La chirurgie des muscles droits verticaux Claude Speeg-Schatz
Anatomie chirurgicale des muscles droits verticaux

Les muscles droits verticaux à action antagoniste d’élévation pour le supérieur et d’abaissement pour l’inférieur ont en même temps une action horizontale synergique d’adduction et une action rotatoire antagoniste d’incyclorotation pour le supérieur et d’excyclo-rotation pour l’inférieur.
Les muscles droits verticaux ont une action exclusivement verticale à partir d’une position d’abduction de 22,5° lorsque leur plan d’action passe par le centre de rotation du globe oculaire. En abduction, au-delà de cette position, ils ont accessoirement une action synergique abductrice et une action rotatoire antagoniste inverse de celle qu’ils ont en de ça d’une abduction de 23°. En adduction, l’action adductrice et l’action rotatoire qu’ils ont en position primaire tendent à augmenter, l’action verticale à diminuer. Pour explorer le fonctionnement des muscles verticaux, il est classique de faire appel aux champs d’action de chacun des muscles, c’est-à-dire une duction verticale d’élévation et d’abaissement en partant d’une position d’abduction de 23°.
Cependant, dans les conditions de vision normale, l’élévation ou l’abaissement du globe sont obtenus par synergie des deux élévateurs, le droit supérieur et l’oblique inférieur ou des deux abaisseurs, le droit inférieur et l’oblique supérieur. Les effets horizontaux et rotateurs de ces muscles étant antagonistes s’annulent et de ce fait, l’action qui résulte de leur synergie se fait dans un plan passant par le centre de rotation du globe
: elle est simple d’élévation ou d’abaissement.
La distance des verticaux au limbe est de 8,5 mm pour le droit supérieur et 7 mm pour le droit inférieur avec des variations interindividuelles. Les verticaux sont à une distance en arc de 25,55 (figure n° 1).

Malformations des muscles verticaux

Certains muscles peuvent être agénésiques.
Il existe des syndromes d’adhérences par anomalie de clivage des gaines musculaires (schéma) entre le droit supérieur et le releveur de la paupière supérieur ou l’oblique supérieur d’une part et entre l’oblique inférieur et le droit inférieur ou le droit latéral d’autre part.

Les techniques chirurgicales

Elles font appel aux techniques classiques d’affaiblissement par recul et refixation sclérale ou recul avec anse, renforcement par résection au plissement, chirurgie réglable avec suture ajustable, Fadenoperation.
À part, seront traités les syndromes alphabétiques par décalage horizontal des droits verticaux et les techniques de suppléance.

Le recul du droit supérieur

Le recul du droit supérieur se fait selon la technique classique de recul. Le dégagement du droit supérieur doit être prudent afin de ne pas accrocher le tendon réfléchi de l’oblique supérieur en dessous de lui, le long de son bord nasal ou l’insertion de ce tendon en dessous de son bord temporal, ni de blesser le releveur de la paupière supérieure au-dessus de lui. Ainsi dégagé, le droit supérieur est prêt pour le temps musculaire proprement dit. Une fois le temps musculaire effectué, la suture conjonctivo-ténonienne doit être soigneuse en rétablissant la continuité de la capsule de Tenon et afin d’assurer une suture conjonctivale complète en laissant une souplesse au volet conjontivo-ténonien pour éviter que celui-ci ne réduise l’effet opératoire ou ne bride la motilité du globe oculaire. Il est impératif de ne pas dépasser 5 à 6 mm de recul du droit supérieur afin d’éviter tout risque de rétraction secondaire de la paupière supérieure. Un recul de 3 mm du droit supérieur place en effet l’extrémité nasale de la réinsertion au contact du bord antérieur du tendon réfléchi de l’oblique supérieur, refoulant en arrière ce muscle et augmentant son action abductrice pouvant entraîner une incomitance gênante.
Kaufmann propose de désinsérer l’oblique supérieur et le droit supérieur et de réinsérer d’abord le droit supérieur puis de refixer le tendon réfléchi à son insertion initiale en le faisant surcroiser le droit supérieur. Cet avis n’est pas partagé par d’autres auteurs, ni par nous-même
: le dégagement des bords du tendon réfléchi de l’oblique supérieur permet en effet de faire passer le droit supérieur en dessous de lui et de le reculer à la distance voulue.

Le recul du droit inférieur

Le recul du droit inférieur nécessite les mêmes précautions pour son dégagement. Ce muscle doit être libéré de son environnement fibreux, des feuillets ténoniens superficiels et des ailerons musculaires, loin en arrière pour éviter une malposition de la paupière inférieure par l’intermédiaire du ligament de Lokwood. On écarte ainsi les extensions fibreuses qui l’unissent à l’oblique inférieur. Il faut se souvenir de la présence de veines vortiqueuses non loin de chacun de ses bords, à 8 à 12 mm en arrière de son insertion. Par ailleurs, le nerf de l’oblique inférieur aborde ce muscle juste après qu’il ait croisé le droit inférieur, à 12 mm en arrière de l’insertion de ce dernier. Ainsi dégagé, le droit inférieur est prêt pour le temps musculaire proprement dit, en ne dépassant pas 5 mm de recul pour éviter la rétraction secondaire de la paupière inférieure.
La suture conjonctivo-ténonienne requiert le même soin que pour le droit supérieur.

Le recul avec anses

Les sutures sont passées à travers la sclère, soit à la hauteur de l’insertion primitive, soit plus en arrière d’elle à la distance voulue (figure n° 2). Les brins de chacune des sutures au lieu d’être noués et serrés sur la sclère, le sont sur une sonde coudée pour la commodité du geste, dont la 1/2 circonférence doit être égale à la longueur que l’on veut donner à l’anse. Il convient de placer le nœud près du tendon afin qu’il ne vienne pas gêner l’étalement de l’anse, après le retrait de la sonde. On y parvient aisément en tirant davantage sur le brin qui ne passe pas par la sclère. Il est cependant tout aussi commode de marquer au compas sur la sclère le point où l’extrémité tendineuse doit être amenée et de former ensuite l’anse à la bonne longueur pour un nœud double. Celui-ci sera bloqué par un 2e nœud double inversé et par deux nœuds simples inversés. Le recul avec anses peut se faire de deux manières différentes: selon le recul majoré de Gobin dans l’intention de pousser le recul musculaire au-delà des limites habituelles ou celles qui restent dans les limites habituelles avec pour but d’éviter l’amarrage au niveau de la sclère équatoriale comme par exemple en cas de sclère fragile chez le myope.

Le renforcement des verticaux

Le renforcement des verticaux peut se faire selon les techniques classiques de résection ou de plissement (figure n° 3).

La chirurgie réglable

Le fil est préposé sur le muscle sur lequel on désire agir et l’ajustement du dosage opératoire sous le contrôle du test de l’écran chez un sujet éveillé est une manière de pallier les impondérables qui entachent les calculs, même les plus élaborés de ce dosage. L’ajustement postopératoire précoce en 2 temps se fait le lendemain de l’intervention sous anesthésie de contact en serrant ou relâchant les brins de fils émergeant par une incision de refend de la voie d’abord limbique (figure n° 4).

La Fadenoperation

C’est la technique la plus difficile au niveau des droits verticaux (figure n° 5). Elle occupe la 2e place après le droit médial. Elle est difficile en raison de la présence du tendon réfléchi de l’oblique supérieur, de la veine vortiqueuse supérotemporale qui émerge à 7 mm en arrière de l’équateur, 12 mm en arrière de l’extrémité externe de l’insertion du droit supérieur et à 2 mm de l’insertion du tendon réfléchi de l’oblique supérieur. La Fadenoperation est de ce fait particulièrement difficile au niveau de l’abord nasal du droit supérieur. Le tendon de l’oblique supérieur s’engage obliquement sous le droit supérieur sous 6 mm, sur 2 à 8 mm de l’extrémité nasale de son insertion. Le point d’ancrage nasal au Dacron 5.0 à aiguille courbe se fait en arrière du bord postéro-interne du tendon. On dégagera le tendon avec un crochet en V ou un crochet de type Bangerter et on le récline vers l’avant pour dégager l’accès au point d’ancrage postérieur. Le point d’ancrage temporal le long du bord temporal du droit supérieur se place au-delà de l’insertion du tendon réfléchi. Le sanglage du droit supérieur verra sa tension réglée en fonction de l’état local. L’école de Nantes pratique un ancrage postérieur bilatéral et non un sanglage.
La Fadenoperation du droit inférieur pose le problème du pédicule vasculo-nerveux de l’oblique inférieur et celui des veines vortiqueuses. La vortiqueuse temporale inférieure émerge à 6 mm en arrière de l’équateur.

Le traitement des syndromes alphabétiques

Le décalage horizontal des droits verticaux peut-être proposé en sachant qu’un décalage d’un droit vertical du côté nasal va majorer le pouvoir adducteur de 3 à 7 mm et qu’un décalage d’un droit vertical du côté temporal va diminuer le pouvoir adducteur de 3 à 7 mm (figure n° 6).

Les techniques de suppléance

Deux types de techniques ont été proposés (figures n° 7 et 8), l’une partielle par Hummelsheim transposant les moitiés externes des droits supérieurs et inférieurs pour suppléer une paralysie du droit latéral par exemple. Ces techniques de suppléance portent souvent sur 3 ou 4 muscles en deux temps pour éviter les complications ischémiques du segment antérieur et la technique d’O’Connor, transposition totale des droits verticaux en totalité aux extrémités du muscle à suppléer.

Références

Les lecteurs sont invités à se référer à l’ouvrage « La Chirurgie Oculomotrice: Les Données de Base, Les Techniques Chirurgicales, Les Stratégies Opératoires  » Paru chez Masson et coécrit par André Roth et Claude Speeg-Schatz.