Préalables et contre-indications du traitement orthoptique Maurice-Alain Quéré, Odile Van Cauter† & Sylvie Décla
Introduction

Depuis que Rémy, Cantonnet et Javal, à la fin du siècle dernier, ont montré l’intérêt de la rééducation binoculaire dans les dérèglements oculomoteurs, pendant plus de 50 ans l’orthoptie a bénéficié d’une réputation de parfaite innocuité. Il a été admis de façon unanime que, même si les tentatives de rétablir la binocularité se révèlent infructueuses, ce traitement n’a aucun inconvénient: « s’il ne fait pas de bien, il ne fait pas de mal  ». Cet aphorisme a pendant longtemps justifié la généralisation de cette rééducation à tous les cas de strabismes infantiles.
En 1959 Hugonnier(1) dans la première édition de son traité est le premier à apporter une note discordante: l’orthoptie est susceptible d’avoir des conséquences néfastes si la correspondance rétinienne est anormale; une rééducation intempestive peut alors entraîner une diplopie incoercible.
Cet avertissement est en grande partie resté lettre morte. La raison tient à
la fréquente difficulté du diagnostic de l’état des correspondances rétiniennes:

• Il est aisé pour les cas où les relations binoculaires sont franchement normales comme dans les hétérophories et les exotropies intermittentes, et pour ceux où la correspondance rétinienne est de toute évidence anormale comme dans les strabismes congénitaux.
• Il est en revanche très difficile pour un très large contingent de cas intermédiaires où il existe apparemment, suivant les tests, une « dualité  » de correspondance.

Ce préalable diagnostique est pourtant indispensable. On ne peut faire une rééducation efficace et sans danger que si l’on est certain de la normalité de la correspondance. En effet, s’il y a une CRA manifeste, personne n’a jusqu’à présent prouvé qu’on est en mesure de la gommer et de récupérer une CRN, tandis que les risques de lever le scotome fovéolaire providentiel, monolatéral ou alternant, sont réels.

Le diagnostic de la correspondance rétinienne

Pour évaluer la binocularité, nous disposons d’un grand nombre de tests de vision simultanée, de fusion et de stéréoscopie, mais jusqu’à une date récente nous avons été dans l’incapacité de donner une interprétation correcte des réponses à ces tests. Le compte rendu de la Société d’Orthoptique(2) en 1974, dont le sujet était précisément les possibilités et les limites de la rééducation de la correspondance rétinienne, illustre l’ambiguïté diagnostique d’alors, qui d’ailleurs, en grande partie, persiste toujours.
On constate que le choix des tests est affaire de préférence
; compte tenu de la très vaste gamme dont nous disposons, ceci est parfaitement légitime; en revanche, pour un même test, l’interprétation très différente des réponses suivant les auteurs est inacceptable.
La sélection des tests diagnostiques a aussi été une question de mode. Le synoptophore, les post-images et les tests duochromes, après avoir connu une grande vogue, ont été vivement critiqués. Ils ont été abandonnés au profit des tests dans l’espace peu dissociants, qui, on nous l’a affirmé, seraient les seuls témoins de l’exercice réel de la binocularité.
Par une extrapolation abusive, on a assimilé cette binocularité à une correspondance rétinienne normale. C’est pourquoi certains ont pu rapporter la constatation, paraît-il fréquente, d’une correspondance fovéolaire anormale avec une correspondance périphérique normale
; une CRA aux post-images et une CRN aux tests polarisés.
Ces ambiguïtés ont eu deux conséquences
:

• Une distorsion extraordinaire dans l’évaluation du résultat binoculaire au terme du traitement. Ainsi lors de la présentation du rapport sur la chirurgie des strabismes à la Société Française d’Ophtalmologie en 1984 on a pu assister à un véritable dialogue de sourds, les pourcentages de guérison fonctionnelle allant de 2  % à 90  % suivant les auteurs.
• La généralisation de la rééducation orthoptique puisqu’elle semblait justifiée chaque fois qu’on trouvait une réponse normale. Cette pratique s’est soldée par un nombre accru de cas de diplopie incoercible.

Il est donc essentiel de savoir si une binocularité est normale ou anormale: comment procéder?

L’évaluation de la binocularité
Quelle méthode?

Bien entendu nous avons recherché dans les nombreux travaux publiés une méthode fiable; nous n’en avons trouvé aucune. Pour tenter d’y voir plus clair, notre équipe a entrepris une étude systématique de ce problème par une autre voie d’abord: en l’occurrence par l’évaluation post-thérapeutique de la binocularité des ésotropies puisque ce sujet était à l’ordre du jour(4).
La moisson des faits a été si riche que nous avons été les premiers surpris.

Les groupes angulaires

L’analyse informatique de près de 1552 dossiers nous a tout d’abord révélé deux points importants:

• Une réelle binocularité n’est retrouvée que dans les cas où l’angle résiduel est inférieur à 8 dioptries horizontales et 4 dioptries verticales, c’est-à-dire dans les orthotropies ou les microtropies. Quand l’angle est supérieur à cette marge, les potentialités binoculaires sont le plus souvent très faibles ou nulles.
• Les modalités de mesure de la déviation résiduelle sont essentielles
: en effet l’angle minimum n’a aucune valeur, seul compte l’angle maximum. Il doit être déterminé à toute distance de fixation et dans toutes les directions du regard au cover-test alterné avec les prismes, le sujet portant sa correction optique totale.

Pour l’étude de la binocularité, nous avons donc été amenés à distinguer 3 groupes angulaires post-thérapeutiques:

• Les orthotropies;
• Les microtropies (angle ≤ 8  ∆ H et 4  ∆ V)
;
• Les strabismes résiduels (angle > 8  ∆ H et/ou 4  ∆ V).

Dans ces 3 groupes, tous les patients sélectionnés répondent à 3 critères communs: isoacuité; âge ≥ 7 ans; un traitement médico-chirurgical terminé depuis au moins 6 mois (moyenne 3 ans).

La méthode multitest standard

La première étape indispensable a été de mettre au point une méthode standard d’évaluation de la binocularité. Nous avions l’habitude d’utiliser une très large gamme de tests. Quels tests devions-nous choisir?
Notre équipe, après longue réflexion, a retenu 10 tests usuels d’application simple qui peuvent être effectués dans tout cabinet de praticien ou d’orthoptiste.
Ces tests sont les suivants
:

• Les tests de Schober, d’Osterberg, de Lancaster, de Hess-Weiss, de Pulfrich et la vision simultanée au synoptophore avec les slides dits maculaires. Pour chacun on détermine 2 types de réponse:
¬ Un bon score
: réponse harmonieuse et stable,
¬ Un mauvais score
: réponse dysharmonieuse, instable, ou suppression.
• Pour l’acuité visuelle polarisée, l’amplitude de fusion au synoptophore, le test de Wirt, la quantification à 3 niveaux
: bon, moyen et mauvais, en fonction des réponses, est possible.

Nous pouvons ainsi étudier la corrélation de chaque test avec les 9 autres. Par ailleurs la somme des bons scores allant de 0 à 10 permet de déterminer le niveau de binocularité de chaque cas ou sa valeur moyenne pour chaque groupe statistique.

Les résultats

L’application de cette méthode multitest standard a permis de répartir les cas en trois groupes et de faire des constatations essentielles.

Le groupe des cas normaux

Une série de 100 sujets répondant à tous les autres critères de normalité nous a servis de référence. La somme des bons scores individuels va de 7 à 10. Tous ont une stéréoscopie ≤ à 80˝ au test de Wirt, et 73 seulement une stéréoscopie ≤ à 40˝.
La valeur du score moyen pour l’ensemble de ces cas est de 9,45.
Une première conclusion est évidente
: la binocularité normale n’est pas une limite clairement tranchée mais une marge.

Le groupe des orthotropies et des microtropies

On ne trouve pas de différence statistiquement significative entre les orthotropies et les microtropies post-thérapeutiques, aussi sont-elles réunies dans le même groupe.
98  % ont de 2 à 9 bons scores, avec une moyenne de 4,67 pour le groupe
; 40  % ont un niveau binoculaire bas (2-3 BS); 40  % un niveau moyen (4-6 BS); 20  % un niveau élevé (7-9 BS).
Le niveau élevé correspond-t-il à une normalisation binoculaire
? Ceci est infirmé par trois constatations:

• Le score moyen de l’ensemble de ces cas n’est que de 7,55, donc nettement différent de celui des sujets normaux.
• Certaines réponses individuelles (stéréoscopie médiocre, amplitude de fusion réduite, vision simultanée instable, Pulfrich non perçu) prouvent qu’on ne peut parler d’une véritable guérison fonctionnelle.
• Deux cas seulement répondent à tous les critères de normalité, et ce sont des strabismes tardifs qui ont guéri médicalement. La réduction angulaire médicale n’est cependant pas une certitude de meilleure récupération binoculaire puisque la somme moyenne pour 14 cas est de 5,14.
Le groupe des strabismes résiduels

92  % ont 2 bons scores ou moins, dont 38  % aucun, avec une moyenne pour le groupe de 1,17. Par conséquent, leur binocularité est très faible ou inexistante.

Valeur différentielle des tests de binocularité

À cet égard, l’analyse critique de la méthode multitest standard a dégagé plusieurs points importants.

• Le seul test irréfutable de normalité est une stéréoscopie ≤ à 40˝ au Wirt ou à 60˝ au TNO.
• Au-dessus de cette marge, plusieurs tests sont indispensables pour déterminer le niveau binoculaire.
• Le coefficient de bons scores va de 1 pour une stéréoscopie ≤ à 80˝, à 8 pour le test de Bagolini. Mais, en dépit de la valeur signifiante très différente des tests, on constate que chacun donne une évaluation particulière de la binocularité. Afin de réduire le temps d’examen nous avons voulu supprimer le nombre de tests, mais l’étude corrélative a montré qu’aucun de ceux-ci n’était redondant.
• La récupération d’un niveau élevé de bons scores, sauf exception, n’est pas le témoin d’une normalisation binoculaire. Il s’agit d’une bonne adaptation binoculaire spatiale et on n’a nullement le droit de parler de guérison fonctionnelle. Le terme d’union binoculaire, proposé en 1
948 par Mme Braun-Vallon(5), est en revanche tout à fait convenable.

Mais qu’en est-il pour le diagnostic de la correspondance rétinienne, préalable indispensable à la mise en œuvre d’un traitement orthoptique?

Diagnostic de la correspondance rétinienne

Dans notre série, toutes les conditions idéales ont été apparemment réunies pour pouvoir faire ce diagnostic: isoacuité stricte (sujets âgés de 7 ans ou davantage) plus de déviation ou angle réduit. Cependant nous voyons que, même si le niveau d’adaptation binoculaire spatiale est élevé, il est impossible de savoir si la correspondance rétinienne est normale ou anormale. Nous ne pouvons en faire le diagnostic avec certitude, car avec 8 des 10 tests de notre méthode standard aucun contrôle objectif de l’angle n’est possible durant leur exécution; or nous avons constaté qu’il y a dans la plupart des cas des microvariations angulaires.
Ce qui est vrai pour les petites déviations l’est à plus forte raison pour les plus grandes
; un angle important et variable, une composante verticale complexe, une profonde neutralisation et bien entendu une amblyopie sont autant d’insurmontables obstacles au diagnostic correct de la correspondance rétinienne.

Les contre-indications de l’orthoptie

Lors du colloque N. Bernadet détaillera les indications formelles du traitement orthoptique. Avant tout, ce sont les insuffisances de convergence, les hétérophories, les strabismes divergents intermittents, les ésotropies dont la survenue tardive est certaine. Dans ces cas, l’examen de la binocularité est d’ailleurs sans ambiguïté.
Quand la correspondance rétinienne est anormale, jusqu’à présent aucune rééducation orthoptique quelle qu’elle soit n’a démontré de façon certaine ni son efficacité, ni son innocuité. L’opinion de Jampolsky
(6) est formelle, rien ne justifie d’entreprendre un traitement inutile et qui de surcroît peut être dangereux.
On aura compris que nos propres indications de traitement orthoptique sont d’une grande prudence. Chez les patients que nous avons personnellement pris en traitement, l’éventualité d’une diplopie persistante est tout à fait exceptionnelle, alors que nous opérons un grand nombre de strabismes chez l’adolescent et l’adulte.
Au contraire, dans notre fichier nous avons colligé plus de 80 dossiers de patients venus consulter pour une diplopie incoercible, entraînant une gêne fonctionnelle considérable, et qui parfois empêche toute activité professionnelle. La plupart avaient été opérés et ont actuellement une microtropie ou un petit angle résiduel. Tous avaient subi une rééducation orthoptique allant de 10 à 60 séances, et même 80 pour quelques-uns d’entre eux.
Pour éviter ces évolutions navrantes, quand le diagnostic de correspondance rétinienne est incertain ou impossible, il faut donc se baser sur des symptômes connexes d’exclusion. Nous allons voir que ces signaux d’avertissement ne manquent pas et que plusieurs se recoupent.

L’âge d’apparition

Les ésotropies ou les exotropies congénitales sont des contre-indications absolues. C’est un non-sens d’entreprendre une tentative de réassociation puisqu’à aucun moment ces sujets n’ont eu la moindre activité binoculaire.
La contre-indication est relative pour les ésotropies d’apparition plus tardive. 2 ans semble être l’âge charnière. On constate en effet, en dépit d’un traitement médical immédiat et bien conduit, que la récupération d’une binocularité normale est tout à fait rare pour les cas apparus avant l’âge de 24 mois.
Les choses sont différentes pour les exodéviations. Même si les premiers symptômes sont précoces, elles peuvent rester pendant longtemps fort bien compensées.

L’ancienneté du strabisme et l’âge du patient

Même si le strabisme est d’apparition tardive, dans la mesure où son traitement est différé, au cours des mois et des ans il va ruiner de façon irrémédiable la binocularité et il sera impossible de la récupérer. Aussi, c’est avec juste raison qu’Evens dit que les ésotropies tardives exigent un traitement rapide, médical et, si nécessaire, chirurgical.
Un exemple quasi expérimental nous est aussi donné par les strabismes divergents négligés. Quand ils sont intermittents, la CR est parfaitement normale
; mais, au cours des ans, la perte de la compensation est suivie de l’apparition progressive d’une neutralisation profonde, d’une CRA et d’une diplopie paradoxale.
Pour Hugonnier, il faut également tenir compte de l’âge du patient avant d’entreprendre une rééducation binoculaire dans une indication limite. Selon lui, les dangers d’une diplopie avant l’âge de 10 ans sont minimes car la neutralisation réapparaît rapidement, tandis qu’après cet âge les risques de la voir persister augmentent de façon importante.

Le test d’adaptation prismatique

Si l’on s’interroge sur la nature de la correspondance rétinienne, et si l’on hésite à tenter une rééducation binoculaire, il est possible d’obtenir une indication précieuse en faisant le test d’adaptation prismatique.
Une compensation prismatique stable est le témoin à peu près certain d’une CRN Au contraire, une hyperconvergence prismatique incoercible est un signe qui vous avertit du danger de toute action intempestive.

Le type de déviation
Son sens

On est délibérément favorable à l’orthoptie, mais avec prudence, en cas d’exotropie; au contraire on doit toujours être circonspect pour les ésotropies infantiles.

Son degré et sa variabilité

Nos études statistiques ont prouvé que ces deux paramètres n’ont aucune influence sur le niveau final de l’adaptation binoculaire spatiale. Les strabismes accommodatifs et les strabismes aigus qui se traduisent par un grand-angle variable le démontrent d’ailleurs de façon éloquente.

Les facteurs verticaux

Notre attitude doit être nuancée; elle dépend du type de dérèglement vertical.
La constatation d’une DVD est une contre-indication absolue, car il est maintenant parfaitement démontré que ce trouble moteur est l’apanage des tropies congénitales ou ultra-précoces.
Au contraire la classique hyperaction unie ou bilatérale des petits obliques peut être parfaitement neutralisée par une chirurgie correcte et l’on peut alors obtenir une binocularité honorable.
Il n’en reste pas moins certain qu’un facteur vertical dans un strabisme fonctionnel est un signe incontestable de gravité
; à divers égards, il augure mal de la possibilité d’une rééducation binoculaire active.

• Nous avons déjà signalé que la marge de tolérance d’un facteur vertical postopératoire est très petite: ≤ à 4 dioptries. Au-dessus, il y a constamment une neutralisation profonde.
• L’analyse des strabismes résiduels est à ce point de vue très instructive. Dans notre série, cette issue regrettable n’est aucunement le fait d’une négligence thérapeutique, mais, entre autres choses, on constate qu’au départ ce groupe comportait presque deux fois plus de facteurs verticaux que les ortho-microtropies, et trois fois plus de DVD.
L’amblyopie

Il est évident que s’il y a une amblyopie par inhibition persistante, quel qu’en soit le degré, c’est un non-sens de tenter la moindre réassociation binoculaire. Il faut d’ailleurs se souvenir que c’est dans les cas avec amblyopie profonde que l’on constate les diplopies parfois les plus éprouvantes.
En revanche, il semble que si le traitement a fait disparaître complètement l’amblyopie, ce déficit sensoriel initial n’hypothèque en aucune façon l’avenir binoculaire. Ainsi dans notre série d’ortho-microtropies, la moyenne des bons scores est de 4,28 pour les cas primitivement amblyopes, et de 4,12 pour ceux qui avaient d’emblée une isoacuité.

Le nystagmus

On sait que le nystagmus manifeste latent est toujours associé à un strabisme, mais qu’il n’y a aucune proportionnalité entre le sens et le degré de la déviation strabique et l’intensité du nystagmus.
Quoi qu’il en soit, exotropie ou ésotropie, c’est toujours un signe de dystonie oculogyre congénitale ou ultra-précoce, donc une contre-indication formelle de rééducation binoculaire active.
Les travaux récents de notre équipe ont montré que dans près de 15  % des tropies nystagmiques le nystagmus est de type patent. On a pu soutenir que dans ces cas la binocularité est préservée. Cette assertion est tout à fait inexacte
; nous avons pu constater au contraire que cette forme s’accompagne en général d’une amaurose profonde de l’œil fixateur, dans la moitié des cas d’une amblyopie relative de l’œil dominé, toujours enfin d’une totale suppression binoculaire.

Les microstrabismes
Les microstrabismes primitifs

Tous les travaux à leur propos sont unanimes. Comme ils sont inapparents, leur découverte est presque toujours tardive; dans 80  % des cas il y a une amblyopie incurable, et la correspondance rétinienne est toujours anormale. C’est donc, en général, une contre-indication à toute rééducation binoculaire active.

Les microstrabismes secondaires

Dans le paragraphe précédent consacré à l’évaluation de la binocularité nous avons largement abordé ce problème. Même à un niveau élevé de binocularité, c’est-à-dire avec plusieurs réponses de type normal à plusieurs tests, nous avons vu que rien ne permet d’affirmer la normalité de la correspondance rétinienne.
À notre avis, la persistance de la microtropie est hautement significative. Si la correspondance bifovéolaire était réelle, il n’y aurait aucune raison que cette microdéviation ne soit pas compensée. C’est une raison tout à fait pertinente de s’abstenir de toute rééducation active.
Il reste un problème qui nous préoccupe depuis longtemps. Nous avons vu que dans le groupe des ortho-microtropies une réelle binocularité est retrouvée dans 98  % des cas, mais dans seulement 20  % des cas elle est d’un niveau élevé (7 à 9 bons scores).
L’étude de l’évolution à long terme des microstrabismes nous a montré que les patients qui ont une excellente union binoculaire ne présentent jamais ni récidive d’amblyopie, ni variations angulaires, ni d’ailleurs le moindre trouble fonctionnel. Il semble par conséquent qu’il serait légitime de tenter de hausser le niveau de ceux qui ont une discrimination binoculaire moyenne ou basse
: en un mot de développer l’union binoculaire.
Il reste à savoir avec quelle rééducation orthoptique et avec quels risques
?

Conclusion: l’orthoptie sans risques?

Notre condamnation d’une orthoptie intempestive peut sembler sans nuances.
On peut tout d’abord, non sans raison, objecter qu’il y a de multiples modalités de rééducation binoculaire. Déjà Hugonnier soulignait le beaucoup plus grand danger des exercices au synoptophore par rapport à ceux effectués dans l’espace.
Y a-t-il une orthoptie sans danger
? À l’heure actuelle il est impossible de répondre de façon précise à cette interrogation. Cependant on sait que tout traitement, dans la mesure où il est efficace, comporte la possibilité de provoquer des effets adverses.
Comment éviter les risques de déneutralisation fovéolaire dans les cas limites, si d’aventure la correspondance est anormale
? Néanmoins la déneutralisation est toujours l’étape initiale et obligatoire du développement de la binocularité. Mais il y a une déneutralisation dure et une déneutralisation douce.

• La déneutralisation dure;
L’interrogatoire de nos quelque 80 patients atteints de diplopie incoercible révèle que deux méthodes en sont les principales responsables
: d’une part les exercices répétés de vision simultanée et de développement opiniâtre de la fusion au synoptophore; d’autre part les exercices de diplopie physiologique dans l’espace sans contrôle de l’angle objectif.
• La déneutralisation douce
;
Elle reste encore à définir
; et c’est pourquoi actuellement nous nous cantonnons pour tous les cas limites dans l’abstention.

Mais n’est-il pas légitime de penser que le traitement prismatique prudent et bien conduit pourrait répondre à ces exigences? En principe, il peut réaliser par anticipation la mise en orthotropie ou en microtropie obtenue par la chirurgie.
D’après la réponse au test d’adaptation prismatique, on opterait pour la correction exacte, mais nous savons qu’elle est rarement possible. Le plus souvent, on serait donc amené à prescrire l’hypercorrection prismatique, mais on connaît les lourdes contraintes d’adaptation et de surveillance étroite qu’elle exige.
Les partisans de cette technique ont pendant un temps fait état d’un pourcentage impressionnant de guérisons fonctionnelles. On sait maintenant qu’il s’agissait en réalité d’adaptations binoculaires spatiales d’un niveau élevé. Néanmoins la qualité des résultats moteurs et sensoriels que nous avons pu constater dans bon nombre de cas donne à penser qu’il serait peut-être légitime d’explorer à nouveau cette méthode qui à l’heure actuelle n’a plus guère d’adeptes.

Références

1. Hugonnier R. Strabismes, Hétérophories, Paralysies oculomotrices. Masson: Paris; 1959.
2. Table ronde
: Les possibilités et les limites de la rééducation de la correspondance rétinienne. J Fr Orthoptique. 1975; 7: 13-82.
3. Bérard PV, Quéré MA, Roth A, Spielmann A, Woillez M. Chirurgie des strabismes. Paris
: Masson 1984.
4. Quéré MA, Lavenant F, Péchereau A, Alegue A. L’adaptation binoculaire spatiale des microtropies et des orthotropies (définition et méthodes de mesure). J Fr Ophtalmol 1
986; 9: 183-189.
5. Quéré MA, Lavenant F. Équilibre oculomoteur et accommodation-convergence. J Fr Orthopt 1
987; 19: 1-28.
6. Quéré MA, Lavenant F, Péchereau A. Binocularité des ortho-microtropies. Méthode multitest standard d’évaluation. Ophtalmologie 1
987; 1: 24-29.
7. Braun-Vallon S, Hartmann E. La correspondance rétinienne dans le strabisme. Annal Ocul (Paris) 1
948; 181: 321-327.
8. Jampolsky A. Some uses and abuses of orthoptics. Present status. In Sympos Strabismus. 342-365. Trans. New Orleans Acad. Ophthalmol. St Louis
: Mosby; 1971.