La correction optique de l’amétropie (II) Maurice-Alain Quéré
Règles générales et indications particulières

Introduction

Dans une première partie nous avons précisé le rôle de l’amétropie et la part des dérèglements de l’accommodation-convergence dans la dystonie strabique.
Nous avons vu que la cycloplégie diagnostique est loin d’être facile. Il en va de même pour la mesure et la correction de l’amétropie. Elles comportent des règles générales, mais aussi de multiples indications particulières.

Les règles générales
Skiascopie et réfractométrie automatique

La détermination objective de la réfraction est le préalable évident à toute prescription: jusqu’à l’adolescence ce serait une faute de se baser uniquement sur une réfraction subjective sans cycloplégie.
Il n’est pas dans notre propos de revenir ici sur les subtilités de la skiascopie. Plus l’enfant est jeune, plus cet examen est difficile.
Depuis quelques années, à partir de l’âge de 2,5 ans à 3 ans, il est possible d’effectuer une réfractométrie avec les nouveaux réfractomètres automatiques. D’après notre expérience, c’est un progrès considérable, en particulier dans la détermination du degré et de l’axe de l’astigmatisme.
Les appareils indiquant un indice de fiabilité sont particulièrement recommandés. Quand on constate l’homogénéité des mesures successives, on est pratiquement certain de leur exactitude
; mais elles doivent toujours être contrôlées par une skiascopie classique, et, quand la coopération est possible, par la réfractométrie subjective.

Le degré de l’amétropie

Il faut inlassablement rappeler cette notion trop souvent méconnue: une forte amétropie n’entraîne en général aucun strabisme, et, quand ce dernier existe, il peut ne s’accompagner d’aucun stigmate manifeste de dérèglement de l’accommodation convergence.
À l’opposé, il est fréquent de voir de fortes déviations avec incomitances loin-près majeures disparaître avec la correction d’une faible hypermétropie, inférieure à deux dioptries.

Le port constant de la correction optique

Est-il nécessaire de rappeler cet impératif? Malheureusement l’expérience journalière prouve que les infractions à ce port permanent sont fréquentes. La piscine, les sports, les vacances, les fêtes familiales, parfois même l’école sont autant de circonstances où les lunettes sont enlevées. Comme de surcroît la lunette est bien souvent le support d’une méthode thérapeutique, on conçoit le caractère aberrant de tels manquements.
La correction optique doit être portée du réveil jusqu’au coucher. Il faut apprendre dès que possible à l’enfant à chausser lui-même ses lunettes
; c’est la première obligation du traitement médical.

L’adaptation de la monture

Elle incombe à l’opticien, mais l’ophtalmologiste ne peut s’en désintéresser.
Ces dernières années, diverses excellentes montures pour enfant ont été conçues (Lissac, Tropique & AFIM). Elles ont de multiples avantages. Elles ont un pont surbaissé, un grand champ de vision et ne glissent pas sur le nez
; les verres remontent sur le front, aussi l’enfant ne peut-il lorgner par-dessus les lunettes.
Les charnières sont télescopiques. Les branches rectilignes ne décollent pas les oreilles et ne provoquent pas les douleurs des anciennes montures à ressort
; un élastique passé dans deux trous faits à leurs extrémités assure un maintien parfait.
Ces lunettes bien centrées, stables, efficaces et esthétiques sont portées sans difficulté dans leur plus petite taille dès l’âge de 6 mois.

Les indications
La correction optique avant l’âge de 18 mois
Difficulté du bilan réfractif

Elle tient tout d’abord à l’absence totale de coopération. La réfractométrie automatique est évidemment impossible; il faut souvent des trésors de patience et de psychologie pour faire une skiascopie correcte.
La gravité du syndrome sensori-moteur exige parfois une narcose légère pour pratiquer un examen objectif des globes et un ERG
; on en profite pour faire une skiascopie après cycloplégie.
À cet âge, il est habituel de constater une forte résistance aux cycloplégiques. Même avec une atropinisation prolongée il reste presque toujours un reliquat accommodatif résiduel
; il peut être considérable. La seule parade avant l’âge de deux ans est de répéter la cycloplégie (trois fois la première année du traitement) en adaptant si nécessaire la correction optique après chaque mesure. À cet égard, il faut signaler l’intérêt des nouvelles méthodes de vidéoréfraction, en particulier celle de J. Atkinson, qui, chez le tout-petit, non seulement permet la détection objective de l’amblyopie mais également de déterminer de façon exacte l’état réfractif(1).

Les strabismes accommodatifs précoces

Il est classique de dire que les vrais strabismes accommodatifs sont toujours d’apparition tardive. Cette assertion est entièrement fausse(2). Elle est d’ailleurs en contradiction avec les notions les plus élémentaires de la physiologie des vergences et de leurs dérèglements, et la clinique prouve qu’un pourcentage élevé de tropies précoces a une accommodation-convergence très perturbée.
Si les formes tardives disparaissent immédiatement avec la neutralisation de l’amétropie, l’évolution des formes précoces est tout à fait différente.
Le traitement optique a rarement une action immédiate et spectaculaire, le spasme d’accommodation et le spasme d’adduction sont trop intenses pour qu’il en soit ainsi. Avec une correction optique précoce et adaptée lors des cycloplégies successives, il faut en général plusieurs mois pour obtenir une diminution significative ou une disparition complète de l’angle.

L’ésotropie statiquement divergente

Cette forme très particulière(3) est d’une relative fréquence; il faut bien la connaître.
Il s’agit toujours d’une ésotropie précoce, amétropique et hyperspasmodique, avec un grand-angle variable. À la suite de la correction optique, on constate au cours des contrôles successifs une diminution progressive de la déviation
:

• Parfois, après de nombreux mois, en moyenne 2 à 3 ans, la déviation finit par disparaître et l’on pense avoir obtenu la guérison médicale du strabisme. Mais l’évolution déçoit cette espérance. On voit en effet s’installer peu à peu une divergence. Il faut alors vers 5-6 ans, ou plus tard, opérer l’enfant d’une exotropie. On conçoit les dangers d’une intervention chirurgicale trop précoce qui aboutit toujours à une divergence secondaire majeure.
• Le plus souvent, la déviation diminue fortement mais persiste
; cependant parfois à l’examen une incomitance de latéralisation décèle cette tendance à la divergence. L’intervention chirurgicale est décidée, mais on constate une forte divergence des globes sous narcose profonde. Une chirurgie classique dosée d’après la valeur de l’angle clinique de base est formellement proscrite. C’est une indication de Fadenoperation, mais il ne faut pas la faire bilatérale d’emblée, car il est impossible de savoir ce que donnera cette action chirurgicale compensatrice à l’état de veille.
L’anisométropie
Les vraies anisométropies

D’après les statistiques, on retrouve une anisométropie modérée dans plus de 30  % des cas. Sa correction exacte doit être d’une extrême minutie car, lors de l’apparition du strabisme, l’anisométropie a un rôle fondamental sur l’incidence et la polarisation de l’amblyopie, alors que l’intensité respective du spasme d’adduction sur chaque œil a un rôle secondaire. En effet les enregistrements EOG montrent que dans plus de 40  % des cas l’œil dominant est celui qui présente le trouble moteur le plus marqué. Au contraire, presque toujours l’œil dominé est le plus amétrope(4). Naturellement, plus l’anisométropie est élevée, moins le pronostic sensoriel est favorable.
Mais là encore, une correction optique précoce permet souvent une récupération excellente. En dépit d’une différence réfractive importante, on est parfois étonné de sa parfaite tolérance.

Les fausses anisométropies

On doit à Ch Thomas et A Spielmann la connaissance de ces faits(5).
Dans les ésotropies à grand-angle, il est fréquent, lors du premier examen, de constater apparemment une hypermétropie plus forte de l’œil dominé.
Mais au cours des contrôles réfractifs successifs on assiste à la diminution progressive de cette anisométropie. La réfraction de l’œil fixateur finit par égaler celle de l’œil amblyope, tout simplement parce que le spasme accommodatif de l’œil dominant était plus fort et plus rebelle à la cycloplégie.
Selon Thomas, il y aurait très souvent une véritable parésie fonctionnelle de l’accommodation des yeux amblyopes, et qui pourrait même persister après la récupération intégrale de l’acuité.
On comprend qu’un des buts du traitement est de rétablir une bonne synergie accommodative consensuelle entre les deux yeux.

Anisométropie résiduelle et union binoculaire

Au terme de tout examen de la réfraction, avant de faire la prescription, le praticien a l’habitude d’affiner la correction respective de chaque œil avec les tests duochromes et les tests polarisés de son projecteur. Cette épreuve est évidemment impossible quand il existe une déviation importante.
En revanche, au stade de microtropie ou d’orthotropie, ces épreuves sont indispensables car elles permettent d’évaluer le niveau d’adaptation binoculaire spatiale
(6).
Si l’on constate une neutralisation monolatérale ou alternante avec le test de Schober (croix rouge & cercles verts), le test d’Osterberg (crochets polarisés), le test d’acuité polarisée, il faut savoir qu’elle peut être entretenue par un petit défaut de correction optique. Après une nouvelle réfractométrie automatique, complétée par une réfractométrie subjective, une modification minime suffit assez souvent à réveiller d’un seul coup la perception binoculaire que l’on pensait définitivement perdue
; la correction optique est évidemment modifiée en conséquence.
Une telle constatation peut sembler étonnante. Expérimentalement nous avons démontré la réalité de ce phénomène chez les sujets normaux
(7). Une légère sur ou sous-correction unilatérale (+ 0,75  ∂) suffit à faire baisser l’acuité visuelle binoculaire au-dessous de 3/10 dans près de 80  % des cas.
Cette étude nous a permis de faire une autre constatation qui va à l’encontre des idées reçues
: dans une amétropie, myopique ou hypermétropique, l’hypercorrection donne un pourcentage beaucoup plus faible de chute de l’acuité binoculaire que l’hypocorrection. Toutes les affirmations vantant le bien fondé de l’hypocorrection systématique des amétropies se révèlent une fois de plus inexactes.
C’est pourquoi, chez le jeune enfant, quand la coopération est mauvaise et l’évaluation de la réfraction difficile, en cas de doute, on doit toujours préférer une légère hypercorrection à une hypocorrection, qui risque de compromettre ultérieurement la récupération de l’union binoculaire.

L’astigmatisme

Sa correction est souvent délicate. Elle nécessite toujours un soin particulier. Chez l’enfant à partir de l’âge de 2,5 ans à 3 ans, sa mesure a été complètement transformée par les nouveaux réfractomètres automatiques, en particulier pour la détermination des axes.
Certains astigmatismes peuvent entraîner des torticolis qui vont immédiatement disparaître dès que leur correction totale sera donnée.
On doit se souvenir que près de 60  % des nystagmus congénitaux ont un astigmatisme, en général oblique, dont la correction est suivie parfois d’améliorations spectaculaires de l’acuité, alors qu’on croyait l’amaurose bilatérale irréductible. Il est inutile d’insister sur l’importance de la correction parfaite de l’œil présentant une amblyopie relative, éventualité constatée dans plus de 80  % des cas de nystagmus.
On obtient des mesures réfractométriques parfaitement valables en dépit du tremblement oculaire chez les deux tiers des patients.
Le problème reste entier chez le très jeune enfant
; il faut beaucoup d’expérience et de patience pour déterminer l’astigmatisme. Après une skiascopie approximative, on place sur une monture les verres diaphragmés correspondant à la réfraction supposée; ensuite, par petites touches, on procède aux adaptations nécessaires.

Strabisme et myopie

Les faits sont de deux ordres:

• Tout d’abord l’ésotropie précoce du fort myope. Elle est observée chez des enfants qui avant l’âge de 5 ans ont une myopie déjà supérieure à 4-5 dioptries. Il s’agit d’un strabisme à grand-angle et hyperspasmodique.
Sa cure chirurgicale doit être particulièrement prudente
; deux temps sont pratiquement toujours indispensables. La fragilité de la sclère empêche souvent d’effectuer une Fadenoperation qui pourtant serait particulièrement indiquée. Les muscles sont fragiles et présentent souvent une hyperélongation paradoxale.
Comme la myopie est évolutive, la vision des deux yeux médiocre, il est indispensable d’assurer une correction optique continuellement adaptée, en particulier pour éviter l’apparition insidieuse et très fréquente d’une amblyopie relative de l’œil dominé.
Pour la même raison, il est rarement possible d’utiliser la pénalisation optique.
• Il y a par ailleurs l’exotropie intermittente prémyopique que N Jeanrot
(8) vient de rappeler. L’exotropie se manifeste vers l’âge de 2-3 ans, mais la myopie n’apparaît que beaucoup plus tard. Elle est modérée. Sa correction et l’orthoptie permettent d’obtenir la guérison.
L’intolérance de la correction optique exacte

C’est un incident assez fréquent chez des enfants déjà grands dont le traitement a été différé ou négligent. La correction exacte a été prescrite, or l’enfant se plaint de mal voir avec ses lunettes et regarde par-dessus la monture.
Effectivement, lors du contrôle, on constate que l’acuité avec les verres ne dépasse pas 3 à 4/10, et les parents vous accusent d’une prescription inexacte. L’erreur à ne pas commettre est de diminuer la force des verres pour permettre une vision confortable, car ces symptômes traduisent la nécessité de la correction exacte.
En effet, il y a toujours dans ces cas un spasme accommodatif majeur. Pour le faire disparaître, il suffit de donner pendant 2 à 3 semaines, matin et soir, une goutte de Cyclopentolate à 0,50  %. Au terme de ce traitement, non seulement les lunettes sont très bien supportées, mais presque toujours l’angle et l’intensité du spasme ont fortement diminué.

Myotiques, Chirurgie ou correction optique

Beaucoup de parents estiment que le port des lunettes est un sérieux handicap physique et psychologique pour leur enfant, attitude courante depuis longtemps aux USA qui tend également à se propager en Europe. Aussi un certain nombre de spécialistes ont-ils proposé de supprimer les lunettes dans les ésotropies par l’emploi des myotiques(9), ou, comme Gobin(10) et Bérard(11), en ayant recours à la chirurgie.
On sait que les myotiques, et surtout les anticholinestérasiques, provoquent parfois une myopie spasmodique. Ils diminuent donc fortement l’hypermétropie apparente et augmentent l’hypermétropie latente.
De la même façon, si par un double recul des droits internes on transforme de propos délibéré une ésotropie en exotropie, en supprimant la correction optique, l’enfant est obligé d’accommoder. Grâce à la convergence accommodative, excessive rappelons-le, il va parfaitement compenser l’exodéviation chirurgicale. Les parents sont ravis, l’objectif esthétique est doublement rempli. Mais très souvent à moyen terme et surtout à long terme, c’est une amère victoire.
À notre avis, pour de multiples raisons, il faut proscrire ces deux pratiques
:

• Elles exagèrent le spasme d’accommodation; or nous avons précisément montré que le trouble de la vergence accommodative contribue à entretenir l’instabilité oculogyre.
• Les anticholinestérasiques sont des drogues d’une toxicité extrême, tant du point de vue local que général
; on n’a nul droit d’en faire une utilisation prolongée chez l’enfant.
• Surtout, la compensation de l’exotropie secondaire par le spasme accommodatif est transitoire. Elle peut être excellente pendant plusieurs années, jusque vers 10-12 ans. Ensuite, si l’amétropie est forte, et si le sujet présente des troubles asthénopiques, la correction optique est impérative
; l’exotropie devient alors permanente; elle exigera une nouvelle intervention.
• Enfin ces méthodes sont dangereuses. En effet, elles peuvent favoriser la récidive d’une amblyopie antérieurement guérie. Quand elle est constatée il est souvent trop tard pour la rattraper.

Pour toutes ces raisons, nous estimons qu’on ne peut d’aucune façon justifier l’utilisation intempestive des myotiques et de la chirurgie excessive afin de supprimer les lunettes.

Exotropies et correction optique
Les exotropies primitives

Leur apparition est beaucoup moins tardive qu’on ne le pensait il y a seulement peu de temps (N Jeanrot). Néanmoins dans la majorité des cas, elles restent longtemps intermittentes; de ce fait, elles gardent des capacités sensorielles binoculaires excellentes.
Il y a
deux situations différentes:

• L’exotropie est parfaitement compensée et l’acuité de chaque œil est normale. Il est évident que si l’on constate une hypermétropie modérée il ne faut absolument pas la corriger, sinon le strabisme va immédiatement devenir permanent. C’est la seule exception à la règle de la correction optique totale.
• L’exotropie montre des signes indéniables de décompensation. L’attentisme n’est plus justifié.

On a vanté les mérites de la rééducation associée à la prescription d’une sous-correction de l’hypermétropie ou de verres négatifs qui sollicitent la compensation accommodative. À brève échéance les résultats sont bons. Mais après plusieurs années d’évolution, cette compensation s’amenuise, et à l’adolescence l’exotropie redevient permanente.
À notre avis, dans ces exotropies qui gardent une binocularité normale, il n’est ni logique, ni prudent de prolonger le traitement médical indéfiniment, car une chirurgie bien faite permet presque toujours d’obtenir un excellent résultat dès que la capacité de compensation diminue.
Au préalable, on fait porter la correction optique complète et, éventuellement, on met le sujet en orthophorie prismatique.
Quatre mois en moyenne sont suffisants pour arriver à dégorger la totalité de la déviation, ensuite on opère.
Il n’est pas inutile également de rappeler qu’un résultat chirurgical insuffisant peut être temporairement masqué par une orthoptie postopératoire intensive.

Les exotropies secondaires

En dépit d’un plan opératoire soigneusement établi, assez souvent la cure chirurgicale du strabisme convergent est suivie d’une divergence(12,13).
La conduite à tenir est analogue à celle des exotropies primitives. Il y a néanmoins deux différences essentielles
:

• Il y a presque toujours un dérèglement par excès de l’accommodation-convergence;
• En général les relations binoculaires sont anormales.

On peut se trouver confronté à trois situations différentes:

• L’exotropie est faible. Elle est seulement de quelques dioptries. Tous les auteurs sont unanimes pour dire que cette situation est idéale. Mais, d’après nos constatations personnelles, une micro-ésotropie résiduelle est plus favorable pour le développement de l’union binoculaire qu’une micro-exotropie(14). La pénalisation est supprimée, mais on maintient la correction optique exacte. Dans les semaines suivantes, on surveille l’évolution de l’angle objectif. Il n’y aura pratiquement jamais de réassociation bifovéolaire; en revanche, dans 98  % des cas, on voit se développer un niveau variable d’adaptation binoculaire spatiale si l’angle maximum résiduel reste inférieur à 8 dioptries horizontales et 4 dioptries verticales.
• L’exotropie est moyenne, entre 10 et 15 dioptries. Vers le troisième ou quatrième jour, il est parfaitement légitime de donner pour 2 à 3 semaines une sous-correction de l’hypermétropie, et même des verres négatifs si l’amétropie est faible. Mais ceci ne peut se faire que sous haute surveillance, le principal danger étant la récidive de l’ésotropie.
• L’exotropie est forte. Cette mésaventure arrive aux meilleurs chirurgiens. Elle tient au fait que nos actions opératoires sont une compensation périphérique d’un dérèglement essentiellement central, avec tous les aléas que cela comporte.

Dans ces cas, il n’y a pas d’alternative: on doit assumer cette divergence et réintervenir.
Il ne faut pas tenter de masquer cet échec et il y a deux fautes à ne pas commettre
:

• L’orthoptie intensive qui, pour compenser l’exodéviation, va exagérer la fusion anormale, déjà excessive comme l’a fort bien montré Bagolini(17). Alors que la correspondance rétinienne anormale est irréductible, elle peut entraîner une déneutralisation fovéolaire avec une diplopie incoercible.
• La prescription prolongée de fortes corrections négatives. Elle a de graves inconvénients
:
¬ Elle entraîne tout d’abord un lourd handicap visuel.
¬ Très souvent, s’il y avait antérieurement une amblyopie, on assiste à sa récidive, parfois en quelques jours.
¬ À plus long terme, l’exotropie n’est plus compensée, mais on a créé une véritable neurose de la vergence accommodative
; lors de la nouvelle cure chirurgicale, devenue inévitable, elle va entraîner en postopératoire des crises de convergence particulièrement éprouvantes qui demanderont plusieurs mois pour être jugulées.
L’évolution des amétropies

Il est classique de dire que l’hypermétropie diminue fortement avec l’âge. Quand on se donne la peine de faire des cycloplégies et des réfractométries correctes, on constate que si cette éventualité, banale avant l’âge de 18-24 mois (J Atkinson), est ensuite beaucoup moins fréquente que d’aucuns l’affirment. Après l’âge de 5 ans, ces régressions sont rares. Lorsqu’on les constate, on s’en réjouit et l’on procède aux réajustements qui s’imposent.
Naturellement les myopies suivent la progression habituelle de cette amétropie. Au contraire, les chiffres de l’astigmatisme sont dans l’ensemble remarquablement stables.
L’adolescence est un tournant dangereux pour l’amétrope strabique. La pratique des sports chez les garçons et les préoccupations esthétiques chez les filles les amènent à ne plus porter leur correction, et l’on assiste à la récidive navrante de déviations jusqu’alors parfaitement neutralisées. Dans ces cas, on doit impérativement prescrire des lentilles cornéennes. Ce problème nous a semblé tellement important que nous l’avons détaillé dans un chapitre particulier.

L’évolution des dérèglements accommodatifs

Nous l’avons déjà souligné, les strabismes dits accommodatifs ont une réputation usurpée de bénignité. Cela n’est vrai que pour les strabismes accommodatifs purs; c’est totalement faux pour les autres. Bien au contraire, un dérèglement de l’accommodation-convergence se révèle souvent comme la pire des perversions optomotrices. Pour arriver à le neutraliser, il faut adopter une conduite thérapeutique d’une rigueur extrême et la correction optique totale est naturellement impérative.
Fréquemment l’angle de loin disparaît, mais il persiste une forte incomitance loin-près. C’est une indication formelle de bifocalisation
; nous en verrons les modalités et les indications au chapitre des surcorrections optiques.

Conclusions

Il n’y a pas de proportionnalité entre le degré de l’amétropie et l’importance de la déviation.
Le port constant de la correction optique est indispensable
; l’adaptation de la monture au visage de l’enfant doit être parfaite.
Les dérèglements précoces de l’accommodation sont très fréquents, c’est pourquoi, si nécessaire, il faut faire porter les lunettes correctrices dès l’âge de 5-6 mois.
La correction de l’anisométropie et de l’astigmatisme exige un soin tout particulier. Un raffinement de la correction est souvent nécessaire au stade d’ortho-microtropie.
Il ne faut jamais avoir recours aux myotiques ou à la chirurgie dans le but de permettre à l’enfant d’enlever ses lunettes.
Dans les exotropies, la prescription de verres négatifs n’a que des indications temporaires et limitées, car seule la chirurgie est capable de vaincre de façon durable l’exodéviation primitive ou secondaire.
Chez l’adolescent la prescription de lentilles cornéennes est souvent nécessaire pour assurer la pérennité de la correction.
Dans la majorité des cas, les dérèglements accommodatifs sont très rebelles
; leur résolution exige un traitement sans défaut.

Références

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2. Quéré MA. Le strabisme chez l’enfant de moins de 2 ans. Coup d’œil 1
987; 12: 14-17. 13: 9-12.
3. Quéré MA, Péchereau A, Clergeau G, Gouray A, Van Cauter O, Bernadet N. Opération du Fil et chirurgie classique dans les ésotropies fonctionnelles. Clinique Ophtalmol. Paris
: Martinet; 1978.
4. Quéré MA, Clergeau G, Fontenaille N, Gouray A, Spielmann A, Lledo M. Les syndromes de blocage. Séméiologie électrooculographique, signes associés, traitement médical et chirurgical. Ann Oculist (Paris) 1
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5. Thomas C, Spielmann A. Accommodation et amblyopie. Bull Mem Soc Fr. Ophtalmol 1
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6. Quéré MA, Lavenant F, Péchereau A, Alegue A. L’adaptation binoculaire spatiale des microtropies et des orthotropies (définition et méthodes de mesure). J Fr Ophtalmol 1
986; 9: 183-190.
7. Quéré MA, Gasc M, Gasc A, Delplace MP. Anisométropie modérée et acuité visuelle binoculaire. Bull Soc Ophtalmol Fr 1
973; 73: 799-804.
8. Jeanrot N. Le syndrome prémyopique. J Fr Orthoptique 1
990 (sous presse).
9. Hiatt RL, Ringer C, Cope-Troupe C. Miotics versus glasses in esodeviation. J Pediat Ophthalmol 1
979; 16: 213-217.
10. Gobin MH. Nouvelles conceptions sur la pathogénie et le traitement du strabisme. J Fr Ophtalmol 1
980; 3: 541-556. 1981; 4: 7-18, 297-305.
11. Bérard PV, Redy R, Mouillac-Gambarelli N. Hypermétropie et ésotropie. Bull Soc Ophtalmol Fr 1
982; 82: 113-117.
12. Quéré MA, Toucas S, Lavenant F, Péchereau A. Les exotropies secondaires post-chirurgicales. Aspects cliniques et causes. Société française d’Orthoptique. Nantes, les 23-24 oct. 1
989. J Fr Orthoptique (sous presse).
13. Quéré MA, Toucas S, Lavenant F, Péchereau A. Les exotropies secondaires post-chirurgicales. Conduite à tenir et Indications thérapeutiques. Prophylaxie. Société française d’Orthoptique. Nantes les 23-24 oct. 1
989. J Fr Orthoptique (sous presse).
14. Quéré MA, Lavenant F, Péchereau A. Binocularité des ortho-microtropies. Méthode multitest standard d’évaluation. Ophtalmologie 1
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15. Bagolini B. Sensorio-motorial anomalies in Strabismus. Doc Ophthalmol 1
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