Seize ans après Alain Péchereau
Introduction

Seize ans après, le moment des bilans est venu et nous pouvons juger à l’aune du temps les méthodes gagnantes et les méthodes perdantes à partir de ce texte très novateur pour l’époque. Il faut bien reconnaître qu’un bouleversement de la physiopathologie a eu lieu pendant cette période, bouleversement qui a eu de fortes conséquences sur la prise en charge des strabismes. On ne peut pas dire que de nouvelles méthodes sont apparues, mais la compréhension de ces méthodes s’est profondément modifiée. Grâce aux progrès de la physiopathologie, leur place a beaucoup changé dans la prise en charge des strabismes (ceci explique l’apparence du non-changement de la prise en charge pour un observateur peu averti). On pourrait dire que, comme dans la cuisine, ce ne sont pas les ingrédients qui ont changé mais la façon de les accommoder. De toute façon, le résultat n’est pas le même et le malade y a beaucoup gagné.
Au risque d’être jugé de la même façon dans seize ans, nous allons les classer en deux groupes
: les méthodes gagnantes et les méthodes perdantes. Il est, par ailleurs intéressant de noter que le particularisme gaulois des années 1980-1990 (dans la communauté internationale, l’hexagone faisant office d’irréductibles avec quelques potions magiques bien du cru) a disparu pour s’aligner progressivement sur les standards internationaux.
Avertissons tout de suite le lecteur que « méthodes perdantes  » ne veut pas dire méthodes abandonnées, mais qu’il s’agit de méthodes dont l’usage est de caractère épisodique dans notre pratique. Par ailleurs, il est nécessaire de rappeler que nous ne parlons que de la pathologie oculomotrice et de celle liée à l’amblyopie. Cependant,
tout thérapeute doit savoir utiliser toutes ces méthodes à bon escient.

Les méthodes gagnantes

Dans ce groupe, nous pouvons mettre la correction optique totale, l’occlusion, les pénalisations, les verres progressifs, les lentilles et la toxine botulique.

La correction optique totale

En 1868, Donders souligne l’importance de l’accommodation dans la pathologie strabique. Depuis cette date-là, l’importance de la correction optique totale n’est plus à souligner. Les travaux neurophysiologiques de ces dernières années ont renforcé, si cela était possible, les conclusions de Donders. La correction optique totale reste l’élément clé de la prise en charge de tout strabique. Vu les connaissances actuelles et vu la possibilité d’employer des cycloplégiques d’action rapide, ne pas la prescrire est, dans toutes les pathologies sensori-motrices, plus qu’une erreur mais une faute.

L’occlusion

Grâce aux progrès en neurophysiologie et aux conclusions tirées de la prise en charge des cataractes congénitales (les cataractes congénitales unilatérales sont un véritable modèle expérimental chez l’homme), l’occlusion sur peau est devenue la méthode thérapeutique incontournable dans le traitement de l’amblyopie. Elle doit être consommée sans modération, l’amblyopie à bascule n’étant qu’un risque parfaitement gérable qui ne doit, en aucune façon, limiter le thérapeute.

Les pénalisations

Par leur simplicité et leur efficacité, la pénalisation de loin et la pénalisation alternante sont devenues les méthodes de choix dans le traitement d’entretien de l’amblyopie et dans la prise en charge médicale des strabismes. Grâce à la prise en charge par la Sécurité Sociale des lunettes chez l’enfant (une des meilleurs du monde), l’obstacle financier de deux paires de lunettes n’en est plus un pour la plupart des familles.

Les verres progressifs

Dans l’incomitance loin-près contrôlée de façon significative par une surcorrection optique, les verres progressifs sont souvent un très bon relais des pénalisations une fois le risque d’amblyopie disparue (après 5 ans de traitement minimum). Elles permettent parfois d’éviter un geste chirurgical.

Les lentilles

Les lentilles de contact voient leur champ d’utilisation augmenté progressivement. Quel que soit le trouble oculomoteur, le thérapeute devra penser à cette solution qui ne doit s’envisager que dans le cadre de l’autonomie de leur prise en charge par le sujet sauf exception.

La toxine botulique

Si son utilisation s’est révélée décevante dans bien des troubles oculomoteurs, son emploi chez le tout-petit s’est révélé riche de promesses. Dans le strabisme précoce à grand-angle découvert avant l’âge de 12 à 18 mois, cette méthode est devenue incontournable.

Les méthodes perdantes

Dans ce groupe, nous pouvons mettre les filtres Ryser, les prismes, les myotiques, les verres bifocaux et l’orthoptie.

Les filtres de Bangerter*

Du fait du principe de commutativité si bien souligné par Charles Rémy, les indications des filtres Ryser se sont fortement réduites. Par leur simplicité et leur efficacité, les pénalisations leur sont préférables. De ce fait, les indications des filtres se sont réduites essentiellement à la diplopie postopératoire et au syndrome de monofixation.

Les prismes

Là encore, leurs indications se sont fortement réduites. Leurs utilisations se limitent aux sujets ayant une sensorialité normale, une faible déviation et une concomitance.

Les myotiques

Leurs indications se sont tellement réduites qu’ils ne sont plus commercialisés. Ils appartiennent à l’histoire de l’ophtalmologie.

Les verres bifocaux

Ils ne sont plus utilisés que dans la cataracte congénitale et chez l’enfant jeune (< 6 ans). Ils ont été supplantés par les verres progressifs.

La rééducation orthoptique active

Manquant de publications faisant la preuve de son efficacité, elle ne fait pas l’objet d’un consensus dans la communauté internationale. Certains pays (États-Unis, etc.) ne l’utilisent pas. Pour un observateur, son utilisation dans les divers pays développés semble se réduire d’année en année. Nous allons essayer de faire un point le plus objectif possible:

Elle est contre-indiquée de façon formelle:
¬ Dans les strabismes à sensorialité anormale (strabisme précoce)
;
¬ Dans les syndromes restrictifs (Brown, Duane, Basedow, etc.)
¬ Lorsque l’amblyopie n’est pas guérie.
Elle n’a aucun intérêt:
¬ Dans les paralysies oculomotrices
La loi de Hering, caractéristique du système visuel, et l’histoire naturelle lui enlèvent tout intérêt.
¬ Dans les nystagmus
¬ Dans la rééducation des saccades et autres mouvements
Aucune publication n’est venue étayer cette hypothèse [nous avons vu les difficultés de l’enregistrement des mouvements oculaires (colloque 1
989 et depuis la situation s’est plutôt détériorée)]. Les lois de la physiologie rendent, là encore, difficilement compréhensible une telle rééducation.
¬ Dans les strabismes à angle moyen ou grand à sensorialité normale.
Elle n’a pas fait sa preuve dans les angles faibles à sensorialité normale.
• De même,
dans la composante phorique et l’insuffisance de convergence, si souvent le patient décrit des améliorations à court terme, la preuve de son efficacité sur la longue durée reste à faire.

Ce tableau peut paraître un peu sévère pour le lecteur non averti des évolutions des trente dernières années. Il n’enlève en rien au rôle de l’orthoptiste dans la prise en charge des strabismes. Ce rôle a changé et il est nécessaire que les pratiques se transforment. Par ailleurs, les modifications du champ de compétence de ce professionnel de la vision et la transformation des études d’orthoptie dans le cadre du LMD (probablement inéluctable et bénéfique) font que ce métier va connaître (cela est déjà fait pour certains) de profondes modifications qui feront que ce métier quittera sa fonction traditionnelle de rééducation (basée sur une physiologie qui n’a pas résisté au temps) pour occuper un espace nouveau dans le domaine de la réfraction et des explorations fonctionnelles sans quitter sa fonction centrale dans la prise en charge des troubles oculomoteurs mais sous une autre forme. À l’heure où ces lignes sont écrites, les incertitudes demeurent et, comme toujours, l’avenir reste à écrire. Dans cette évolution, les orthoptistes actuellement en activité ont un rôle qu’ils sous-estiment. Espérons que, comme en physiologie et en pathologie, les schémas du passé soient dépassés.

Conclusion

Comme nous venons de le voir, en seize ans si notre arsenal thérapeutique s’est peu modifié, l’utilisation de ces différentes méthodes s’est profondément transformée. Il reste à tous les thérapeutes à s’en convaincre.