Chirurgie de l’oblique supérieur. Anatomie chirurgicale Jean-Claude Charlot
Vidéo d’une plicature

Introduction

L’anatomie générale des muscles obliques est décrite dans tous les manuels. Nous ne reviendrons pas sur les notions générales de leur anatomie. Nous ne traiterons donc que des points particuliers qui doivent être parfaitement connus de ceux qui veulent opérer l’oblique supérieur, et permettre ainsi peut-être de démystifier cette chirurgie réputée difficile.
Les muscles obliques sont impliqués dans de nombreux dérèglements verticaux et les conséquences de leur atteinte pathologique, diplopie et torticolis, nécessitent presque toujours un traitement chirurgical.

Anatomie chirurgicale

Ces notions d’anatomie chirurgicale sont donc de première importance.

Le tendon réfléchi

Le muscle oblique supérieur s’insère à l’apex orbitaire, chemine en avant le long de l’angle supéro-interne de l’orbite jusqu’à une formation fibro-cartilagineuse située légèrement en arrière de l’angle supéro-interne de l’orbite, la poulie, puis le tendon réfléchi se dirige en arrière selon une direction de 50° avec l’axe sagittal du globe en position primaire, jusqu’à son insertion sur le globe oculaire. Cet axe devra être respecté lors de la chirurgie, de recul en particulier, ce qui détermine des points précis de réinsertion lors de ce geste chirurgical.
Seule cette portion réfléchie du tendon de l’oblique supérieur est chirurgicale: les interventions consistent, comme dans toute la chirurgie oculomotrice, en renforcement et affaiblissement, et concernent exclusivement l’insertion du tendon sur le globe.
Nous décrirons successivement, de la poulie de réflexion où commence le tendon réfléchi de l’oblique supérieur à son insertion:

• La poulie;
• Le foramen
;
• Le tendon réfléchi
;
• L’insertion sur le globe oculaire
La poulie

L’abord chirurgical de la poulie de l’oblique supérieur est uniquement cutané. Il a été proposé dans la cure du syndrome de Brown par Esposito, mais son abord est rendu difficile du fait de la présence des vaisseaux angulaires, qu’il faut absolument isoler sous peine d’hémorragie importante. D’autre part cette technique n’a pas dans d’autres mains apporté les succès escomptés.

Le foramen

La poulie se poursuit par un canal très solide, dont l’orifice externe très net représente le foramen de l’oblique supérieur, où le tendon traverse la capsule de Tenon. Cette structure très marquée et rigide, doit toujours être respectée. Elle est située à 15 mm du milieu de l’insertion bulbaire.
Une plicature du tendon de l’oblique supérieur en dedans du droit supérieur, avant le foramen, ne peut qu’entraîner un syndrome de Brown iatrogène incurable par blocage du bourrelet créé par la plicature au foramen.
Toute chirurgie du tendon de l’oblique supérieur à ce niveau, en nasal du droit supérieur, est donc formellement contre-indiquée.

L’insertion bulbaire de l’oblique supérieur.

De 1,5 mm de diamètre à son passage dans la trochlée, il mesure 4 mm de large au bord interne du droit supérieur, où, repère chirurgical important, son bord antérieur est à 3 mm de l’insertion nasale du droit supérieur. Son insertion sur le globe se fait en « patte-d’oie  » et mesure de 7 à 18 mm.
La longueur du tendon est de 19 mm environ, soit 8 mm sous le droit supérieur, 10 mm du bord nasal du droit supérieur à la poulie, et 2 à 3 mm dans la poulie. L’amplitude du mouvement dans la poulie peut atteindre 16 mm.
L’insertion en patte-d’oie sur le globe, en forme de « boomerang  », comportant 2 branches de 7 mm, l’une radiaire pour les fibres antérieures d’action rotatoire, l’autre parallèle au limbe pour les fibres postérieures d’action verticale.
Soulignons d’emblée les très fréquentes
variations anatomiques, quant à l’insertion du tendon, le siège sur le globe, l’étendue, la branche postérieure en règle très réduite voir inexistante, en particulier dans les atteintes congénitales, jusqu’à l’absence de tendon. Toutes ces variations ont été parfaitement répertoriées par Fink.

La branche antérieure

De direction radiaire, le long du bord temporal du droit supérieur sur 7 mm, commence à 5 ou 6 mm de l’insertion temporale du droit supérieur. Son extrémité postérieure est à 13 mm du bord externe du droit supérieur, marquée par la présence constante d’une veine vortiqueuse.

La branche postérieure

Parallèle au limbe, frontale, sur 7 mm sous le corps du droit supérieur, son extrémité est à 13 ou 14 mm en arrière de l’insertion nasale du droit supérieur, au bord nasal du muscle, marquée par la présence de 1 ou 2 veines vortiqueuses, qui indiquent précisément le bord nasal du tendon.

L’insertion du tendon de l’oblique supérieur

L’insertion du tendon de l’oblique supérieur sur le globe est donc postérieure, sur l’octran postéro-supéro-externe, et devra le rester au cours des actions chirurgicales, sous peine de transformer l’action d’abaissement de ce muscle en action élévatrice.
Le point d’insertion antérieur du tendon est à 14 mm du limbe
: pour accéder à cette insertion et exposer le champ opératoire, il faut donc placer le globe en bas et en dedans pour inciser la conjonctive et la Tenon, puis tirer sur le droit supérieur exposé sur un crochet à strabisme pour la découvrir.
Il faudra avoir la main légère avec l’écarteur de Bonn et ne pas trop l’enfoncer dans le champ opératoire en raison de la présence du
nerf optique à 6 mm en arrière de ses fibres postérieures.
Cette disposition de l’insertion du tendon de l’oblique supérieur sur le globe oculaire

• Oblige à récliner en dedans le droit supérieur par l’écarteur de Bonn, pour en permettre une bonne exposition
En retirant le blépharostat dont le bord postérieur de la cuillère supérieure viendrait alors comprimer le nerf du releveur de la paupière supérieure, source de ptôsis iatrogène.

En aucun cas on ne doit sectionner le tendon du droit supérieur pour accéder à l’oblique supérieur.
Dans la majorité des cas de paralysies congénitales opérées, le tendon est hypotrophique, avec un contingent de fibres postérieures constamment réduit, de sorte que la chirurgie de renforcement est toujours possible par une exposition temporale de l’insertion par rapport au droit supérieur.
L’action complexe de l’oblique supérieur est due à son insertion en large éventail, en rétro-équatorial, sur le globe oculaire. Ainsi les actions, rotatoire dévolues au contingent antérieur et vertical pour le contingent de fibres postérieures, sont-elles à l’origine de la chirurgie différenciée pour certains auteurs, en fonction du trouble à corriger
:

• Renforcement du contingent de fibres antérieures par plissement ou avancement sélectif, en cas de paralysie source de cyclotropie isolée, sans anomalie verticale associée,
• De même la ténotomie postérieure en cas de syndrome de Brown peut-elle être suffisante dans certains cas, où la vérification per-opératoire de la duction montre sa normalisation.
Les fascias

Les fascias qui englobent les obliques sont très épais et denses et on est obligé de les ouvrir pour accéder au tendon réfléchi. Ils doivent être disséqués avec soin, sans les dilacérer, pour limiter le traumatisme opératoire et les adhérences postopératoires, et permettre une réfection propre des plans de la Tenon et de la conjonctive.
Rappelons l’existence de fibres connectives très denses qui unissent l’oblique supérieur et le droit supérieur, (et entre le droit supérieur et le releveur de la paupière supérieure), qui devront être séparés lors de la chirurgie du tendon de l’oblique supérieur.

Autres éléments importants
• Le tendon de l’oblique supérieur est très fin dans sa zone chirurgicale, et très fragile, surtout en cas de paralysie congénitale.
Il doit être manipulé avec soin sous peine de le dilacérer et de rendre sa chirurgie complexe et aléatoire, quant au dosage et au résultat
!
• Il n’y a pas de test d’élongation musculaire disponible pour l’oblique supérieur sauf sur le tendon désinséré dont l’extrémité atteint le canthus externe.
L’appréciation de la laxité du tendon de l’oblique supérieur est question d’habitude et de pratique de cette chirurgie, qui s’apprend par compagnonnage…
La plicature de l’oblique supérieur pas à pas

La plicature est une intervention de renforcement musculaire qui s’adresse donc aux paralysies congénitales ou acquises de l’oblique supérieur.

Ne jamais oublier l’information au patient ou sa famille.

Il faut très bien préciser l’état oculomoteur actuel, la gêne occasionnée ou ressentie, les conséquences sur la vision, le risque d’amblyopie, la diplopie, la fatigue visuelle, la position compensatrice de la tête, le retentissement sur le rachis, pour mettre en évidence le bénéfice attendu de l’intervention par rapport au risque à ne pas réaliser cette intervention (B.A.R.), et justifier l’indication opératoire.

Il faudra remettre le formulaire d’information du SNOF

Il faudra remettre le formulaire d’information du SNOF sur le geste chirurgical envisagé, que le patient ou sa famille remettra revêtu de sa signature « pour accord  » lors de son admission dans l’établissement de soin.

Il faudra envisager les suites opératoires:

Il faudra évoquer la possibilité d’autres temps opératoires en fonction du résultat obtenu après la première opération, complémentaires sur d’autres muscles en cas d’insuffisance du résultat, et ne pas cacher le risque de lâchage de la plicature.
Il faudra également signaler que, comme dans toute chirurgie, la plicature du tendon de l’oblique supérieur « laisse des traces  », et entraînera souvent une discrète limitation de l’élévation en adduction, rançon du succès de l’intervention. Ceci pourra être diversement gênant dans la vie du patient, et par exemple une limitation de l’élévation en adduction de l’œil gauche après plicature du tendon de l’oblique supérieur gauche, source de diplopie dans le regard en haut à droite, obligeant alors le patient à lever sa tête pour supprimer cette diplopie, pourra être gênant pour la conduite automobile et le regard dans le rétroviseur en haut à droite dans la voiture, dans nos pays (et non les pays anglo-saxons à conduite encore à gauche), et inversement pour les conducteurs de poids lourds où le rétroviseur est à l’extérieur, à gauche. Ces détails doivent être évoqués avant l’opération.

L’anesthésie

Générale dans la plupart des cas, curarisée, procure seule une chirurgie agréable pour le patient et confortable pour le chirurgien, et permet l’étude du test d’élongation musculaire du droit supérieur, qui devra être reculé en cas d’hypoélongabilité, qui peut être rencontré parfois en cas de paralysie ancienne avec hypertropie fréquente de l’œil atteint.
Elle sera péri-bulbaire potentialisée en cas de contre-indication à l’anesthésie générale.

L’intervention

Le microscope opératoire est obligatoire.
Le chirurgien est à la tête du patient, l’aide opératoire attentionné(e) du côté de l’œil opéré.
Après désinfection cutanée et muqueuse à la Bétadine* et installation du champ opératoire
Mise en place du blépharostat
Orientation du globe en bas et en dedans par un fil de traction placé au limbe temporal supérieur permettant l’incision de la conjonctive en temporal supérieur à 8 mm du limbe, parallèle au limbe, dont l’extrémité nasale sera à cheval sur le bord temporal du droit supérieur repéré en transparence. Le plan ténonien sera incisé le long du bord temporal du droit supérieur selon un trajet radiaire.
La sclère temporale est alors visible et un crochet à strabisme est engagé sous le tendon du droit supérieur.
On vérifie le test d’élongation musculaire du droit supérieur.
On dégage la capsule de Tenon vers le haut à l’aide d’un écarteur de Bonn de 5 mm.
On retire alors le blépharostat pour ne pas risquer de comprimer le nerf du releveur de la paupière supérieure, et entraîner un ptôsis iatrogène.
Le droit supérieur est donc tracté sur un crochet à strabisme, et la Tenon est repoussée vers le haut par l’écarteur de Bonn qui écarte également le droit supérieur en dedans.
Découvrant alors sous le droit supérieur, l’insertion de l’oblique supérieur en éventail de fibres blanc nacré, presque translucides
:

• Sa branche antérieure parallèle au bord temporal du droit supérieur est facilement reconnue, jusqu’à la veine vortiqueuse, constante, qui marque sa limite postérieure.
• Et le début de la branche parallèle au limbe dont l’extrémité (théorique) est marquée par une vortiqueuse.

On dégage les connections entre le droit supérieur et le tendon de l’oblique supérieur pour isoler la totalité du tendon qui est tracté en temporal du droit supérieur, à l’aide d’un petit crochet à obliques, dont l’extrémité est passée en nasal du bord nasal du tendon, en transfixiant les fascias, parfois aidé dans ce geste, par l’extrémité de ciseaux à bout mousse maintenus fermés.
On procède ainsi à l’état des lieux, en visualisant l’insertion du tendon, l’importance du contingent postérieur des fibres du tendon, souvent très diminué ou absent dans ces cas de paralysie congénitale.
Et on apprécie la laxité de ce tendon, son extensibilité, qui permettra d’en déduire la quantité de plicature à effectuer.

Le dosage de la plicature

Une plicature de 7 à 8 mm est réalisée de façon courante, mesurée au compas à partir de l’insertion sur le globe des fibres antérieures et postérieures du tendon.
En cas de laxité anormalement grande du tendon, une plicature plus généreuse pourra être réalisée, de l’ordre de 10 et même dans certains cas 12 mm.
Pour apprécier le bon dosage de cette plicature, elle sera toujours simulée à l’aide de nœuds provisoires, et on vérifie alors que le limbe inférieur du globe peut être élevé au-dessus de la ligne bi-canthale, ce qui élimine un syndrome de Brown iatrogène. L’impossibilité d’élever le limbe inférieur au-dessus de la ligne bi-canthale témoigne d’une plicature trop généreuse, qui doit alors être diminuée, pour normaliser la duction. Dans le cas contraire, une trop grande facilité à élever le globe et une absence de résistance à l’étude de cette duction témoigne d’une plicature insuffisante, augure d’un résultat opératoire insuffisant, et le dosage de la plicature doit alors être augmenté.
On utilise du fil de Vicryl* 6/0, passé 2 à 3 fois dans les fibres du tendon, à la distance désirée repérée au compas par rapport à l’insertion sclérale, et
amarrage dans la sclère au niveau de l’extrémité de l’insertion des fibres sur la sclère, antérieures et postérieures respectivement. Cet amarrage scléral est en effet fondamental pour être solide, et éviter un échec par déchirement des fibres du tendon.
C’est donc une plicature au talon.
Certains fixent le sommet du moignon de la plicature à la sclère.
La voie d’abord est alors refermée, par le plan ténonien en points séparés de Vicryl* 8/0, et un surjet conjonctival de Vicryl* 8/0.
Pommade antibiotique et corticoïde sous la paupière supérieure, et rondelle oculaire.
L’intervention décrite correspond à une plicature de la totalité des fibres du tendon de l’oblique supérieur.
En cas de cyclotropie et diplopie oblique, sans composante verticale, on pourra réaliser une plicature sélective intéressant les seules fibres antérieures.