Les Troubles Oculomoteurs verticaux des chirurgies oculaires Robert LaRoche
Plan d’exposé:
• Définition des termes et cadre de la discussion
• Épidémiologie
• Étiologies
• Clefs diagnostiques
• Traitements
• Conclusion
• Références
• Cas illustratif
Définitions

Nous traiterons dans cet exposé les troubles verticaux de motilité oculomotrice qui surviennent à la suite de chirurgies oculaires. Nous laisserons de côté les chirurgies ophtalmiques qui d’emblée comportent des risques de complications oculomotrices inhérentes au geste chirurgical même de ces interventions; par exemple, les chirurgies orbitaires des tissus mous ou osseux, de même qu’évidemment toutes les chirurgies strabiques. Quoique cette discussion porte sur les troubles oculomoteurs verticaux, il faut savoir que la plupart sont accompagnés d’autres complications oculomotrices telles des déviations horizontales, torsionnelles (cyclo), et des instabilités de fusion. Souvent iatrogénique, un nombre important des troubles oculomoteurs acquis en postopératoire d’interventions oculaires a néanmoins comme origine d’anciens problèmes latents passés inaperçus en préopératoire. Compte tenu de l’âge des patients affligés, la diplopie est ici d’emblée le symptôme cardinal et constitue une cause évidente de grande déception pour le patient. C’est donc un tableau clinique complexe avec une symptomatologie importante qui sera discuté dans les prochains paragraphes.

Épidémiologie

Les chirurgies oculaires les plus en cause sont l’extraction de la cataracte, les rétinopexies et les implantations d’appareils de drainage aqueux pour le glaucome. En général, les complications oculomotrices associées en sont rares quoique les données épidémiologiques solides soient peu nombreuses et souvent basées sur des observations anecdotiques ou des études descriptives et rétrospectives non contrôlées. Tandis que ce sont plutôt des diplopies horizontales et des troubles d’alternance de fixations que l’on rencontre le plus souvent suite aux chirurgies réfractives cornéennes, les troubles oculomoteurs associés aux chirurgies de la cataracte, de la rétine et du glaucome sont très souvent verticaux. La fréquence d’un problème permanent après la chirurgie de la cataracte étant entre 0.18 et 0.26  % 1-2 selon les auteurs, les diplopies temporaires peuvent se voir dans 15  % des cas. Aucun cas n’a cependant été rapporté lorsque les anesthésies péri/épibulbaires ou topiques sont utilisées. Il n’existe peu de chiffre fiable pour les autres chirurgies. On a vu rapporter dans une série récente une fréquence aussi élevée que 7  % de diplopie après chirurgie de la rétine 3. De notre part cependant, dans une région où l’on réalise approximativement 1500 de ces chirurgies par année, seuls 3 ou 4 de ces cas nous sont adressés pour diplopie postopératoire dans la même période.

Étiologies

Les causes de diplopie postopératoire après chirurgies oculaires sont variées, leurs fréquences dépendent aussi non seulement des techniques chirurgicales, mais aussi des méthodes d’anesthésie utilisées. En effet, dans le cas de la chirurgie de la cataracte par exemple, le grand coupable de diplopie (47-80  % 4-5-6) est un trouble restrictif du droit inférieur, ou très rarement, de l’oblique supérieur7 (voir ci-dessous: myonécrose); ceci dépend n’étant représentatifs que des cas opérés sous anesthésie régionale rétrobulbaire. Dans les cas de rétinopexie et de chirurgie du glaucome, la cicatrisation des tissus ténoniens suite à des dissections agressives per-opératoires peut aussi causer un portrait clinique restrictif (voir addendum pour exemple clinique) de plus qu’un effet masse que certains appareils de drainage peuvent engendrer.
Les autres causes non mécaniques de troubles oculomoteurs verticaux postopératoires comprennent entre autres
:

• Détérioration ou mise en évidence de strabismes existant avant la chirurgie, soit sous forme de strabismes latents avec phories, comme par exemple les paralytiques du IV crânien chroniques, ou des tropies tout simplement mal reconnues;
• Des problèmes optiques causés par implants pseudophaques déplacés, des verres correcteurs prismés, ou une zone d’ablation cornéenne réfractive verticalement excentrée
8, voir même avec déplacement cyclorotatoire;
• Des troubles de fusion centrale y compris, par exemple, le problème des aniséïconies sphériques ou cylindriques postopératoires importantes, ou des dysmorphopsies et déplacements d’images d’origine rétiniennes (exemple presque caricatural
: les monstrueuses rotations crées lors des déplacements chirurgicaux dans certains cas de maculopathies dégénératives).

À part les problèmes restrictifs, toutes ces autres causes de diplopie peuvent être mises en évidence ou au moins suspectées pré-opératoirement, et dans plusieurs cas, préventivement adressées effectivement. Pour arriver à cette fin, un examen ophtalmologique complet ne se limitant pas au segment antérieur ou à la rétine est de rigueur dans tous les cas (voir plus bas: clefs diagnostiques). Naturellement une connaissance détaillée du protocole opératoire de la chirurgie oculaire en cause est essentielle.
Le grand coupable, un classique: la myonécrose due à l’injection intramusculaire lors de l’anesthésie. C’est une injection directement dans le muscle lors de la technique rétrobulbaire qui sera la cause d’une nécrose locale suivie d’une cicatrisation de celui-ci. Cela engendre un raccourcissement avec perte d’élasticité qui se traduit par une hypotropie de l’œil atteint, pire en regard vers le haut, et causant une diplopie. Dans certains cas, un traumatisme moindre ne causera qu’un déséquilibre mineur et temporaire. Il semble par contre, que l’utilisation d’épinéphrine lors de l’injection cause une vasoconstriction qui, source d’ischémie relative, rajoute à l’insulte du muscle. Selon les statistiques, ce traumatisme musculaire a été jusqu’à récemment la cause la plus importante de diplopie après chirurgie de la cataracte (figure n° 1).
Cependant, comme on le sait, la plupart des cas sont maintenant opérés sous anesthésie topique ou épi/péri-bulbaire, techniques qui jusqu’à maintenant n’ont pas été associées à des troubles oculomoteurs postopératoires. Il faut toutefois se rappeler que les rétinologues, certains glaucomatologues, et aussi des chirurgiens de la cornée, utilisent encore d’emblée la technique rétrobulbaire.

Les clefs diagnostiques préopératoires

Elles sont évidentes et restent simples pour tout examinateur aguerri et possédant une connaissance de base de la séméiologie en cause. Cette anamnèse est la responsabilité de tout chirurgien ophtalmique qui veut détecter, donc prévoir, sinon prévenir des troubles diplopiques postopératoires. Le but de l’examen est de découvrir avant la chirurgie oculaire les signes de risques de binocularité et de troubles oculomoteurs postopératoires; on recherche donc:

• Un strabisme manifeste (y compris la microtropie) par le test à l’écran, la stéréoacuité, et le test 4  ∆ Base Externe;
• Un strabisme latent par un test à l’
écran alterné et un Bielschowsky
• Des difficultés de fusion par une histoire de chronicité d’un problème sensoriel monoculaire, de traumatisme ou de pathologie rétinienne maculaire, et si le doute existe, par des mesures d’amplitude de fusion verticales;
• Une anisométropie importante ou une hypermétropie latente par une
réfraction sous cycloplégie.

Clef diagnostique

Trouble recherché

Écran

Tropie

Stéréoscopie

Tropie

4  ∆

Tropie

Écran alterné

Phorie

Bielschowsky

Phorie

Histoire

Troubles/adaptation sensoriels, organiques rétiniens

Fusion

idem

Réfraction

Cycloplégie


Traitement

Celui-ci portera de préférence sur la cause du trouble oculomoteur. On peut aussi parler de mesures préventives qui elles-mêmes comprennent une modalité thérapeutique dans la mesure où un traitement préopératoire évitera au patient des troubles oculomoteurs postopératoires inattendus.
D’abord il est clair que toute anesthésie rétrobulbaire, si elle est absolument nécessaire, doit se pratiquer avec le plus grand respect des tissus et qu’une technique délicate d’injection est de mise afin d’éviter de pénétrer les structures musculaires. Dans le cas de complications, après une période d’observation d’au moins 6 mois, un recul du muscle contracturé sera le plus souvent suffisant pour régler le problème. Une suture ajustable est de mise compte tenu l’état cicatriciel stable du muscle (voir addendum pour exemple clinique). D’aucun mentionneront l’avantage théorique de ductions répétées en élévation par le patient pour amoindrir la contracture du muscle lors des premières semaines après la chirurgie. Rien n’a été prouvé dans ce sens.
Autre mesure préventive des plus valable, l’essai par verres de contact précédant une chirurgie réfractive cornéenne ou par implantation de lentille, par exemple dans les cas d’aphakies chroniques, peut dans les deux cas aider à évaluer les conséquences possibles de déséquilibres verticaux préexistants ainsi que des difficultés de fusion souvent mal mises en évidence autrement. Les essais prismatiques ont aussi une certaine valeur dans l’évaluation et le traitement de déséquilibres préopératoires. Ces essais sauront confirmer ou non les résultats préliminaires des investigations orthoptiques plus poussées dans ces cas où on aura détecté un risque de diplopie lors de l’examen préliminaire.
Le traitement des strabismes existants, la correction d’hypermétropies latentes, ou une simple session d’information sur les risques avec le patient sont d’autres façons de diminuer l’impact négatif d’un déséquilibre oculomoteur postopératoire.

Conclusion

En conclusion donc, même si le problème de troubles oculomoteurs postopératoire des chirurgies oculaires est rare, il est d’une importance majeure pour le patient. En effet, avec une vision nouvellement améliorée, toute diplopie inattendue devient d’autant plus dramatique. Heureusement, un examen ophtalmologique complété d’une évaluation sensori-motrice préopératoire simple suffira à mettre en évidence la grande majorité des situations où un trouble oculomoteur est à craindre. Il faut finalement noter le cas particulier de la myonécrose due à l’anesthésie rétrobulbaire. Celle-ci devrait presque disparaître comme complication significative de la chirurgie intra-oculaire grâce aux méthodes modernes et efficaces d’anesthésie locale.

Références

1. Persistent vertical binocular diplopia after cataract surgery. Johnson DA. Am J Ophthalmol 2001 Dec; 132 (6): 831-5.
2. Strabismus after regional anesthesia for cataract surgery. MacDonald IM et al. Can J Ophthalmol 2
004 Apr; 39 (3): 267-71.
3. Diplopia after encircling procedure for retinal detachment. Langmann A et al. Ophthalmologe. 2
003 Aug; 100 (8): 623-7.
4. Mécanismes/causes de diplopie après chirurgie de cataracte. Oystreck et al. Can Orthoptic Annual Meeting
; 2001.
5. Persistent diplopia after retrobulbar anesthesia. Han SK et al. J Cataract Refract Surg 2
004; 30 (6): 1248.
6. Post-cataract surgery diplopia
: etiology and treatment. Domingo Gordo B et al. Arch Soc Esp Oftalmol 2000; 75 (9): 581.
7. Superior oblique overaction from local anesthesia for cataract surgery. Philips PH et al. JAAPOS 2
001; 5 (5): 329.
8. Diplopia after réfractive surgery. Kushner BJ, Kowal L. Arch Ophthalmol 2
003; 121: 315-321.
Addendum
Cas de strabisme restrictif vertical survenu après une rétinopexie OD sous anesthésie rétrobulbaire:
GWB 43 ans, myope, décollement rétinien, chirurgie avec rétrobulbaire il y a 1 an avec bonne vision mais diplopie survenue dans les deux semaines post-op. Diplopie en position primaire éliminée par Fresnel sur verres courants. Fusion facile, mais avec un 4  ∆ BE + OD, stéréo limitée à 600 secs. Diplopie regard en haut, pire à gauche.
Cas de microdécompensée par faible restriction musculaire (Duction Forcée +). Traitement = recul droit inférieur 2 mm OD avec ajustable (1 mm de plus). Retour au statut préopératoire rétinien. Patient « doublement » satisfait
: rétine réparée et fusion rétablie.