Les pénalisations optiques (II) Maurice-Alain Quéré
Modalités pratiques d’utilisation, avantages et inconvénients

Modalités pratiques

Nous allons nous conformer au plan que nous avons adopté pour analyser les occlusions, ce qui nous permettra de confronter leurs avantages et leurs inconvénients respectifs.
Rappelons 4 exigences essentielles qui ont été détaillées et sur lesquelles il n’est pas besoin de revenir
:

• La nécessité du bilan sensori-moteur complet préalable;
• La riposte graduée et adaptée en fonction du contentieux strabique
;
• L’information des parents et la rigueur d’application de tout traitement
;
• Sa vigilante surveillance.

Mais les diverses techniques de pénalisation optique comportent un certain nombre de conditions d’utilisation qui sont inhérentes à la logique même de ces méthodes.

Respect des indications précises de chaque technique

Nous les avons clairement indiquées et nous n’y reviendrons pas. Toute prescription inopportune aboutit à un échec.

Connaissance exacte et correction totale de l’amétropie

Il est évident que si l’on veut créer un handicap optique, la connaissance exacte et la correction complète de l’amétropie sont indispensables. Les modalités de cette détermination ont déjà fait l’objet d’un chapitre détaillé. On doit se souvenir que c’est une cause fréquente d’inefficacité de la pénalisation.
Le préalable absolu est la cycloplégie, mais elle est souvent imparfaite, et d’autant plus que l’enfant est jeune, pigmenté et strabique. Ce sont d’ailleurs les pénalisations optiques avec cycloplégie qui ont démontré que l’amétropie latente peut demander plusieurs semaines pour se libérer.
Le seul moyen pour la pallier est de faire des contrôles successifs de la réfraction
; quand l’atropinisation n’est pas nécessaire, le Cyclopentolate permet de les effectuer sans difficulté. En fonction des résultats, on doit procéder aux adaptations souvent indispensables.

Port des lunettes et pénalisation

Il est obligatoirement permanent du réveil jusqu’au coucher, et, dès que possible, il faut apprendre à l’enfant à mettre lui-même ses lunettes. Tous les impératifs que nous avons détaillés à propos de la correction optique doivent être respectés avec encore plus de rigueur.

Âge de prescription

En principe, il est possible de prescrire une pénalisation optique dès que l’enfant peut porter des lunettes, c’est-à-dire vers 5-6 mois. Cependant on est rarement amené à le faire car à cet âge une occlusion très surveillée et surtout les secteurs sont plus volontiers indiqués, sauf en cas de tropie nystagmique.

Durée de la pénalisation

Elle est très variable suivant les cas.
Comme la pénalisation empêche la perception bi-rétinienne simultanée, il est évident que dans un strabisme tardif avec correspondance normale son maintien prolongé est tout à fait inopportun. 3 à 4 mois de correction optique totale et de pénalisation sont suffisants pour en obtenir les effets désirés et l’intervention chirurgicale est programmée sans retard.
Au contraire, si le strabisme est précoce et hyperspasmodique, si on a la notion d’une amblyopie récidivante, la pénalisation doit être poursuivie pendant plusieurs mois, voire plusieurs années. Comme la correspondance rétinienne est totalement anormale, des effets binoculaires néfastes ne sont nullement à craindre.
Quand, malgré le traitement, la puissance de fusion anormale reste élevée, on est souvent obligé de maintenir la pénalisation en postopératoire pour éviter la récidive de l’angle. Il en va de même dans les fortes incomitances loin-près rebelles.

Associations thérapeutiques

Les méthodes de traitement ne sont nullement concurrentielles mais complémentaires. Il est tout à fait inexact de présenter les pénalisations optiques comme la panacée des strabismes, et il faut éviter de jongler avec les pénalisations.
En fonction de l’évolution de l’état sensori-moteur, une pénalisation monolatérale de loin succède logiquement, quand l’amblyopie a été guérie, à une occlusion ou à une sectorisation, une pénalisation alternante à une pénalisation monolatérale. À un stade plus tardif, une pénalisation légère peut prendre le relais d’une pénalisation alternante si la dominance anormale persiste ou si l’on craint la récidive de l’amblyopie.
Pour tester les effets d’une technique, on peut avoir recours pour la surcorrection à un press-on
; mais ces films plastiques très fragiles ne conviennent guère pour les traitements de longue durée.

Avantages et inconvénients

Comme pour les occlusions, nous allons procéder à l’étude analytique des mécanismes des pénalisations. Rappelons cependant que cette individualisation d’effets positifs et négatifs est un peu arbitraire, car ils sont étroitement imbriqués; ils correspondent cependant à des réalités cliniques et thérapeutiques.

Avantages
Le contentieux sensoriel
Effet anti-amblyopique

En principe les pénalisations optiques ne sont nullement des techniques de traitement de l’amblyopie. À ce point de vue, les effets de la pénalisation de près et de la pénalisation inverse, même s’ils sont originaux, sont trop incertains pour qu’on puisse tempérer cette affirmation.
Personnellement nous estimons que l’étape première et obligatoire du traitement de toute amblyopie fonctionnelle est l’occlusion sur peau dont c’est la vertu majeure. Elle doit être poursuivie jusqu’au rétablissement de l’isoacuité. Un éventuel relais par une occlusion sur verre peut être assuré si l’on est certain que le port des lunettes sera constant.
Mais, comme toujours, à toute règle il y a des exceptions.
Le plus fort contingent est précisément représenté par l’amblyopie négligée des enfants d’âge scolaire. Le facteur esthétique avec ses incidences psychologiques est devenu primordial.

• Si l’amblyopie est profonde, il n’y a pas alternative. L’occlusion reste obligatoire. Dans une série de 626 amblyopies centrées nous avons obtenu après 6 ans une guérison complète dans 62  % des cas avec un traitement correctement exécuté(1). Mais pour arriver à ce résultat, il faut presque toujours plusieurs mois d’occlusion. L’analyse de l’évolution de l’ensemble des dossiers prouve clairement que, pour la majorité des enfants, l’occlusion est fonctionnellement et psychologiquement intolérable, et, de ce fait, elle est abandonnée.
Les chiffres sont éloquents
: dans cette série, entre 6 et 8 ans, 1 cas sur 3 d’amblyopie moyenne, et 1 cas sur 5 d’amblyopie profonde ont guéri. Au-dessus de 8 ans, les proportions respectives sont de 1 cas sur 10 et de 1 cas sur 20. Ces pourcentages consternants prouvent que le seul remède à cette situation est de ne pas se trouver acculé à de telles circonstances.
• En revanche, si l’amblyopie est légère, les pourcentages de succès sont infiniment plus élevés
; en effet, dès que le niveau de 5/10 est atteint, le handicap fonctionnel est bien moindre et l’on peut prescrire une pénalisation de loin qui est esthétiquement très supportable.

L’autre exception remarquable est l’important contingent des tropies avec fort nystagmus latent. D’après notre expérience, l’occlusion est alors presque toujours inefficace et intolérable. Cet avis est partagé par plusieurs auteurs(2,3,4). Cependant von Noorden a récemment rapporté des succès partiels ou complets dans 11 cas(5). Il n’en reste pas moins que dans plus de la moitié des cas la composante latente n’est pas réveillée par la pénalisation optique, et, chez les autres, elle est presque toujours bien moindre qu’avec l’occlusion. C’est pourquoi la pénalisation dans les tropies nystagmiques avec forte amblyopie relative est bien supportée et très efficace. Nous avons même pu encore obtenir des améliorations spectaculaires après l’âge de 6 ans, mais bien entendu ce traitement doit être institué aussitôt que possible.

Effet anti-dominance anormale

On sait qu’en dépit de l’isoacuité, qu’elle soit primitive ou secondaire, il persiste dans 90  % des cas une dominance anormale de l’œil fixateur dont la pérennisation entretient la suppression de l’œil dominé(6). Il faut donc tout faire pour la maîtriser et pour arriver à l’alternance thérapeutique.
Grâce à son effet ortholocalisateur, dans la mesure où la balance spatiale est effective, la pénalisation optique se révèle à ce point de vue très supérieure à l’occlusion. Pour ce trouble à la fois sensoriel et moteur, il est fréquent de constater qu’une bonne pénalisation obtient en quelques semaines ce que n’a pu faire l’occlusion alternante en quelques mois.

Effet anti-CRA

Après la cure de l’amblyopie, le traitement médical antiperversion doit s’attacher à minimiser l’intensité de la correspondance rétinienne anormale, qui est manifeste dans plus de 80  % des ésotropies. Il faut en particulier réduire l’intensité de fusion anormale, car elle est souvent responsable des récidives angulaires post-chirurgicales, Bagolini l’a clairement prouvé.
D’après notre expérience, l’occlusion et la pénalisation optique semblent avoir sur cette fusion anormale des effets équivalents. Mais comme il faut en général plusieurs mois de traitement pour constater une réduction significative de l’intensité de l’hyperconvergence au test d’adaptation prismatique, la pénalisation permet de l’obtenir sans contrainte excessive.

Le contentieux moteur
Effet optomoteur et ortholocalisateur

À cet égard nous avons bien souligné les limites de l’occlusion. L’expérience des syndromes d’yeux croisés est significative. En dépit de l’absence ou de la disparition de l’amblyopie, malgré l’occlusion alternante, il persiste une impotence plus ou moins marquée de l’abduction de chaque œil quand il est fixateur, et l’exploration du champ temporal ne peut se faire qu’au prix d’un torticolis.
Une pénalisation optique avec bonne balance spatiale entraîne un changement incessant d’œil fixateur en fonction de la distance. Il y a, selon la terminologie de Baranowska et Starkiewicz, une ortholocalisation permanente. Au contraire l’occlusion, qui est exclusive, n’a pas cette propriété. C’est pourquoi on constate souvent que la pénalisation de loin aboutit en quelques jours à la disparition d’impotences fonctionnelles qui ont résisté à plusieurs semaines d’occlusion. Dès que l’amblyopie est guérie, on a donc intérêt à faire cette substitution.
Nous verrons que la sectorisation a un pouvoir ortholocalisateur encore plus énergique. Si elle est totalement contre-indiquée dans les formes caractérisées de nystagmus manifeste latent qui s’accompagnent toujours de torticolis alternant dissocié incoercible, en revanche cette propriété en fait un remarquable moyen de traitement des strabismes du nourrisson et du très jeune enfant.

Effet anti-accommodatif

Il est, évidemment, totalement absent avec l’occlusion et les secteurs. Au contraire, c’est la propriété originale et exclusive des pénalisations optiques avec bonne balance spatiale.
Dans les strabismes à angle variable avec dominance anormale l’expérience de la pénalisation monolatérale de loin est très significative. Il est banal de constater après quelques mois des réductions angulaires importantes et surtout l’apparition d’incomitances de latéralisation. L’angle en fixation par l’œil surcorrigé qui voit de près est 2 ou 3 fois inférieures à l’angle avec l’œil non pénalisé qui a l’exclusivité de loin
(5). On ne peut avoir de preuve plus sûre de la constance des dérèglements accommodatifs dans ces strabismes à angle variable, même si, au début, ils ne sont pas évidents. Naturellement, c’est une indication formelle de passer à la pénalisation alternante pour tenter d’obtenir la disparition de cette incomitance et un supplément de réduction angulaire.

Effet antispasmodique

C’est à notre avis l’effet le plus habituel et le plus remarquable des pénalisations optiques. Il résulte certainement de l’action combinée de la correction optique totale qu’elles exigent pour être efficaces et de la surcorrection unilatérale. Quoi qu’il en soit, à court terme ou à moyen terme, une pénalisation entraîne très souvent une réduction significative, voire considérable, de l’angle et de l’intensité du spasme. Les constatations journalières confirmées par des études statistiques ont apporté à cet égard des preuves indiscutables(6). C’est pourquoi dans toute ésotropie, quand l’angle est fort ou le spasme majeur et variable, nous n’effectuons jamais l’intervention chirurgicale sans une épreuve préalable de pénalisation optique.

Inconvénients
Inconvénient esthétique

Nous avons clairement rappelé que c’est une grave erreur de tenir ce facteur pour négligeable. Chez l’enfant d’âge scolaire, c’est une cause majeure d’échec des occlusions.
À l’opposé, c’est le mérite des pénalisations de n’avoir aucun autre inconvénient esthétique que celui de toute correction optique. Une réserve cependant
: dans les hypermétropies au-dessus de 5-6 dioptries, l’adjonction d’une pénalisation augmente le poids des verres déjà très lourds, et les montures ne cessent de glisser sur un nez d’enfant encore peu développé. Il est alors plus sage de prescrire une occlusion.

Effet sensoriel déprivatif

Il doit être envisagé à deux points de vue: monoculaire et binoculaire.

Effet déprivatif monoculaire

Plus l’enfant est jeune, plus cet effet est à craindre. Quand il y a une bonne balance spatiale, les dangers sont pratiquement nuls. En revanche, quand la balance est absente, les risques d’amblyopie à bascule sont aussi élevés qu’avec l’occlusion: il s’agit alors d’une véritable exclusion optique. Les faits cliniques et les travaux expérimentaux d’Ikeda sont à cet égard sans ambiguïté(7).
Même chez le tout-petit, le contrôle de la balance spatiale est facile quand l’angle est important. Il n’en va pas de même dans les petits angles. Si on a des doutes avec une pénalisation monolatérale, un secteur inférieur sur le verre de l’œil fixateur de loin peut contraindre son installation
; sinon il faut passer à la pénalisation alternante, mais on perd alors l’avantage de l’ortholocalisation.
Rappelons que la pénalisation totale est toujours une exclusion optique de l’œil atropiné qui ne voit ni de loin, ni de près.
Si en général les pénalisations optiques sont moins contraignantes que les occlusions, les sujets qui y sont soumis doivent cependant rester sous surveillance étroite.

Effet déprivatif binoculaire

Il est évident que les pénalisations optiques, même avec une bonne balance spatiale, empêchent en permanence la vision simultanée; elles ont par conséquent des effets déprivatifs sur les relations binoculaires.
Pour cette raison, c’est un non-sens de les prescrire quand les relations binoculaires sont restées normales, en particulier dans les si fréquentes exotropies intermittentes
: elles sont du ressort d’autres méthodes, en particulier de l’orthoptie et des prismes.
À l’opposé, ce qui est un défaut devient une vertu chaque fois que les relations binoculaires sont incontestablement anormales. D’après notre expérience, la pénalisation optique est le moyen le plus puissant pour réduire l’intensité de la fusion pathologique.

Effet spasmogène

Nous avons souligné l’action antispasmodique souvent remarquable des pénalisations avec bonne balance spatiale, et nous avons vu au contraire les conséquences spasmogènes des occlusions monolatérales dans les strabismes à grand-angle et les tropies avec nystagmus manifeste latent.
Peut-on dire que les pénalisations optiques, qui conservent les afférences lumineuses, soient toujours exemptes de cet effet spasmogène
? En aucune façon. Chez un enfant, l’exagération d’une déviation modérée à la suite d’une pénalisation optique est loin d’être rare; d’ailleurs il ne faut pas manquer d’en avertir les parents au moment de la prescription, d’autant plus qu’elle est très apparente, et non masquée comme avec l’occlusion. Nous avons constaté que cette hyperconvergence est presque toujours transitoire et ne résiste pas à quelques semaines de bonne balance spatiale.

Conclusions

Les pénalisations optiques ne sont pas de médiocres succédanés de l’occlusion. Ce sont des méthodes majeures de traitement des strabismes.
Leur préalable obligatoire est la connaissance parfaite de la réfraction.
Les diverses techniques de pénalisation répondent à des indications précises qu’il faut bien connaître et respecter. En fonction des symptômes et de leur évolution, il est le plus souvent indispensable de les articuler avec les autres méthodes de traitement. Sauf quelques rares exceptions, l’amblyopie fonctionnelle moyenne ou profonde n’est pas du ressort de la pénalisation optique.
Les pénalisations optiques ont des mécanismes d’action originaux et spécifiques qui conditionnent leurs avantages et leurs inconvénients.

Références

1. Quéré MA, Péchereau A, Oger-Lavenant F. Épidémiologie actuelle de l’amblyopie strabique en France. J Fr Ophtalmol 1985; 8: 487-496.
2. Lyle KT, Bridgeman GJ. Worth and Chavasse squint. London
: Bailliere, Tindall and Cox; 1959. p. 51.
3. Leonardi E, Lischette P. Considerazioni sugli inconvenienti e contradicazioni dell’occlusione nella terapia dell’amblyopia. Boll Ocul 1
975; 51: 329- 334.
4. Calcutt C, Crook W. The treatment of amblyopia in patients with latent nystagmus. Br Orthoptic J 1
972; 29: 70-78.
5. von Noorden GK, Avilla C, Sidikaro Y, Laroche R. Latent nystagmus and strabismic amblyopia. Amer J Ophthalmol 1
987; 103: 87-89.
6. Quéré MA, La dominance anormale de l’œil fixateur dans les ésotropies fonctionnelles. Arch Ophtalmol (Paris) 1
972; 32: 381-389.
7. Quéré MA, Péchereau A, Lavenant F. Étude statistique de l’angle de base et de l’intensité du spasme dans les ésotropies fonctionnelles (conséquences chirurgicales). J Fr Ophtalmol 1
985; 8: 255-261.
8. Quéré MA, Clergeau G, Fontenaille N, Gouray A, Spielmann A, Lledo M. Les syndromes de blocage. Séméiologie électrooculographique, signes associés, traitement médical et chirurgical. Ann Oculist (Paris) 1
976; 209: 417-433.
9. Ikeda H, Tremain KE. Amblyopia resulting from penalisation. Neurophysiological studies of kittens reared with atropinisation of one or both eyes. Br J Ophthalmol 1
978; 62: 21-28.