Les sectorisations Maurice-Alain Quéré
Introduction

Si les sectorisations peuvent se définir comme des occlusions partielles unies ou bilatérales par des adhésifs collés sur les verres, il n’en reste pas moins que leurs mécanismes d’action sont très différents de ceux des occlusions totales.
Il s’agit de la version moderne des anciens masques de Bartisch (1
583) et Buffon (1750). Comme le signale F Pinçon, des lunettes sectorisées ont été également proposées il y a plusieurs décennies par Dobson pour le traitement de l’amblyopie et par Fritz pour lutter contre la CRA. Mais le véritable inventeur de la méthode est Berrondo qui en 1967 a pressenti son intérêt, démontré son originalité, et déterminé ses modalités d’application(1).
Plus de vingt ans après, le moins que l’on puisse dire est que, en dehors de la France, cette technique n’a guère eu de succès. Ou bien elle est totalement inconnue, ou bien on la considère comme un gadget thérapeutique peu efficace et passablement folklorique.
Dans notre pays même,
les avis restent très partagés. La méthode a autant de partisans inconditionnels que d’adversaires résolus. Ces positions extrêmes font qu’à l’heure actuelle il est encore difficile d’en connaître les indications et les limites exactes. Personnellement nous estimons ne pas être encore en mesure de le faire. Ce serait un acquis important de ce colloque de mieux les cerner.
Au début des années soixante-dix nous avons commencé à l’appliquer sans grande conviction. Nos premières expériences nous ont fait changer d’opinion, et nous avons dû reconnaître que c’était une technique originale et très efficace de traitement d’un large contingent d’ésotropies précoces avant l’âge de 18 mois.
Les partisans de la méthode ont imaginé une
myriade de techniques s’appliquant à tous les cas, à tous les âges et dans toutes les circonstances. Il s’en est suivi une réaction naturelle de rejet de la part d’un grand nombre d’ophtalmologistes et d’orthoptistes.
Ainsi, il y a quelques années, à l’acmé de la période d’engouement, on a assisté à la floraison des minisecteurs qui ne sont que des simulacres thérapeutiques. De même, leur application systématique à tous les dérèglements sensori-moteurs infantiles, en particulier dans les torticolis nystagmiques, relève d’un manque total de jugement.
Notre propos n’est pas de présenter une étude d’ensemble des multiples sectorisations
; en fonction de la taille, de la morphologie, de la situation des secteurs, un grand nombre a été proposé. Il n’est pour s’en convaincre que de compulser les planches publiées par Berrondo(2), et très récemment par Mme Horovitz(3).
Ce que nous avons constaté chez les patients ainsi équipés ne nous a nullement convaincus de l’efficacité de la très grande majorité de ces subtils découpages. Nous nous bornerons à rapporter l’expérience nantaise qui, nous allons le voir, concerne un nombre très limité de techniques. Nous les avons retenues car, à notre point de vue, elles répondent à une stricte logique physiopathologique, ce qui, peut-être à tort, ne nous a pas semblé le cas pour bien d’autres sectorisations. Cependant il est fort possible que celles-ci soient valables
; à charge pour ceux qui les ont utilisées de nous apporter des statistiques convaincantes. Nous avons connu tellement d’excès et d’aberrations en matière de traitement médical des strabismes que le doute est un devoir de salubrité thérapeutique.

Principe des sectorisations

La méthode princeps, qui reste de très loin la plus usitée, est la sectorisation binasale; non seulement elle va nous servir de référence, mais c’est presque la seule méthode que nous ayons largement employée.
Le principe de base est simple
: le but de la sectorisation est de monoculariser l’ensemble de l’espace visuel.
Cette monocularisation, réalisée par des films adhésifs collés sur les verres, ne se fait pas à la manière de l’occlusion classique qui donne l’exclusivité à un œil de façon constante ou à chaque œil en alternance. Elle donne au contraire une répartition permanente, égale ou inégale, de la totalité du champ de perception et de fixation entre les deux yeux.
Selon nous, une sectorisation doit tout d’abord répondre aux deux exigences de tout traitement conservatoire anti-perversion des strabismes
:

• Obliger l’œil dominé à prendre la fixation, afin de lutter contre les perversions sensorielles monoculaires: amblyopie et dominance anormale;
• Interdire la vision simultanée tant qu’une déviation non compensée persiste, afin d’empêcher l’aggravation des perversions binoculaires.

Ces deux objectifs requièrent une sectorisation binasale non seulement judicieusement répartie, mais, chose capitale, suffisante pour prévenir l’activité bi-rétinienne simultanée.
Cependant la propriété la plus originale de la sectorisation est de contraindre le sujet à une fixation alternative incessante pour explorer l’ensemble de l’espace visuel. Ce mécanisme d’action fait défaut dans l’occlusion complète, et il est limité à l’exploration en profondeur dans la pénalisation optique avec bonne balance spatiale.
L’expérience nous a montré que cette méthode peut agir de façon remarquable non seulement sur le contentieux sensoriel, mais tout spécialement sur le contentieux moteur.

Les techniques et leurs indications

Comme nous l’avons signalé, nous n’avons retenu qu’un nombre très limité de méthodes. Pour nous, il y a d’une part la sectorisation binasale qui a de larges indications, et les autres que nous employons ou beaucoup plus rarement, ou de façon exceptionnelle.

La sectorisation binasale
Les secteurs binasaux diagnostiques

Ils ont été proposés par JM Sarniguet-Badoche(4) et F Pinçon(5) pour le dépistage du strabisme et de son état sensori-moteur chez le très jeune enfant. Alors qu’à cet âge les résultats du cover-test alterné sont le plus souvent très incertains, ce moyen permet de faire aisément un diagnostic positif.
Il suffit d’avoir une monture d’enfant standard avec des verres neutres
; de chaque côté, on place un secteur nasal qui masque l’œil jusqu’au bord interne du limbe quand il regarde droit devant.
On connaît la difficulté chez le très jeune enfant du diagnostic entre un strabisme à petit angle et un épicanthus. Dans une ésotropie, avec ces lunettes de dépistage, d’après la position des globes par rapport aux limites des secteurs, la déviation de l’œil dominé est immédiatement apparente.
Quand l’ésodéviation est évidente, les secteurs diagnostiques sont également très précieux. La fixation par l’enfant d’un jouet déplacé vers la droite ou vers la gauche permet d’identifier diverses éventualités.

• L’enfant suit aisément l’objet sans mouvement de la tête: il n’y a ni amblyopie, ni dominance anormale.
• Il tourne la tête pour maintenir la fixation avec le même œil, ne la prenant avec l’autre que dans les positions extrêmes
: il y a une forte dominance associée à une impotence fonctionnelle de l’abduction et une amblyopie moyenne est probable.
• À aucun moment, malgré les plus vives sollicitations, l’œil dominé ne peut prendre la fixation
; l’enfant tourne la tête de 90 degrés afin de garder une fixation exclusive avec l’œil directeur; c’est le « signe de la toupie  » de Sarniguet-Badoche: l’amblyopie profonde est certaine.
• Enfin, dernière éventualité, la déviation est très importante, l’œil droit fixe vers la gauche, l’œil gauche fixe vers la droite
: il y a un syndrome « d’yeux croisés  ». À l’occlusion complète de l’un ou l’autre œil, malgré les plus fortes stimulations, on ne peut obtenir la moindre ébauche d’abduction de l’œil découvert. En revanche, très souvent, après une épreuve de quelques minutes on constate que l’abduction, même si elle est difficile, est possible. C’est une indication formelle de secteurs binasaux de taille réduite, qui, souvent en quelques jours, vont permettre de vaincre cette pseudo-paralysie de l’abduction.

Dans ces troubles de la fixation, il est souvent difficile de savoir la part respective du déficit sensoriel et de l’impotence fonctionnelle motrice. Selon G Horovitz des secteurs de dépistage, non plus binasaux mais haut-bas, permettraient aisément de faire ce diagnostic.

Les secteurs binasaux thérapeutiques

Technique
La taille des secteurs est très variable suivant les cas.

• Jamais il ne faut prescrire de minisecteurs: ce sont toujours des simulacres.
• Si l’angle est important, surtout s’il y a une impotence de l’abduction, il faut éviter de mettre des secteurs trop larges, autrement l’enfant ne supporte pas cet équipement et arrache ses lunettes.
• Au contraire, si l’angle est modéré, on doit donner des secteurs suffisants sinon ils sont inefficaces.
• En fonction de l’état sensori-moteur, il est fréquent de prescrire deux secteurs inégaux
: un large devant l’œil dominant, un réduit devant l’œil dominé présentant une amblyopie ou une impotence unilatérale de l’abduction.

Indications
Il est évident que la sectorisation binasale est essentiellement destinée au traitement des ésotropies. Apparemment elle n’a pas d’indication dans les exotropies; cependant selon Berrondo et Horovitz, avec cette sectorisation, on peut également obtenir dans les divergences une bipartition de l’espace visuel avec un jeu constant de déneutralisation-neutralisation.
Pour nous, c’est avant tout un moyen de traitement des ésotropies du nourrisson et du très jeune enfant. Avec une bonne monture, elle est appliquée sans difficulté dès l’âge de 4-5 mois. À notre avis, la sectorisation est la méthode de choix avant l’âge de 12-18 mois, période durant laquelle elle est en général parfaitement acceptée.
Plus tard, la tolérance devient médiocre, et d’autant plus que l’angle est modéré. En effet, un enfant ainsi équipé est obligé d’adopter une position de torticolis pour la marche et la vision de près. Il sait pouvoir se libérer de ce handicap en enlevant les lunettes et il ne s’en prive pas. La solution n’est pas de réduire la taille des secteurs car leur action sur les perversions binoculaires est alors inexistante, mais de substituer à la sectorisation binasale une pénalisation optique.
Précautions et contre-indications
Nous venons de mentionner les limites de prescription de la sectorisation binasale en fonction de l’âge et de l’importance de l’angle. Mais il y a également des contre-indications relatives et absolues(6):

• Quand l’amblyopie est manifeste, à partir de l’âge de 10-12 mois, il est préférable de faire une occlusion complète sur peau, naturellement sous surveillance stricte; elle donne bien plus rapidement le résultat escompté.
• Les syndromes de rétraction avec déviation strabique ou torticolis sont une autre contre-indication formelle. C’est un manque total de bon sens que d’équiper de la sorte de tels patients. Il est évident que l’échec est inéluctable. Nous avons même vu à deux reprises une amblyopie de l’œil impotent qui, de toute évidence, était secondaire à une prescription inopportune.

Mais le problème majeur est celui des secteurs dans les ésotropies congénitales et ultra-précoces. À l’heure actuelle, il fait l’objet de controverses très vives: les uns en vantent les mérites; d’autres au contraire en font une contre-indication absolue.
Nous venons dire que, à notre avis, la sectorisation binasale est par excellence une méthode de traitement des tropies infantiles chez le tout-petit. Le corollaire évident est que ce traitement doit s’appliquer aux strabismes congénitaux ou ultra-précoces. Il nous faut donc consacrer un paragraphe particulier à l’analyse des faits.

Nystagmus, Strabismes congénitaux et sectorisation binasale

Quand il existe une tropie nystagmique avec composante latente évidente, il n’y a aucune discussion possible: les secteurs sont formellement contre-indiqués.

• Il est dérisoire d’espérer vaincre avec cette technique le torticolis dissocié d’adduction car il est incoercible, d’autant plus que c’est précisément la position où la vision de l’enfant est la meilleure.
• Il est par ailleurs facile de constater que l’abduction forcée induite par une sectorisation binasale exagère fortement le tremblement
; simultanément l’œil non fixateur en adduction est alors complètement masqué par son secteur, ce qui contribue à réveiller la composante latente.
Faut-il étendre cette prohibition aux strabismes congénitaux?

On sait que les travaux de ces dernières années, en particulier ceux de A Spielmann(7) et de M. Bourron(8), ont montré que l’on retrouve toujours le même cortège symptomatique: déviation strabique, DVD, neutralisation profonde. L’examen de la cinétique révèle constamment des salves rythmiques et une inexcitabilité opto-cinétique dans l’abduction. Nous avons décrit ces symptômes EOG en 1971 avec Larmande(9), et c’est Kommerell(10) qui a prouvé qu’ils sont des équivalents nystagmiques.
À partir de ces constatations, l’association nystagmus manifeste latent et strabisme congénital a été considérée comme un cadre physiopathologique unique. Par voie de conséquence on en a déduit que si les secteurs sont contre--in-di-qués dans les nystagmus, ils le sont également dans les strabismes congénitaux. On leur attribue un autre vice rédhibitoire
: cette sectorisation donne évidemment l’exclusivité de la perception aux deux rétines nasales qui, selon la théorie de Van der Hoeve(11) (1922) reprise par Jampolsky(12) (1977), auraient déjà une forte prédominance sur les rétines temporales.
Il convient cependant de tempérer ces opinions. Trois séries d’arguments prouvent que la réalité est beaucoup plus nuancée
:

• Certes les deux symptômes (nystagmus et strabisme congénital) sont toujours associés; mais dès 1984 le travail de Plessis basé sur une étude à double insu de 1000 enregistrements EOG a montré qu’il n’y a aucune proportionnalité entre les degrés respectifs des deux dystonies.
• Une étude récente nous a permis d’aller plus avant. L’analyse statistique prouve que le pronostic visuel est tout à fait différent suivant l’intensité respective des deux dérèglements, c’est-à-dire suivant que le signe d’appel est le nystagmus ou le strabisme.
¬ Dans une série de 315 cas où le nystagmus a été le signe d’appel, 266 ont un nystagmus manifeste latent, dont 70 % de cas idiopathiques
; néanmoins nous avons constaté que dans 72 % des cas l’acuité finale de l’œil dominant reste inférieure à 5/10, et que dans 57 % des cas il y a une amblyopie relative plus ou moins profonde de l’œil dominé. Ce sont les véritables tropies nystagmiques.
¬ Au contraire, dans une série de 165 cas d’ésotropie fonctionnelle congénitale ou ultra précoce, dont le traitement a été entrepris avant 3 ans, après 6 ans 87 % ont une isoacuité ≥ 8/10. Chez ces sujets, la composante nystagmique absente en position primaire, ne se manifeste que par quelques secousses dans les versions, et, à l’EOG, par des salves rythmiques et une inexcitabilité optocinétique.
• En ce qui concerne la théorie de Van der Hoeve et Jampolsky sur la prédominance rétinienne binasale, dès 1
971, avec Larmande, nous avons prouvé que cette conception est erronée; ce qui a été ultérieurement confirmé par Kommerell (1977), Atkinson(15) (1979) et Naegele(16) (1982). Il s’agit, non pas d’une prédominance d’une hémirétine sur l’autre, mais, chose tout à fait différente, d’une prédominance de l’induction optomotrice temporo-nasale sur l’induction naso-temporale, phénomène où les deux hémirétines sont solidaires.

D’après notre expérience, non seulement la sectorisation binasale peut être très efficace dans ces strabismes paranystagmiques, mais elle a de surcroît un double avantage:

• Elle permet de conserver et surtout d’égaliser (alors que l’occlusion complète provoque un déséquilibre radical) à la fois des afférences visuelles et lumineuses dans les champs temporaux (rétines nasales), ce qui est essentiel pour ne pas réveiller la faible composante conjuguée nystagmique ni exagérer le torticolis.
• Elle provoque une énergique sollicitation optomotrice en abduction qui s’oppose de façon permanente au spasme d’adduction de la dystonie réciproque strabique.

Quand l’angle est important, il est tout à fait légitime de faire un traitement d’épreuve avec des secteurs de taille réduite. S’il est inopérant, c’est une indication soit d’occlusion s’il y a une amblyopie (elle sera efficace car la composante latente est minime), soit de pénalisation optique.
On voit par conséquent que la prescription d’une sectorisation binasale exige toujours beaucoup de discernement.

La lucarne

Cette sectorisation est destinée au traitement de l’amblyopie rebelle. L’adhésif, placé sur la totalité du verre de l’œil fixateur, est percé par un orifice de 4 à 10 mm, tandis que le verre de l’œil dominé ne comporte qu’un petit secteur nasal pour l’obliger à se redresser (butoir).
Le principe de cette sectorisation est de laisser l’œil amblyope libre (il assure le repérage) tandis qu’à travers la lucarne l’œil dominant observe.
Pour éviter un torticolis de fixation il est conseillé de mettre la lucarne en position centrale, mais les dispositifs les plus variés ont été imaginés
:

• Lucarne excentrée en nasal pour favoriser la prise de la direction droit devant par l’œil amblyope;
• Lucarne en fente horizontale si l’on veut laisser à l’œil sain l’observation droite-gauche
; ou lucarne verticale pour l’observation haut-bas;
• 3 lucarnes périphériques de manière à provoquer selon Berrondo un embarras du choix, qu’il appelle encore Buridanisation.

Autant la sectorisation binasale avant l’âge d’un an est une excellente méthode de prophylaxie et de traitement de l’amblyopie, autant cette méthode de la lucarne pour le traitement différé des amblyopies profondes négligées nous semble avoir un intérêt tout à fait restreint.
Si la lucarne est petite, la gêne est considérable, l’enfant regarde par-dessus la monture. Si elle est trop grande, elle est inutile.
À plusieurs reprises nous avons été amenés à prendre en traitement des enfants équipés d’une lucarne, dont l’amblyopie persistante a parfaitement guéri, parfois très rapidement, avec un Opticlude enfin maintenu avec toute la rigueur indispensable.

Pénalisation optique et secteurs

Nous avons bien souligné que l’intérêt majeur de la pénalisation de loin, monolatérale ou alternante, est d’obtenir une balance spatiale loin-près. Elle permet d’assurer une rééducation optomotrice énergique, d’arriver rapidement à l’alternance thérapeutique, et, à cause de la surcorrection, d’avoir une action anti-accommodative en vision rapprochée.
Il arrive souvent que la balance spatiale fasse défaut et que l’œil ayant la correction normale garde l’exclusivité de la fixation à toute distance
; il y a alors seulement une exclusion optique de l’œil surcorrigé. Par ailleurs, dans les angles modérés il est parfois difficile de dire si la balance spatiale est effective.
Quand la balance spatiale est douteuse ou absente, il est aisé de la créer en plaçant, pendant quelques jours ou quelques semaines, un secteur inférieur sur le verre de l’œil non pénalisé
: son efficacité est constante.

Secteurs, Incomitances et réassociation binoculaire

La très grande majorité des ésotropies fonctionnelles ont une incomitance horizontale et/ou verticale; ces incomitances contribuent à maintenir ou renforcer la neutralisation pathologique. Dans les paralysies oculomotrices, elles entraînent des zones plus ou moins larges de diplopie persistante.
On connaît également la fréquence des incomitances résiduelles en dépit du traitement chirurgical le mieux conduit et le plus énergique.
Pour les incomitances on prescrit des gêneurs, et pour la réassociation binoculaire des secteurs dits de « confrontation  ».
Les secteurs les plus variés ont été imaginés pour exclure ces zones d’incomitance
: entaillement piège, bascule mixte, créneaux, binasaux dentés ou en peigne, en accent circonflexe etc(17). Selon Berrondo, Julou et Horovitz, ils permettraient de les réduire au minimum et de préparer les sujets à la chirurgie.
La morphologie des secteurs dits de confrontation ne nous semble pas radicalement différente. Les techniques proposées nous paraissent n’avoir un intérêt que dans la mesure où l’on doit protéger une orthophorie, une orthotropie ou une microtropie au voisinage de la position primaire. Si ce n’est pas le cas, les moyens conservatoires classiques ou la compensation prismatique doivent être poursuivis.
Il est maintenant prouvé que les espoirs d’une guérison binoculaire dans les ésotropies infantiles sont très faibles. En revanche, si la sectorisation pouvait favoriser le développement de l’union binoculaire, ce serait un acquis thérapeutique important. Julou
(18), et tout récemment, Horovitz (référence ci-dessus) ont vanté les mérites de ces secteurs en postopératoire pour lutter contre une surcorrection ou une sous-correction angulaire et pour annuler les relances strabogènes individuelles. Avec leurs techniques, ils arriveraient à maîtriser les si fréquentes récidives des ésotropies, ainsi que les exotropies consécutives.
Sur le plan théorique, une sectorisation très exacte de l’espace visuel dans les ortho-microtropies peut paraître un moyen séduisant pour exclure les zones d’incomitance, neutraliser automatiquement la surconvergence induite par la fusion anormale, et confronter les deux hémichamps de perception. On pourrait même imaginer, en les associant aux prismes, éviter les hyperconvergences incoercibles que ceux-ci provoquent. Cependant, puisqu’on sait à quelles vicissitudes sont soumises les montures chez l’enfant, nous avons quelque doute sur la stabilité et, par voie de conséquence, sur l’efficacité de certains découpages sophistiqués.
Notre expérience en ce domaine ne nous permet pas d’exprimer un jugement pertinent. Disons seulement que ce que nous avons constaté chez les sujets venus nous consulter ainsi équipés ne nous a pas convaincus. Mais, preuves à l’appui, nous sommes tout à fait prêts à réviser notre opinion.
En revanche, dans les atteintes neurogènes acquises les secteurs peuvent avoir des indications. Non pas dans les paralysies où le déficit moteur est si important que toute prescription de secteur est inopportune, mais dans les parésies.

• Lors de la phase de régression des paralysies du VI, prenant le relais de l’occlusion alternée, le couplage d’un secteur nasal assez large sur l’œil sain, d’un petit secteur nasal sur l’œil impotent est un excellent stimulant pour l’abduction.
• Au stade des séquelles, il y a souvent une orthophorie en position primaire et dans la version vers l’œil indemne, mais il persiste une zone de diplopie dans le champ de l’abduction
; certains sujets sont très gênés; un petit secteur temporal de ce côté peut supprimer cette diplopie.
Modalités d’adaptation et d’utilisation
Le choix de l’adhésif

Les adhésifs très opaques n’ont aucun intérêt; ils sont particulièrement apparents et inesthétiques. On peut utiliser le Permacel et le Tesaflex 4169, ou, encore mieux, le papier Crystal qui est presque invisible derrière les verres et tout aussi efficace. G Horovitz utilise le Filmomat ou le Filmolux collé sur la face postérieure du verre.

La dimension et l’adaptation des secteurs

L’adaptation des secteurs doit être rigoureuse si l’on veut obtenir une réelle répartition spatiale de l’espace visuel entre les deux yeux; c’est, à notre avis, une condition essentielle de leur efficacité. Elle est souvent très délicate, c’est pourquoi il n’est pas inutile de revenir sur certains points importants et d’apporter quelques précisions.
On doit se souvenir qu’à angle égal
:

• Des secteurs binasaux trop grands créent une large zone d’occultation centrale qui provoque un torticolis alternant. La gêne qui en résulte, fait qu’un tel équipement est très mal toléré.
• Des secteurs binasaux trop petits sont inefficaces, car ils ne donnent pas une bonne répartition spatiale de la fixation et permettent la vision simultanée.

Il faut donc concilier ces deux exigences et la simple réflexion fait comprendre immédiatement que plus la déviation est importante, plus on doit réduire la taille du secteur; au contraire, plus l’angle est petit, plus il faut l’augmenter.
Dans les fortes ésotropies, au début, on est souvent obligé de prescrire des secteurs de taille réduite pour vaincre l’impotence de l’abduction, sinon le handicap est trop important et l’enfant ne peut supporter ses lunettes. Mais une fois cette étape franchie il nous paraît essentiel d’avoir une répartition spatiale effective.
En principe, la limite externe d’un secteur nasal sur chaque verre est déterminée par la projection orthogonale du bord externe de la pupille quand l’œil est dévié, l’autre œil fixant droit devant. En pratique, comme il y a la plupart du temps une dominance anormale que l’on veut vaincre, on met un secteur plus petit devant l’œil dominé et plus grand devant l’autre œil
; aussi, pour obtenir une disposition correcte, est-il plus commode de procéder à des adaptations successives. Elles sont grandement facilitées par le marquage des verres au stylo-feutre; on détermine ainsi la limite appropriée qu’il convient de donner aux secteurs en fonction de l’état sensori-moteur et des réactions du patient.
La vision rapprochée pose un problème. Chez un sujet normal dont l’espace visuel a été parfaitement sectorisé, que se passe-t-il en vision de près
? Quand il fixe une échelle graduée horizontale placée à 30 cm, il y a une bande centrale d’occultation d’environ 6 cm. Fort logiquement, elle s’élargit quand il approche la règle et diminue quand il l’éloigne. Cette bande d’occultation est très gênante pour la vision de près. La zone centrale ne peut être perçue qu’au prix d’un assez fort torticolis dans l’un ou l’autre sens. Il est évident que ce phénomène est imputable aux 8 à 10 degrés de convergence physiologique. Pour le supprimer, il convient de donner au bord du secteur, à partir de la position de loin, une orientation oblique en bas et en dedans, ou de faire une encoche dans sa partie inférieure.
Dans le strabisme, l’adaptation est d’autant plus difficile qu’on ne peut compter sur la coopération subjective de l’enfant et que les incomitances sont habituelles. Il faut très souvent plusieurs séances pour que l’orthoptiste puisse mettre en place des secteurs efficaces entraînant le minimum de gêne. Naturellement, elle va les modifier en fonction des réactions de l’enfant et des changements sensori-moteurs qui sont parfois très rapides
: régression de l’impotence d’abduction, inversion de dominance, diminution de l’angle etc.
On constate par conséquent que l’adaptation et la surveillance sont beaucoup plus difficiles pour la sectorisation que pour l’occlusion ou la pénalisation optique.

Correction totale de l’amétropie

Toute prescription de secteur comporte 4 impératifs absolus:

• Une correction optique totale;
• Une excellente monture, parfaitement adaptée au visage de l’enfant
;
• Évidemment le port permanent des lunettes
;
• Une vigilante surveillance.
Âge de prescription

Nous avons clairement indiqué que les secteurs binasaux sont par excellence une méthode de traitement ultra-précoce des ésotropies infantiles, à l’exclusion formelle des tropies nystagmiques. Avec les montures actuelles, il est très possible de les adapter dès l’âge de 5 à 6 mois.

Durée de la sectorisation

Dans la mesure où l’on utilise des secteurs de taille suffisante pour empêcher la vision simultanée, surtout si la déviation diminue, très souvent on constate qu’entre 14 et 18 mois la sectorisation binasale est de moins en moins bien supportée car elle entraîne un torticolis alternant de fixation, surtout en vision rapprochée; il convient alors d’en prendre le relais par une pénalisation optique.
Certes, en réduisant la taille des secteurs on peut supprimer cette gêne et ainsi les maintenir jusqu’à l’âge de 4-5 ans, mais il n’y a plus alors la moindre prévention des perversions sensorielles binoculaires
; il faut reconnaître cependant qu’ils sauvegardent bien souvent une alternance.

Avantages
Le contentieux sensoriel
Effet anti-amblyopique

Comme nous l’avons déjà plusieurs fois répété, après l’âge d’un an toute amblyopie est pour nous une indication formelle d’occlusion sur peau avec la surveillance rigoureuse qu’elle impose.
En revanche, avant cet âge, les secteurs binasaux asymétriques sont un moyen remarquable pour vaincre, parfois en quelques jours, la plupart des amblyopies fonctionnelles, qui, on le sait, sont alors peu ancrées, et l’expérience prouve que les amblyopies à bascule sont beaucoup plus rares qu’avec l’occlusion.
Mais les contrôles répétés sont toujours indispensables afin d’adapter la dimension des secteurs en fonction de l’évolution sensorielle.

Effet anti-dominance anormale

Comme on peut répartir à volonté l’espace visuel, on comprend que la sectorisation permet une lutte énergique contre la dominance de l’œil fixateur, et l’on arrive souvent avec une étonnante rapidité à l’alternance thérapeutique.

Effet anti-CRA

À notre avis, il ne peut y avoir de bonne sectorisation binasale sans une répartition de l’espace visuel entre les deux yeux empêchant toute vision simultanée. Si l’on se réfère aux nombreux sujets déjà équipés venus nous consulter, cet avis ne semble pas faire l’unanimité. Ne parlons pas des minisecteurs qui ne sont que des simulacres, mais la plupart des patients ont des secteurs de taille réduite laissant à découvert les deux rétines nasales jouxtant les maculas. Or tous les travaux neurophysiologiques sans exception, en particulier ceux de Jampolsky, ont montré que c’est précisément dans cette bande de vision simultanée que s’exercent au maximum les phénomènes de neutralisation et de CRA.
Si l’on veut, faute de pouvoir guérir, au moins minimiser les perversions d’association, il faut être conséquent. Il ne s’agit naturellement pas de donner des secteurs trop grands qui sont insupportables, mais ils doivent avoir une taille suffisante.

Effet de confrontation

Cette propriété a déjà été attribuée aux pénalisations optiques et nous avons vu qu’elles en étaient totalement dépourvues.
Berrondo, Horovitz, Julou et bien d’autres estiment que c’est un des mécanismes d’action majeur des secteurs et la justification de leur utilisation en postopératoire. Ils permettraient, nous l’avons déjà signalé, de lutter contre une surcorrection ou sous-correction et d’annuler les relances individuelles.
Théoriquement l’idée est séduisante, une stricte sectorisation de l’espace permettrait en principe d’une part la confrontation des deux champs temporaux, d’autre part la neutralisation automatique de la fusion anormale dès qu’elle se manifeste. Ce serait donc un bon moyen pour favoriser l’union binoculaire et développer son niveau.
Avec un petit angle résiduel pour que cette confrontation soit effective on peut imaginer deux procédés
:

• Soit mettre des secteurs très larges, mais nous avons vu qu’ils sont très mal supportés;
• Soit faire de savants découpages, mais leur efficacité est douteuse à cause des incessantes variations angulaires et des vicissitudes auxquelles sont soumises les montures chez l’enfant.

La discussion reste ouverte, et ce sera un des temps forts de notre colloque que d’essayer de « confronter  » les opinions à ce sujet.

Le contentieux moteur
Effets optomoteur et ortholocalisateur

Ils sont infiniment plus énergiques que ceux de l’occlusion, et également très supérieurs à ceux de la pénalisation optique avec bonne balance spatiale qui agit électivement suivant l’axe sagittal.
Dans les grands angles, cette puissante action optomotrice est d’ailleurs obtenue avec de petits secteurs, qu’il est parfaitement justifié de prescrire au début dans les syndromes d’yeux croisés afin de ne pas créer un handicap insurmontable. Une fois la pseudo-paralysie de l’abduction vaincue, on leur donnera une dimension suffisante.

Effet antispasmodique

Tout comme l’occlusion, les secteurs sont incontestablement spasmogènes sur le tremblement conjugué du nystagmus manifeste-latent, c’est pourquoi nous avons vu qu’ils sont contre-indiqués quand cette dystonie est évidente et domine la scène clinique.
En revanche, leurs effets antispasmodiques sont extrêmement puissants et indéniables sur le spasme bilatéral d’adduction de la dystonie disjointe strabique. Chez le très jeune enfant, il est habituel de constater la disparition rapide d’une pseudo-paralysie avec parfois une importante réduction de l’angle à la suite de la mise en place de secteurs binasaux. Le mérite supplémentaire de la sectorisation, et non des moindres, est de lutter contre les phénomènes de contracture. Dans la thèse d’Habchi
(19) nous avons montré que les anomalies de l’élongation musculaire, par rapport à une série de référence, sont deux fois moins fréquentes chez les enfants qui ont été soumis à une sectorisation avant l’âge de 18 mois.

Effet anti-accommodatif

Comme pour l’occlusion, il est inexistant. Cette propriété est l’exclusivité de la pénalisation optique. Nous n’avons pas très bien compris l’intérêt de la sectorisation haut-bas prônée par certains pour juguler les incomitances loin-près. En revanche, dans une pénalisation de loin, un secteur inférieur sur le verre de l’œil qui fixe de loin permet immédiatement d’obtenir la balance spatiale jusqu’alors absente ou intermittente.

Inconvénients
Difficulté d’adaptation

L’adaptation est beaucoup plus difficile que celle de l’occlusion ou d’une pénalisation optique. Nous l’avons déjà souligné, tailler des secteurs peut-être très délicat, et ils exigent toujours une vigilante surveillance, faute de quoi ils sont ou mal supportés ou inefficaces.

Inconvénient esthétique

Les adhésifs discrets comme le Tesaflex ou le papier Crystal sont peu apparents, donc le préjudice esthétique est minime.

Action sensorielle déprivative

Il est certain qu’une sectorisation intempestive, mal faite ou non surveillée, peut entraîner une amblyopie par déprivation. Mais ce danger est infiniment plus réduit qu’avec l’occlusion totale, ou même une pénalisation sans balance spatiale.

Effet spasmogène

Nous avons déjà longuement analysé ce problème essentiel au paragraphe des contre-indications de la sectorisation binasale, il est donc inutile d’y revenir. Bornons-nous à rappeler qu’une sectorisation binasale suffisante dans une ésotropie à grand-angle avec nystagmus en position primaire et forte composante latente est bien plus spasmogène qu’une pénalisation optique, mais sûrement beaucoup moins qu’une occlusion complète qui déséquilibre totalement les afférences visuelles: la clinique et tous les enregistrements EOG le prouvent.
Cette analyse des avantages et des inconvénients des secteurs démontre qu’il faut les utiliser avec beaucoup de discernement, en particulier dans les strabismes congénitaux et précoces. Ils peuvent être totalement insupportables, donc inopérants, ou remarquablement efficaces.

Conclusions

La sectorisation est une méthode qui a été imaginée par Berrondo. Elle a connu au cours de ces vingt dernières années des fortunes diverses. À l’heure actuelle elle a autant de partisans inconditionnels que de farouches détracteurs.
Un grand nombre de techniques de sectorisation ont été proposées. Notre équipe en a seulement retenu un petit nombre
; principalement la sectorisation binasale qui est un moyen très efficace de traitement médical des ésotropies avant l’âge d’un an, période durant laquelle jusqu’à présent on n’avait qu’un choix restreint de thérapeutiques d’application aisée. Néanmoins, une bonne adaptation de secteurs répond à des critères précis; elle exige des contrôles réguliers et une surveillance vigilante.
La sectorisation a des mécanismes d’action originaux, qui, à bien des égards, sont différents de ceux de l’occlusion et des pénalisations optiques.
Il y a des contre-indications absolues et relatives à la prescription des secteurs. Cette méthode ne peut être utilisée dans toutes les formes de strabisme infantile, ni convenir à tous les âges.
Diverses autres techniques de sectorisation sont encore à l’étude
; elles doivent faire la preuve de leur efficacité et du bien fondé de leurs indications.

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