Surcorrections optiques, Verres bifocaux et progressifs et Myotiques Maurice-Alain Quéré
Introduction

Ces moyens thérapeutiques sont depuis fort longtemps utilisés. Certains ont connu des périodes récurrentes d’engouement où ils ont été dispensés de façon systématique, et qui ont toujours été suivies d’un retour à leur prescription plus éclectique.
Leur but commun est de maîtriser les dérèglements rebelles de l’accommodation-convergence dont on connaît la fréquence dans les ésotropies. Au cours de ces deux dernières décennies les travaux neurophysiologiques et les études cliniques ont permis de mieux comprendre le rôle de cette fonction d’accommodation-convergence dans l’ensemble du système oculogyre, et, par voie de conséquence, les mécanismes d’action et les indications de ces moyens.
Chez le sujet normal, le système des vergences est chargé du verrouillage dynamique du système conjugué. C’est lui qui maintient le parallélisme des axes visuels et adapte harmonieusement sa rupture en vision rapprochée.
Nous avons vu que la très grande majorité des strabismes sont fonctionnels. Leur déviation est le témoin irréfutable d’une altération du logiciel des vergences
; obligatoirement son servomécanisme adjuvant d’accommodation-convergence se trouve peu ou prou impliqué.
À l’heure actuelle, il n’est plus possible de faire des strabismes dits accommodatifs un groupe à part. Ce sont par excellence des dérèglements innervationnels oculogyres. Au chapitre consacré à la correction optique, nous en avons détaillé les diverses formes cliniques et nous n’y reviendrons pas.
Rappelons cependant, car cette idée a la vie dure, que pendant un temps il était à la mode de parler de strabismes innervationnels non accommodatifs
; leur évolution infirme ce qualificatif, car, sous l’influence de la pénalisation optique, on assiste à une réduction et une stabilisation de la déviation, mais il reste très souvent une forte incomitance loin-près typiquement accommodative.
Quelle est la place de ces techniques et de ces médications dans le traitement des strabismes?
Hormis les cas relativement peu fréquents où il y a une incomitance loin-près pure primitive, ce sont toujours des moyens de deuxième intention.
En effet, chaque fois qu’il y a une déviation non compensée supérieure à 10 dioptries, il est indispensable d’appliquer le traitement classique
; c’est-à-dire, avant toute chose, la correction optique totale, et, en fonction de la forme clinique et de ses préférences, on prescrira le traitement conservatoire antiperversion le plus opportun.
On remarquera que
la correction optique complète de l’amétropie et une pénalisation optique avec bonne balance spatiale sont déjà deux moyens majeurs pour maîtriser les dérèglements accommodatifs. Cette dernière technique, qui donne une hypercorrection optique unilatérale, est particulièrement indiquée quand ceux-ci sont cliniquement évidents.

Les surcorrections optiques

C’est la méthode de Rethy(1); nous l’avons déjà mentionnée à propos des options de la correction optique.
Rappelons qu’elle consiste à prescrire dans les ésotropies une surcorrection bilatérale de + 2 à + 3 dioptries. Rethy aurait ainsi obtenu un pourcentage élevé de réductions significatives de l’angle de loin et la disparition d’incomitances loin-près.
Personnellement nous l’avons très peu utilisée, car la gêne visuelle qu’elle provoque est considérable, et, presque toujours, l’enfant regarde par-dessus ses lunettes. Un tel dispositif devient alors non seulement inutile, mais il est même néfaste car le sujet n’a même plus de correction de son amétropie.
Les rares cas où nous avons été contraints de la prescrire sont très particuliers. Il s’agit de sujets présentant une exotropie secondaire à grand-angle. Afin de masquer cet échec chirurgical, on a pour les uns supprimés les lunettes qui corrigeaient une hypermétropie, pour d’autres prescrits des verres négatifs. De surcroît, chez presque tous, une rééducation leur a appris à solliciter cette convergence compensatoire. Avec l’âge, la gêne visuelle s’aggrave progressivement, et il est nécessaire d’y porter remède.
À ces patients, il faut commencer par faire porter la correction optique exacte qui, bien entendu, libère la divergence consécutive. Au bout de 4 à 5 mois on réopère et, le plus souvent, tout rentre dans l’ordre.
Mais il n’en va pas toujours ainsi
; les suites postopératoires peuvent être éprouvantes. Le lendemain de l’intervention, le résultat moteur semble satisfaisant, mais dès que le sujet fixe, il fait des crises majeures de convergence qui consternent le chirurgien et les parents.
Le seul remède que l’on peut opposer pour vaincre cette véritable « neurose iatrogène  » de l’accommodation-convergence est de soumettre le patient à une surcorrection bilatérale. Chez un enfant de 8 ans, il a fallu deux temps opératoires et 18 mois de ce traitement pour supprimer une exotropie de plus de 40 dioptries, les crises de convergence, et pour arriver à une microtropie enfin stable. Inutile de dire que pendant cette période ce garçon a été très perturbé dans son activité scolaire.

Les verres bifocaux et progressifs

La bifocalisation n’a aucune indication dans la plupart des strabismes; en revanche c’est un moyen thérapeutique précieux auquel on a assez volontiers recours, car il est le seul à permettre de maîtriser certaines formes très particulières de dérèglements accommodatifs. Sa prescription obéit par conséquent à des règles et à des indications très précises.

Les verres

Chez l’enfant, ils sont obligatoirement organiques.

Les bifocaux à grande lunule

Les petites lunules des verres de presbyte sont à proscrire car l’enfant n’a nulle raison de les utiliser. Un grand segment inférieur de vision pour la vision de près est indispensable.

Les bifocaux à décentrement angulaire

Ils ont toujours un grand segment pour la vision de près, mais on procède à un décentrement angulaire en inféro-nasal. Une telle disposition a pour but de permettre à l’œil dévié de se trouver en regard de la surcorrection. Personnellement nous n’en voyons pas l’intérêt, car, par définition, si l’angle n’est pas neutralisé par la bifocalisation, on ne doit pas la prescrire.

Les verres bifocaux à la Franklin

Ce sont des verres bifocaux avec un hémichamp, dont la séparation est très apparente. En principe ils permettent d’associer une éventuelle compensation prismatique. La grandeur de la plage de vision de près fait qu’ils sont beaucoup plus contraignants que les lunules bifocales. C’est ce que nous prescrivons toujours avant l’âge de 5 ans.

Les verres progressifs

Depuis fort longtemps ils ont été conseillés par Catros. Dans la version Varilux I, ils ne nous avaient guère donnés de satisfaction. Au contraire, au-dessus de 5 -6 ans les verres progressifs actuels donnent d’excellents résultats. Ils ont deux avantages:

• Ils sont esthétiquement satisfaisants.
• Dans la mesure où l’on prend soin de les excentrer légèrement vers le haut, le patient est obligé pour voir net de passer par le canal central et d’utiliser la plage inférieure pour la vision de près.
Les prix

La prescription d’une correction bifocale était encore il y a peu de temps une charge très lourde pour une famille modeste; heureusement le taux de remboursement des lunettes pour enfant a été récemment très augmenté.
Renseignements pris chez un opticien, ces diverses variétés de verres ont un prix unitaire qui varie presque du simple au double
: le bifocal est le moins cher (actuellement environ 270 francs), et le progressif le plus cher (environ 480 francs). En revanche il n’en va pas de même d’un magasin à l’autre. Dans notre région, nous avons pu constater que le prix de vente d’une paire de lunettes d’enfant équipée de verres progressifs varie de 1 à 6 (notre record 6700 francs). Une enquête à Nantes d’un adhérent d’une association de consommateurs, pour une même ordonnance, a constaté une différence allant de 1 à 2. C’est pourquoi nous conseillons toujours aux parents de demander un devis afin qu’ils n’aient pas de mauvaises surprises.

La prescription et le choix de la surcorrection

Il persiste une déviation en vision de près. Comment savoir si la prescription d’une bifocalisation est opportune?
La réponse est immédiate. Il suffit de placer devant chacun des verres une surcorrection allant de + 1,50 à + 3  ∂.

• S’il y a une réduction significative, voire une suppression de l’angle, la bifocalisation est justifiée; on choisit l’addition la plus faible qui permette d’obtenir ce résultat.
• S’il n’y a aucune variation manifeste de la déviation, la bifocalisation sera totalement inopérante même si elle est portée des semaines et des mois.
Les indications

À notre avis, il n’y a qu’une indication de bifocalisation: c’est l’incomitance loin-près pure, qu’elle soit primitive ou, chose bien plus fréquente, résiduelle d’un traitement médico-chirurgical.

L’incomitance loin-près primitive

Il y a deux éventualités:

• On constate un strabisme à grand-angle variable qui le plus souvent est apparu tardivement. On décèle une amétropie dont la correction fait disparaître la déviation de loin. Tout donne à penser qu’il s’agit d’une forme accommodative pure qui va guérir médicalement; mais au cours des consultations successives, en dépit du port constant des lunettes, la déviation de près persiste inchangée ou peu modifiée;
• Éventualité plus rare, il n’y a jamais eu de déviation de loin, mais l’angle de près est très important. En général le sujet est emmétrope, ou s’il présente une amétropie, sa correction n’entraîne aucune réduction du trouble moteur.

Le bilan sensoriel chez la plupart de ces patients révèle la persistance de relations binoculaires normales avec des scores souvent très honorables de loin. Mais de près, un degré marqué de neutralisation est habituel. La bifocalisation donne alors toujours de bons résultats; d’autant plus que le rétablissement de l’orthophorie à toute distance de fixation permet à la binocularité de se développer. La diplopie physiologique, dès que la déviation réapparaît, leur apprend très vite à utiliser judicieusement les zones de surcorrection des verres pour la compenser.

L’incomitance loin-près séquellaire

Elle est en général post-chirurgicale. L’état sensori-moteur est tout à fait différent:

• La correspondance rétinienne est anormale;
• De loin il y a une orthotropie ou une microtropie (angle horizontal ≤ 8  ∆)
;
• L’incomitance loin-près est beaucoup moins forte, mais l’expérience nous a montré que c’est un obstacle irrémédiable à l’établissement d’une union binoculaire, c’est pourquoi il faut essayer de tout faire pour la maîtriser.

C’est également une bonne indication de bifocalisation. Après quelques mois, on a souvent la satisfaction de constater, non seulement la régression de l’incomitance, mais également une réduction supplémentaire et une stabilisation de la microtropie de loin. Simultanément, l’union binoculaire s’affirme.
Naturellement il n’y a pas chez ces patients le puissant stimulant de la diplopie physiologique, et c’est pourquoi les verres progressifs sont alors particulièrement conseillés car ils sont contraignants. En effet, pour voir net de près et à distance intermédiaire, les sujets sont obligés d’utiliser la partie inférieure et le couloir central du verre.

La durée de la bifocalisation

C’est tout le problème de la bifocalisation. Elle a des effets compensateurs immédiats remarquables (sinon il est évidemment inutile de la prescrire); en revanche ses effets réellement curatifs sont très variables.

• Parfois en 12 à 18 mois on assiste à la maîtrise progressive du dérèglement moteur aussi bien dans les incomitances primitives que séquellaires: la partie est gagnée, on arrête la bifocalisation. À aucun prix, si le sujet est amétrope, il ne faut supprimer la correction optique, sinon en quelques jours tous les progrès péniblement acquis seraient remis en cause.
• Mais l’évolution est souvent très différente surtout dans les incomitances primitives. Les contrôles successifs prouvent qu’elles persistent inchangées après 2 à 3 ans de bifocalisation. Comme on ne peut indéfiniment laisser ces enfants dans la situation réfractive d’un sujet de 70 ans, la seule solution est alors chirurgicale et, à notre avis, c’est une indication absolue de Fadenoperation. Dans le prochain paragraphe nous préciserons certaines modalités de cette technique qui sont essentielles pour obtenir un résultat durable.
Les myotiques

Comme les verres bifocaux, les myotiques ont été depuis longtemps utilisés pour le traitement des ésotropies. Dès la fin du siècle dernier, Javal a signalé leurs effets bénéfiques sur certains strabismes; mais la fréquence des instillations avec la pilocarpine, la congestion conjonctivale chronique et les désagréments de l’ésérine avaient restreint leur emploi.
L’apparition d’anticholinestérasiques puissants, ayant une action prolongée et localement bien tolérés, a permis d’ajouter les myotiques à notre arsenal thérapeutique.
Ils ont connu durant les années soixante-dix une très grande vogue, et certains en faisaient alors une utilisation presque systématique. Leur prescription obéit à des règles précises tenant à leurs modalités d’action, mais également à leur pharmacologie que tout ophtalmologiste doit impérativement connaître.
À l’heure actuelle nous les employons beaucoup moins souvent, car les verres progressifs nous semblent assurer une meilleure stabilisation des incomitances d’accommodation-convergence, et, pour les formes rebelles, nous disposons depuis 1
974 de la Fadenoperation.

Pharmacologie des anticholinestérasiques
Mécanismes d’action

Tous les myotiques provoquent une myopie spasmodique, du moins au début du traitement; aussi dans une ésotropie accommodative chez un hypermétrope est-il banal de constater qu’après leur instillation il n’y a plus de déviation même quand le sujet ne porte pas sa correction optique. Mais, comme l’a souligné Breinin(2) (1971), cet effet est presque toujours transitoire.
Cependant ce mécanisme n’est pas le seul en cause. Dès 1
960 Sloan(3) et coll. prouvent que les myotiques forts ont la propriété d’agir sur la jonction myoneurale du muscle ciliaire, si bien que, pour une accommodation donnée, le degré de convergence associé va être modifié; au contraire, la convergence fusionnelle reste inchangée. Par conséquent leur propriété majeure est de modifier le rapport AC/A qui est perturbé dans les incomitances loin-près.
Les premières études systématiques ont souligné leurs effets électifs sur les excès de convergence. Mais on s’est ensuite aperçu que les dérèglements par défaut, bien plus rares et moins marqués, réagissent aussi à ce traitement
; Breinin a en effet indiqué qu’ils peuvent relever un rapport AC/A anormalement bas.
D’emblée, ces constatations princeps ont donc démontré qu’il est inopportun d’appliquer ces médications à toutes les tropies sans exception. Un résultat ne peut être escompté que dans les cas où les dérèglements de l’accommodation-convergence sont prédominants.

Toxicologie

La cohérence de la prescription des anticholinestérasiques est d’autant plus impérieuse qu’ils sont très toxiques. Les deux produits utilisés en clinique [l’isofluorophate (Diflupyl) et l’échothiopate (Phospholine)] sont des organophosphorés, analogues aux insecticides majeurs. Ils ont un tropisme nerveux et leur toxicité est considérable. De simples instillations conjonctivales peuvent provoquer la mort de lapins d’expérimentation. Chez l’homme, une goutte de collyre entraîne un abaissement important de la cholinestérase sérique et hématique, et qui persiste pendant plusieurs semaines.
De Roeth
(4) (1960) et Havener(5) (1970) ont constaté que, chez les glaucomateux, une seule goutte par jour est suffisante pour abaisser le taux sérique de cet enzyme de 40  % avec le Diflupyl, et de 75 à 80  % avec la Phospholine. La moindre toxicité du Diflupyl serait en grande partie expliquée par une rapide hydrolyse tissulaire.

Toxicité générale

Toxicité aiguë
Elle dépend largement de la concentration et de la fréquence des instillations; mais il y a aussi de grandes variations de la susceptibilité individuelle. Elle est marquée par un syndrome entéro-digestif s’accompagnant de diarrhées, de nausées, de douleurs abdominales associées à une asthénie et des troubles respiratoires. Le tableau clinique peut donner le change pour une affection chirurgicale, et l’on a rapporté le cas de sujets traités par ces drogues qui avaient subi des interventions inopportunes. Cette intoxication aiguë est absolument identique à celle des insecticides organophosphorés. Dans les cas graves, on doit administrer du P2 AM (pyridine-2 aldoxine-methyl iodide) en perfusion lente dans du sérum dextrosé à la dose de 25 mg par Kg/poids.
Toxicité chronique
À l’heure actuelle les manifestations aiguës ne sont pratiquement jamais observées. Les réels dangers des anticholinestérasiques sont le fait de l’intoxication chronique.
Les sujets traités ne présentent aucun trouble fonctionnel, mais le taux très abaissé de la cholinestérase sérique les rend infiniment plus sensibles aux anesthésiques généraux, en particulier à la succinylcholine, mais également aux banals anesthésiques locaux comme la xylocaïne. Ellis
(6) (1966) a rapporté des accidents mortels dûs à un arrêt respiratoire ou à un collapsus cardio-vasculaire. Personnellement nous avons eu une fois un arrêt respiratoire de 45 minutes chez une jeune fille qui avait été traitée par l’isofluorophate, incident qui fort heureusement s’est bien terminé.
Chaque fois que l’on prescrit un myotique fort, il faut faire aux parents les recommandations suivantes
:

• Le produit est toxique et doit par conséquent être mis hors de portée des enfants;
• Si, pour des raisons diverses, on est obligé d’opérer l’enfant d’urgence, ils doivent montrer l’ordonnance au chirurgien et au médecin anesthésiste afin que ceux-ci soient avertis des dangers d’une narcose suivant le protocole classique.

L’ophtalmologiste doit savoir que les effets sériques des anticholinestérasiques sont biologiquement évidents après l’arrêt de tout traitement pendant 3 à 4 mois. Mais, dès la fin du premier mois, le taux de cholinestérase sanguine remonte lentement. Il faut donc impérativement arrêter les instillations au moins 6 à 8 semaines avant la date fixée pour l’intervention.

Toxicité locale

De très nombreux travaux l’ont fait connaître. Les yeux de glaucomateux qui ont subi des traitements au long cours sont à cet égard éloquents. Cliniquement il y a une congestion irienne, une dispersion pigmentaire, un myosis aréflexique irréductible et, lors de l’intervention, on constate une métaplasie considérable de la couche pigmentée.
Havener, sur une série de 66 cas d’ésotropie traités par une goutte quotidienne d’isofluorophate pendant 10 semaines, a noté l’apparition de kystes épithéliaux pigmentés de la marge pupillaire dans les deux tiers des cas. Personnellement nous avons constaté que 13 enfants soumis pendant deux mois à une goutte journalière de Phospholine à 0,125 avaient à ce terme des kystes marginaux discrets mais très nets.
Ces remaniements n’ont en eux-mêmes aucun caractère de gravité. Il est néanmoins sage, quand on les observe, d’interrompre le traitement, car dans deux cas nous avons pu constater qu’ils peuvent prendre un volume considérable. Ils disparaissent spontanément, parfois très vite, et leur régression est accélérée par des instillations de Néosynéphrine.
On a attribué à ces drogues d’autres méfaits
:

• L’apparition de vacuoles cristalliniennes a fortement inquiété les premiers utilisateurs. Mais Nordmann(7) a prouvé qu’elles sont le fait des fortes concentrations qui, à l’heure actuelle, ne sont plus commercialisées.
• Comme tous les myotiques, ils peuvent favoriser l’apparition de décollements rétiniens chez les sujets prédisposés.
Posologie et Mode d’emploi

L’expérience de plusieurs années a montré que les concentrations les plus faibles et des instillations espacées permettent d’obtenir l’effet désiré. Personnellement, nous ne prescrivons plus que la Phospholine à 0,06  % à raison de trois instillations par semaine.
Il faut avertir les parents de deux incidents mineurs et d’ailleurs transitoires
:

• D’une part une petite irritation conjonctivale lors des premières instillations;
• D’autre part une myopie spasmodique.

Chez l’hypermétrope elle provoque un flou visuel en vision lointaine, si bien que l’enfant a tendance à enlever ses lunettes, ce qu’il ne doit faire à aucun moment.
Compte tenu des effets toxiques locaux que nous venons de décrire, il est facile de comprendre que les anticholinestérasiques ne doivent pas être utilisés au long cours. En tout cas, si l’on choisit malgré tout de le faire, une surveillance biomicroscopique de la marge pupillaire est indispensable. Il faut reconnaître qu’avec les faibles concentrations ces incidents sont devenus infiniment plus rares.
Le traitement d’épreuve ne doit pas non plus être trop court. La neutralisation d’un dérèglement de l’accommodation-convergence par les myotiques peut survenir en quelques jours. Mais pour affirmer leur inefficacité, il faut au moins une période de trois à quatre semaines d’instillations. Passé ce délai, si aucune modification n’est constatée, il est inutile de poursuivre.
Fait important, si les anticholinestérasiques sont efficaces, très souvent lors de l’arrêt du traitement on ne constate pas de récidive de l’incomitance, mais à la condition formelle de ne pas enlever la correction optique, même de façon très brève, sinon la rechute est inéluctable.

Les indications

Comme pour la bifocalisation, l’incomitance loin-près est l’indication majeure des myotiques.

Lunettes ou myotiques

Durant toute une période, surtout Outre-Atlantique, certains auteurs comme Hermann(8) ont vu dans les myotiques un moyen élégant pour neutraliser l’hypermétropie et permettre ainsi aux enfants de se passer de lunettes qui, paraît-il, sont la source de terribles complexes.
Cette option est très critiquable. Les dangers locaux et généraux de l’utilisation prolongée des myotiques forts doivent nous faire rejeter formellement une telle pratique. D’autant plus que, nous l’avons signalé, la myopie spasmodique pharmacologiquement induite est très variable suivant les sujets et avec le temps. On ne peut par conséquent espérer neutraliser le facteur amétropique avec la régularité, la constance et l’innocuité de la correction optique. Enfin, rappelons que les lunettes sont en général le support d’une occlusion ou d’une pénalisation, et sont par conséquent indispensables.
Pour ces mêmes motifs, on doit rejeter les corrections optiques partielles, l’hypermétropie dite latente étant compensée par les myotiques.

Quand prescrire les myotiques?

Dès 1971, Franceschetti(9) a bien souligné que les myotiques n’ont qu’une seule indication: les strabismes avec rapport AC/A anormal, c’est-à-dire avec incomitance loin-près, pour lesquels il est légitime de les utiliser avec des chances de succès.
Sur les autres dérèglements oculogyres innervationnels ils sont totalement inopérants, aussi prolongés que soit le traitement
; aussi est-il vain d’en espérer la moindre réduction angulaire.
Nous n’avons cessé de répéter qu’il existe toujours, peu ou prou, des dérèglements de l’accommodation-convergence dans les strabismes innervationnels
; et dans une grande série d’ésotropies nous avons constaté une incomitance loin-près dans plus de 40  % des cas(10). Nous avons par ailleurs souligné que la bifocalisation n’a d’intérêt que dans les cas où l’orthophorie ou l’ortho-microtropie de loin est effective. On pourrait donc penser que les indications des myotiques sont très larges; mais l’expérience clinique n’a pas confirmé leur efficacité pour la plupart.
Ils sont soumis à un préalable. Pour qu’ils soient efficaces, il faut les utiliser en temps opportun. Ils ne peuvent agir pleinement et de façon durable sur l’incomitance loin-près qu’après un traitement conservatoire énergique qui aura maîtrisé en totalité le contentieux sensoriel monoculaire, en grande partie gommé le contentieux moteur, en un mot, supprimé l’amblyopie, réduit la fusion anormale, l’angle, l’intensité et la variabilité du spasme
: toutes choses d’ailleurs qui aboutissent à la régression d’un bon nombre d’incomitances.

Le traitement myotique des incomitances loin-près rebelles

Depuis 1975, la fréquence de nos prescriptions a considérablement diminué, car c’est l’année où nous avons commencé à pratiquer la Fadenoperation.
S’il y a une incomitance loin-près pure, nous avons vu dans le paragraphe précédent que c’est par excellence une indication de bifocalisation. Une cure myotique pourra dans certains cas avoir une indéniable action complémentaire bénéfique.
Quand, en dépit d’un traitement médical bien conduit, l’angle et l’incomitance persistent, il faut envisager la cure chirurgicale. Notre attitude est très différente vis-à-vis des incomitances préopératoires et des incomitances résiduelles postopératoires.

Les incomitances préopératoires

Avant 1975, avec la chirurgie classique, nous avions en postopératoire un pourcentage élevé d’incomitances persistantes plus ou moins fortes. C’est la raison pour laquelle avant l’intervention nous prescrivions largement les myotiques car tous les moyens étaient bons pour essayer de les maîtriser.
Mais leurs effets étaient très variables et, il faut bien le reconnaître, souvent décevants. Comme Sloan (voir référence ci-dessus), nous avons pu constater qu’ils étaient volontiers beaucoup plus efficaces sur les incomitances majeures que sur les incomitances modérées. À l’époque, nous faisions une cure de Phospholine à 0,125  % pendant deux mois. Si le traitement se révélait efficace, sous surveillance biomicroscopique, on le prolongeait pendant 4-5 mois par deux instillations par semaine d’un collyre à 0,06  %. Naturellement les anticholinestérasiques étaient arrêtés au moins deux mois avant l’intervention.
À partir de 1
975 nous avons adopté la Fadenoperation qui a totalement transformé la situation. Quand nous constatons une incomitance loin-près manifeste, c’est pour nous, depuis 15 ans, une indication absolue de myopexie rétro-équatoriale qui permet d’obtenir sa neutralisation complète dans la très grande majorité des cas. C’est la raison pour laquelle nos prescriptions préopératoires de myotiques sont devenues beaucoup plus rares.
Entre 1
975 et 1978 nous avons eu cependant quelques mécomptes. Dans ces incomitances loin-près, il nous semblait logique de faire une Fadenoperation simultanément sur les deux droits internes. Dans 52 cas où le résultat immédiat a été excellent, nous avons assisté à la récidive de l’incomitance dans un délai de 6 à 18 mois, qui a conduit à une réintervention souvent difficile à cause des réactions cicatricielles capsulo-musculaires. Lors de celle-ci nous avons presque toujours constaté qu’un arrachement ou une migration du fil était la cause évidente de cet échec(11).
Un changement de tactique chirurgicale nous a permis de réduire fortement la fréquence de ces évolutions regrettables.
Tout d’abord, même si l’élongation musculaire est normale, il faut toujours associer un petit recul du droit interne à la myopexie pour éviter l’arrachement du fil par les forces perpendiculaires.

• Délibérément, la myopexie doit être unilatérale; elle est d’ailleurs suffisante dans plus de 50  % des cas; ce résultat est tout à fait logique car la Fadenoperation d’un seul côté, ainsi que l’ont montré Cüppers et A Spielmann, a des effets innervationnels bilatéraux. Avec les injections unilatérales de toxine botulique on a la démonstration expérimentale spectaculaire de la réalité de ce phénomène.
• Si le résultat est insuffisant, une action sur l’autre droit interne sera effectuée dans un deuxième temps.

En procédant ainsi, on arrive le plus souvent à neutraliser de façon durable aussi bien les incomitances modérées que les incomitances les plus fortes et les plus rebelles.

Les incomitances postopératoires

Ce sont les incomitances résiduelles pour lesquelles les myotiques restent parfaitement indiqués.
Bérard
(12) et divers auteurs ont souligné leurs effets bénéfiques en postopératoire immédiat sur les petites ésodéviations résiduelles. Avant la Fadenoperation nous les avons largement utilisés dans cette circonstance, mais les résultats que nous avons obtenus nous ont semblé très difficiles à analyser, car l’évolution spontanée des petits angles au cours du premier mois qui suit la chirurgie est largement imprévisible.
À moyen terme, les myotiques restent parfaitement indiqués dans les incomitances résiduelles
; mais, peut-être à tort, nous les utilisons rarement.

• Quand il y a une orthotropie ou une microtropie de loin avec incomitance loin-près, nous les réservons aux cas où la bifocalisation est inefficace, ce qui est peu fréquent.
• Quand une déviation franche persiste, comme notre chirurgie horizontale est délibérément unilatérale, nous maintenons la pénalisation optique jusqu’au deuxième temps opératoire qui sera effectué sur l’autre œil.

Mais il serait parfaitement légitime d’avoir recours aux myotiques dans ces deux circonstances, soit pour renforcer l’action des verres bifocaux, soit pour stabiliser la situation angulaire avant un nouveau temps opératoire. Une étude statistique à ce propos serait la bienvenue.

Conclusions

Les formes rebelles de dérèglement de l’accommodation-convergence sont fréquentes. Les surcorrections optiques, les verres bifocaux et les myotiques sont des moyens très efficaces pour les maîtriser.
La surcorrection optique positive bilatérale n’a que des indications très limitées, car la gêne qu’elle entraîne fait qu’elle est rarement supportée.
La bifocalisation compense la majorité des incomitances loin-près primitives ou résiduelles quand il existe une orthophorie ou une ortho-microtropie en fixation de loin. En revanche, même prolongée, ses effets curatifs sur le trouble moteur sont inconstants et, à terme, il faut souvent une opération complémentaire pour en obtenir la neutralisation.
Les anticholinestérasiques ont la propriété de normaliser le rapport d’accommodation-convergence. Ils ont une toxicité générale et locale, aussi leur emploi répond-il à des règles strictes. Ils ne doivent surtout pas être utilisés de façon prolongée. Ils sont indiqués aussi bien en préopératoire qu’en postopératoire.
L’expérience nantaise montre que la Fadenoperation est le meilleur moyen pour supprimer les incomitances d’accommodation-convergence qui résistent au traitement médical.

Références

1 Rethy I. Stabilized accommodative factor in esotropia. Int Ophthalmol Clin 1971; 11: 27-38.
2. Breinin GM. Accommodative strabismus and the AC/A ratio. Amer J Ophthalmol 1
971; 71: 303-311.
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960; 63: 283-306.
4. De Roeth A. Lens opacities in glaucoma patients on Phospholine iodide therapy. Amer J Ophthalmol 1
966; 62: 619-628.
5. Havener WH. Ocular pharmacology. St Louis
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12. Berard PV, Reydy R, Berard PV Jr. Intérêt de la Phospholine postopératoire dans les ésotropies. Bull Soc Ophtal Fr 1
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