La toxine botulique Maurice-Alain Quéré, Loïc-Pierre Garraud, Françoise  Oger-Lavenant & Christine  Fardeau
Modalités et perspectives thérapeutiques

Introduction

Depuis fort longtemps, divers auteurs ont eu l’idée d’affaiblir le spasme primitif ou secondaire des muscles dans divers dérèglements oculomoteurs par une chémothérapie in situ afin de trouver une alternative à la chirurgie. Le moins qu’on puisse dire est que ces tentatives ne furent pas couronnées de succès, soit à cause d’effets transitoires comme avec les anesthésiques, soit au contraire à cause d’effets excessifs permanents comme avec les injections d’alcool.
Seule persiste l’injection anesthésique diagnostique (Scott & Jampolsky 1
982 et Magoon 1985: 0,2 cm3 de xylocaïne à 2  % sous contrôle EMG) qui permet de faire la part entre la rétraction et le spasme.
Dès 1
973 Alan Scott a eu l’idée d’utiliser les propriétés paralysantes temporaires de la toxine botulique. À partir de cette date, il entreprend des études expérimentales sur le singe. En 1978, il en commence l’application chez l’homme. En 1982, il obtient l’autorisation de la FDA pour les études multicentriques.
D’emblée il a pressenti qu’il y avait
en ophtalmologie deux domaines d’application privilégiés où les résultats thérapeutiques sont médiocres ou incertains:

• Les divers blépharospasmes, maladies éprouvantes et très invalidantes, dont les traitements médicaux et chirurgicaux sont peu efficaces ou totalement inopérants.
• Les
dérèglements oculomoteurs et plus particulièrement les strabismes et les paralysies oculomotrices. Depuis toujours, il est bien connu que leur traitement est très aléatoire. Comme bien d’autres, Elston en 1985 dit justement que « le traitement chirurgical du strabisme est notoirement imprévisible. Les effets d’un nombre donné de millimètres de résection ou de récession ne peuvent être connus de façon précise  ».
Le botulisme

Korner en 1820 individualise la maladie, et souligne sa survenue après l’ingestion de conserves de viande et d’abats (botulus = boudin ou saucisson).
Van Ermengen en 1
895 isole l’agent pathogène: Clostridium Botulinum. C’est un bacille anaérobie qui prolifère en abondance dans le fumier et le compost. La maladie peut atteindre d’autres mammifères, les oiseaux et les poissons; ils sont contaminés par des fourrages fermentés ou des eaux croupies où prolifère le Clostridium.
La maladie humaine est due à une intoxication par des conserves avariées. Sa gravité est variable
:

• Les formes bénignes se traduisent par le trépied symptomatique caractéristique: paralysie de l’accommodation, asthénie et sécheresse des muqueuses.
• Dans les formes sévères il y a une atteinte de toutes les fibres cholinergiques qui provoque une paralysie flaccide généralisée avec arrêt respiratoire. La mortalité est très élevée, autour de 60-70  %. Zanen en 1962 a signalé que l’atteinte sensorielle est alors fréquente sous la forme d’une neuropathie optique avec cécité complète.
La toxine botulique
Biochimie

La toxine botulique est bien connue. Vers les années quarante, les procédés de purification ont été mis au point. Il n’y a qu’une seule souche de bacille, mais 7 variétés de toxine, désignées de A à G, qui sont immunologiquement distinctes.
Seule la toxine A est stable sous sa forme cristallisée et donne des effets réguliers. 1 mg de toxine A correspond à environ 20 millions doses léthales-souris. Son poids moléculaire est autour de 140
000 daltons; mais il existe divers états d’agrégation avec les hémagglutinines. La toxine pure est 3 à 5 fois plus toxique que lorsqu’elle est liée aux hémagglutinines (900000 daltons).
Cela explique les différences, non seulement entre les toxines commercialisées, mais, pour une même toxine, d’un flacon à l’autre. Ceci a une grande importance pratique.

Toxicologie

Les effets généraux sont nuls avec les doses injectées; elles représentent 1/500e à 1/2000e de la dose léthale. On n’a pu rattacher à la toxine aucune complication ou aucun accident général. Chaque flacon de 50 ng ne représente d’ailleurs que 1/40e de la dose léthale.
Biglan (1
986) a fait des injections répétées de 50 UI; au bout de 9 mois il n’a pas détecté d’anticorps spécifiques. Les dosages utilisés sont inférieurs au seuil de reconnaissance par le système immunitaire; c’est pourquoi il n’y a pas de phénomènes de sensibilisation.

Mécanismes d’action

Ils ont fait l’objet de nombreux travaux, mais il reste encore bien des in-connues. Il est classique de dire que la toxine n’agit que sur l’amont de la plaque motrice neuromusculaire; en réalité il y a un effet présynaptique, mais également un effet post-synaptique.

L’effet présynaptique

On sait que la transmission de l’influx nerveux qui entraîne la contraction musculaire se fait au niveau des terminaisons présynaptiques cholinergiques, elle est activée par un flux d’ions calciques Ca++ transmembranaires.
L’acétylcholine (ACH) se présente sous deux formes
:

• Les vésicules d’ACH qui résultent directement de la dépolarisation du motoneurone.
• L’ACH libre, indépendante de ce potentiel d’action.

L’action principale de la toxine est d’inhiber la libération d’ACH stockée dans les vésicules présynaptiques; elle n’inhibe pas la libération d’ACH libre.
La libération d’un neurotransmetteur est évaluée par l’enregistrement des potentiels au niveau de la plaque motrice (potentiels miniatures spontanés). La toxine botulique les réduit au 1/200e de la normale en quelques jours. Puis on constate qu’ils augmentent pour atteindre le tiers de la normale pendant plusieurs semaines. Thesleff et coll. (1
983) pensent qu’il y a une production de vésicules indépendante de la dépolarisation du motoneurone et du flux calcique.
Selon Knight (1
985), Janicki & Habermann (1983), la toxine agit aussi sur une large gamme de neurotransmetteurs, en particulier sur la transmission adrénergique, mais cet effet est moindre; il est d’ailleurs encore très mal connu.

L’effet post-synaptique

La toxine a également un effet post-synaptique très étonnant.
Il a été démontré que la fibre musculaire embryonnaire non innervée a des récepteurs sensibles à l’ACH sur toute la longueur de sa membrane (Bambrick & Gordon 1
985); ceux-ci disparaissent dès que l’innervation apparaît. À la suite de l’interruption botulique du contrôle neuronal, on constate la réapparition de l’hypersensibilité des sarcolemmes à l’ACH (Sellin & Thesleff 1980). Il se produit en somme une sorte de dédifférenciation de la fibre.

Les conséquences de la chémodénervation

À l’heure actuelle, le site et le mécanisme d’action des molécules de la toxine restent encore inconnus. Quoi qu’il en soit, la toxine botulique agit exactement comme une dénervation.
Dans l’esprit de certains, la toxine ne provoque qu’un blocage purement fonctionnel de la transmission, ce qui est tout à fait inexact. Bien qu’il n’y ait pas de dégénérescence axonale comme dans la dénervation, il y a une nécessaire repousse des terminaisons axonales qui commencerait dès le 14e jour (Sayers & Tonge 1
985). On voit réapparaître de nombreux axones non myélinisés entre les fibres musculaires, soit en contact avec la plaque motrice initiale, soit en dehors au niveau du sarcolemme. La récupération de la transmission neuromusculaire est donc liée à la croissance de bourgeons axonaux (sprouts) à partir du nerf terminal, et à la lente formation de plaques motrices ectopiques. Selon Holland et Brown (1981), on en constate encore les stigmates plus d’un an après l’injection.
Les fibres lentes toniques récupèrent plus vite que les fibres rapides phasiques. La susceptibilité des muscles oculaires serait expliquée par leur richesse en fibres phasiques.
Il est classique de dire que la toxine botulique ne donne pas de modification des structures musculaires. Mukono et Scott (1
984) ont prouvé que ce n’est pas exact. L’injection à des singes rhésus a montré que les premières semaines, il n’y a aucun remaniement objectif. Cependant au bout de 45 jours on constate une démyélinisation des fibres nerveuses en voie de régénération, et, malgré 3 injections, la régénération des fibres est complète. Cependant au niveau du corps musculaire il y a de profondes modifications: atrophie en îlots des fibres avec désintégration des myofibrilles.
L’expérimentation chez le singe a d’ailleurs montré la persistance d’exotropies permanentes deux ans après l’injection dans le droit interne. Même si le muscle semble avoir retrouvé ses potentialités contractiles et électromyographiques normales, on est obligé de penser qu’il y a une modification du pattern moteur périphérique ou central.

Protocole et mode d’administration
Les toxines

La toxine Wisconsin (américaine) est la première en date. Il y a par ailleurs la toxine Porton Down (anglaise), que nous utilisons depuis 2 ans, et qui serait 3 fois plus active. Cependant leurs LD/50 par souris seraient identiques. On voit par conséquent qu’à cet égard il y a encore beaucoup d’inconnues.
En principe, cette variabilité exige d’évaluer la toxicité de chaque lot. C’est le cas pour la toxine américaine qui est toujours dosée en unités internationales (Souris Swiss-Webster 18-20 g
: une unité = dose toxique tuant 50  % du groupe soit ≈ 0,4 ng). Chaque flacon contient 50 ng mais les dilutions sont indiquées en conséquence. En revanche la toxine anglaise est uniquement dosée en nanogrammes.
Elle est livrée dans un petit flacon de verre sous la forme d’un lyophilisat obtenu par congélation de 50 ng de toxine, de 500 µg d’albumine sérique et de 900 µg de chlorure de sodium. Au moment de l’utilisation, le lyophilisat est dilué par du sérum salé sans préservatif dont la quantité détermine la concentration en toxine.
La toxine est très fragile
; elle est thermolabile et doit par conséquent être conservée au réfrigérateur. Quand elle est reconstituée dans 1 cm3 de sérum, sa durée d’activité est d’environ une semaine. En revanche, quand le flacon est ouvert ou que la toxine est répandue, son inactivation est très rapide, et aucun accident n’a été signalé; il n’y a donc pas de danger lors des manipulations.

Modalités d’injection

Nous n’envisagerons ici que les injections dans les muscles oculomoteurs.
Le muscle est injecté par voie transconjonctivale grâce à une seringue type insuline, munie d’une aiguille-électrode reliée à un électromyographe à amplificateur sonore.
Chez l’adulte, l’injection est pratiquée sous anesthésie locale de contact (tétracaïne) avec épinéprine à 1  %
; on peut faire au niveau du point d’injection un bouton de 0,1 à 0,2 cm3 de xylocaïne.
Chez l’enfant l’anesthésie générale est nécessaire. On utilise la Kétamine à la dose de 1 à 2 mg/kg en injection intraveineuse. Cette drogue ne supprime pas l’EMG.

Lieux et doses
Site

L’injection doit se faire dans le tiers moyen du muscle où se trouvent 85  % des plaques motrices, c’est-à-dire à environ 2,5 cm de profondeur. La pénétration de l’aiguille est effectuée si possible en un seul temps, en tout cas avec le moins possible de tâtonnements.
Scott recommande de ne jamais retirer l’aiguille, mais toujours la faire progresser et d’éviter toute dilacération des fascias. Il maintient le muscle en contraction pendant 30˝. Expérimentalement il a constaté que si l’injection est bien faite il n’y a pas de diffusion de toxine en dehors du muscle pendant 30 minutes.
Pour Stavis (1
985), la fréquence du ptôsis est diminuée de façon significative si le sujet est mis immédiatement en position assise et maintenu ainsi le premier soir dans son lit.
Quand on est sûr d’être dans le muscle, la solution de toxine est injectée doucement. Certains conseillent de laisser l’aiguille en place environ une minute afin d’éviter que des petites quantités de toxine ne s’écoulent hors du corps musculaire.
En principe l’électromyogramme est obligatoire, sinon, faute d’être dans le muscle, le résultat risque d’être nul, et il y a une augmentation de la fréquence des complications. Selon Gonnering (1
985), une injection en bonne place est marquée par une réduction immédiate de l’EMG.
Chez le très jeune enfant où les fascias sont très épais, la pénétration de l’aiguille EMG est souvent difficile. C’est pourquoi à Nantes, comme l’injection se fait sous narcose, il nous semble préférable de faire une très petite boutonnière capsulo-conjonctivale pour accéder de visu au corps musculaire.

Dilution

L’accord est unanime pour employer des dilutions minimes (en général 1/10 de cm3) afin que la toxine reste confinée au muscle. Mais il est difficile d’éviter la diffusion quand il y a eu une intervention chirurgicale antérieure, à cause de la dilacération de la gaine musculaire et des fascias.

Doses

La lecture des publications montre que les dosages sont étonnamment variables suivant les auteurs; ils vont en effet de 0,25 à 25 UI, soit de 1 à 100 (Burns et Gammon).
À Nantes, nous utilisons la toxine anglaise, toujours à la dose de 0,5 ng dans 1/10 de cm3., soit environ une UI.
Garraud avec la toxine américaine injecte chez l’adulte 2,5 UI, et chez l’enfant de 0,25 à 2,5 UI.

Contrôles

L’effet paralysant se manifeste dès le deuxième jour, il est maximum au bout de cinq à six jours. Le plus souvent, la paralysie est complète et la motilité est nulle dans le champ d’action du muscle traité.
L’impotence va persister inchangée pendant 4 à 6 semaines, puis on assiste progressivement à sa résolution
; elle est en général complète dans un délai moyen de 3 mois.
Les contrôles doivent être régulièrement effectués aux 1re, 2e, 4e, 8e et 12e semaines
; puis chaque fois que la déviation récidive.
Chez le très jeune enfant, le ptôsis est pratiquement constant, aussi la surveillance doit-elle être beaucoup plus étroite. On doit mettre un stéristrip pour maintenir l’œil ouvert afin d’empêcher l’apparition d’une éventuelle amblyopie par déprivation.
À chaque examen, on doit effectuer un bilan oculomoteur complet
:

• Mesure prismatique de l’angle au cover-test;
• Étude du réflexe cornéen
;
• Mesure du champ du regard au périmètre, et un Lancaster dans les paralysies
;
• Enregistrement EOG qui détermine l’évolution de la dyssynergie paralytique et de la vitesse des saccades.
Effets secondaires

On n’a jamais observé de diffusion controlatérale. La fréquence de ces effets augmente fortement s’il y a eu une chirurgie antérieure.
Ils sont très variables
:

• Suivant les sujets;
• Suivant les doses
; Scott a montré qu’à cet égard, pour les muscles oculaires (4222 cas traités septembre 1987), il y a une corrélation très significative;
• Suivant ˙les muscles
: le releveur de la paupière est le plus sensible, ensuite ce sont le droit inférieur et le petit oblique.

Mais, fait important, aucun auteur n’a constaté de complication locale définitive.

La diplopie

Elle résulte évidemment de l’impotence musculaire provoquée par la toxine. Elle n’est très gênante que dans les phories; en effet, à la suite de l’injection, le sujet est dans l’incapacité de compenser son trouble moteur, contrairement à ce qu’il pouvait le plus souvent faire auparavant; c’est pourquoi cette indication nous semble très discutable.
L’enfant atteint de strabisme fonctionnel se plaint rarement de diplopie
; cependant il est très fréquent, même dans les ésotropies précoces, quand l’injection est effectuée dans le droit interne de l’œil dominé, de le voir adopter une position de torticolis tête tournée du côté sain comme s’il recherchait une zone d’orthophorie (9 fois sur 16 enfants de moins de 3 ans).

Le ptôsis

D’après Scott, selon les séries, il est observé dans 17 à 50  % des cas; mais il n’en persiste que moins de 1  % après 6 mois. Il a montré que la fréquence du ptôsis diminue avec la maîtrise de la technique d’injection.
Selon Burns (1
986), on observe un ptôsis dans 53  % des cas, d’une durée moyenne de 5 semaines; dans la moitié des cas il est complet. Pour lui, sa survenue est indépendante du muscle injecté, de l’âge et de la dose utilisée. En revanche, une opération antérieure a une influence décisive, mais il constate de grandes variations de susceptibilité individuelle. En général le droit supérieur est épargné.
À Nantes, chez 16 enfants de moins de 3 ans nous avons observé 15 fois un ptôsis partiel ou complet dont la durée moyenne a été de 2 mois.

Les déviations verticales

Selon Scott une hyper ou une hypotropie est constatée dans 17  % des cas. Elle est en général de faible amplitude. Cependant, quand on est amené à traiter une séquelle de paralysie du III, l’injection de toxine peut induire des hypertropies importantes et durables.

La sécheresse oculaire et la lagophtalmie

Elles sont infiniment plus rares que dans le traitement du blépharospasme.

La perforation du globe

Sur l’ensemble d’une série de plusieurs milliers de cas, Scott l’a constatée dans moins de 1  %. Ces perforations n’ont pas été la cause de séquelles irrémédiables.
Wienkers (1
984), par une étude expérimentale sur le lapin, a prouvé que l’injection intravitréenne de toxine n’a aucune conséquence anatomique ou physiologique; en particulier l’ERG reste inchangé.
On peut parfois observer des ecchymoses ou de petites hémorragies sous-conjonctivales, mais elles n’ont aucune gravité.

La récidive

Tous les auteurs s’accordent pour dire que la complication la plus ennuyeuse et la plus fréquente est la récidive partielle ou complète du trouble moteur.

Indications et résultats

À l’heure actuelle, il est très difficile de se faire une idée exacte de la place de la toxine botulique dans le traitement des dérèglements oculomoteurs. Ceci tient à plusieurs raisons.
Il est évident que la chémothérapie a une action énergique sur la balance des forces musculaires actives par la paralysie complète qu’elle provoque sur le muscle traité.
Dans les blépharospasmes, les résultats sont toujours temporaires. Les patients doivent subir à intervalle régulier, variable de l’un à l’autre, des réinjections pour maîtriser le spasme de l’orbiculaire.
Au contraire, dans les dérèglements oculomoteurs on obtient des résultats permanents, soit des réductions angulaires significatives, soit un réel alignement. Il y a donc une modification durable de la balance innervationnelle, comme le prouve la réduction moyenne angulaire significative constatée dans toutes les séries publiées.
Il est cependant regrettable que les auteurs indiquent rarement les coefficients de dispersion
; et, comme pour la chirurgie, il est très difficile de savoir quelle est la fréquence réelle des bons résultats, faute d’indication des conditions exactes d’évaluation de l’état moteur.
La toxine botulique est-elle une alternative à la chirurgie?
Certains, comme Magoon (1985), l’affirment. Scott est plus nuancé dans ses conclusions. D’autres, comme Elston, sont beaucoup plus réservés; pour ces derniers la toxine est, dans certains cas, une aide à la chirurgie, mais non pas la panacée de tous les dérèglements oculomoteurs.
Il faut bien prendre conscience que la surveillance d’une paralysie botulique est bien plus contraignante que les suites d’une intervention chirurgicale, et que, l’un dans l’autre, ses résultats sont beaucoup plus aléatoires. Il existe à cet égard une preuve démonstrative
: en cas de récidive partielle ou complète plus de 50  % des patients refuse une réinjection, alors que tous la demandent dans les blépharospasmes.
En dépit des milliers de patients traités, à l’heure actuelle il est encore difficile de savoir quelles en sont les indications formelles ou préférentielles, à part les cas où la chirurgie est contre-indiquée pour des causes générales, ou refusée pour des raisons psychologiques.

Hétérophories

Trois arguments font que les hétérophories décompensées nous semblent une très médiocre indication de chémothérapie:

• Tout d’abord parce que la paralysie iatrogène (du droit interne dans les ésophories et du droit externe dans les exophories) est démesurée par rapport à l’intensité habituellement modérée du trouble moteur qu’il convient de traiter.
• Par ailleurs, ces patients ont une vision binoculaire normale, et il en résulte toujours une diplopie prolongée très éprouvante qui peut empêcher toute activité professionnelle pendant plusieurs semaines.
• Enfin, parce que la chirurgie correctement exécutée donne presque toujours un bon résultat immédiat.
Strabismes fonctionnels

Il est maintenant prouvé que la toxine botulique est capable de modifier, voire de quasiment normaliser leur équilibre oculomoteur perverti. Mais il est étonnant de constater que les statistiques, hormis le sens et le degré de la déviation, sont toujours globales et sans guère de nuances en fonction des circonstances et des diverses formes cliniques.
Quels sont les résultats rapportés
?
Pour Scott
: 531 cas personnels. Seulement 1/3 d’alignements réels (A < 10  ∆) avec une moyenne de 2,1 injections. 72  % de réduction de la déviation; avant l’injection, angle moyen = 12,2°; après, angle moyen = 3,5 °.
Au bout de 6 mois, s’il y a un alignement, le résultat reste stable. S’il n’y a pas d’alignement, on constate une perte d’une dioptrie par mois.
Le pourcentage d’alignement est plus élevé avec les petites déviations
; mais la réduction angulaire est plus forte dans les grandes. Les formes hyperspasmodiques lui semblent une excellente indication, en particulier les ésotropies observées chez les myopes forts.
Pour Gammon (1
985): après 6 mois: 25  % échecs, 30  % améliorés et 45  % alignés.
Pour Krzystkowa (1
986): 27 cas d’ésotropie. Recul 300 jours. Nombre d’injections 1,4. 71  % de réduction angulaire, avec une moyenne de 15,9° avant l’injection, et de 4,8° après.
Pour Carruthers (1
985): 66  % de réduction angulaire durable.
Pour Iwashige (1
986): les exotropies sont moins bonnes que les ésotropies; il y a seulement 45  % de bons résultats dans les exotropies constantes et 33  % dans exotropies intermittentes.
Elston (1
986) constate que si à la 2e semaine il y a 60  % d’effet angulaire, en revanche dans la majorité des cas il y a une récidive de la déviation après le 2e mois. Le résultat dépend de l’ancienneté du strabisme, de la chirurgie préalable, des troubles viscoélastiques (signe de duction positif). Pour lui il n’y a aucune preuve d’un changement réel dans la balance oculomotrice. Il n’y a pas de modifications anatomiques et le mécanisme d’action de la toxine reste encore inconnu. En tout cas, à son point de vue, la chémothérapie ne remplace pas la chirurgie; mais dans les angles variables elle peut aider la chirurgie.
Pour d’Esposito (1
986): Au cours d’une expérience de 5 ans, il a pu obtenir un pourcentage élevé de bons résultats.
Garraud (1
987) a obtenu des améliorations importantes et durables dans les strabismes négligés de l’adulte, même en cas d’amblyopie profonde. Il signale qu’en cas de récidive, l’éventualité d’une chirurgie est beaucoup mieux acceptée par les patients. Par ailleurs il a noté, tout spécialement dans les exotropies, que plus l’angle est réduit, meilleurs sont les résultats, dont certains se maintiennent durablement.
Un mécanisme est toujours invoqué
: la paralysie rend possible l’exercice de la vision binoculaire (Scott-Jampolsky-Esposito). Mais cet argument est discutable dans les strabismes négligés de l’adulte et les strabismes congénitaux où la vision binoculaire est misérable ou nulle.
En fait, les indications de la chémothérapie varient largement en fonction des diverses formes cliniques.

Ésotropies résiduelles et exotropies consécutives

Des résultats prometteurs ont été rapportés par Scott dans les ésotropies récidivantes post-chirurgicales. Au contraire, on ne peut guère en espérer autant dans les exotropies consécutives, à cause de l’importance des facteurs viscoélastiques iatrogènes dans leur genèse.

Strabismes avec facteurs verticaux

On sait que près de 50 à 60  % des strabismes fonctionnels présentent des facteurs verticaux; or, en principe, on n’injecte que les muscles horizontaux. Dans ces cas la chirurgie semble impérative. Cependant Magoon (1985) aurait obtenu la neutralisation définitive de la plupart des hyperactions verticales par des injections dans le droit inférieur… Il ne faut jamais faire d’injection dans le droit supérieur ni dans le grand oblique car le ptôsis est inéluctable.

Exotropies sensorielles secondaires

Selon Garraud, leur chémothérapie est très décevante, car la récidive est la règle. Chez certains patients l’amélioration esthétique est prolongée, aussi viennent-ils régulièrement se faire faire une injection, qu’ils supportent parfaitement, car ils préfèrent cette solution à la chirurgie.

Ésotropies congénitales et précoces

C’est une des meilleures indications. À notre avis, chez les jeunes enfants, la toxine est une véritable alternative à la chirurgie précoce qui, à bien des égards, nous semble discutable.
À Nantes, nous l’avons utilisée dans un groupe très particulier de cas
: enfants de moins de 3 ans qui présentent une ésotropie majeure avec pseudo-paralysie de l’abduction et une amblyopie profonde rebelle à un traitement médical pourtant opiniâtre. Dans 16 cas, l’injection unilatérale de toxine nous a permis d’obtenir chez tous la régression de la pseudo-paralysie et la disparition de l’amblyopie avec la reprise de l’occlusion de l’œil fixateur jusqu’alors inefficace. Dans un délai de 6 mois on a assisté à la récidive angulaire, mais l’angle a été en moyenne réduit de moitié.
Rappelons cependant que dans le récent protocole Allergan l’utilisation de la toxine n’est pas autorisée au-dessous de 12 ans.

Strabismes aigus

Il semble que la toxine botulique soit une alternative excellente dans ces ésotropies d’apparition tardive où les relations binoculaires sont demeurées normales, alors qu’on retarde volontiers l’échéance chirurgicale dans l’espoir d’une guérison médicale qui ne survient que très rarement.

Paralysies oculomotrices

Il est incontestable que la chémothérapie est un moyen thérapeutique efficace pour traiter les déséquilibres oculomoteurs paralytiques. Mais là encore les indications préférentielles sont controversées.
Elston (1
986) est opposé à son utilisation pour les paralysies récentes car la majorité d’entre elles va spontanément régresser. À la phase séquellaire, il faut réserver la toxine aux parésies. Dans un travail publié avec Fitzsimons en 1989, il semble avoir quelque peu modifié son opinion et, dans les parésies du VI, il conseille de faire l’injection dans le droit interne dans un délai de 6 semaines à deux mois afin d’éviter sa contracture. En revanche, quand la paralysie reste complète, la récidive est à son avis constante.
Metz (1
984), Garraud (1987) sont au contraire très favorables à l’injection précoce car elle permet d’accélérer le processus de récupération du muscle impotent, d’améliorer l’alignement des axes visuels, de mieux contrôler la diplopie, enfin d’atténuer les phénomènes de contracture musculaire. On peut attendre plus confortablement une solution chirurgicale si celle-ci devient indispensable.
Pour Scott, les paralysies récentes du VI sont une excellente indication de toxine car elle empêche la contracture du droit interne. En revanche, il ne faut pas l’utiliser dans les paralysies anciennes complètes, car les récidives sont inéluctables.
Dans les déviations séquellaires concomitantes, quand sur les tracés EOG on constate la récupération d’une cinétique normale, on est pratiquement assuré que la toxine donnera un excellent résultat.

Myopathies thyroïdiennes

Les auteurs sont partagés en ce qui concerne le moment de l’utilisation de la toxine. Certains en conseillent l’emploi à la phase évolutive, d’autres uniquement à la phase séquellaire.
Pour Scott, Dunn, Magoon, la chémothérapie doit être précoce car elle n’est efficace que dans les formes œdémateuses
; au contraire ses effets sont médiocres ou nuls dans les formes anciennes où il existe une rétraction musculaire massive.
Elston (1
986) est au contraire opposé à son emploi dans les formes évolutives et la réserve aux impotences séquellaires.
Lee (1
989) a traité 38 patients par injection transpalpébrale du droit inférieur. Il n’a obtenu un résultat définitif avec la toxine que dans un cas sur six. Tous les autres patients ont dû être opérés. Néanmoins il pense qu’à la phase évolutive la chémothérapie permet de diminuer la diplopie et la gêne fonctionnelle.
La rétraction de la paupière supérieure est souvent un symptôme très éprouvant des myopathies thyroïdiennes. Le releveur lisse est adrénergique
; donc en principe il est insensible à la toxine. Mais, d’après Burns et Scott, elle permet de maîtriser les formes majeures de rétraction de la paupière supérieure.
En dépit des rétractions capsulo-musculaires majeures caractéristiques, il semble par conséquent que dans les myopathies thyroïdiennes, dont le traitement est si difficile, la toxine botulique soit un appoint thérapeutique réel.

Nystagmus

Les opinions concernant leur chémothérapie sont très réservées. On voit mal comment on pourrait arriver à maîtriser de façon durable la dystonie oculogyre conjuguée.
Crone (1
984), dans les deux cas qu’il a traités, a noté une transformation de la morphologie des secousses qui deviennent beaucoup plus lentes.
D’Esposito (1
986) a fait les mêmes constatations. Le nystagmus pendulaire lui semble une contre-indication; au contraire dans le syndrome de Kestenbaum-Anderson l’injection simultanée dans le couple synergique serait efficace.

Conclusions

L’efficacité de la chémothérapie botulique est certaine. Pour les blépharospasmes elle a comblé un vide thérapeutique; mais les résultats sont transitoires. Il y a une véritable toxico-dépendance des patients.
Les effets de la toxine botulique sont totalement différents dans les troubles oculomoteurs où l’on constate indiscutablement un certain pourcentage de résultats permanents. C’est donc une nouvelle arme thérapeutique, mais, à l’heure actuelle, on ne peut pas dire que ce soit réellement une alternative à la chirurgie.
Il reste à résoudre le problème de la disparité des techniques, mais aussi des avis divergents concernant les toxines utilisées, les doses optimales et les indications préférentielles. Enfin des études à long terme sont indispensables afin de savoir quels en sont les résultats réels.
Il nous a paru utile de donner ici une bibliographie exhaustive des travaux cliniques concernant la toxine botulique.

Références

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