Parésie de l’oblique supérieur, strabisme sursoadducteur et élévation en adduction Heimo Steffen
Introduction et définition

Le terme de « strabisme sursoadducteur  » se traduit par « élévation en adduction  ». Dans la littérature strabologique le mot « sursoadduction  » est souvent employé pour décrire p. ex. l’élévation en adduction comme symptôme facultatif dans l’ésotropie précoce. Cependant en Allemagne, dans beaucoup de parties de la Suisse, à l’Est des Pays-Bas, le nom de « strabisme sursoadducteur  » décrit une entité clinique, qu’en littérature anglo-américaine on décrit souvent par le terme de « congenital superior oblique palsy  », l’équivalent du terme français « parésie congénitale de l’oblique supérieur  ». La question est la suivante: pourquoi changer une terminologie bien établie et créer une confusion au niveau de la parésie de l’oblique supérieur? La raison est évidente si on compare la parésie de l’oblique supérieur acquise avec ce que la vaste majorité des ophtalmologistes appelle « parésie congénitale de l’oblique supérieur  ». Les deux tableaux cliniques ont en commun un trouble au niveau des muscles obliques, un torticolis vers le côté non-atteint et une réponse positive au test de Bielschowsky. Ces ressemblances sont responsables de la dénomination « parésie congénitale de l’oblique supérieur  », alors qu’il ne s’agit pas du tout d’une parésie (ou paralysie) d’un muscle mais plutôt d’un strabisme vertical incomitant avec une répartition des angles strabiques et du champ visuel binoculaire, bien différent de la parésie acquise de l’oblique supérieur. La différence entre ces deux entités cliniques comprend aussi l’étiologie et le diagnostic. La parésie congénitale de l’oblique supérieur est tout sauf une variante congénitale de la parésie acquise de l’oblique supérieur. Dans cet article les deux tableaux sont expliqués en mettant l’accent sur le diagnostic différentiel. Pour éviter une trop grande confusion l’ancienne terminologie a été gardée. Les recommandations chirurgicales faites sur le strabisme sursoadducteur (= la parésie congénitale de l’oblique supérieur) sont également valables pour la sursoadduction de l’ésotropie précoce.

Parésie de l’oblique supérieur

La parésie de l’oblique supérieur (synonyme: paralysie du IV) est un trouble des muscles obliques qui est important. On peut distinguer:

• La parésie acquise de l’oblique supérieur (= parésie du nerf trochléaire, anglo-saxons: « acquired superior oblique palsy  ») est due à une at-teinte du nerf trochléaire entraînant une réduction de la fonction (force) de l’oblique supérieur. Il s’agit d’une parésie d’un muscle isolé comparable par. ex. à une parésie du nerf abducens, où nous trouvons un trouble isolé du droit latéral.
La parésie congénitale de l’oblique supérieur (synonyme: strabisme sursoadducteur, anglo-saxons « congenital fourth nerve palsy  ») est une entité clinique qui à première vue ressemble à une parésie acquise. Les deux conditions ont en commun une inclinaison de la tête sur le côté non affecté et un test positif de Bielschowsky. Elle se manifeste après une période plus ou moins longue de compensation.
Étiologie de la parésie acquise de l’oblique supérieur

L’étiologie d’une parésie acquise de l’oblique supérieur peut être potentiellement dangereuse et nécessite pratiquement toujours un bilan neuroradiologique y compris une IRM.
Par contre l’étiologie d’une parésie de l’oblique supérieur congénitale est souvent spéculative, hypothétique, toujours liée à un problème purement oculomoteur et ne nécessite jamais un bilan neuroradiologique. Il est donc primordial de séparer ces deux conditions pour éviter des démarches inutiles et coûteuses surtout dans les parésies congénitales de l’oblique supérieur.

Étiologie d’une parésie acquise de l’oblique supérieur

(= Parésie du nerf trochléaire)

• Traumatisme crânien;
• Problème vasculaire
;
• Tumeurs
;
• Inflammations diverses
;
• Autres.
Étiologie d’une parésie congénitale de l’oblique supérieur

(Hypothèses)

Résultat d’une parésie oculaire congénitale ou précoce
Absence d’un ligament qui inhiberait la contraction de l’oblique inférieur.

Il en résulterait une hyperfonction de l’oblique inférieur, se manifestant par une élévation accentuée dans l’adduction: « hyperfonction primaire de l’oblique inférieur  » d’après Bielschowsky.

Variabilité de l’insertion des muscles obliques

Théorie de sagittalisation de M. Gobin: si l’angle entre la direction de l’oblique supérieur et l’axe du globe est nettement plus grand que l’angle entre la direction de l’oblique inférieur et l’axe du globe, l’élévation, comme fonction secondaire de l’oblique inférieur, sera plus grande que l’abaissement secondaire de l’oblique supérieur. En même temps l’excycloduction (fonction primaire de l’oblique inférieur) serait réduite par rapport à l’incycloduction de l’oblique supérieur qui, elle, serait augmentée. Le résultat d’une telle constellation serait un strabisme sursoadducteur avec une incycloduction. L’expérience nous montre qu’un strabisme sursoadducteur est en général associé à une excycloduction.

Un effet de poulie

Il est postulé que le droit supérieur pourrait exercer un effet de poulie sur l’oblique supérieur ce qui changerait l’axe de traction de ce muscle. Il en résulterait une augmentation de la fonction d’abduction. Si la force musculaire reste constante une telle augmentation de l’abduction devrait être associée à une diminution des autres fonctions de l’oblique supérieur. Si la fusion est bonne ce déséquilibre musculaire est bien compensé. Par contre, dans des conditions dans lesquelles la qualité de la fusion diminue, le système peut se décompenser. En effet, nous observons souvent la décompensation d’un strabisme sursoadducteur à l’âge mûr. L’affirmation selon laquelle le strabisme sursoadducteur aurait une origine mécanique qui est compensée par la fusion est soutenue par l’observation suivante: une interruption de la vision binoculaire par occlusion d’un œil chez le sujet normal a pour résultat une motilité de l’œil occlus qui ressemble à un strabisme sursoadducteur.

La dernière hypothèse

La dernière hypothèse qui explique l’origine d’une décompensation d’un trouble oblique a récemment été présentée par Joe Demer et collaborateurs. Ce groupe a montré à l’aide de l’IRM que chez des patients avec un strabisme sursoadducteur il y avait une dislocation des poulies. Les poulies représentent des tuyaux fibro-musculaires qui s’étendent de l’origine du muscle jusqu’à l’équateur du globe et dans lesquels glissent téléscopiquement les muscles oculaires. S’agissant du strabisme sursoadducteur, nous ne savons pas si le déplacement des poulies en est la cause ou la conséquence.

Diagnostic clinique

L’histoire de la maladie permet dans la majorité des cas de faire le diagnostic différentiel dans les deux conditions. Dans les cas douteux, la répartition des angles verticaux et de la cyclotropie dans les directions différentes du regard permet d’objectiver le diagnostic et est un critère objectif pour le diagnostic différentiel. La cycloduction peut varier (augmenter ou diminuer) en fonction de la direction du regard. C’est pour cela qu’il est absolument nécessaire de la mesurer non seulement en position primaire mais dans les différentes directions du regard, au minimum en position primaire et dans les positions cardinales. L’évaluation des angles strabiques dans les différentes directions du regard se fait très facilement avec la paroi tangentielle de Harms.
Si on compare les deux tableaux (figures n° 1 et 2) on réalise que la déviation verticale est plus accentuée dans les parésies congénitales et qu’elle est relativement concomitante de haut en bas. Chez les parésies acquises, par contre, la déviation verticale augmente, plus le regard va vers le bas. Contrairement à la déviation verticale, la cyclotropie est plus grande et plus incomitante dans les parésies acquises que dans les parésies congénitales. Ce comportement différent de la déviation verticale et de la cyclotropie se manifeste dans la configuration du champ visuel (figure 3).
Dans les parésies
congénitales de l’oblique supérieur la zone dans laquelle les patients sont capables d’avoir une vision binoculaire est séparée de la zone dans laquelle il y a diplopie par une ligne plus ou moins verticale. Dans les parésies acquises de l’oblique supérieur ces deux zones sont séparées par une ligne horizontale.
Ces critères importants pour le diagnostic différentiel des deux conditions peuvent être complétés par d’autres critères qui sont les suivants.

Diagnostic différentiel de la parésie acquise et congénitale de l’oblique supérieur
Parésie de l’oblique supérieur

: 5 à 10°

: 10 à 15°


Condition acquise

Condition congénitale

Diplopie

Toujours présente

Graduelle, peut-être absente

Troubles

Vertige, Troubles d’orientation

Asthénopies, s’aggravant le soir

Début des symptômes

Brusque, soudain

Graduel

Strabisme

Presque pas visible

Visible, surtout dans le regard latéral

Inclinaison de la tête

Prise consciemment

Prise automatiquement,

Test de Bielschowsky

Positive, surtout dans le regard en bas

Positif dans le regard en haut et en bas

Déviation verticale

incomitante, En adductionConcomitante, En adduction
cyclotropie

En haut 1 à 5°, En bas 5 à 10°

Concomitante, 3 à 5°


Autres critères cliniques pour le diagnostic différentiel

En examinant les versions, souvent on ne voit pas de déviation verticale chez un patient ayant une parésie acquise. Par contre, dans la majorité des cas, la déviation verticale est facile à voir dans les conditions congénitales.
L’inclinaison de la tête est présente dans les deux conditions. Alors que les patients ayant une parésie acquise sont très conscients de leur changement de position de la tête, les patients ayant une parésie congénitale ne se rendent pas compte qu’ils ont la tête inclinée mais souvent cela peut-être détecté sur d’anciennes photos, par exemple sur le permis de conduire, qui est habituellement la plus ancienne photo du patient.
Le test de Bielschowsky est positif dans les deux groupes. C’est-à-dire que, si on incline la tête sur le côté atteint par la parésie, on mesure une augmentation de la déviation verticale. La différence entre la parésie et le strabisme sursoadducteur est que dans les parésies le test est surtout positif regard en bas, dans les strabismes sursoadducteurs le test de Bielschowsky et positif regard en bas et en haut.
Pour terminer le diagnostic différentiel, il faut se rappeler que l’amplitude de fusion verticale est beaucoup plus grande chez les strabismes sursoadducteurs. Elle atteint parfois jusqu’à 20° et même plus alors qu’habituellement, elle reste normale dans les parésies trochléaires acquises (il est vrai que dans les parésies acquises de longue durée la fusion verticale peut être également augmentée).

Traitement des troubles obliques.

Quel est le meilleur traitement pour les troubles oculomoteurs des muscles obliques? Étant donné l’incomitance des déviations et la cyclotropie dans les parésies trochléaires, la chirurgie des muscles obliques devrait d’être le meilleur choix. Un recul du droit inférieur sur le côté non-atteint peut améliorer la situation surtout dans les parésies congénitales mais l’incomitance et le torticolis sont moins bien traités qu’avec la chirurgie des muscles obliques.
Un traitement avec prismes doit être réservé pour des cas particuliers où la déviation verticale et la cyclotropie ne sont pas trop marquées.
Dans la chirurgie des muscles obliques pour ces patients, on choisit soit le recul de l’oblique inférieur, soit un renforcement de l’oblique supérieur ou, assez souvent, une chirurgie oblique combinée.

Le recul de l’oblique inférieur
Technique de Fink (d’après A Roth)

Après ouverture de la conjonctive par une incision radiaire dans le quadrant temporo-latéral, le droit latéral est chargé sur un crochet qui permet de tenir l’œil en adduction. Avec un écarteur étroit on peut écarter la capsule de Tenon jusqu’à ce qu’on voie la bande rouge de l’oblique inférieur sous le feuillet ténonien profond. Alors que l’assistant tient le crochet qui charge le droit latéral et l’écarteur, l’opérateur soulève l’oblique inférieur avec une pincette et l’engage sur un petit crochet. Ensuite l’oblique inférieur est tiré vers l’avant à son extrémité et il est dégagé de la capsule de Tenon. La prochaine étape est la désinsertion du muscle avec une paire de ciseaux. Ensuite on place les sutures au niveau du premier tiers de l’insertion en partant du bord antérieur de l’insertion. Strictement dit, cette technique est une combinaison d’un recul et d’une ténotomie des fibres postérieures. Le point de réinsertion est déterminé à partir du point indiqué par le marqueur de Fink. Cet instrument a une tige pour le tenir et à l’autre extrémité deux branches formant un V, chacune de 6 mm de longueur. L’extrémité de l’une des branches est placée à l’extrémité inférieure de l’insertion du droit latéral en prolongation de cette insertion. L’autre branche est dirigée vers l’arrière. Son extrémité indique un point situé à 8 mm de l’angle antérieur de l’insertion physiologique de l’oblique inférieur. Selon le dosage voulu, la réinsertion peut se faire au niveau de ce point ou alors au-dessus ou au-dessous de lui. À Giessen, on détermine le point de réinsertion au moyen d’un compas et l’on pratique un antéro-déplacement de 1 mm pour chaque tranche de 3 mm de recul. Petite remarque: il est possible de varier davantage l’effet de ce recul en changeant la distance de la réinsertion du limbe scléro-cornéen. Si on raccourcit la distance on a moins d’effet sur la cyclotropie et vice versa.

Technique pour un renforcement de l’oblique supérieur

La technique pour un renforcement de l’oblique supérieur est essentiellement celle décrite par Cüppers en 1963. Après une incision radiaire de la conjonctive dans le quadrant temporo-supérieur, la capsule de Tenon est disséquée avec des ciseaux fermés puis un crochet est glissé du côté temporal et derrière l’équateur sous le droit supérieur. L’œil est doucement tiré vers le bas et vers l’intérieur. Avec un écarteur on écarte le bord temporal du droit supérieur ce qui fait apparaître le tendon de l’oblique supérieur. Crochet et écarteur sont donnés à l’assistant puis avec une pincette on saisit le tendon pour le charger sur un petit crochet et le libérer des fibres de Tenon. Ensuite le tendon est chargé sur le plicateur de Cüppers qui permet un dosage précis de la longueur du pli. Le tendon lui-même, après être plissé, est suturé au bord antérieur et au bord postérieur. La plicature du tendon est finalement superficiellement fixée sur la sclère du côté temporal de l’insertion.

L’occlusion diagnostique

Dans les cas atypiques avec des angles strabiques atypiques une occlusion diagnostique est recommandée pour faciliter le type de chirurgie envisagée chez un patient ayant une parésie de l’oblique supérieur.
L’interruption de la vision binoculaire pendant quelques jours est accompagnée d’une augmentation de l’incomitance de déviation verticale et de cyclotropie. Dans ces cas-là, on peut choisir une chirurgie des muscles obliques. Si la concomitance des angles strabiques persiste en dépit d’une occlusion diagnostique, le recul du droit inférieur du côté non-atteint est probablement le meilleur choix.
Efficacité de chirurgie combinée des muscles obliques
La chirurgie combinée des muscles obliques peut être recommandée si la déviation verticale, mesurée en adduction est supérieure de 12°.
En moyenne on obtient une réduction de la déviation verticale en adduction de 1,4° par mm de trajet opératoire et une réduction de la cyclotropie d’environ 1° par mm.
Chirurgie monomusculaire
La chirurgie monomusculaire consiste en un recul de l’oblique inférieur ou en un renforcement de l’oblique supérieur. En moyenne on obtient une réduction de la déviation verticale en adduction de 1,0° par mm de trajet opératoire et une réduction de la cyclotropie d’environ 0,7° par mm dans les reculs de l’oblique inférieur. L’effet sur la cyclotropie d’un renforcement de l’oblique supérieur est moins prédictible.
Dans la chirurgie des muscles obliques combinée et dans le renforcement isolé de l’oblique supérieur et avec le dosage recommandé, on a souvent une surcorrection postopératoire de la cyclotropie et/ou de la déviation verticale surtout dans le regard en haut et en adduction, soi-disant un effet de Brown. Après quelques mois, il y a un relâchement de l’effet opératoire, une réduction du syndrome de Brown et de la surcorrection de la cyclotropie.
Une opération des muscles horizontaux y compris la myopexie rétro équatoriale n’a pratiquement pas d’effet sur l’opération des muscles obliques. L’effet d’une opération horizontale sur la déviation verticale en adduction est une quantité négligeable.
Autrement dit la chirurgie des muscles obliques monomusculaire ou combinée garde son effectivité si elle est combinée avec une chirurgie des muscles horizontaux. Les deux types de chirurgie peuvent être faits simultanément sans changement d’efficacité par rapport à une chirurgie uniquement horizontale ou oblique.