Les prismes Maurice-Alain Quéré
Introduction

L’idée de compenser une déviation strabique permanente par les prismes de manière à rétablir les conditions normales d’activité bi-rétinienne simultanée est très ancienne. Dès la fin du siècle dernier Donders, von Graefe et Javal vont les employer. Sattler(1) vers 1927 en fera un usage généreux, mais il aura peu d’émules.
À partir de 1
950, avec Guibor(2) (1958), Hardesty(3) (1965), et surtout en Europe vers les années soixante, avec Pigassou(4), Bérard(5) et Baranowska(6), ils vont connaître une période d’engouement.
Contrairement aux « moyens conservatoires  » (occlusions, pénalisations optiques, secteurs) qui empêchent l’activité bi-rétinienne simultanée,
l’équipement prismatique apparaît comme un traitement orthoptique par excellence. Avec lui, dans la mesure où l’angle est très exactement compensé, en principe, on retrouve l’exercice de la binocularité physiologique si la correspondance rétinienne est restée normale; si la correspondance est anormale, on peut espérer gommer cette perversion d’association.
Au symposium de la Société Française d’Orthoptie à Besançon
(7) en 1974, de nombreux auteurs ont fait état d’un pourcentage élevé de succès avec le traitement prismatique des strabismes infantiles, et ils ont indiqué les diverses modalités pratiques pour y parvenir. 54  % des participants à cette réunion estimaient alors que les prismes seuls ou associés à l’orthoptie étaient leurs moyens de choix pour la rééducation binoculaire.
Pendant plusieurs années, bien des ophtalmologistes et des orthoptistes ont pensé pouvoir enfin disposer d’une arme logique et efficace pour rompre le cercle vicieux des perversions sensorielles. Mais il a fallu rapidement se rendre à l’évidence.
Quand la correspondance rétinienne est anormale, dans la très grande majorité des cas on n’obtient pas de guérison binoculaire par les prismes; c’est l’interprétation abusive des tests de binocularité qui a amené à cette conclusion erronée; dans les meilleurs cas il y a une « union binoculaire avec orthotropie  », mais pas de véritable orthophorie.
Il n’en reste pas moins que les prismes, quand les relations binoculaires sont demeurées normales, ont toujours des indications excellentes. Rien non plus ne dit que, à la suite de leur emploi raisonné et plus éclectique, on ne les verra pas revenir sur l’avant-scène de la thérapeutique des strabismes.

Les verres prismatiques
Les verres conventionnels

Minéraux et organiques, pendant longtemps ce sont les seuls dont on a pu disposer. Dès qu’on dépasse une puissance de 8 à 10 dioptries, ils sont très lourds, l’épaisseur marginale devient considérable, et ils provoquent des aberrations sphériques importantes souvent mal tolérées.
On ne doit donc les prescrire que pour compenser de faibles déviations résiduelles, et tout particulièrement dans les séquelles modérées de paralysie oculomotrice.
Fait intéressant, on peut les incorporer dans des corrections sphériques ou toriques, bifocales ou progressives.

Les prismes de Fresnel ou « Wafer Prisms  »

Ils sont basés sur le principe de Fresnel: la puissance prismatique totale est remplacée par une succession de microprismes d’angle constant. Ce sont des verres organiques très légers et très minces. Leur épaisseur est presque la même de 1 à 35 dioptries. Ils permettent par conséquent de compenser de très fortes déviations.
Néanmoins ils sont rigides et plats
; aussi, sans une monture particulière type Bérard, il est pratiquement impossible de les associer à une correction optique. Cependant, durant le temps des essais ou du traitement d’épreuve, on peut les fixer sur les lunettes par des adhésifs.

Les prismes souples de Jampolsky ou « Press-on  »

Ils(8) sont de conception analogue, en matière plastique souple et encore plus mince que les Wafer Prisms. On les applique sous courant d’eau tiède sur la face postérieure des verres auxquels ils adhèrent par capillarité.
Ils conviennent tout particulièrement pour les prismations de courte durée. En effet, avec le temps, ils jaunissent et perdent de leur transparence. L’effet de brouillage est beaucoup plus marqué qu’avec les Wafer Prisms.
Leur gamme est très large (0,5
; 1; 1,5; 2; 3; 4; 5; 6; 8; 10; 12; 15; 20; 25; 30 dioptries); aussi peut-on compenser les degrés les plus variés de déviation.

Le décentrement de la correction optique

Un verre convexe est l’équivalent de deux prismes accolés par leur base; un verre concave, de deux prismes accolés par leur arête. Quand il y a une amétropie corrigée, on peut obtenir par le décentrement du verre la compensation prismatique d’une déviation. Un calculateur (Lissac) permet de savoir par simple lecture l’orientation et le degré de décentrement qu’il convient de lui donner.
Il est évident que les possibilités de ce procédé sont limitées pour les faibles amétropies
; elles sont en revanche beaucoup plus grandes quand l’amétropie est élevée.

Buts et préalables du traitement prismatique

Ils sont apparemment simples. Nous avons vu que le traitement prismatique a un double but:

• Compenser la déviation de façon à permettre l’exercice d’une vision binoculaire normale, c’est-à-dire établir une orthophorie artificielle.
• Modifier un état sensoriel binoculaire ou monoculaire pathologique
: correspondance rétinienne anormale ou fixation excentrique.

En réalité, à de multiples égards, les choses sont infiniment plus complexes. Il a fallu de nombreux travaux et de multiples controverses pour commencer à y voir plus clair.
En principe, la prescription des prismes ne comporte que deux préalables
: l’absence d’amblyopie et la concomitance de la déviation. Il est maintenant établi qu’il y en a deux autres: le diagnostic de la correspondance rétinienne et le comportement au test d’adaptation prismatique.

L’absence d’amblyopie fonctionnelle

On sait qu’une amblyopie fonctionnelle par inhibition s’accompagne toujours d’une suppression quasi complète; il est alors vain d’espérer la moindre activité binoculaire.
Cependant, une technique prismatique particulière a été proposée pour le traitement de l’amblyopie avec fixation excentrique
; nous allons voir ce qu’il en faut penser.
Par ailleurs, quand l’amblyopie résiduelle est légère, si on met le prisme sur l’œil dominant, son effet de brouillage contribue à minimiser la différence d’acuité entre les deux yeux tout comme un filtre de Ryser.

La concomitance

Sans concomitance ni stabilité de la déviation, la compensation est apparemment impossible. Or, par définition, tous les strabismes paralytiques sont incomitants; il en va de même pour la très grande majorité des strabismes fonctionnels. Même quand les relations binoculaires sont restées parfaitement normales comme dans les hétérophories et les exotropies intermittentes, du fait des phénomènes de compensation fusionnelle, la déviation est très instable.
L’expérience des parésies séquellaires prouve que ce préalable est relatif, d’autant plus qu’un équipement prismatique judicieux est souvent un bon moyen pour rétablir la concomitance et la stabilité de l’angle.

Le diagnostic de l’état de la correspondance rétinienne

Nous verrons ce problème en détail dans le chapitre consacré aux préalables et aux contre-indications du traitement orthoptique. Depuis plus de trente ans ce sujet a fait l’objet de discussions interminables, et le traitement prismatique a été au cœur du débat, car de l’état de la correspondance rétinienne dépend le choix de la technique.
Notre équipe
(9) en 1984 et 1987, a entrepris l’analyse comparative des réponses aux tests de binocularité chez les sujets normaux, dans les orthotropies, les microtropies et les strabismes résiduels. Ces travaux ont révélé un certain nombre de points essentiels:

• Il est souvent très facile de faire le diagnostic de correspondance rétinienne anormale; en revanche il est en général difficile d’affirmer que la CR est normale: une bonne stéréoscopie est le seul test irréfutable (Wirt ≤ 40˝ et TNO ≤ 60˝).
• Quand la stéréoscopie est médiocre et, à plus forte raison, mauvaise, aucun test ne permet d’affirmer la normalité de la correspondance à l’angle objectif. S’il existe une binocularité, ce qu’on évalue est une adaptation binoculaire spatiale, et une large gamme de tests de vision simultanée, de fusion et de stéréoscopie est indispensable pour en déterminer le niveau. Plus les scores sont élevés, plus on a de chance d’avoir conservé une correspondance rétinienne proche de la normale.
Le test d’adaptation prismatique

L’ambiguïté des réponses aux tests subjectifs de binocularité est, selon certains, totalement dissipée par cette épreuve.
En 1
936, Travers(10) a constaté que la compensation prismatique de l’angle provoque deux types de réactions:

• Après quelques tâtonnements pour choisir l’équipement adapté, la compensation prismatique est stable. Lors des examens successifs, au cover-test alterné on constate qu’il n’y a pas le moindre mouvement de refixation.
• Au contraire, chez la plupart des patients, cette compensation prismatique est impossible. Une fois la neutralisation prismatique de l’angle apparemment obtenue, quelques minutes, quelques heures ou quelques jours après, la déviation a augmenté
: « le sujet a mangé ses prismes  ». Si l’hyperdivergence est en général modérée, l’hyperconvergence prismatique, elle, peut atteindre plusieurs dizaines de dioptries.

En 1971, Jampolsky(11) a vu dans ces réactions le moyen de faire le diagnostic de l’état de la correspondance rétinienne:

• Quand la compensation prismatique est possible et stable, la correspondance est normale.
• Quand le sujet « mange ses prismes  », c’est selon lui une preuve irréfutable de CRA.

Dans les ésotropies, Bagolini(12) (1976) a constaté qu’il y a une étroite corrélation entre l’intensité de l’hyperconvergence prismatique, témoin de la fusion anormale, et la récidive angulaire post-chirurgicale; aussi, pour la vaincre, certains auteurs ont-ils conseillé de faire délibérément une hypercorrection chirurgicale.
von Noorden
(13) (1981) ne partage pas cet avis. Selon lui, des sujets normaux peuvent présenter une hyperconvergence prismatique. Cette réaction serait encore plus fréquente dans des hétérophories manifestes ou des exotropies intermittentes.
Quelles que soient les divergences d’opinion sur sa signification binoculaire, il n’en reste pas moins que le test d’adaptation prismatique a une très grande importance pour la conduite à tenir. Il y a deux éventualités
:

• On obtient une compensation prismatique permanente; parfois un délai de quelques jours est nécessaire pour y arriver, mais elle est rapidement évidente soit dans un secteur, soit dans l’ensemble du champ du regard. Il est peut-être abusif de parler du rétablissement de l’orthophorie prismatique, néanmoins on constate l’amélioration progressive des scores binoculaires et souvent une stabilisation de l’état moteur. C’est une indication formelle de poursuivre un traitement.
• La compensation prismatique est impossible. À chaque contrôle, on constate que la convergence ou la divergence a augmenté. Une prismation approximative est totalement inutile. En revanche pour certains il est possible de traiter les perversions binoculaires par une hypercorrection prismatique.

Il y a dix ans à peine, il était classique de distinguer 3 types de traitement: l’orthophorie prismatique, l’hypercorrection prismatique et le traitement prismatique de la fixation excentrique.
Seule l’orthophorie prismatique reste d’actualité et c’est pourquoi nous en ferons une analyse détaillée. L’efficacité des deux autres a été vigoureusement contestée, et très peu nombreux sont ceux qui continuent à les appliquer
; nous ferons très rapidement le point sur ces deux techniques.

Le rétablissement de l’orthophorie prismatique

La réalisation de cet équipement par l’orthoptiste est souvent délicate. Il faut en général plusieurs adaptations successives de la puissance des prismes, et les contrôles à intervalle rapproché sont toujours indispensables afin de s’assurer de l’absence de tout mouvement de refixation au cover-test alterné.

Modalités pratiques
Les préalables

Un certain nombre de conditions sont nécessaires pour que ce traitement soit couronné de succès. Nous en connaissons déjà certaines.

Acceptation du port de prismes

Si l’angle est important, les prismes prescrits seront évidemment de forte puissance. Même les Press-on et les Wafer prisms sont alors très apparents et le sujet doit accepter cet inconvénient esthétique.
Par ailleurs, au-dessus de 15  ∆, l’effet de brouillage de ces verres est assez marqué. Ils peuvent diminuer l’acuité de 2 ou 3/10, ce qui entraîne une gêne insupportable chez certains patients.

Correction optique exacte

On ne sait jamais quelle est la part exacte de l’amétropie dans le dérèglement oculomoteur. Aussi pendant toute la durée du traitement prismatique est-il indispensable de donner la correction optique totale.

Absence d’amblyopie

Nous avons déjà vu que l’amblyopie est en principe une contre-indication absolue. On sait en effet que l’amblyopie fonctionnelle par inhibition est toujours associée à la suppression avec perversion de la correspondance rétinienne; par conséquent il est vain d’espérer obtenir une orthophorie prismatique.
Cependant quand l’amblyopie est légère, on est en droit d’essayer le traitement. On met la correction prismatique devant l’œil dominant
; son effet de brouillage permettra d’obtenir une isoacuité artificielle et une sorte d’occlusion partielle de l’œil fixateur comme avec un filtre de Ryser. En réalité ce procédé concerne avant tout les cas de parésie oculomotrice séquellaire où il y a un déficit sensoriel organique associé de l’œil impotent.

Concomitance de la déviation

Une parfaite concomitance est évidemment la condition idéale, mais elle est rarement observée dans les dérèglements fonctionnels. Par définition elle fait défaut dans les paralysies oculomotrices, du moins lors de leur apparition.
Les déviations incomitantes sont souvent très difficiles à équiper, mais, fait important, leur mise en orthophorie prismatique en position primaire contribue à stabiliser l’angle et à rétablir progressivement un champ de plus en plus large de concomitance.

L’équipement
Les essais

Ils peuvent être effectués sans difficulté avec des Press-on. Si l’on veut utiliser les Wafer prisms, il est préférable d’avoir une boîte d’essai avec une monture adaptée qui permet de les monter de façon stable (Essilor ou Fresnel Prism & Lens Company).

La prescription

Puissance exacte
Elle est rarement d’emblée évidente; il faut presque toujours procéder à son adaptation au cours de contrôles successifs; mais ces variations sont sans commune mesure avec celles observées dans l’hyperconvergence prismatique des CRA.
Répartition des prismes
Quand il y a une isoacuité et que le trouble est fonctionnel, les prismes sont répartis également sur les deux yeux.
Mais on est souvent amené à faire une répartition inégale
:

• Quand un œil est dominant, on utilise l’effet de brouillage du prisme pour assurer une prépondérance de l’œil dominé.
• Quand il y a une composante verticale, souvent on place un prisme base inférieure ou supérieure d’un côté, tandis que la composante horizontale est compensée sur l’autre œil.
• Dans les paralysies oculomotrices, le déficit moteur oblige bien souvent à mettre le prisme le plus fort devant l’œil impotent.

Contrôle de la compensation et de la vision binoculaire
Ce contrôle est évidemment essentiel. Si l’on ne peut obtenir une réelle compensation prismatique de la déviation, il est inutile de poursuivre le traitement.
Si l’orthophorie prismatique est effective, simultanément on constate le maintien ou l’amélioration des scores aux divers tests de binocularité, et tout particulièrement une augmentation significative de la puissance de fusion.
Diminution de la puissance prismatique
À la phase régressive des paralysies oculomotrices, quand la compensation prismatique est effective dans un champ relativement large, il faut essayer de diminuer progressivement la puissance des prismes. On peut ainsi neutraliser les hyperactions secondaires et obtenir une réduction significative de la déviation, parfois même sa disparition.
Dans les hétérophories, il faut être beaucoup plus circonspect. Par définition, seules les hétérophories entraînant des troubles fonctionnels sont soumises à un traitement prismatique. Il faut parfois plusieurs semaines pour connaître la déviation basique qui pourra alors être neutralisée chirurgicalement.

L’orthoptie associée

Comme les prismes vont permettre un exercice permanent de la binocularité pendant tout le nycthémère, la plupart des auteurs estiment qu’elle est superflue. En tout cas, à la phase initiale l’orthoptie classique doit être utilisée avec beaucoup de discernement, et une sollicitation intempestive de la fusion est toujours contre-indiquée.

Les difficultés

Les aléas de la compensation prismatique faisaient autrefois l’objet d’un long chapitre. En réalité la plupart étaient imputables à des erreurs d’indication. Une surconvergence ou une surdivergence, une suppression, une rechute d’amblyopie sont toujours les témoins d’une perversion profonde de la binocularité qui empêche d’obtenir une véritable orthophorie prismatique.
Les deux obstacles majeurs sont d’une part un angle trop grand, d’autre part une forte incomitance verticale. La puissance des prismes et la complexité de leur adaptation font que l’équipement est en général peu efficace. Dans ces cas il est préférable de procéder à leur réduction chirurgicale préalable.

Indications

Dans ce cadre on retrouve les dérèglements oculomoteurs de l’enfant d’installation tardive, et ceux qui sont apparus chez l’adulte.

Les hétérophories

Les hétérophories décompensées peuvent provoquer des troubles fonctionnels souvent très intenses. À notre point de vue, leur équipement prismatique ne doit que très rarement être définitif. Les résultats de la chirurgie, quand elle est convenablement dosée, sont régulièrement excellents, aussi faut-il de bonnes raisons pour s’en abstenir. Mais il y a certes des exceptions: âge, facteurs psychologiques et maladie intercurrente, qui peuvent motiver le maintien prolongé des prismes.
Il est classique de conseiller de donner la correction prismatique représentant le tiers ou la moitié de la valeur de la déviation au cover-test alterné. C’est une mesure de sagesse quand on a l’intention de prescrire un équipement au long cours
; au contraire, si la prismation prépare à la chirurgie, on a intérêt à donner la correction totale, ce qui permet de connaître exactement l’angle de base, et par conséquent d’établir un plan opératoire correct.

Les strabismes fonctionnels
Les ésotropies normosensorielles

On sait qu’un pourcentage très réduit de strabismes convergents chez l’enfant garde des relations binoculaires normales. Dans nos séries successives, nous avons constaté que plus de 80  % sont apparus avant l’âge d’un an; une correspondance rétinienne anormale dans ces cas est la règle. Ils ne sont donc pas du ressort de la compensation prismatique.
Les strabismes qualifiés par Lang
(14) de normosensoriels sont toujours des strabismes tardifs, et, comme Roussat(15), Goddé-Jolly et Boureau viennent de le souligner, volontiers d’installation aiguë. Il est bien entendu nécessaire d’effectuer une épreuve loyale de traitement médical. Il serait logique de tenter de les mettre en orthophorie prismatique pendant quelques semaines afin d’améliorer leurs scores binoculaires qui diminuent très rapidement si le traitement est différé. Mais, le plus souvent, l’angle est très important et la prismation mal supportée; c’est la raison pour laquelle ils doivent être opérés sans retard.

Les exotropies intermittentes

La congénitalité pour les exotropies a la même conséquence pronostique que pour les ésotropies. Il est classique de dire que plus de la moitié des exotropies sont d’apparition tardive; si leur traitement n’est pas différé, la plupart gardent des relations binoculaires normales.
N Jeanrot
(16) vient de montrer que leurs premiers symptômes sont beaucoup plus précoces qu’on ne le pensait, cependant la convergence assure le plus souvent une bonne compensation pendant plusieurs années. La décompensation de l’exodéviation commence en général en vision lointaine; quand elle devient manifeste, l’intervention chirurgicale s’impose; si elle est retardée, les relations binoculaires vont progressivement sombrer et la correspondance rétinienne peut devenir anormale.
C’est dans les cas négligés que la mise en orthophorie prismatique combinée aux séances d’orthoptie nous semble particulièrement indiquée. Elle permet presque toujours d’obtenir en quelques semaines une amélioration des scores binoculaires, et d’être assuré de suites opératoires paisibles.
La compensation peut masquer une grande partie de la déviation. Là encore nous pensons que pour connaître la valeur de l’angle de base et établir un plan opératoire correct il est souhaitable de donner une correction prismatique presque totale de l’angle, ce qui demande le plus souvent 2 ou 3 adaptations successives.

Les paralysies oculomotrices

Toute paralysie oculomotrice entraîne une incomitance radicale de la déviation; en principe elle n’est pas du ressort de la compensation prismatique. L’expérience prouve au contraire que dans bien des cas c’est un moyen extrêmement précieux pour supprimer la diplopie et récupérer un champ plus ou moins large de binocularité autour de la position primaire.
À la phase évolutive
D’après les statistiques, 85  % des paralysies oculomotrices régressent spontanément. Durant cette période, on ne doit surtout pas se contenter de prescrire une occlusion antidiplopique de l’œil impotent, mais il est indispensable de faire une occlusion alternée qui assure une rééducation optomotrice et empêche les phénomènes de contracture de se développer.
Jusqu’à une date récente le traitement prismatique nous semblait n’avoir guère d’indication durant cette phase évolutive. H Junginger
(17) a rapporté au contraire des améliorations spectaculaires sous l’influence de la prismation immédiate, même quand, au début, la zone de vision simple en position primaire est très étroite. Depuis peu nous avons expérimenté cette technique, et il faut reconnaître que nous avons constaté certains résultats indéniables.
À la phase séquellaire
Quand la paralysie est totale il est naturellement vain d’espérer obtenir une compensation prismatique utile. Elle est au contraire souvent possible dans les parésies horizontales ou verticales, et aussi dans certains cas d’impotence myogène.

• Les parésies du VI
On sait qu’elles passent volontiers à la concomitance, à telle enseigne que sur le Lancaster il est souvent impossible de dire quel est l’œil primitivement impotent. En revanche, presque toujours, on identifie aisément les séquelles motrices sur les enregistrements EOG.
Non seulement les prismes sont régulièrement efficaces, mais ils favorisant le développement de cette concomitance. Bien souvent d’ailleurs, au cours des contrôles successifs, on constate une diminution significative de la déviation, et la puissance de la correction est adaptée en conséquence.
Cet équipement peut être maintenu à titre définitif, mais quand l’EOG montre la récupération d’une cinétique normale, on est assuré que l’intervention chirurgicale donnera un excellent résultat.
• Les parésies verticales
On sait que les droits verticaux et les obliques ont une triple action (verticale, torsive et horizontale), chaque composante variant de façon importante suivant l’orientation du regard. Il est évident également qu’un prisme ne peut compenser un trouble de la torsion, toujours important en cas d’atteinte d’un muscle oblique.
À Nantes, nous n’essayons jamais d’équiper les formes moyennes ou majeures d’impotences verticales séquellaires, pour la simple raison que la chirurgie permet toujours de les réduire et souvent même de les supprimer. Au contraire, si après l’intervention un léger déficit persiste, il est aisément neutralisé par un prisme de faible puissance.
Assez souvent on constate qu’il y a une déviation horizontale associée à l’hypertropie. Deux options sont possibles
: ou bien on met un prisme horizontal d’un côté et un prisme vertical de l’autre, c’est ce que nous faisons en général, ou bien on prescrit un prisme oblique; un calculateur de l’effet prismatique (Lissac) permet par simple lecture de connaître la grandeur et l’orientation du prisme qui va permettre de neutraliser ces deux composantes.
Les autres indications

En principe ces dérèglements moteurs ne rentrent pas dans le cadre de notre colloque puisqu’ils ne présentent pas de déviation strabique. Cependant il ne nous paraît pas inutile de signaler l’intérêt du traitement prismatique dans leur compensation.
Les nystagmus
Il s’agit naturellement de nystagmus congénitaux sans strabisme. Il y a un torticolis, une variation spatiale évidente des secousses et de l’acuité visuelle: on évoque immédiatement un syndrome de blocage.
Quand le blocage est manifeste, le torticolis supérieur à 20 degrés, les variations d’acuité considérables, les tracés EOG sans ambiguïté, à notre avis c’est une indication formelle de chirurgie. Dans la mesure où elle est suffisante, elle donne presque toujours de bons résultats.

• En cas de blocage latéral: renforcement d’un couple synergique de muscles horizontaux; affaiblissement de l’autre couple; nous opérons ces couples délibérément en deux temps, non pas pour éviter les hypercorrections, elles sont exceptionnelles, mais les hypocorrections qui au contraire sont fréquentes.
• En cas de blocage en convergence
: recul et Fadenoperation sur les droits internes.

Notre expérience qui est basée sur une série importante de cas nous a montré que, même s’il y a un torticolis unidirectionnel invariable, le blocage d’un nystagmus est très souvent loin d’être évident tant du point de vue clinique que sur les enregistrements EOG. Les prismes sont alors un appoint diagnostique très précieux.

• Pour les blocages en convergence, dès 1956, Cüppers(18) a montré qu’un prisme base temporale devant chaque œil, non seulement diminue l’amplitude des secousses en position primaire, mais encore améliore immédiatement l’acuité visuelle. Ces constatations ont été ultérieurement confirmées par Arruga(19) (1971), Goddé-Jolly(20) (1973) et Dell’Osso(21) (1974).
• Pour les blocages dans les versions, l’arête des prismes est dirigée vers le côté du torticolis (la base vers la zone de blocage). Si la zone neutre est oblique, Mme Goddé-Jolly oriente les prismes en conséquence.

De cette manière, on peut infirmer ou confirmer le diagnostic, et, si c’est le cas, prévoir quel sera le résultat de la chirurgie.
Personnellement, peut-être à tort, nous ne prescrivons pratiquement jamais de prismes permanents dans les syndromes de blocage.

• Si le torticolis est léger, il est en général bien supporté.
• S’il est moyen, le traitement chirurgical donne d’excellents résultats.
• Si le torticolis est important, l’équipement prismatique est intolérable.

Les insuffisances de convergence.
Leur traitement est le triomphe de l’orthoptie, qui, dans la plupart des cas, donne de très bons résultats, malheureusement souvent éphémères. Dans certains cas particulièrement rebelles, on est obligé de prescrire un équipement prismatique en vision rapprochée. Deux prismes à base interne permettront de neutraliser une diplopie devenue intolérable. Il est conseillé d’adresser ces patients à un opticien particulièrement compétent pour procéder à leur appareillage.

L’hypercorrection prismatique

Entre 1965 et 1975, cette méthode a été très populaire et il n’y avait pas de congrès où n’étaient rapportés les bons résultats qu’elle permettait d’obtenir. Depuis les choses ont bien changé.
Son principe est tout à fait différent. L’objectif n’est pas de maintenir une vision binoculaire confortable, perturbée par un trouble oculomoteur, mais de modifier les perversions binoculaires d’association
; en un mot, de gommer la CRA et de retrouver une CRN.
Nous avons signalé que Sattler (1
927) est le premier à avoir utilisé les prismes dans ce but, mais à l’époque il fait peu d’adeptes, car, dès que la déviation dépasse 10 dioptries, les prismes classiques sont intolérables. L’apparition des Wafer prisms amène Bagolini(22) (1961) à réutiliser cette technique. Il est suivi par un très grand nombre de strabologues de renom. En France, R. Pigassou et P.-V. Bérard vont être les deux meilleurs avocats de la méthode, et dans de nombreuses publications successives ils apporteront des précisions sur ses modalités.
Pourquoi l’hypercorrection prismatique
? Tout simplement parce que, non seulement la compensation prismatique exacte est impossible, mais parce que le patient régulièrement « mange ses prismes  » plus ou moins rapidement, souvent en quelques minutes. À chaque contrôle, on constate une augmentation de l’angle; parfois elle peut atteindre 30 à 40 dioptries.
Pour éviter cet accroissement inexorable avec une correction progressivement augmentée, il faut donner d’emblée une surcorrection allant de 15 à 30 dioptries.
Il est évident que si l’angle au départ est important, on est bien obligé d’en faire la réduction chirurgicale préalable.
Certains, pour essayer d’éviter cette hyperconvergence, associent une occlusion intermittente, monolatérale ou alternante. Toute une série de recettes ont été proposées sur la manière de réduire progressivement l’hypercorrection et d’arriver à une compensation prismatique exacte
; elle peut être obtenue dans un délai très variable allant de 4 à 12 mois.
Le vrai problème tient aux lourdes contraintes d’adaptation et de surveillance étroite que l’hypercorrection prismatique exige, si l’on veut qu’elle soit efficace.
Au début, des résultats excellents ont été rapportés
; puis l’enthousiasme a diminué. En Europe, cette méthode aura pendant longtemps de nombreux et chauds partisans qui continueront à l’utiliser. Progressivement cependant elle va connaître une désaffection de plus en plus grande, et actuellement très rares sont ceux qui l’utilisent.
Au bout du compte, avec le recul du temps, on peut se demander si l’hypercorrection prismatique n’a pas été l’histoire d’une occasion manquée. Elle a été victime de deux séries d’erreurs
:

• En revoyant la littérature on constate l’extrême disparité des techniques suivant les auteurs; elles n’étaient nullement comparables. Mais surtout elles ont été appliquées avec une négligence insigne. Avec les prismes, pendant un temps, on a fait n’importe quoi et n’importe comment;
• L’excès d’optimisme de certains les a amenés à faire état de 80 à 95  % de normalisations sensorielles, alors qu’il s’agissait en réalité d’adaptations binoculaires spatiales d’un niveau élevé.

Néanmoins, nous avons pu personnellement constater dans un bon nombre de cas la qualité des résultats moteurs et sensoriels qui ont été obtenus. Aussi peut-être serait-il légitime d’explorer à nouveau les possibilités offertes par cette méthode. Car n’est-il pas logique de penser qu’une hypercorrection prismatique prudente et bien conduite peut réaliser par anticipation la mise en orthotropie ou en microtropie obtenue par la chirurgie?

Le traitement de la fixation excentrique

Cette méthode a été proposée par Rubin(23) en 1965 pour traiter les amblyopies avec fixation excentrique, rebelles à l’occlusion totale du bon œil. Le prisme placé devant l’œil amblyope est inverse de la déviation, c’est-à-dire base interne dans une ésotropie, base externe dans une exotropie.
En réalité, Rubin traitait les fixations juxta-fovéolaires d’yeux ayant une acuité déjà honorable, ceci dans le but de centrer la fixation et de restaurer la binocularité. Aussi plaçait-il devant l’œil fixateur, non pas une occlusion complète, mais un filtre plus ou moins dense de manière à ce que l’acuité de ce dernier soit inférieure à l’acuité de l’œil dominé.
En 1
966, Mme Pigassou(24) a appliqué cette technique aux amblyopies profondes. Une occlusion complète de l’œil fixateur est alors nécessaire; la puissance du prisme inverse est déterminée par la distance entre le point de fixation excentrique et la fovéa. Successivement Krajevitch(25) (1968), Baranowska-(26) (1970), Nawratzki(27) (1971) vont rapporter leurs excellents résultats avec cette méthode. Au contraire, selon Aust(28) (1971) elle est totalement inefficace.
En 1
969 Cüppers imagine un procédé tout à fait différent dans son principe. Le prisme n’est plus inverse par rapport à la déviation, mais conforme, c’est-à-dire base temporale dans une ésotropie, base nasale devant une exotropie. L’œil fixateur est sous occlusion; des exercices pléïoptiques sont associés. Lenk(29) en 1973 publie ses résultats qui semblent très convaincants.
À la même époque, Deller et Brack
(30) (1969) vont, eux, placer le prisme base temporale devant l’œil fixateur, dans le but de remettre l’œil amblyope dans la direction droit devant. Naturellement pour que ce prisme soit utile, ils mettent un simple filtre ou une pénalisation optique devant l’œil fixateur.
Nous nous garderons de nous prononcer sur ces diverses méthodes que nous n’utilisons jamais. Mais quand nous avons voulu nous informer sur leur efficacité, nous n’avons pas trouvé une seule clinique qui actuellement en fasse usage.

Conclusions

À partir de 1965 et pendant près de quinze ans on a pu penser que les prismes étaient le meilleur moyen pour assurer la réassociation binoculaire. Depuis, les opinions ont bien changé, et les indications de traitement prismatique sont beaucoup plus restreintes.
L’utilisation des prismes comporte quatre préalables
: l’absence d’amblyopie, un certain degré de concomitance, le diagnostic de l’état de la correspondance rétinienne, enfin l’étude des réactions au test d’adaptation prismatique.
Leur prescription répond à trois objectifs différents
:

• Rétablir une vision simple et l’orthophorie en position primaire chez les sujets ayant une CRN;
• Lutter contre les perversions sensorielles d’association
;
• Supprimer la fixation excentrique. À chacun de ces objectifs correspond une technique particulière.

Seule la compensation prismatique exacte (elle n’est possible que si les relations binoculaires sont restées normales) a fait la preuve de son efficacité. Elle a des indications et des modalités d’application bien précises.
À l’heure actuelle, le traitement de la CRA par l’hypercorrection prismatique et celui de la fixation excentrique par un prisme direct ou inverse sont pratiquement tombés en désuétude.

Références

1. Sattler CH. Erfahrungen über die Beseitigung der Amblyopie und die Wiederherstellung des binokularen Sehaktes ber Schielenden. Z Augenheilkd 1927; 63: 19.
2. Guibor GP. Some uses of ophthalmic prisms. In Allan J.H. Strab. ophthalmic Symp. II. St Louis
: Mosby; 1958.
3. Hardesty H. Treatment of recurrent intermittent exotropia. À preliminary report. Amer J Ophthalmol 1
965; 60: 1036-1046.
4. Pigassou R. Prisms in Strabismus. Int Ophthalmol Clin 1
966; 6: 519-528.
5. Bérard PV. Les prismes en thérapeutique ophtalmologique. Bull Soc Ophtalmol Fr 1
963; 63: 626-631.
6. Baranowska-George T. L’hypercorrection prismatique dans les strabismes traités par la méthode de localisation. Bull Soc Ophtalmol Fr 1
969; 69: 192-194.
7. Table ronde
: Les possibilités et les limites de la rééducation de la correspondance rétinienne. J Fr Orthop 1975; 7: 13-82.
8. Jampolsky A, Flom M, Thorson J.-C. Membrane Fresnel prisms
: a new therapeutic device. In Fells P. 1 st Congress Internat Strab Assoc. St Louis: Mosby; 1971p.
9. Quéré MA, Lavenant F, Péchereau A, Van Cauter O, Décla S. Méthode multitest standard pour l’évaluation du résultat fonctionnel des ésotropies. J Fr Orthoptique 1
988; 20: 210-222.
10. Travers TB. The comparison between the results obtained by various methods employed for the treatment of Strabismus. London
: Pulman & Sons; 1936.
11. Jampolsky A. À simplified approach to strabismus diagnosis. Symp Strabismus. Trans New Orleans Acad. Ophtalmol. St Louis
: Mosby; 1971.
12. Bagolini B. Sensorio-motorial anomalies in Strabismus (Anomalous movements). Doc Ophthalmol 1
976; 41: 23- 66.
13. von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility. St Louis
: Mosby; 1980.
14. Lang J. Das normosensorische essentielle konvergente Spätschielen
; ein Schielform « sui generis  ». Klin Monastbl Augenheilkd 1978; 172: 807-824.
15. Roussat B, Goddé-Jolly D, Boureau M. Le strabisme aigu normosensoriel de l’enfant
: ésotropie privilégiée trop souvent méconnue (à propos de 45 cas). Ophtalmologie 1991 (sous presse).
16. Jeanrot N. Le syndrome pré-myopique. J Fr Orthop 1
990 (sous presse).
17. Junginger H, Romanet JP, Mouillon M. La diplopie dans les paralysies du IV. Proposition d’un schéma thérapeutique. A propos de 52 observations. J Fr Orthopt 1
985; 17: 171-177.
18. Junginger H, Mouillon M, Romanet J.-P. Traitement optique et orthoptique des paralysies oculo-motrices. Clin Ophtalmol Martinet 1
986; 3: 361-367.
19. Cüppers C. Moderne Schielbehandlung. Klin Monatsbl Augenheilk 1
956; 129: 569- 578.
20. Arruga A. Aplicaciones de los prismas membranosos en terapeutica estrabologica. Arch Soc Esp Oftamol 1
971; 31: 381-402.
21. Goddé-Jolly D, Larmande AM. Les nystagmus. Vol. I. Paris
: Masson; 1973.
22. Dell’Osso LF, Flynn JT, Daroff RB. Hereditary congenital nystagmus. Arch Ophthalmol. 1
974; 92: 366-374.
23. Bagolini B. Diagnostic et possibilité de traitement de l’état sensoriel du strabisme concomitant avec des instruments peu dissociants (test des verres striés et barre de filtres). Annal Ocul 1
961; 194: 236-249.
24. Rubin W. Reverse prism and calibrated occlusion in the treatment of small angle deviation. Amer J Ophthalmol 1
965; 59: 271-279.
25. Pigassou R, Garipuy J. Traitement de la fixation excentrique strabique par le port d’un prisme et l’occlusion. Bull Mem Soc Fr Ophtalmol 1
966; 19: 367-384.
26. Krajevitch E. A propos du traitement de l’amblyopie avec fixation excentrique par l’occlusion du bon œil et le port d’un prisme monoculaire. Bull Soc Ophtalmol Fr 1
968; 68: 315.
27. Baranowska-George T. Le problème du traitement de la fixation excentrique par l’application d’un prisme devant l’œil strabique et l’occlusion de l’œil fixateur. Arch Ophtalmol (Paris) 1
970; 30: 783.
28. Nawratski I, Oliver M. Excentric fixation managed with inverse prism. Amer J Ophthalmol 1
971; 71; 549.
29. Aust W. The use of prims in pre- and post-operative treatment. In Fells P. 1 st Congress Internat. Strab. Assoc. St Louis
: Mosby; 1971.
30. Lenk M. Das monokulare Fixationprisma nach Professor Cüppers. Der Augenarzt. 1
973; 7: 212.
31. Deller M, Brack B. Nouveau procédé de traitement de l’amblyopie strabique à fixation excentrique. Ophthalmologica 1
969; 160: 152.