Les lentilles de contact Marie-Noëlle George & Maurice-Alain Quéré
Strabisme, amétropie et adolescence

Introduction

La question rituelle des parents d’un enfant strabique, souvent dès le début du traitement, est de savoir s’il sera, toute sa vie, contraint de porter des lunettes.
Quand il n’y a pas le moindre vice de réfraction, éventualité la moins fréquente, on peut les rassurer et leur expliquer que, si les lunettes sont pour le moment le support des moyens du traitement, une fois le contentieux sensori-moteur neutralisé elles ne seront plus utiles.
Au contraire,
quand l’amétropie est manifeste, on est obligé de leur dire que la correction optique restera obligatoire. Cependant, à l’heure actuelle, on peut toujours évoquer l’éventualité d’une chirurgie réfractive vers l’âge de vingt ans si la myopie est inférieure à 5-6 dioptries. En ce qui concerne les hypermétropies, nous ne sommes pas encore en mesure d’envisager une telle solution.
En revanche, quand l’amétropie est moyenne ou modérée, il est dans l’immédiat impossible de donner une réponse pertinente. Chez un jeune enfant, l’hypermétropie peut fort bien régresser et l’on ignore encore quelle sera l’évolution du dérèglement moteur strabique.
Mais
le vrai problème auquel nous sommes journellement confrontés est celui des adolescents strabiques hypermétropes qui prennent de plus en plus de liberté avec le port de leur correction optique, ce qui peut remettre en question une microtropie avec union binoculaire chèrement acquise et qui restera toujours fragile. La rechute d’une amblyopie n’est plus à craindre, en revanche une récidive angulaire risque de compromettre à moyen terme ou à long terme l’équilibre oculomoteur; la facture esthétique et surtout fonctionnelle peut être très lourde.
Le fichier de notre clinique contient, en effet, plusieurs centaines de dossiers où l’on retrouve une telle anamnèse. Ces sujets, en général entre 18 et 25 ans, au moment de l’Université ou de leur insertion professionnelle, se plaignent de troubles asthénopiques plus ou moins intenses
: fatigue visuelle, irritation oculaire, diplopie, impossibilité du travail sur écran vidéo. La correction optique est à nouveau prescrite, mais, malheureusement, elle n’apporte le plus souvent qu’une sédation très partielle de ces signes fonctionnels. La presbytie leur réserve une période encore plus critique.

Ortho-microtropie post-thérapeutique et hypermétropie

Dans les chapitres précédents, nous avons mentionné à plusieurs reprises qu’il n’y a aucune proportionnalité entre le degré de l’hypermétropie et l’importance des dérèglements d’accommodation-convergence qu’elle induit; c’est la raison pour laquelle il faut toujours, au moins pour un temps, donner la correction optique totale. L’adolescent en orthotropie ou microtropie post-thérapeutique confirme cette vérité. Diverses éventualités sont possibles.
L’hypermétropie est forte, supérieure à 3 dioptries, éventuellement combinée à un astigmatisme. Il n’y a pas d’alternative
: la correction optique est indispensable, sinon, inévitablement, le sujet va présenter une gêne visuelle, et divers symptômes asthénopiques majeurs ne manqueront pas de se manifester.
Une anisométropie, même apparemment modeste, implique la même obligation. Il est facile de constater que les scores binoculaires s’effondrent dès qu’on enlève la correction optique.
L’hypermétropie modérée pose un problème beaucoup plus délicat. Avec juste raison, le jeune vous affirme qu’il voit aussi bien sans ses verres, et, pour l’ophtalmologiste, la tentation est grande de couronner son succès thérapeutique par la suppression des lunettes. Une telle décision ne peut être prise qu’après un examen qui comporte deux épreuves
:

• L’étude des variations angulaires et de l’évolution des scores binoculaires avec et sans correction optique. Si l’on constate des modifications importantes, le problème est immédiatement réglé: il faut impérativement poursuivre le port de la correction optique. Si aucun changement n’est noté, avant de prendre une décision un test complémentaire est nécessaire.
• La cycloplégie au Cyclopentolate. Cette épreuve de provocation est indispensable. Chez les hypermétropes non strabiques, on sait que la cycloplégie ne provoque aucune modification de l’équilibre oculomoteur
(1). En revanche, nous avons montré que la plupart des ortho-microtropies présentent dans ces conditions des récidives angulaires parfois considérables(2); c’est évidemment le signe indéniable d’un dysfonctionnement, peut-être latent, mais persistant, de l’accommodation-convergence.

L’expérience nous a montré que si l’épreuve de cycloplégie est négative on peut sans danger supprimer le port des verres; naturellement, des contrôles rapprochés sont les premiers mois souhaitables. Au contraire, si cette épreuve est positive, il doit être impérativement poursuivi. Faute de le faire, on risque en quelques mois, voire en quelques semaines, d’assister à une remise en cause d’un résultat acquis au prix de plusieurs années de traitement. On peut même constater des récidives angulaires majeures; souvent elles ne cèdent pas à la reprise de la correction optique et l’on est contraint d’effectuer un nouveau temps opératoire qui aurait pu être évité.

La prescription des lentilles de contact

Avant l’âge de 10 à 13 ans, la prescription de lentilles chez un strabique est très rarement indiquée. Il y a cependant une catégorie de patients qui font exception: ce sont les tropies nystagmiques avec amétropie majeure. Ils ont toujours un niveau d’acuité médiocre ou franchement mauvais. Leur handicap visuel peut être réduit par cet équipement qui est en général fort bien supporté en dépit du tremblement oculaire.
Chez l’adolescent, on est amené à conseiller des lentilles dans diverses circonstances
:

• Les lunettes sont très inesthétiques à cause d’une amétropie élevée.
• Il y a une pratique sportive assidue empêchant le port des lunettes, c’est le cas en particulier des sports de combat, des sports nautiques et des sports d’équipe.
• À chaque consultation, le patient ou ses parents vous interrogent sur l’opportunité de la correction.
• On constate une détérioration d’un état sensori-moteur qui jusqu’alors était stabilisé, et l’on soupçonne que le port irrégulier des lunettes en est la cause.

Naturellement, ces lentilles ne doivent pas être imposées; il est d’ailleurs facile de se rendre compte si l’adolescent les désire vraiment. Nous savons tous que la motivation est le facteur essentiel de réussite.
Il faut en général plusieurs consultations successives pour que cette proposition soit acceptée. Les parents sont parfois inquiets car ils pensent que cet équipement est très coûteux. Par ailleurs, ils ont souvent entendu répéter que l’hypermétropie, surtout quand il y a un astigmatisme associé, ne peut être corrigée par lentilles. Les explications qu’on leur donne ouvrent une perspective qu’ils croyaient jusqu’alors interdite.

Le choix des lentilles

Le choix entre lentille souple et lentille flexible perméable aux gaz ne doit pas se poser à cet âge.

Les lentilles souples hydrophiles

Les frais de maintenance et de renouvellement annuel de ces lentilles sont difficilement compatibles avec l’adolescence. Le temps et les soins que demande leur entretien sont trop grands pour être rigoureusement respectés à cet âge. Or on sait que toute négligence risque de se solder par des complications oculaires très graves. Les parents, en dépit d’une grande vigilance, ne peuvent se substituer à leur enfant qui doit impérativement se prendre en charge.
Enfin, il faut penser à l’avenir. Les raisons esthétiques, sportives ou fonctionnelles qui ont amené la prescription de lentilles resteront les mêmes
; or, à échéance de 6 à 10 ans, un pourcentage élevé de lentilles souples n’est plus toléré et doit être abandonné. De plus, l’accoutumance aux lentilles flexibles est souvent bien moins simple après le port de lentilles souples.

Les lentilles rigides perméables aux gaz

C’est l’option que l’on doit délibérément choisir, d’autant plus que chez les jeunes réellement motivés ces lentilles sont remarquablement tolérées. Au contraire un adolescent réticent, qui, les premières semaines, se soumet en rechignant aux désagréments initiaux de l’accoutumance aux lentilles flexibles, n’acceptera jamais les contraintes de l’entretien journalier; encore moins d’ailleurs celles bien plus fastidieuses de l’entretien des lentilles souples.
Leur avantage essentiel est de ne présenter aucun danger pour le globe
; un entretien négligent détériore la lentille, mais n’entraîne pas de complications cornéennes graves, tout au plus des incidents mineurs.

L’adaptation des lentilles rigides chez les strabiques

Elle obéit naturellement à toutes les règles usuelles de l’adaptation chez tous les amétropes. Mais dans l’esprit de la majorité des ophtalmologistes, cet équipement a la réputation, d’une part, d’être un médiocre moyen pour compenser les dérèglements oculomoteurs liés à l’amétropie, d’autre part, d’entraîner une gêne en vision rapprochée. L’expérience nous a montré que ceci tient à la sous-correction presque systématique des patients.
Après une réfractométrie objective et subjective pratiquée sous cycloplégie complète, il faut impérativement donner la correction optique totale.
Une sous-correction passée inaperçue et bien tolérée avec les lunettes ne le sera pas avec les lentilles
; les troubles de l’accommodation sont constants et il n’est pas étonnant de voir récidiver l’angle et l’incomitance loin-près.
On sait qu’il existe des tables d’équivalence entre correction optique et correction lentille. Pour la myopie, elles ne sont pas toujours en conformité avec ce que l’on constate en pratique courante. Mais l’écart est beaucoup plus considérable pour l’hypermétropie. Il ne faut donc pas hésiter à s’orienter vers ce qui pourrait sembler une surcorrection
; on s’aperçoit qu’un tel équipement est non seulement très bien supporté, mais que la compensation oculomotrice est alors parfaite.
Quant à l’astigmatisme, il est remarquablement corrigé s’il est cornéen, même s’il atteint 4 ou 5 dioptries. Il est parfois nécessaire de jouer sur la courbure ou sur le diamètre de la lentille, mais ce n’est pratiquement jamais une source d’échec. Un décentrement des lentilles, s’il respecte le limbe et l’acuité, est tout à fait acceptable.
La meilleure indication est évidemment l’anisométropie
; quand elle est moyenne ou importante, c’est une incitation supplémentaire à hâter la prescription.
Pour certains sports, on peut être amené à proposer une paire de lentilles souples hydrophiles d’appoint limité à cet usage. Elle sera présentée comme un complément de l’équipement au même titre que les autres matériels nécessaires à cette pratique sportive.
Naturellement, le patient, dès qu’il enlève ses lentilles, doit immédiatement porter ses lunettes, dont la correction doit être également totale, sinon il aura de grandes difficultés lors du changement d’équipement optique.

Conclusions

L’expérience de plusieurs années portant sur un grand nombre de cas nous permet d’avancer certaines conclusions essentielles:

• Un fort pourcentage d’ortho-microtropies post-thérapeutiques garde un dérèglement oculomoteur latent. Celui-ci est aisément détecté par l’examen clinique et une épreuve de cycloplégie.
• Chez ces sujets, le port inconstant ou la suppression de la correction optique entraîne la récidive de l’angle et la perte de l’union binoculaire, ce qui compromet gravement leur avenir esthétique mais surtout fonctionnel.
• Contrairement à une opinion couramment accréditée, la correction de l’hypermétropie par lentilles, à condition qu’elle soit totale, donne d’aussi bons résultats que la correction optique classique.
• Une parfaite motivation de l’adolescent est le préalable absolu à toute prescription. À cet âge, il faut délibérément préférer aux lentilles souples hydrophiles, qui exigent trop de contraintes et dont la tolérance à échéance de plusieurs années est problématique, les lentilles rigides perméables aux gaz.
Références

1. Quéré MA, Péchereau A. Statokinetic oculomotor balance in presbyopia. vol II. 270-287. Proceed. 3 thd symposium on presbyopia. Haïti 1985.
2. Quéré MA, Lavenant F. Équilibre oculomoteur et accommodation-convergence. J Fr Orthopt 1
987; 19: 1-28.