en plus du classique recul - plicature (ou résection) dans de tels tableaux. Cela semble donner de bons résultats par rapport aux stratégies plus classiques.

IRM et paralysie du muscle oblique supérieur

L’IRM permet de visualiser une éventuelle atrophie du muscle oblique supérieur paralysé. Cette atrophie a une fréquence variable (55  % des paralysies acquises et 69  % des paralysies congénitales pour Sato, et 50  % dans les deux cas pour Ozkan). Pour certains, elle est plus sévère dans les paralysies congénitales, pour d’autres elle est identique dans les 2 cas.
Dans les paralysies acquises, la sévérité de l’atrophie ne semble pas en relation avec la durée d’évolution.
De même, dans les paralysies congénitales, il n’y a pas de relation entre l’âge et l’importance de l’atrophie.
Sur une série de 23 paralysies congénitales, Sato retrouvait une déviation verticale plus importante lorsque le muscle était atrophique (18 contre 10).
D’autre part, l’IRM permet d’authentifier des anomalies de la contraction du muscle oblique paralysé. Demer a en effet pu les mettre en évidence sous la forme d’une absence de variation de taille et de position dans l’orbite de la plus grande surface de la tranche de section du muscle paralysé entre le regard vers le haut et le regard vers le bas.
L’IRM aurait donc une
bonne valeur pronostique négative pour le diagnostic de paralysie du muscle oblique supérieur en l’absence simultanée d’atrophie et d’anomalie de la contraction.
C’est notamment le cas de tableaux mimant une paralysie du muscle oblique supérieur comme certaines pathologies des poulies des muscles droits.

Méthodes de mesure des muscles obliques supérieurs
Méthodes quantitatives
• Mesures de la surface de section du muscle oblique supérieur, les critères d’atrophie sont:
¬ Rapport des surfaces du côté atteint/côté sain < seuil (2/3 à 3/4 selon les études),
¬ Surface du muscle atteint par rapport à des sujets normaux (problème de la dispersion interindividuelle).
• Mesure du volume musculaire.
Méthode semi-quantitative

C’est la comparaison visuelle de la surface musculaire d’un côté par rapport à l’autre.
Étude nantaise
: comparaison des méthodes quantitative et semi-quantitative.
30 patients présentant une paralysie congénitale de l’oblique supérieur (13 OD, 17 OG)
:

• Méthode quantitative: l’IRM de tous les patients a été numérisée à l’aide d’un scanner puis la surface de l’oblique supérieur a été mesurée à l’aide des logiciels: Adobe Photoshop (R) 6.0 et Image SXM w 1.67;
• Méthode semi-quantitative
: toutes les IRM ont été analysées par le même radiologue.

Les 2 méthodes sont bien corrélées.
Une étude nantaise rétrospective portant sur 102 patients entre 1
998 et 2003 (79 cas de PMOS congénitale, 23 cas de PMOS acquise) a tenté d’évaluer:

• La fréquence de l’atrophie du muscle oblique supérieur paralysé (évaluation par la méthode semi-quantitative validée précédemment);
• L’impact de l’atrophie sur la sévérité du tableau clinique
;
• L’impact de l’atrophie sur le pronostic chirurgical.
Conclusion de cette étude
• L’atrophie est plus fréquente dans les paralysies du muscle oblique supérieur congénitales, même si cette tendance n’est pas significative.
• La sévérité du tableau clinique est identique qu’il y ait ou non une atrophie du muscle oblique supérieur.
• Il existe un risque de surcorrection plus élevé si le muscle oblique supérieur n’est pas atrophié en préopératoire.
Conclusion

En dehors du contexte traumatique, l’exploration de la verticalité par l’imagerie est essentiellement basée sur l’IRM. Cette voie semble prometteuse pour améliorer la prise en charge de pathologies telles les myopathies basedowiennes, ou encore dans le cadre de myopie forte. Enfin, l’IRM est sur le point de prendre une place privilégiée dans l’exploration des paralysies du muscle oblique supérieur, aidant au diagnostic positif ou différentiel quand celui-ci est difficile cliniquement, mais aussi au protocole opératoire.