Les pénalisations optiques (I) Maurice-Alain Quéré
Les techniques & Leurs indications

Introduction

Les méthodes de pénalisation optique sont basées sur la prescription d’un handicap optique unilatéral, parfois complété par un handicap cycloplégique.
En 1
973 nous écrivions: « parmi les acquisitions récentes dans la thérapeutique des strabismes, la pénalisation optique est certainement une des plus séduisantes. Mais comme toutes les autres méthodes à leur début, elle n’a pas manqué de susciter chez certains un engouement intempestif, et rencontre chez d’autres une opposition délibérée(1) ».
Vingt ans après, on peut dire que c’est surtout la deuxième attitude qui a prévalu. Les pénalisations ne sont largement utilisées qu’en France
; bon nombre d’auteurs à l’étranger(2), et même chez nous(3), pensent qu’elles ne sont qu’un piètre succédané de l’occlusion dont les indications sont très limitées.
Nous ne partageons pas du tout ce point de vue
; nous pensons au contraire que les pénalisations optiques sont très efficaces, mais à condition de les utiliser correctement.
Elles peuvent sembler naïves dans leurs principes. En réalité, tout autant que l’occlusion, la logique et l’originalité de leurs mécanismes d’action sur les dérèglements oculomoteurs sont à l’heure actuelle parfaitement démontrées.
Il existe diverses techniques de pénalisation optique qui répondent à la variété des situations sensori-motrices
; leur prescription obéit à des règles précises que l’on doit respecter, ce qui est loin d’être toujours le cas.

Historique

Si la mise au point des techniques de pénalisation est relativement récente, en revanche l’idée en est très ancienne.
Le père de la pénalisation est certainement Buffon. Il considérait le strabisme comme le résultat de l’inégalité de perception entre les deux yeux, et pour vaincre cette inégalité, il conseillait de raccourcir la vue de l’œil le plus fort en plaçant un verre convexe et de mettre un verre plan devant l’œil le plus faible.
Dans le même esprit, Javal, au début de ce siècle, a signalé les heureux effets de l’atropine instillée dans l’œil dominant des strabismes amblyopiques.
C’est Paul Pouliquen
(4) qui, le premier, à partir de 1955, va systématiquement employer la pénalisation de près, mais il ne présente ses résultats qu’à partir de 1964(5).
Pfandl
(6), au Congrès International de Bruxelles en 1958, publie ses travaux concernant la pénalisation de loin. Il a noté que les strabismes à angle modéré avec myopie unilatérale ne présentent ni amblyopie(car un œil regarde de loin, l’autre de près) ni correspondance rétinienne anormale. En créant cette situation réfractive par la surcorrection optique unilatérale, il obtient des effets bénéfiques: la guérison de l’amblyopie et la prophylaxie de sa récidive, ainsi que la réduction de la correspondance rétinienne anormale (CRA).
Peu après Strzyzewski
(7) (1960) signale l’intérêt des verres additionnels pour vaincre la dominance anormale de l’œil fixateur et favoriser la récupération complète de l’acuité de l’œil amblyope.
La grande vague de succès que va connaître la méthode commence en 1
967 avec le travail présenté par Berrondo(8). Weiss(9) en 1968 propose le terme de pénalisation optique pour désigner d’une façon générale les diverses techniques, et c’est celui qui a été adopté.
Initialement la pénalisation a été essentiellement considérée comme un moyen de cure et de prévention de l’amblyopie. Dès 1
969, nous avons montré que ses potentialités sont beaucoup plus larges(10). La classification des diverses techniques que nous avons proposée en 1970(11), reste toujours en vigueur. En 1971, Dans la thèse de Denys(12) notre expérience sur plus de 600 cas a été rapportée.
Durant les années soixante-dix, de nombreuses publications seront consacrées aux pénalisations optiques. Dans leur très grande majorité, ce sont des travaux européens. Outre-Atlantique, leur utilisation restera toujours le fait d’un petit nombre.

Les pénalisations optiques
Les techniques et leurs indications

Il existe 7 techniques de pénalisation optique qui ont chacune des indications particulières. Elles ne sont donc pas concurrentielles mais complémentaires; on peut par conséquent être appelé à les utiliser de façon successive.
Il faut également comprendre que les pénalisations optiques ne permettent pas de faire face à toutes les situations sensori-motrices
; aussi est-il souvent indispensable de les faire précéder ou de les relayer par d’autres moyens.
Toute bonne pénalisation respecte les deux règles d’or du traitement des strabismes
:

• Quand il existe un œil dominé, elle l’oblige à prendre la fixation, ou de loin, ou de près, ou les deux.
• Elle empêche une activité bi-rétinienne simultanée quand il y a une déviation non compensée.
La pénalisation de près

Historiquement, c’est la première en date puisqu’elle a été proposée par P Pouliquen en 1955.

Technique
• Œil fixateur: correction optique très exacte avec impérativement une cycloplégie atropinique permanente.
• Œil dominé
: surcorrection optique de + 2 ou + 3 dioptries.
Mécanisme d’action
• L’œil fixateur ne peut voir que de loin.
• L’œil dominé a l’exclusivité de la vision de près. La surcorrection, par son effet loupe, favorise la récupération de la vision rapprochée.
Indications

Elle a été pendant longtemps la technique la plus usitée. Elle est essentiellement destinée à vaincre une amblyopie rebelle à l’occlusion. Cette spécialisation de l’œil amblyope en vision rapprochée est logique, car cette vision est presque toujours la première à récupérer.
L’expérience nous a montré que dans l’immense majorité des cas ces amblyopies n’ont pas réagi à l’occlusion parce que celle-ci avait été mal faite, et exceptionnellement parce que la pénalisation de près est réellement supérieure à l’occlusion.
Au-dessus de 4 ans, nous n’avons jamais obtenu un seul bon résultat dans une amblyopie rebelle à une occlusion correcte et prolongée. Ces constatations expliquent pourquoi les indications de pénalisation de près nous semblent, à l’heure actuelle, exceptionnelles, sauf dans certaines tropies nystagmiques avec forte composante latente quand l’amblyopie relative de l’œil dominé est profonde.

Précautions
• Évidemment, une correction optique parfaite;
• Une cycloplégie constante et complète de l’œil fixateur.
La pénalisation de loin

C’est la méthode largement la plus usitée. Elle comporte deux variantes auxquelles on a souvent recours successivement: la pénalisation de loin monolatérale et la pénalisation de loin alternante.

La pénalisation monolatérale
Technique
• Œil fixateur: surcorrection de + 3 dioptries, avec éventuellement au début une cycloplégie atropinique.
• Œil dominé
: correction optique exacte.
Mécanisme d’action
• L’œil fixateur est spécialisé dans la vision de près.
• L’œil dominé voit de loin.
• Il faut dans toute la mesure du possible obtenir cette balance spatiale
; si nécessaire, on peut s’aider d’un secteur inférieur placé sur le verre de l’œil dominé; on évite ainsi que la fixation de celui-ci, tant de loin que de près, ne devienne exclusive.
Indications

Elles sont très larges.
Les strabismes monoculaires

• Lutte contre la dominance anormale
• Réduction de la neutralisation, de la CRA et de sa fusion pathologique.

Les amblyopies fonctionnelles négligées
Nous avons vu que leur traitement par l’occlusion est toujours long. L’enfant d’âge scolaire supporte mal une telle disgrâce esthétique; très souvent elle est effectuée de façon intermittente et, de ce fait, elle est inefficace.
Aussi dans ces cas faut-il sans tarder, dès que le niveau des 4 à 5/10 est atteint, prendre le relais par la pénalisation monolatérale. Elle permet en quelques mois d’arriver à la guérison complète. Au début, plusieurs semaines de cycloplégie atropinique de l’œil dominant sont indispensables pour assurer l’exclusivité de l’œil dominé en vision lointaine.
La prophylaxie de la récidive de l’amblyopie
Elle est impérative chaque fois qu’une amblyopie est guérie, surtout si elle a été tardivement traitée; sinon sa récidive est inévitable. La pénalisation de loin est un excellent moyen de l’empêcher, et n’a pas les inconvénients esthétiques de l’occlusion sur verre.
Les incomitances majeures
Il y a une véritable répartition spatiale entre les deux yeux en fonction de la distance de fixation. Cette balance ortholocalisatrice provoque un changement incessant d’œil directeur; elle entraîne une résolution souvent spectaculaire du spasme et une réduction de l’angle.
La surcorrection en vision rapprochée maîtrise également de façon très efficace les incomitances loin-près.

Précautions
• Il ne faut jamais prescrire cette pénalisation quand la vision de l’œil dominé est inférieure à 4 à 5/10, autrement l’enfant va presque toujours regarder par-dessus la monture.
• S’il n’y a pas de balance spatiale, la pénalisation de loin est une simple exclusion optique. Appliquée de façon prolongée et sans surveillance elle peut provoquer une amblyopie réactionnelle de l’œil pénalisé.
• Dans les petits angles le contrôle de la balance spatiale est souvent difficile
; on peut alors passer à la pénalisation alternante. Il est néanmoins possible d’obtenir la balance spatiale en mettant un petit secteur inférieur sur le verre de l’œil dominé.
La pénalisation alternante
Technique

Deux paires de lunettes sont prescrites:

• 1re paire: œil droit surcorrection de + 3  ∂ et œil gauche correction normale;
• 2e paire
: œil droit correction normale et œil gauche surcorrection de + 3  ∂.

Habituellement elles sont portées alternativement un jour sur deux; mais quand la pénalisation alternante prend le relais d’une pénalisation monolatérale, en particulier en cas d’amblyopie récemment guérie, le rythme d’alternance peut être différent: 2 ou 3 jours de pénalisation de l’œil dominant et 1 jour de pénalisation de l’œil dominé.

Mécanisme d’action
• Elle empêche la vision simultanée.
• Elle crée alternativement une situation de dominance de loin ou de près pour chaque œil. Elle consolide ainsi l’alternance sensori-motrice thérapeutique.
• Il est rare de constater une résurgence des relations binoculaires normales restées latentes. En revanche, la réduction de l’intensité de la fusion anormale est souvent significative.
Indications

Elle est la succession logique de la pénalisation monolatérale:

• Dans tous les cas où l’isoacuité est parfaite et la dominance anormale vaincue.
• Dans les angles réduits où le contrôle de la balance spatiale avec une pénalisation monolatérale est très difficile.

Elle est impérative quand avec la pénalisation monolatérale on constate une tendance à l’inversion de la dominance.
Éventualité fréquente, quand avec la pénalisation de loin monolatérale on a créé une incomitance de latéralisation, l’angle en fixation avec l’œil surcorrigé est réduit
; il est au contraire beaucoup plus important en fixation avec l’œil ayant la correction optique normale. En général une pénalisation alternante avec bonne balance spatiale permet de corriger très rapidement ces effets consensuels très asymétriques de la vergence accommodative, de supprimer l’incomitance de latéralisation et de réduire l’incomitance loin-près par ailleurs constante.

Précautions
• Bien entendu il ne faut jamais prescrire d’atropine.
• Il est rare d’avoir une balance spatiale alternante spontanée
; si elle est absente, c’est une simple exclusion optique; on peut facilement la créer en ajoutant sur le verre non pénalisé un petit secteur inférieur. Il est toujours souhaitable de l’obtenir quand l’angle est important, le spasme intense et les dérèglements accommodatifs majeurs.
La pénalisation totale
Technique
• Œil fixateur: cycloplégie atropinique et sous-correction de -4  ∂ ou -6  ∂ (- 10  ∂ pour certains);
• Œil dominé
: correction optique normale.
Mécanisme d’action

C’est une exclusion optique permanente de l’œil fixateur qui ne peut voir ni de loin, ni de près. Il s’agit en somme d’un équivalent de l’occlusion sur verre.

Indications

Cette méthode, apparemment très séduisante, semble convenir à toutes les amblyopies rebelles à l’occlusion classique (en général mal faite), et tout particulièrement chez les enfants en âge scolaire pour lesquels les considérations esthétiques sont devenues primordiales.
En pratique, elle a des indications très limitées. La pénalisation totale crée un handicap qui, tout comme l’occlusion sur verre, peut être facilement contourné. Si la gêne visuelle est trop importante, l’enfant regarde par-dessus ses lunettes et, bien entendu, la pénalisation est inopérante.
Il y a trois indications excellentes mais très précises.

L’amblyopie rebelle de l’hypermétropie forte

Si le sujet a une hypermétropie à + 5  ∂ par exemple, on met un verre plan devant l’œil fixateur et il est soumis à une cycloplégie atropinique. L’œil amblyope a sa correction exacte. Il n’y a alors aucune parade possible. On obtient souvent dans ces cas des résultats spectaculaires, parfois même chez le grand enfant quand les épreuves d’occlusion sur peau, faute de rigueur, avaient été inefficaces.

L’amblyopie du fort myope

L’expérience nous a montré que la surcorrection négative de l’œil fixateur atropiné n’est pas souhaitable, elle est compensée par un spasme d’accommodation. On peut obtenir une occlusion optique tout aussi contraignante, et par conséquent efficace, en équipant l’œil dominant d’un verre neutre. Si la myopie est inférieure à 4-5 dioptries, ce n’est pas une pénalisation totale car la fixation de près est souvent gardée; en revanche celle de loin est impossible.

L’amblyopie légère résiduelle

On sait que c’est un obstacle majeur au développement de l’union binoculaire, aussi faut-il tout faire pour la vaincre. Après l’âge de 5 ans, il faudrait plusieurs mois d’occlusion pour y parvenir; chez l’enfant d’âge scolaire la pénalisation totale en obtient la disparition en quelques semaines. Comme le déficit sensoriel est modéré, l’exclusion de l’œil dominant n’est pas très gênante et ses effets sont beaucoup plus rapides que ceux d’une pénalisation monolatérale de loin.

Précautions

Véritable occlusion optique permanente de l’œil fixateur qui, dans les deux premières indications, ne peut être contournée, la pénalisation totale demande par conséquent une surveillance rigoureuse de l’acuité de l’œil dominant pénalisé qui peut développer une amblyopie réactionnelle aussi rapide et aussi profonde qu’avec l’occlusion directe.

La pénalisation légère
Technique
• Œil dominé: correction normale;
• Œil fixateur
: surcorrection de + 0,75 à + 1,50  ∂ en sphérique, ou, comme l’a conseillé Weiss, en cylindrique.
Mécanisme d’action

Une étude expérimentale de la surcorrection optique légère que nous avons effectuée chez les sujets normaux a prouvé que la pénalisation légère a des effets considérables sur les relations binoculaires(13). Elle crée un handicap léger de l’œil dominant au profit de l’œil dominé. C’est en somme l’équivalent d’un filtre de Ryser.

Indications

C’est un excellent moyen de postcure des orthotropies et des microtropies post-chirurgicales dont l’état sensoriel est encore précaire. Elle permet:

• Une prophylaxie au long cours et remarquablement efficace de la récidive de l’amblyopie. Elle est formellement indiquée chaque fois que le traitement de cette amblyopie a été long et difficile, en particulier quand on a la notion de rechutes successives antérieures. Elle nous paraît beaucoup plus commode et moins contraignante que l’occlusion intermittente de postcure.
• Une lutte contre la dominance anormale résiduelle qui s’accompagne constamment d’une neutralisation plus ou moins profonde.

Quand la rectitude spontanée ou chirurgicale a été rétablie, l’épreuve aux verres polarisés est décisive. Si une légère surcorrection de l’œil dominant réveille la coopération binoculaire, le verre positif le plus faible nécessaire est prescrit. Si l’on provoque une inversion de la neutralisation, la pénalisation légère est inutile.

Précautions

Avant toute prescription de pénalisation légère, il faut refaire un contrôle minutieux de la réfraction. Elle exige comme toutes les autres méthodes une surveillance régulière afin d’éviter une inversion de dominance, ce qui irait évidemment à l’encontre du but recherché.

La pénalisation sélective

Lavat(14) l’avait imaginée pour vaincre les si fréquentes incomitances loin-près résiduelles alors que l’orthophorie ou l’orthotropie de loin est effective.
La technique est apparemment logique
:

• Un œil a une correction normale;
• L’autre œil est équipé d’un verre bifocal avec de loin une correction exacte, de près une surcorrection de + 1,50 à + 3  ∂.

Cet équipement permet donc la vision simultanée de loin, mais l’empêche de près. Comme en vision rapprochée l’œil surcorrigé prend la fixation, il en résulte un effet anti-accommodatif.
Nous avons pu constater que, la plupart du temps, l’œil avec la correction exacte garde l’exclusive à toute distance de fixation. C’est la raison pour laquelle nous avons depuis longtemps abandonné la pénalisation sélective.
Pour nous le traitement médical de l’incomitance loin-près rebelle est du ressort de 2 moyens
:

• S’il y a une orthotropie (et a fortiori une orthophorie) ou une microtropie de loin: c’est une indication de verres progressifs, et l’on sait immédiatement ils sont efficaces;
• S’il y a une déviation évidente de loin, c’est une indication à poursuivre une pénalisation de loin en s’assurant que la balance spatiale est parfaite.
La pénalisation inverse

Conseillée par Deller(15), c’est une exclusion optique de l’œil amblyope avec fixation excentrique qui peut sembler aberrante.

Technique
• Œil fixateur: correction normale;
• Œil amblyope
: surcorrection de + 3  ∂ et atropinisation rigoureuse.

Deller ajoute parfois devant l’œil fixateur un prisme de manière à mettre l’œil amblyope avec fixation excentrique dans la direction droit devant.

Mécanisme d’action

Cette méthode est l’équivalent de l’occlusion inverse de Cüppers qui, on le sait, est un moyen étonnant pour maîtriser l’inhibition active que l’œil dominant exerce sur l’œil amblyope. Un certain choix est laissé à l’œil amblyope pour qu’il puisse retrouver sa direction visuelle principale de près.

Indication

Elle concerne uniquement l’amblyopie profonde résistant à tout traitement. Après 1 à 3 mois de pénalisation inverse, on reprend l’occlusion complète de l’œil fixateur et certains auteurs ont pu assister à un déblocage spectaculaire de l’amblyopie jusqu’alors rebelle. D’après notre expérience, de tels résultats sont exceptionnels.
Dans le prochain chapitre, comme nous l’avons fait pour les occlusions, nous analyserons les avantages et les inconvénients des pénalisations optiques.

Références

1. Quéré MA. Le traitement précoce des strabismes infantiles. Paris: Doin; 1973.
2. von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility. St Louis
: Mosby; 1980.
3. Spielmann A. Les strabismes. De l’analyse clinique à la synthèse chirurgicale. Paris
: Masson; 1989.
4. Pouliquen P. Le début du traitement de l’amblyopie. Bull Soc Ophtalmol Fr 1
959; 59: 82-85.
5. Pouliquen P. Surcorrection optique et angle strabique. Bull Soc Ophtalmol Fr 1
964; 64: 742-745.
6. Pfandl E. Ein neuer Weg zur Verhinderung des Ausbildung einer anomalen retinalen Korrespondenz bei Strabismus convergens concomitans. Acta Concilium Internat Ophthalmol Belgica 1
958; 1: 202-203.
7. Strzyzewski K. Reduktory ostrosci wzroku. Klin Oczna 1
960; 30: 189-191.
8. Berrondo P. Contribution à l’étude du traitement de l’amblyopie fonctionnelle par changement de dominance oculaire. Bull Soc Ophtalmol Fr 1
967; 67: 569-580.
9. Weiss JB, Bourrie F. La pénalisation de l’œil dominant. Annal Ocul (Paris) 1
968; 201: 827-832.
10. Quéré MA, Rossazza C, Delplace MP. Les techniques de pénalisation à la période pré-orthoptique du strabisme convergent. Bull Soc Ophtalmol Fr 1
969; 69: 365-369.
11. Quéré MA, Rossazza C, Rogez J.-P. La pénalisation optique de l’œil fixateur dans le traitement du strabisme convergent. Arch Ophtalmol (Paris) 1
970; 30: 301-312.
12. Denys A. Les pénalisations optiques dans le traitement des ésotropies fonctionnelles. Bases physiopathologiques, Indications et Résultats. Thèse Tours, 1
971. 152p.
13. Quéré MA, Gasc M, Gasc A, Delplace MP. Anisométropie modérée et acuité visuelle binoculaire. Bull Soc Ophtalmol Fr 1
973; 73: 799-804.
14. Lavat J, Pinel JP, Prigent G. Vision binoculaire et latéralisation. Bull Soc Ophtalmol Fr 1
967; 67: 290-298.
15. Deller M, Brack B. Nouveau procédé de traitement de l’amblyopie strabique avec fixation excentrique. Ophthalmologica (Basel) 1
970; 160: 152-156.