Les occlusions (II) Maurice-Alain Quéré
Modalités pratiques & Avantages et inconvénients

Conditions pratiques d’utilisation

Nous les avons en grande partie analysées dans le chapitre précédent, mais il n’est pas inutile de revenir sur 4 points essentiels.

Le préalable du bilan sensori-moteur

Le 4e commandement a souligné son caractère impératif.
Plusieurs erreurs sont à éviter
; elles concernent avant tout l’amblyopie qui est le cheval de bataille de l’occlusion.

Ignorer l’amblyopie fonctionnelle

C’est hélas une erreur extrêmement fréquente dont nous voyons encore chaque semaine plusieurs cas.
On sait qu’à l’heure actuelle avec les cartons de Teller il est possible de mesurer l’acuité visuelle du tout-petit. Mais un bon nombre de jeunes enfants sont récalcitrants. Chez ceux-ci, avec de la patience, de la psychologie et les secteurs diagnostiques, l’orthoptiste, au cours des consultations successives, arrive le plus souvent à ses fins, mais bien des praticiens surchargés ne sont pas en mesure de dispenser le temps pourtant nécessaire.
Cependant il ne faut pas compliquer les choses car c’est en grande partie un faux problème. Il suffit en général de se placer à distance du bambin pour qu’il se calme immédiatement. Dans ces conditions on voit sans difficulté si le même œil est constamment fixateur, ce qui est d’ailleurs confirmé par l’interrogatoire des parents.
Un œil dévié en permanence est potentiellement ou réellement amblyope
; par conséquent il est formellement indiqué, sinon de faire une occlusion de l’œil dominant, en tout cas, par un artifice, d’obliger l’œil dominé à prendre la fixation.
Cette situation est donc une vraie difficulté diagnostique, mais elle est dans une large mesure un faux problème thérapeutique. Rien ne justifie de différer le traitement qui s’impose, car, plus que les autres, les amblyopies profondes des strabismes précoces sont rapidement irrémédiables.

Occlure une amblyopie organique incurable

Cette éventualité est également loin d’être rare. L’amblyopie a été diagnostiquée mais l’occlusion prescrite reste sans effet. L’examen objectif indispensable des structures oculaires n’a pas été effectué avec suffisamment de soin et l’on est passé à côté d’une cataracte polaire postérieure, d’une lésion rétinienne, d’une atrophie optique etc.
Quand on se heurte à de trop grandes difficultés d’examen, ou si on a le moindre doute, un
examen sous narcose légère est indispensable; on évitera ainsi bien des mécomptes.

La pseudo-amblyopie de l’amétropie mal corrigée

L’erreur se fait dans l’autre sens. Ou bien l’amblyopie n’existe pas, ou son importance a été exagérée. C’est l’astigmatisme qui est le principal responsable de ces pseudo-amblyopies.
Les nouveaux réfractomètres automatiques ont permis de se rendre compte que cette éventualité est relativement fréquente, non seulement chez l’enfant, mais également chez des adolescents et même des adultes.
On a, semble-t-il, tout fait pour obtenir la disparition d’une amblyopie résiduelle, mais apparemment sans succès. La correction enfin adaptée du degré et surtout de l’axe de l’astigmatisme normalise une acuité que l’on croyait définitivement obérée.
Une telle mésaventure est particulièrement fréquente dans les tropies nystagmiques qui, on le sait, présentent un astigmatisme oblique dans près de 60  % des cas. Chez ces patients le tremblement oculaire fait que la skiascopie classique est difficile et très imprécise. Au contraire, la mesure au réfractomètre automatique est possible dans 3 cas sur 4. La correction optique enfin adaptée permet souvent de récupérer plusieurs dixièmes, alors que l’amaurose bilatérale semblait un fait acquis.

La riposte graduée et adaptée

Nous savons déjà que l’occlusion sur verre est réservée aux amblyopies légères, aux dominances anormales, enfin au traitement conservatoire antiperversion. En revanche, elle est totalement inadaptée aux amblyopies profondes qui exigent une occlusion sur peau.
Quand il y a une amblyopie profonde, dès la première consultation on doit indiquer aux parents le calendrier du traitement et les difficultés qui les attendent.

• La cure d’une amblyopie avant l’âge de 3 ans est dans la majorité des cas une question de jours.
• Entre 3 et 5 ans, pour atteindre cet objectif, il faudra plusieurs semaines
• Après 6 ans, c’est une question de mois. Nos études statistiques ont prouvé
(1) que, si la fixation est centrée, avec un traitement opiniâtre on peut obtenir la guérison de l’amblyopie dans 60 à 70  % des cas. Mais bien peu de parents et d’enfants sont capables de faire les efforts nécessaires pour l’obtenir.

Il faut reconnaître que le traitement de l’amblyopie profonde négligée chez l’enfant au-dessus de 6 ans est très aléatoire. L’occlusion compromet l’activité scolaire, et, à cet âge, la question esthétique est devenue primordiale. Pour toutes ces raisons nous avons pris l’habitude de repousser aux vacances scolaires l’épreuve thérapeutique afin d’être certain qu’elle soit effectuée de façon parfaite. Si au bout de 3 semaines il n’y a pas le moindre progrès, on est bien obligé d’accepter l’irrémédiable.

Information des parents et rigueur d’application

Nous revenons inlassablement sur ce point car il est essentiel, sinon l’échec est assuré. Toute mansuétude est coupable et nous devons la réserver à d’autres causes; par ailleurs elle engage gravement notre responsabilité. Aussi faut-il prendre le temps d’expliquer la nature exacte du drame sensoriel strabique qui peut faire de l’enfant un borgne fonctionnel.
À chaque contrôle, le médecin et l’orthoptiste doivent minutieusement s’enquérir du respect des traitements prescrits, et, en cas de défaillance, clairement informer les parents des conséquences de leur carence.
Il est évident que c’est l’occlusion de l’amblyopie profonde qui pose problème
; sa nécessité est à la mesure de la gêne qu’elle provoque.
Le moyen pour parvenir à convaincre l’enfant n’est pas notre affaire. Nous sommes des conseillers et non les exécuteurs de hautes œuvres. Il faut expliquer que si la douceur et la persuasion sont toujours préférables, dans son intérêt, fermeté et coercition sont parfois nécessaires. Malheureusement, à l’heure actuelle, beaucoup de parents refusent d’assumer ce qu’ils considèrent comme un mauvais rôle. On connaît l’issue navrante de leur carence.

La surveillance vigilante

Plus l’enfant est jeune, plus l’amblyopie est profonde, plus la surveillance doit être étroite. Entre 1 an et 3 ans, même avec une certaine alternance, les contrôles doivent être hebdomadaires.
On doit éviter à tout prix l’amblyopie réactionnelle de l’œil fixateur sous occlusion. Chez le tout-petit, elle peut apparaître en 2 à 3 jours et la baisse d’acuité est alors presque toujours importante. Il est même alors possible de se trouver devant la situation consternante d’une amblyopie fonctionnelle bilatérale.
Avant le 12e mois, le danger nous semble tellement grand que nous avons renoncé à utiliser l’occlusion. À cet âge, certains conseillent l’occlusion intermittente
; mais pour en déterminer le rythme afin qu’elle soit efficace, il faut une surveillance très étroite. Il nous paraît beaucoup plus logique de prescrire soit des secteurs, soit une pénalisation optique (en particulier pour les tropies nystagmiques), moyens incomparables de traitement à cet âge.

Avantages et inconvénients des occlusions

Toutes les méthodes ont, à des degrés divers, des avantages et des inconvénients. Aussi, pour chacune, nous ferons l’analyse détaillée, qui a une importance pratique considérable. Nous avons individualisé un peu arbitrairement une série d’effets sensoriels et moteurs; ils correspondent à des réalités cliniques, mais ils sont bien entendu étroitement imbriqués.

Avantages
Le contentieux sensoriel
Effet anti-amblyopique

C’est la vertu majeure de l’occlusion. Elle reste la méthode de choix pour l’immense majorité des amblyopies. Même quand le déficit est modéré, il faut la préférer le plus souvent à tous les autres moyens.

• Elle a une valeur pédagogique pour l’enfant et l’entourage.
• Elle permet d’arriver au résultat dans le délai le plus court.
• Son efficacité est à la mesure du handicap qu’elle provoque.

On n’est en droit de prendre le relais avec une autre méthode que si la récupération est retardée et le niveau de 4-5/10 franchi.
Il y a deux exceptions fréquentes et importantes à l’emploi de l’occlusion
:

• L’amblyopie du nourrisson, pour qui elle est dangereuse; elle régresse d’ailleurs presque toujours avec une bonne sectorisation.
• L’amblyopie des tropies avec fort nystagmus latent où elle est inopérante, alors que la pénalisation est souvent remarquablement efficace.
Effet anti-dominance anormale

Bien qu’il y ait une isoacuité soit primitive, soit secondaire, on sait que dans 90  % des cas il persiste une dominance anormale de l’œil fixateur. Nous avons montré que sa pérennisation entretient la suppression de l’œil dominé(2). Il faut donc dans toute la mesure du possible la maîtriser, et arriver à une véritable alternance thérapeutique.
En dépit de l’exclusive que crée l’occlusion au profit de l’œil dominé, elle n’est pas le meilleur moyen pour vaincre la dominance anormale. Les pénalisations optiques et les secteurs sont à cet égard beaucoup plus efficaces, car ils ont un effet ortholocalisateur. Ceci d’ailleurs prouve que la dominance anormale est un symptôme à la fois sensoriel et moteur.

Effet anti-CRA

La persistance de toute déviation non compensée favorise l’ancrage de la CRA. Elle est retrouvée de façon manifeste dans plus de 80  % des ésotropies, et seulement un tout petit nombre, à peine 1 à 2  %, gardera des relations binoculaires normales.
S’il est donc vain d’espérer obtenir une restitution d’une CRN, en revanche on doit tout faire pour minimiser l’intensité de la CRA. Pourquoi
? Parce que les CRA fortement ancrées entraînent une fusion anormale dont l’amplitude peut être considérable: elle peut atteindre plusieurs dizaines de dioptries. On la mesure facilement avec le test d’adaptation prismatique. Bagolini a prouvé qu’à déviation équivalente, la qualité du résultat opératoire est inversement proportionnelle à l’intensité de cette fusion anormale. Bien des récidives post-chirurgicales lui sont imputables.
L’occlusion, qu’elle soit monolatérale ou alternante, empêche totalement la vision simultanée
; ainsi, plus que toute autre méthode conservatoire, elle a la vertu, sinon de faire oublier, du moins de minimiser les conséquences de ces relations binoculaires anormales.

Le contentieux moteur
Effet optomoteur

On sait que l’impotence fonctionnelle unie ou bilatérale de l’abduction est habituelle dans les strabismes à grand-angle du tout-petit. Mais le syndrome des yeux croisés peut persister jusqu’à un âge avancé.
Il est évident que l’occlusion en contraignant l’œil dominé à explorer l’ensemble de l’espace a un pouvoir résolutif certain, à commencer sur les mouvements anormaux dont l’amblyopie est responsable (anarchie cinétique amblyopique
(3)). Mais on constate souvent qu’en dépit du cache l’impotence persiste; l’abduction de l’œil découvert reste médiocre et l’exploration dans ce champ se fait au prix d’un torticolis. Donc l’occlusion n’est pas la meilleure méthode pour réduire ces impotences fonctionnelles.

Effet ortholocalisateur

C’est Baranowska et Starkiewicz qui ont démontré ce phénomène et proposé sa terminologie(4,5). Ils ont imaginé un dispositif fixé sur la tête et qui assure une incessante occlusion alternante, si bien que plusieurs fois par minute chaque œil est obligé de reprendre la direction visuelle principale: il ortholocalise. Grâce à cette méthode, ils auraient obtenu des améliorations spectaculaires. Ce dispositif, très encombrant et contraignant, n’a jamais été diffusé.
Nous verrons que les pénalisations et les secteurs obligent ce changement incessant d’œil fixateur en fonction de la distance et de l’orientation du regard. Il y a ce que l’on a coutume d’appeler une balance spatiale. En revanche, comme l’occlusion est exclusive, elle est totalement dépourvue de ce pouvoir.

Effet anti-accommodatif

Il est l’apanage des pénalisations optiques avec bonne balance spatiale; mais il est évidemment totalement absent avec l’occlusion et les secteurs.

Effet antispasmodique

Les ésotropies nystagmiques prouvent que l’occlusion monolatérale crée un déséquilibre considérable des afférences optotoniques; elle est donc essentiellement spasmogène.
Ce n’est pas toujours vrai pour l’occlusion prolongée. Au cours du traitement des amblyopies profondes négligées, à la levée de l’Opticlude® on a parfois la surprise de constater une diminution spectaculaire de la déviation
; mais il est pratiquement constant qu’elle récidive quelques instants après l’ouverture.

Inconvénients

Il faut parfaitement les connaître car ils ont une importance pratique considérable.

Inconvénient esthétique

C’est une totale erreur de jugement de le tenir pour négligeable, car il est souvent responsable de l’irrégularité d’application du traitement avec l’échec inéluctable qui en résulte.
Une action psychologique très énergique est souvent nécessaire pour faire accepter une occlusion prolongée chez un enfant d’âge scolaire.
Dans une récente série, 62  % des amblyopies centrées après 6 ans ont abouti à la guérison grâce à une occlusion prolongée rigoureuse dont la durée moyenne a été de 7 mois. Mais il faut signaler qu’au-dessus de 8 ans, 6  % seulement des enfants ont accepté de faire le traitement de façon correcte. Deux raisons sont invoquées
: l’entrave importante à leur travail scolaire; la disgrâce esthétique, mais qui est rarement avouée.
On doit en tirer un certain nombre d’enseignements pratiques
:

• Tout d’abord, il faut éviter de se trouver dans de telles circonstances, en appliquant de façon délibérée un traitement précoce.
• Si l’amblyopie est profonde et l’occlusion absolument nécessaire, quand l’enfant est grand, il faut repousser cette épreuve au moment des vacances scolaires.
• Quand l’amblyopie est moyenne, plutôt qu’une mauvaise occlusion il vaut bien mieux prescrire une pénalisation optique. Cette méthode doit être également préférée pour la prophylaxie de la récidive de l’amblyopie et le traitement conservatoire. L’absence de préjudice esthétique est une garantie de la régularité d’application du traitement.
Effet sensoriel déprivatif

Nous en avons déjà longuement parlé. Ce danger n’est nullement théorique chez l’enfant avant 3 ans et surtout chez le tout-petit. Trois mésaventures personnelles spectaculaires, qui heureusement ont eu une issue favorable, nous ont fait abandonner définitivement l’occlusion avant 1 an. Les impressionnantes observations de Boulad(6) et la grande série d’Awaya(7) prouvent qu’une occlusion prolongée sans contrôle après l’âge de 3 ans peut avoir également des effets équivalents.

Effet spasmogène

C’est une réalité irréfutable démontrée par la clinique et par les enregistrements EOG; mais elle continue à être ignorée par la plupart des ophtalmologistes, voire niée par certains contre toute évidence. Nous tenons à leur disposition des dizaines de documents objectifs qui le prouvent.
Dans la majorité des ésotropies et tout spécialement dans les formes précoces, l’occlusion a un effet spasmogène plus ou moins important. Ce spasme d’adduction survient
:

• Principalement sur l’œil masqué et c’est pourquoi d’ailleurs il passe inaperçu.
• À un moindre degré sur l’œil fixateur
: le torticolis d’adduction apparaît ou s’exagère.

On connaît maintenant parfaitement l’origine de ces phénomènes. Il s’agit d’un trouble des afférences optotoniques qui gagnent la région tecto-colliculaire et le mésencéphale par les voies optiques extra-géniculées.
L’étude des tropies nystagmiques est à ce point de vue exemplaire
:

• L’obscurité diminue le tremblement oculaire et l’angle strabique.
• Au contraire l’occlusion monolatérale réveille la composante latente et exagère la déviation.
• 80  % de ces sujets ont une amblyopie relative de l’œil dévié, et elle est souvent profonde. Nous avons pu constater que chaque fois qu’il y a une forte composante latente, non seulement l’occlusion est intolérable, mais elle est totalement inopérante. En revanche, dans les formes à faible composante latente, l’occlusion reste très efficace.

Pour la même raison, dans les ésotropies hyperspasmodiques, quand l’isoacuité est obtenue, nous substituons dès que possible la pénalisation à l’occlusion.
Parfois cependant, nous l’avons déjà signalé, l’occlusion prolongée peut avoir au contraire des effets antispasmogènes, mais cette éventualité est rare. Naturellement il faut alors la poursuivre.

Conclusions

L’occlusion est une méthode qui garde toute son actualité en dépit des vives critiques que certains ont pu récemment lui opposer.
C’est une indication absolue dans la très grande majorité des amblyopies fonctionnelles.
Elle a diverses indications relatives pour lesquelles elle est en concurrence avec les pénalisations optiques et les secteurs.
À l’exception du traitement de post-cure, l’occlusion monolatérale ou alternante doit être permanente pour être efficace.
Le choix entre l’occlusion sur peau et l’occlusion sur verre dépend avant tout du degré du déficit sensoriel.
Les effets bénéfiques de l’occlusion concernent principalement la réhabilitation sensorielle et à un bien moindre degré la réhabilitation motrice.
L’occlusion a des inconvénients esthétiques, déprivatifs et spasmogènes. C’est la raison pour laquelle il faut toujours la prescrire avec discernement et surveiller son application de façon vigilante.

Références

1. Quéré MA, Péchereau A, Oger-Lavenant F. Épidémiologie actuelle de l’amblyopie strabique en France. J Fr Ophtalmol 1985; 8: 487-496.
2. Quéré MA. Le traitement précoce des strabismes infantiles. Chapitre VI
: La dominance anormale de l’œil fixateur, 71-85. Paris: Doin, 1973.
3. Quéré MA. Abnormal ocular movements in amblyopia. Trans Opthalmol Soc UK 1
979; 99: 401-406.
4. Baranowska-George Th. Hypercorrection prismatique dans le traitement du symptôme de surconvergence paraissant dans les strabismes convergents. Arch Ophtalmol (Paris) 1
968; 28: 745-750.
5. Starkiewicz W. Some theoretical and terminological problems in strabology. Tran. Concilium Europaeum Strabismi Studio deditum. 134-146. London
: H Kimpton; 1969.
6. Pujol-Boulad MT. Amblyopies. Occlusion totale. Mode de désocclusion. J Fr Orthop 1
978; 10: 115-138.
7. Awaya S, Sugawura M, Miyake S. Observations in patients with occlusion amblyopia. Results of treatment. Trans Ophthalmol Soc UK 1
979; 99: 447-454.