Les dix commandements du traitement des strabismes Maurice-Alain Quéré
Introduction

On sait que le strabisme est le plus souvent un dérèglement central qui entraîne la perte de l’équilibre réciproque. Il en résulte pratiquement toujours une perversion de la synergie entre le « voir  » sensoriel et le « regarder  » moteur: c’est donc une maladie multiparamétrique.
La combinaison de ces nombreux paramètres fait qu’il y a une infinie variété de formes cliniques, et, non sans raison, il est habituel d’affirmer que chaque cas est particulier. Cependant, comme on pouvait s’y attendre, ces diverses variétés de strabisme ont des bases physiopathologiques et séméiologiques communes.
Si chaque cas exige un « traitement à la carte  », il n’en reste pas moins que pour tous il convient de respecter certains principes thérapeutiques et des règles fondamentales afin d’éviter des erreurs grossières. Faute de le faire, on aboutit toujours à un échec.
Il existe
10 commandements dont il ne faut jamais s’affranchir.

Premier Commandement

Le traitement de la majorité des strabismes doit être fait par l’ophtalmologiste praticien.

On doit prendre conscience d’un certain nombre de faits:

• En France, il y a 1 million d’amblyopes et 1500000 strabiques.
• L’amblyopie fonctionnelle est la cause majeure d’amaurose avant 45 ans.
• Les centres spécialisés sont relativement peu nombreux et la majorité des enfants habitent fort loin de ces centres.
• La réhabilitation sensori-motrice exige toujours un traitement long avec souvent des adaptations successives.

Il est donc évident que l’ophtalmologiste praticien doit assumer le traitement de plus de 80  % des strabismes, en ne réservant que les cas difficiles aux départements d’oculo-motricité.
Mais pour mener à bien ce traitement, il faut remplir un certain nombre de
conditions impératives:

• Posséder l’appareillage nécessaire. Il est dans l’ensemble peu coûteux et d’un emploi aisé.
• Assurer bilan initial et contrôles successifs. Avec un peu d’habitude, ceux-ci sont faciles et rapides.
• Avoir des connaissances élémentaires.

C’est une pratique assidue qui permet de se familiariser avec le kaléidoscope séméiologique des strabismes et les nuances thérapeutiques qu’ils nécessitent.
Est-il nécessaire de formuler une évidence
? Il est strictement impossible d’obtenir la réhabilitation sensori-motrice d’un strabisme sans une collaboration permanente de l’ophtalmologiste et de l’orthoptiste à toutes les phases diagnostiques et thérapeutiques de l’évolution. Un dossier commun est certainement le meilleur moyen pour resserrer les liens de ce couple indissociable.

Deuxième Commandement

Il n’y a pas de véritable traitement étiologique des strabismes.

Les traitements miracles n’existent pas. Ils ont été souvent annoncés mais jamais confirmés. Ils sont le fruit de multiples spéculations et ils ne sont fondés sur aucune preuve tangible.
L’analyse séméiologique élémentaire prouve qu’il y a deux grands types de strabismes.

Le strabisme périphérique
• Il représente moins de 5  % des strabismes.
• Il est constamment associé à un trouble des ductions.
• Il est d’origine neurogène, myogène ou capsulo-musculaire.
• C’est un strabisme organique.
Le strabisme innervationnel
• Il représente 95  % des strabismes.
• Les ductions sont parfaitement normales.
• Il s’agit d’un dérèglement supranucléaire caractérisé par une dystonie oculogyre. C’est une perversion de la fonction du regard.
• Il y a constamment une perversion des connexions sensori-motrices.
• Il a tendance à régresser spontanément avec l’âge, et surtout sous l’influence du traitement médical.
• Tout donne donc à penser que dans la majorité des cas il est fonctionnel.
En somme tout prouve que la majorité des strabismes correspondent à une fausse programmation visuomotrice dont le degré est très variable et dans l’ensemble proportionnel à la précocité d’apparition et à l’ancienneté du strabisme.

Actuellement nous avons deux certitudes:

• Le traitement précoce peut donner des améliorations considérables.
• Cependant, si une véritable normalisation est fréquente dans un grand nombre d’exotropies, au contraire dans les ésotropies on la constate dans à peine 1 à 2  % des cas, et cette guérison fonctionnelle est pratiquement toujours obtenue par le seul traitement médical.
Troisième Commandement

Le traitement de l’amblyopie doit être précoce et immédiat car c’est une urgence. L’âge d’apparition est capital.

• Les formes précoces, apparues avant l’âge de 2 ans, sont observées dans plus de 80  % des ésotropies.
• Les formes tardives, apparues après l’âge de 3 ans, concernent au contraire 50  % des exotropies.

Les strabismes négligés ont dans 60 à 70  % des cas une amblyopie dont le traitement est long et difficile; les résultats en sont très aléatoires.

L’amblyopie strabique
• L’amblyopie profonde fait du patient un borgne fonctionnel.
• Son traitement est une urgence médicale, il doit être immédiat, draconien et complet
.
• Quand elle est guérie, il faut veiller à la prophylaxie de sa récidive.
• Un traitement précoce bien conduit aboutit à 95  % de succès
(1).
• La situation actuelle est navrante. Dans une enquête récente
(2), sur une série de 1552 cas consécutifs d’ésotropie, l’âge moyen était de 7 ans et 6 mois et 50  % des sujets présentaient une amblyopie.
• Les amblyopies négligées avec fixation centrale peuvent récupérer, mais le traitement est long et difficile.
Quatrième Commandement

Le bilan complet est indispensable. Attention au strabisme symptomatique!

Le strabisme peut être le signe d’appel d’une lésion organique évolutive. Cela comporte trois obligations:

• Dès le premier examen, il faut s’assurer de l’intégrité des structures oculaires.
• Au moindre doute il faut faire un examen sous narcose légère.
• S’il y a un nystagmus associé, un ERG est nécessaire. Il faut toujours penser à une dégénérescence tapéto-rétinienne†.

Le strabisme fonctionnel exige un bilan complet pour:

• Identifier tous les paramètres anormaux;
• Guider en conséquence le choix des traitements.

La fiche standard d’examen est indispensable pour tous.

• Elle demande un minimum d’écriture.
• Elle évite tout oubli.
• Elle permet un gain de temps considérable.
• Elle facilite les contrôles.
Cinquième Commandement

La coopération des parents est nécessaire.

Les traitements négligents ou intermittents aboutissent dans tous les cas à un échec plus ou moins grave tant du point de vue sensoriel que du point de vue moteur. Au contraire, avec un traitement précoce et correct, l’isoacuité est habituelle.
Dans 85  % des ésotropies on obtient une orthotropie ou une microtropie avec une union binoculaire.
Le devoir impératif de l’ophtalmologiste est d’expliquer, de convaincre, de contrôler la rigueur du traitement.
L’orthoptiste a, une fois de plus, un rôle fondamental. C’est elle qui dirige l’action psychologique.
Il faut se méfier des simulacres. Il faut prohiber
:

• Les occlusions intermittentes;
• Les mauvaises pénalisations
;
• Les minisecteurs
;
• Les prismations aberrantes
;
• L’orthoptie intempestive.
Sixième Commandement

Il faut toujours donner la correction optique totale.

Ce problème important mérite une longue étude; mais dès à présent il faut savoir que derrière l’apparente unanimité il y a en réalité des pratiques très différentes. Hugonnier conseille les sous-corrections; Rethy, les hypercorrections; Gobin, la suppression postopératoire de la correction.
Il y a surtout, dans bien des cas, un surprenant laxisme.
Trois constatations sont fondamentales
:

• Le strabisme fonctionnel s’accompagne toujours d’un dérèglement plus ou moins sévère de l’accommodation-convergence.
• La correction de l’amétropie a des effets imprévisibles.
• L’amétropie est le premier paramètre pathologique à neutraliser.
Aussi doit-on adopter une attitude pragmatique
:
• La correction optique totale n’a que des avantages.
• Les sous-corrections ont très souvent de graves inconvénients.
Les données récentes de la réfractométrie automatique confirment formellement ces propositions.
Septième Commandement

Il faut instituer une lutte immédiate et permanente contre la programmation erronée.

Le strabisme réalise un cercle vicieux parfait.

• La déviation entraîne des perversions sensorielles: neutralisation, amblyopie et CRA
• Les perversions sensorielles maintiennent et aggravent la déviation et le spasme.

L’alternative strabique comporte deux options:

L’option optimiste;
C’est la thèse soutenue dès 1
939 par Chavasse(3): il faut neutraliser immédiatement la déviation strabique par la chirurgie précoce (ou à défaut par les prismes). On récupérerait ainsi la vision binoculaire.
Cela n’a jamais été vérifié par aucune statistique.
Les pseudo-guérisons sont très dangereuses. Elles sont responsables de la laxité des contrôles et d’un traitement médical négligent. À l’âge scolaire on constate souvent des amblyopies incurables et des récidives angulaires.
L’option réaliste;
Le traitement médical conservatoire antiperversion est poursuivi de façon loyale et assidue jusqu’au moment où la coopération est suffisante pour qu’on puisse effectuer un plan opératoire et un contrôle postopératoire correct
: c’est-à-dire vers l’âge de deux ans et demi à trois ans. Son but n’est pas de rendre la vision binoculaire normale (du moins dans les ésotropies) mais de limiter les dégâts.
C’est la seule option qui ait été vérifiée.

Deux règles d’or doivent toujours être respectées:

• Par un artifice, on doit obliger l’œil dominé à prendre la fixation.
• Jusqu’à la cure chirurgicale, il ne faut jamais permettre la vision simultanée tant que persiste une déviation non compensée.
Huitième Commandement

La variété clinique exige la variété des moyens thérapeutiques

Nous avons déjà vu qu’il n’y a pas de méthode miracle. C’est un non-sens d’être l’indéfectible partisan d’une seule méthode.
Les divers moyens dont on dispose ne sont pas concurrentiels mais complémentaires. Il faut en faire une utilisation parfois simultanée et presque toujours successive.
Chaque cas, en fonction de l’état sensoriel et de l’état moteur, exige un choix adapté et évolutif.
Nous verrons que toutes les techniques, sans aucune exception, ont des avantages et des inconvénients respectifs qu’il faut parfaitement connaître afin d’éviter des erreurs grossières.

Neuvième Commandement

Le traitement médical est toujours nécessaire. La chirurgie n’est qu’une étape du traitement.

Il faut comprendre que le traitement médical est essentiel.

• Tout d’abord, il guérit l’amblyopie.
• Il gomme la neutralisation et réduit la CRA
(4).
• Il supprime totalement l’angle dans 15 à 20  % des cas.
• Il le réduit de façon significative dans 60  % des cas.

La chirurgie ne doit être faite qu’après une épreuve loyale de traitement médical:

• C’est une compensation périphérique d’un désordre central qui persiste, elle ne peut donc être qu’approximative.
• Toute chirurgie est iatrogène, et surtout la chirurgie itérative sur le même muscle.
• Aussi faut-il se méfier dans les grands angles et les spasmes majeurs de toute tentative de chirurgie en un temps et de toute chirurgie ultra-précoce systématique.
Plus le strabisme est précoce, plus les désordres moteurs sont complexes, plus il faut être prudent pour établir le plan opératoire.
• Les facteurs verticaux sont alors pratiquement constants
; ils sont très variés; or chaque type exige une action opératoire spécifique.
• Une bonne coopération pré et postopératoire est indispensable.
• Paradoxalement, ce sont les cas où la chirurgie différée est le plus indiquée.
Toute action opératoire sans un bilan sensori-moteur correct est, à notre point de vue, une chirurgie risquée.
Dixième Commandement

Le traitement est toujours long même dans les cas favorables. La surveillance prolongée est indispensable.

Le traitement du strabisme infantile est une réhabilitation sensori-motrice; il est donc vain d’espérer obtenir une issue favorable rapide.
L’amblyopie requiert un traitement urgent de crise. Les contrôles devront être rapprochés pendant toute la durée de l’occlusion, et d’autant plus que l’enfant est plus jeune.
En revanche, une fois que l’isoacuité est obtenue, les contrôles préopératoires peuvent être espacés, suivant les cas, de 2 à 4 mois. Mais ils sont indispensables, car on procède souvent à des modulations thérapeutiques qui ont une importance considérable
:

• Adaptation de la correction optique;
• Pénalisation alternante au lieu de pénalisation monolatérale, si on constate une inversion de la dominance
;
• Abandon des secteurs si la réduction médicale de l’angle est importante
;
• Reprise de l’occlusion si on constate une récidive de l’amblyopie, etc.

Surveiller, adapter et corriger sont les maîtres mots de cette période.
La période postopératoire immédiate exige une collaboration encore plus étroite de l’ophtalmologiste et de l’orthoptiste. A notre avis, il est même souhaitable, à ce moment, qu’elle soit journalière, car toutes les décisions doivent être prises en commun. C’est d’ailleurs avant tout l’orthoptiste qui en a la direction.
Si dans les suites immédiates de l’intervention la surveillance se resserre à nouveau, en revanche l’intervalle entre les contrôles est rapidement accru. Quand tout se passe bien, une visite semestrielle, puis annuelle sera suffisante.
Tout sujet ayant présenté une amblyopie tardivement traitée et qui a récupéré au prix d’un traitement long et fastidieux devra rester jusqu’à la fin de l’adolescence sous haute surveillance. Les traitements de postcure sont parfois nécessaires pour éviter la rechute.
En fait, si l’on procède intelligemment, une fois passé le cap de l’amblyopie, les contraintes du traitement sont assez modérées.

Le traitement rigoureux est-il justifié?

On juge l’arbre à ses fruits: ces efforts sont-ils à la mesure des résultats obtenus? La réponse est sans ambiguïté affirmative.
Il faut naturellement séparer le devenir des exotropies, qui représentent seulement environ 10  % des strabismes infantiles, de celui des ésotropies.
La moitié des exotropies sont d’apparition tardive
; de surcroît, elles restent pendant longtemps intermittentes. Elles ont donc toute chance de garder une binocularité normale si leur traitement n’est pas différé de façon déraisonnable.
Les exotropies précoces, en revanche, doivent être soumises aux mêmes règles que l’immense cohorte des ésotropies qui à 80  % sont apparues avant l’âge de 2 ans.
Nos études statistiques ont clairement prouvé la différence radicale entre le traitement cohérent précoce et le traitement incohérent
(5,6).

Avec un traitement cohérent
• On compte moins de 4  % d’amblyopies résiduelles.
• La vraie guérison binoculaire est très rare
: environ 2  % des cas. Elle est l’apanage des ésotropies tardives et c’est toujours le seul fait d’un traitement purement médical.
• En revanche 85  % des cas aboutissent à l’orthotropie ou à la microtropie vraie (angle maximum ≤ 8  ∆ horizontales et 4  ∆ verticales), et 98  % retrouvent une adaptation binoculaire spatiale d’un niveau variable mais réel, c’est-à-dire une union binoculaire.
• Leur avenir esthétique est excellent. Il est très rare que ces sujets se plaignent ultérieurement de troubles fonctionnels.
Avec un traitement incohérent

L’échec est esthétique et fonctionnel.

Échec esthétique
• Parfois l’échec est flagrant; l’angle reste important, il a récidivé, souvent malgré plusieurs interventions. C’est une éventualité beaucoup plus fréquente qu’on ne veut le dire. Ces cas représentent plus de 60  % des patients qui nous sont adressés.
• Souvent l’angle est plus modéré
; mais ce strabisme résiduel reste apparent; surtout, fait caractéristique, il est instable; il augmente avec la fatigue. À tout moment il pourra se décompenser.
Échec sensoriel
• D’après nos séries successives, on constate une amblyopie résiduelle dans 35 à 50  % des cas.
• Même quand il y a une isoacuité, on trouve une suppression quasi complète dans 90  % des cas. Ces strabismes souvent qualifiés pudiquement à petit angle ne pourront jamais avoir la moindre union binoculaire.
• Ces patients sont déjà des handicapés visuels, mais de surcroît un bon nombre d’entre eux présentera leur vie durant une gêne fonctionnelle à type de syndrome asthénopique et parfois de diplopie. Elle peut devenir considérable et entraver leur activité professionnelle, en particulier chez ceux qui travaillent sur écrans vidéo.
• Nous avons réuni plus de 300 dossiers de ce type et l’on constate qu’il y a deux périodes critiques
: d’une part celle de l’Université et du premier emploi, d’autre part celle de la presbytie.
Conclusions

À l’heure actuelle, il est prouvé qu’un traitement laxiste des strabismes infantiles aboutit toujours à un échec plus ou moins sévère.
Au contraire, on ne peut plus nier les mérites de leur traitement précoce et cohérent qui, dans un pourcentage élevé de cas, donne des résultats fonctionnels et esthétiques satisfaisants.
Il apparaît que, si chaque cas est particulier et exige un traitement à la carte, il y a un certain nombre de
règles communes qui doivent être toujours respectées.

Références

1. Quéré MA. Le traitement précoce des strabismes infantiles. Paris: Doin; 1973.
2. Quéré MA, Péchereau A, Oger-Lavenant F. Épidémiologie actuelle de l’amblyopie strabique en France. J Fr Ophtalmol 1
985; 8: 487-496.
3. Chavasse FB. Worth’s squint or the binocular reflexes and the treatment of strabismus. Philadelphie
: Blakinston; 1939.
4. Bagolini B. Sensorio-motorial anomalies in Strabismus. Documenta Ophthalmol 1
975; 6 (41): 23-41.
5. Quéré MA, Oger-Lavenant F, Péchereau A, Van Cauter O, Décla S. Méthode multitest standard pour l’évaluation du résultat fonctionnel des ésotropies. J Fr Orthoptique 1
988; 20: 210-221.
6. Quéré MA, Oger-Lavenant F, Péchereau A, Doutetien C. Étude comparative de la binocularité des ortho-microtropies et des strabismes résiduels. Évolution post-thérapeutique des ésotropies. Ophtalmologie 1
988; 2: 5-8.