Les occlusions (I) Maurice-Alain Quéré
Les techniques & Leurs indications

Introduction

Pendant longtemps l’occlusion a été considérée comme la panacée médicale des strabismes constants. Elle a en effet deux vertus indéniables:

• Elle permet la cure de l’amblyopie et assure la prophylaxie de sa récidive.
• Elle
empêche l’aggravation des perversions sensorielles d’association, autrement inéluctables quand il y a une déviation non compensée.

Par conséquent, c’est à l’évidence un moyen énergique de lutte contre les perversions sensorielles; elle est par excellence la méthode conservatoire qui historiquement est la première; pour bien des spécialistes, elle reste la meilleure.
Cependant l’apparition des pénalisations optiques et des secteurs, qui sont maintenant largement utilisés, a nettement restreint son champ d’application. Mais cela n’est vrai qu’en Europe et plus particulièrement en France
; en effet nous avons pu constater que rares sont ceux qui en font usage Outre-Atlantique où la plupart des ophtalmologistes ne sont nullement persuadés de l’efficacité de ces méthodes. Nous verrons que cette opinion n’est guère fondée.
Il n’en reste pas moins que l’occlusion demeure toujours la
méthode essentielle et irremplaçable pour vaincre la très grande majorité des amblyopies, à condition d’être employée avec rigueur et persévérance.
Naturellement les occlusions en secteur ne rentrent pas dans le cadre de cette étude car elles ont des mécanismes d’action différents à bien des égards.

Les moyens d’occlusion
Les critères de choix

Leur choix est déterminé par deux préoccupations majeures: l’esthétique et l’efficacité. Les deux sont d’ailleurs dépendantes.

L’esthétique

Loin d’être secondaire, cet aspect est essentiel. C’est une erreur de la part du médecin que de le négliger.
En effet, il est évident que dans la plupart des cas c’est la disgrâce esthétique de l’enfant strabique qui amène les parents à nous consulter. À l’issue de notre examen, quand nous prescrivons une occlusion, nous commençons par aggraver ce préjudice et de surcroît par créer un handicap visuel, qui est considérable s’il y a une amblyopie profonde.
Nous avons donc deux obligations impératives préalables
:

• Convaincre les parents et l’enfant, s’il est déjà grand, de la nécessité absolue de ce traitement. C’est l’application de notre 5e commandement.
• Choisir évidemment le matériel d’occlusion le moins laid possible.
L’efficacité

Nous devons avoir le souci constant d’éviter les simulacres thérapeutiques; aussi faut-il parfaitement adapter le choix des moyens en fonction de l’état sensori-moteur. Nous allons voir qu’il y a deux types d’occlusion: l’occlusion sur peau et l’occlusion sur verre.
Chaque fois que le déficit d’acuité est important, c’est-à-dire quand la vision de l’œil dominé est inférieure de 4 à 5/10 à celle de l’œil fixateur, une occlusion hermétique sur peau est impérative. D’ailleurs au début du traitement, même si l’amblyopie est modérée, nous la prescrivons toujours afin d’obtenir le résultat le plus rapidement possible.
Quant à l’occlusion sur verre, elle ne peut être efficace que si l’enfant ne regarde jamais par-dessus ses lunettes. Il faut donc
:

• Des montures parfaites;
• Leur port constant
;
• Ne jamais utiliser cette méthode quand le déficit sensoriel est trop important. Par exemple, si l’œil fixateur a 10/10, l’œil amblyope ne doit pas avoir moins de 5/10.
Les mauvais moyens

Il ne faut pas prescrire:

• Tous les obturateurs noirs, roses ou blancs, collés ou agrafés sur la lunette. Nous ne les utilisons jamais car ils sont très apparents.
• Le classique pansement obturateur fixé par deux bandes de micropore qui est particulièrement voyant. De plus il est épais et repousse la lunette. Il est vite sale et se décolle facilement.
Son seul mérite est son côté spectaculaire. Il a en effet une valeur pédagogique car il fait prendre conscience à l’entourage de la gravité de l’état sensori-moteur du bambin. Aussi, quand nous constatons une amblyopie moyenne ou profonde, nous appliquons souvent une occlusion immédiate par pansement
; inutile de dire que l’Opticlude® sera ensuite d’autant mieux accueilli.
Les bons moyens
L’occlusion hermétique sur peau

Comme presque tout le monde, nous utilisons l’Opticlude®. C’est une rondelle adhésive qui se colle sur le pourtour orbitaire. L’obturation ainsi obtenue est évidemment totale. L’enfant peut difficilement l’enlever lui-même.
L’Opticlude® est depuis peu remboursé par la Sécurité Sociale. Chaque boîte contient 20 rondelles. Ce moyen n’est guère onéreux car on peut garder le même Opticlude pendant deux à trois jours. En général, il est maintenu jour et nuit et seulement enlevé pour la toilette. Dans de très rares cas il peut déclencher un eczéma atopique étendu, c’est la seule éventualité qui rende son emploi impossible.

L’occlusion sur verre

Naturellement elle n’est pas hermétique et nous verrons que ses indications sont tout à fait différentes.

Les adhésifs

Les adhésifs les plus divers ont été proposés. S’ils sont impérativement opaques, ils doivent cependant rester discrets. Le noir, le blanc cru, le damassé comme on l’a trop souvent vu ces derniers temps sont donc à prohiber.
Nous employons le Tessaflex 4
169 ou le papier Crystal; ils sont totalement opaques mais très peu visibles. On les trouve en droguerie; leur prix de revient est insignifiant.

Les verres antireflet

Nous ne parlerons pas du verre dépoli qui est très apparent.
C’est Annette Spielmann qui a démontré l’intérêt du plastique antireflet utilisé pour les encadrements
; son prix est très modique, la feuille de 30 sur 40 centimètres coûte environ 50 francs en droguerie.
La vision à travers une face est presque aussi floue qu’avec un adhésif
; c’est celle qui va être orientée vers l’œil. Au contraire par l’autre face on voit parfaitement tous les détails; c’est celle qui sera dirigée vers l’extérieur.
L’intérêt diagnostique du plastique translucide est évident. Il permet d’examiner à loisir les réactions motrices sous occlusion monolatérale et bilatérale, alors qu’avec l’écran on ne peut les deviner qu’en regardant de côté.
Du point de vue thérapeutique, il a l’avantage de réaliser une occlusion sans pratiquement aucun préjudice esthétique. Cependant il a le même inconvénient que le verre dépoli
: il n’est pas amovible comme un adhésif. Aussi en cas d’amétropie est-il nécessaire pour les contrôles de l’état sensori-moteur, soit d’utiliser une monture d’essai, ce qui n’est pas très commode en cas d’amétropie importante ou d’astigmatisme, soit de disposer d’une autre monture avec la correction optique exacte de l’œil fixateur.

Les filtres de Ryser

Ils ont été conçus par Bangerter dans le but de créer un handicap sélectif calibré de l’œil fixateur. Le filtre se présente sous la forme d’un film de plastique très mince et transparent de 55 mm. Il a une face lisse qui adhère à la face interne du verre, et une face granitée qui comporte la trame d’occlusion.
C’est la densité de cette trame qui va déterminer un degré plus ou moins grand de filtrage. Auparavant les pochettes portaient une numérotation qui était en proportion du degré de diminution d’acuité que le filtre provoquait
: n° 2 pour une acuité réduite à 8/10; n° 5 pour une acuité réduite à 3/10.
Pour éviter toute confusion, on a supprimé cette numérotation. Sur la prescription, il suffit d’indiquer l’acuité de l’œil fixateur que l’on souhaite donner, et l’opticien fait les essais.

Les techniques

L’occlusion est certainement le moyen le plus drastique pour respecter les deux règles d’or du traitement conservatoire anti-perversion (7e commandement):

• Obliger l’œil dominé à prendre la fixation.
• Empêcher la vision simultanée tant qu’il y a une déviation non compensée.

Chaque fois qu’il y a une dominance anormale (l’amblyopie est son expression majeure) on doit prescrire une occlusion monolatérale. Quand il faut seulement empêcher la vision simultanée, c’est l’indication de l’occlusion alternante. Enfin dans certaines circonstances, et seulement à un stade avancé du traitement, on est amené à prescrire des occlusions partielles ou intermittentes.

L’occlusion monolatérale

Elle a une indication absolue et des indications relatives.

L’indication absolue

C’est l’amblyopie profonde ou moyenne. L’occlusion hermétique sur peau (pour nous l’Opticlude®) est obligatoire.
On doit la maintenir en place jour et nuit afin qu’il n’y ait pas le moindre risque de négligence ou d’interruption
: le succès est à ce prix.
Mais il y a 2 exceptions qu’il faut bien connaître et sur lesquelles nous aurons l’occasion de revenir
:

• L’amblyopie du nourrisson;
• L’amblyopie des tropies nystagmiques.
Les indications relatives

L’occlusion monolatérale peut être mise en concurrence avec les autres méthodes conservatoires dans l’amblyopie légère et la dominance anormale de l’œil fixateur. L’occlusion sur verre est alors suffisante à condition qu’elle soit correctement exécutée.

Conditions d’utilisation

Même quand elle est qualifiée de monolatérale, l’occlusion comporte obligatoirement un certain rythme d’alternance afin d’éviter un incident majeur: l’amblyopie réactionnelle de l’œil fixateur sous occlusion.
Cet incident est d’autant plus à craindre que l’enfant est jeune et l’amblyopie profonde. Avant l’âge de deux ans, elle peut survenir en trois à quatre jours. Après 5 ans elle n’apparaît qu’après plusieurs semaines et même plusieurs mois d’une occlusion intempestivement prolongée et non contrôlée (Awaya
(1); Boulad(2)). Pour l’éviter, le rythme des contrôles et la fréquence de l’alternance doivent être adaptés en conséquence.
Notre protocole est le suivant
:

• Avant 1 an: sauf exception, pas d’occlusion, car des méthodes moins dangereuses sont aussi efficaces;
• Entre 1 et 3 ans
: alternance de 4 jours sur l’œil fixateur et de 1 jour sur l’œil amblyope; contrôle 2 fois, puis 1 fois par semaine;
• De 3 à 5 ans
: alternance 5 jours/1 jour; contrôle tous les 15 jours;
• Après 5 ans
: alternance 6 jours/1 jour; contrôle toutes les 4 à 8 semaines.
L’occlusion inverse
Définition

Quand on parle d’occlusion monolatérale, on pense toujours à l’occlusion directe de l’œil dominant, afin de contraindre l’œil dominé à prendre la fixation. Un autre type d’occlusion a connu son heure de popularité: c’est l’occlusion dite inverse.

Indication

Elle a une seule indication. En effet elle est strictement réservée à l’amblyopie avec fixation excentrique négligée.
On sait qu’avant l’âge de 3 ans l’amblyopie avec fixation excentrique guérit le plus souvent avec l’occlusion directe qui, bien entendu, devra être draconienne. Entre 3 ans et 6 ans, on assiste à une décroissance rapide de sa curabilité. Après 6 ans, la récupération d’une fixation centrale est très problématique.

Conditions d’utilisation

L’occlusion inverse est prescrite dans certains cas désespérés. Elle consiste à faire précéder l’occlusion directe de l’œil fixateur par une occlusion de l’œil amblyope durant quelques jours ou quelques semaines; on espère ainsi lui faire oublier sa fixation excentrique.
Cette méthode, logique en son principe, n’a pas confirmé tout ce qu’il semblait permis d’en attendre.

L’occlusion alternante
Définition

Il y a une vraie alternance naturellement quand il n’y a plus d’amblyopie, mais également quand toute dominance anormale d’un œil a disparu.
Le traitement conservatoire n’est pas terminé pour autant. Il doit être poursuivi jusqu’à l’intervention chirurgicale s’il persiste une déviation permanente.

Indications

Son but est de faire oublier les perversions sensorielles binoculaires, non pas dans l’espoir de retrouver des relations normales car on sait que dans les ésotropies cette éventualité est très rare, mais essentiellement pour minimiser leurs conséquences motrices dont l’importance a été parfaitement démontrée par Bagolini(3) avec l’épreuve d’adaptation prismatique. Ce phénomène, ignoré par la plupart des ophtalmologistes, est la cause de récidives angulaires postopératoires souvent considérables et particulièrement vexantes pour le chirurgien.

Conditions d’utilisation

L’alternance habituellement adoptée est de 1 jour/1 jour; mais on peut imaginer des rythmes différents. Certains conseillent 1 semaine/1 semaine.
Avec une bonne monture, chez un enfant discipliné, l’occlusion sur verre est suffisante et parfaitement efficace. On peut, ou bien changer chaque jour l’adhésif de côté, ou mieux, à notre avis, prescrire deux paires de lunettes afin d’éviter cette manipulation fastidieuse qui souvent, par maladresse, raye rapidement les verres. La première solution est donc souvent plus coûteuse.
Dans beaucoup de pays l’occlusion alternante est toujours considérée comme la meilleure méthode de traitement conservatoire des strabismes sans amblyopie. Nous ne partageons pas cet avis. Au paragraphe des mécanismes d’action de l’occlusion nous verrons qu’elle a une action optomotrice, mais qui est souvent médiocre. Par ailleurs, elle peut avoir des effets inopportuns.
C’est pourquoi, quand est atteint le stade de l’alternance thérapeutique, nous donnons presque toujours la préférence à la pénalisation optique qui lui est alors très supérieure. Dans un cas précis et relativement fréquent, l’occlusion alternante garde tous ses droits
: c’est le strabisme chez le fort hypermétrope. Chez ces patients il n’est pas possible d’alourdir par une surcorrection unilatérale des verres déjà pesants et qu’ils ont déjà bien du mal à maintenir en bonne place.

L’occlusion intermittente et l’occlusion calibrée

Nous les mettons sous la même rubrique car elles ont des indications voisines. Certains en font une utilisation assez généreuse à tous les stades du traitement médical. À notre avis, autant leur prescription est justifiée au stade de post-cure, autant elle est critiquable à la phase initiale quand il existe une amblyopie dont il faut impérativement obtenir la guérison.

À la phase initiale

Il est indéniable qu’entre des mains expertes, et sous surveillance très étroite afin d’en déterminer le rythme exact, elle peut permettre la cure de l’amblyopie chez le tout-petit. L’occlusion sur peau est portée seulement quelques heures par jour dans le souci d’empêcher l’amblyopie réactionnelle de l’œil fixateur. Mais quand ces conditions ne sont pas réunies, nous avons trop souvent constaté ses conséquences néfastes pour en conseiller l’emploi.
En tout cas, après l’âge de 12-14 mois, prescrire, comme on le voit trop souvent, une occlusion intermittente pour tenter de guérir une amblyopie moyenne ou profonde est, à notre avis, un défi au bon sens
: l’échec est constant. Sauf exceptions bien précises, il ne faut jamais se livrer à un tel simulacre thérapeutique. Nous sommes délibérément opposés à cette pratique car nous avons constaté des centaines de fois son inefficacité totale.
Notre attitude est évidemment plus nuancée quand il y a une isoacuité. Cependant nous pensons que ces moyens n’ont guère d’indications à la phase d’état du traitement du strabisme, quelle que soit la forme clinique.

À la phase de post-cure

Loin d’être négligeables, l’occlusion intermittente et les filtres de Ryser sont alors des moyens essentiels.

L’occlusion intermittente

Elle est faite en général par un adhésif opaque placé sur le verre de l’œil dominant. Elle est maintenue quelques heures par jour, par exemple après la classe chez l’enfant scolarisé.

L’occlusion calibrée par filtres de Ryser

Intérêts
Elle a l’avantage d’être permanente et d’exercer ses effets pendant tout le nycthémère. Nous avons déjà indiqué ses modalités de prescription.
Conditions d’utilisation
On a immédiatement compris que ces occlusions sont essentiellement destinées à préserver les gains acquis et que leur rôle principal est d’assurer la prophylaxie de la récidive de l’amblyopie, mais aussi de favoriser le développement d’une union binoculaire.
Ces méthodes sont donc appliquées dans la majorité des cas à des strabismes tardivement traités et dont les conditions sensorielles restent ou précaires, ou incertaines.
Il n’est pas inutile de détailler un certain nombre de nos indications personnelles en fonction des circonstances cliniques et la conduite à tenir qui nous paraît la plus opportune.

• Une amblyopie profonde a été traitée pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois; il y a eu une amélioration incontestable mais l’acuité reste inférieure à 5/10; cependant on tient à la maintenir à ce niveau. Nous prescrivons sans illusion une occlusion intermittente. L’expérience nous a en effet montrés que la patience des parents et de l’enfant finit presque toujours par se lasser; la rechute est presque inéluctable.
• Une amblyopie persiste, mais l’acuité est supérieure à 5/10. On peut toujours prescrire une occlusion intermittente, mais à notre avis il est bien préférable de maintenir une pénalisation de loin qui est alors parfaitement tolérée. Comme elle exerce ses effets sans discontinuité, elle se révèle très efficace. Bien entendu, il faut la maintenir très longtemps, parfois même pendant plusieurs années. L’argument d’une binocularité ruinée par une pénalisation prolongée est fallacieux, car dans toute amblyopie résiduelle, même légère, il y a une profonde suppression.
• Dans l’amblyopie anisométropique sans strabisme, en revanche, il faut délibérément prescrire une occlusion intermittente de post-cure, ou mieux un filtre de Ryser adapté. En effet, dans ces cas on doit préserver une binocularité dont les relations sont restées normales.
• Il en va de même chaque fois que le type d’amétropie empêche de prendre le relais de l’occlusion permanente par la pénalisation, dont les effets seraient incertains. C’est le cas, nous l’avons déjà vu, des strabismes avec forte hypermétropie, mais également des anisométropies élevées et des myopies progressives.
• Une forte dominance anormale persistante ou une faible amblyopie résiduelle sont les indications par excellence des filtres de Ryser. On prescrit devant l’œil fixateur le numéro du filtre qui réduit son acuité à 2/10, parfois 4/10, au-dessous de celle de l’œil dominé. Certains préfèrent prescrire une pénalisation légère (surcorrection de 1 à 1,50 dioptrie).

Il est classique de dire que ces deux méthodes permettent aux potentialités binoculaires de resurgir et de s’exercer. En ce qui concerne la pénalisation, cette affirmation est inexacte. Une étude expérimentale chez 100 sujets normaux nous a permis de prouver que toute anisométropie artificielle supérieure à 0,75 dioptrie provoque une baisse importante du niveau de discrimination binoculaire(4).

Références

1. Awaya S, Sugawara M, Miyake S. Observations in patients with occlusion amblyopia. Trans Ophthalmol Soc UK 1979; 99: 447-454.
2. Pujol-Boulad M. Amblyopies. Occlusion totale. Mode de désocclusion. J Fr Orthop 1
978; 10: 115-138.
3. Bagolini B. Sensorio-motorial anomalies in Strabismus. Documenta Ophthalmol 1
975; 6 (41): 23-41.
4. Quéré MA, Gasc M, Gasc A, Delplace MP. Anisométropie modérée et acuité visuelle binoculaire. Bull Soc Ophtalmol Fr 1
973; 73: 799-804.