La correction optique de l’amétropie (I) Maurice-Alain Quéré
La cycloplégie diagnostique

Introduction

Il n’y a apparemment pas de sujet plus banal que la correction optique de l’amétropie dans les strabismes, et il ne semble pas justifié de lui consacrer un long chapitre. Pour tout le monde, si possible dès la première consultation, c’est la première mesure thérapeutique qui s’impose. Nous avons vu que le sixième commandement du traitement médical nous en fait l’obligation.
Cependant, entre cette règle qui semble unanimement admise, et ce qui est réellement fait, l’expérience journalière révèle une différence considérable.
Il y a en effet des
options très diverses; chacune est basée sur une appréhension originale du rôle de l’amétropie dans la dystonie strabique, en particulier sur les dérèglements de la fonction d’accommodation-convergence.

Les options actuelles
Présentation

Chez un enfant, la prescription d’une correction optique s’impose pour deux raisons différentes:

• Il y a un déficit sensoriel: la mauvaise acuité est due à l’amétropie unie ou bilatérale. L’effet direct de sa correction est évident.
• Il y a un dérèglement oculomoteur
: en corrigeant l’amétropie, on espère le réduire. L’effet est alors indirect et variable.

Chez les strabiques, ces deux raisons sont conjointes:

• Au départ, on constate une amblyopie plus ou moins profonde dans 65 à 70  % des cas.
• Il y a par ailleurs un large contingent de fortes amétropies
; leur correction est toujours impérative.
• Enfin, dans un strabisme les lunettes sont très souvent le support du traitement médical (occlusions, pénalisations et secteurs). Notre comportement vis-à-vis de la correction optique est de ce fait particulier.

En réalité, le véritable sujet de controverse, depuis plus d’un siècle et encore actuellement, est l’hypermétropie faible ou moyenne. C’est l’éventualité de loin la plus fréquente, d’autant plus que la plupart des enfants normaux ont jusqu’à 7 ans, toutes les statistiques l’ont montré, un certain degré d’hypermétropie.
Il est évident qu’une amétropie aussi faible n’est pas responsable du moindre déficit sensoriel. On va la corriger en espérant obtenir un effet moteur bénéfique, une diminution ou, mieux, une disparition de la déviation.
Les différences dans l’analyse des faits ont abouti à
4 options principales.

La correction optique approximative et éclectique

Elle a la faveur de la très grande majorité des ophtalmologistes, et Hugonnier(1) l’a toujours conseillée.
La réfraction est mesurée après une atropinisation de 3 à 5 jours, et une sous-correction d’une demie à une dioptrie de l’amétropie est prescrite.
On estime qu’elle est utile, d’une part quand le vice de réfraction est important et provoque donc un déficit sensoriel, d’autre part si le port des lunettes entraîne une réduction notable de l’angle. Mais, sans hésiter, on doit la diminuer, voire la supprimer, en cas d’intolérance subjective. C’est donc par excellence une option pragmatique et apparemment raisonnable.

La surcorrection optique

À l’opposé de la précédente, cette option a très peu de partisans. Elle est basée sur les constatations de Rethy(2) qui aurait obtenu dans les ésotropies plus de 70  % de réductions angulaires partielles ou complètes avec une surcorrection bilatérale de + 2 à + 3 dioptries. Ses inconvénients sont évidents: elle entraîne une gêne considérable en vision lointaine; afin de l’éviter, l’enfant enlève ses lunettes ou regarde par-dessus les montures; aussi, non sans raison, considère-t-on que le remède devient souvent pire que le mal.

L’absence de correction optique

C’est depuis longtemps le choix de nombreux ophtalmologistes aux USA(3). Ils invoquent divers arguments: les lunettes coûtent cher; elles sont gênantes et inesthétiques; elles seraient la cause, chez les jeunes américains et leurs parents, de perturbations psychologiques.
Aussi la correction permanente ne leur semble-t-elle justifiée que si l’amétropie l’exige à cause de son type ou de son degré.
Une correction temporaire est prescrite dans deux circonstances:

• Pendant la cure de l’amblyopie fonctionnelle;
• Si on constate des dérèglements accommodatifs patents
; mais dès que possible on doit lui substituer des instillations d’anticholinestérasiques, ou, mieux, effectuer un double recul très généreux des droits internes, et, immédiatement après l’intervention, on supprime les lunettes.

Depuis 1966 cette pratique a été intégrée dans une véritable conception pathogénique par Gobin(4):

• On sait que, pour lui, le primum movens du strabisme infantile est une malposition des obliques qui seraient sagittalisés. La déviation horizontale, aussi importante soit-elle, mais également l’amétropie elle-même seraient secondaires au déséquilibre vertical primitif.
• Aussi, une fois la guérison d’une amblyopie fonctionnelle obtenue, la seule attitude logique est de neutraliser chirurgicalement cette cause. Dès le lendemain de l’intervention, non seulement on peut, mais on doit enlever les lunettes, d’autant plus qu’avec les reculs avec anses Gobin fait une chirurgie horizontale délibérément excessive afin de mettre les ésotropies en divergence postopératoire.
• Il obtiendrait des résultats moteurs et fonctionnels excellents, et, au cours des mois suivants, dans la plupart des cas, une diminution progressive, voire la disparition de l’hypermétropie. Cependant, aucune statistique probante n’a encore confirmé la réalité de telles évolutions
; on peut tout au plus faire état de quelques observations troublantes.
La correction optique totale systématique

C’est notre choix délibéré. Il résulte de l’analyse raisonnée d’une série de notions fondamentales et de fait cliniques de constatation journalière. Pour justifier le bien fondé de cette option, il convient de les passer en revue.

Bases rationnelles de la correction optique totale

Il a fallu une somme considérable de travaux pour élucider les mécanismes de l’équilibre oculomoteur qui est gravement perturbé dans les strabismes. Nous ne pouvons que les énumérer.

Le système oculogyre contrôle l’équilibre oculomoteur

L’équilibre oculomoteur est assuré par une centrale oculogyre dont l’architectonie, d’une complexité extraordinaire, est encore mal connue. On sait cependant qu’elle est constituée par une multiplicité de structures situées à divers étages et reliées par des réseaux intercorrélés.
En revanche, l’analyse des réponses motrices efférentes aux impulsions afférentes sensorielles et proprioceptives a parfaitement démontré que cette centrale fonctionne sur le mode homéostatique. Il y a par conséquent un véritable ordinateur oculogyre.

L’équilibre oculomoteur est programmé

L’ordinateur oculogyre fonctionne avec deux programmes très différents:

• L’un, pour l’équilibre conjugué et les mouvements de version, qui contrôle tous les déplacements dans un plan équidistant.
• L’autre, pour l’équilibre réciproque et les mouvements de vergence, qui assure le verrouillage dynamique du système conjugué, et son adaptation lors des changements de fixation en profondeur. Sans lui, il n’y aurait ni orthophorie, ni vision binoculaire.

L’enregistrement photo-oculographique des versions et des vergences a clairement montré que les lois cinétiques qui régissent les deux systèmes sont radicalement différentes, mais que leur synergie est parfaite: les deux programmes sont simultanément sélectionnés en permanence(5).

Le logiciel des vergences: une triple syncinésie

Le réflexe en vision rapprochée comporte une triple syncinésie: convergence-accommodation-myosis.
Il est maintenant prouvé que le moteur essentiel de la convergence-divergence des axes visuels lors des changements de fixation en profondeur est la perception égocentrique de la distance
: elle induit la vergence dite proximale. Mais l’ajustement dynamique du regard sur la cible est stimulé et contrôlé par deux servomécanismes complémentaires:

• D’une part la vergence fusionnelle élicitée par la disparité de fixation;
• D’autre part la
vergence accommodative élicitée par le flou visuel.

Une première conclusion: même si l’on a pu montrer qu’elle possède un certain degré d’autonomie, la vergence accommodative est inséparable de cet ensemble syncinétique réflexe.

Le strabisme est une dystonie des vergences

Deux faits sont à présent parfaitement démontrés(6):

• 95 % des strabismes infantiles sont en rapport avec une dystonie oculogyre centrale; il est devenu classique de parler de strabismes innervationnels;
• Leur déviation est le témoin irréfutable d’une perte de l’équilibre statique réciproque entre les deux globes. Donc il est évident que dans toute tropie fonctionnelle il y a par définition une grave perturbation de la fonction de vergence.
Séméiologie d’un dérèglement accommodatif

Dans certains strabismes, le désordre innervationnel concerne tout particulièrement la vergence accommodative. Cliniquement cette polarisation se traduit par quatre types de variations angulaires:

• Avec la correction optique de l’amétropie;
• En fonction de la distance de fixation
;
• Avec les surcorrections optiques
: verres bifocaux et pénalisations optiques;
• Avec les myotiques.

Le vocable accommodatif est classiquement réservé aux seuls strabismes qui présentent ces symptômes. En réalité, les strabismes accommodatifs ne sont qu’une variété de strabisme innervationnel.
L’évolution des formes majeures d’ésotropie spasmodique le démontre sans ambiguïté. Pendant un temps, il a été classique de les désigner sous le terme de strabismes à angle variable non accommodatifs
(7).
Les effets à long terme de la pénalisation optique ont prouvé que ce qualificatif « non accommodatif  » n’est pas justifié. En effet, après plusieurs mois de traitement, il est banal de constater une incomitance de latéralisation typiquement accommodative
: l’angle en fixation par l’œil surcorrigé est 2 à 3 fois inférieur à l’angle en fixation par l’autre œil équipé de sa correction normale(8). Nous avons par conséquent la preuve que l’accommodation-convergence est pratiquement toujours impliquée quand la dystonie oculogyre est importante, ce qui est parfaitement en accord avec les constatations neurophysiologiques récentes.

Formes cliniques des strabismes accommodatifs

Suivant l’intensité et la combinaison des divers types de variation angulaire, une série de formes cliniques peuvent être individualisées, entre autres:

• Les strabismes accommodatifs purs. S’ils sont d’apparition tardive, ils disparaissent immédiatement avec la correction optique totale. Mais ils peuvent être également précoces, et leur résolution complète demandera plusieurs mois de port constant des lunettes.
• Les strabismes partiellement accommodatifs
;
• Les incomitances loin-près que l’on retrouve dans près de 45  % des ésotropies.

Cette classification ne rend nullement compte de la variabilité pronostique des tropies dites accommodatives. Le facteur accommodatif a une réputation de bénignité; c’est indéniablement vrai pour les strabismes accommodatifs purs; mais c’est totalement faux pour les autres formes, en particulier les incomitances loin-près, qui se révèlent rebelles à tous nos efforts thérapeutiques(9).

Rôle de l’amétropie dans les strabismes accommodatifs

Il est unanimement admis que leur dénominateur commun est l’amétropie; mais alors comment expliquer les constatations suivantes?

• 95  % des hypermétropes moyens ou forts n’ont pas le moindre déséquilibre oculomoteur avec ou sans lunettes(10).
• Dans les strabismes accommodatifs il n’y a aucune proportionnalité entre le degré de l’amétropie et celui de la déviation qu’elle provoque.
• 15  % des incomitances loin-près majeures n’ont pas la moindre amétropie.
• Un bon nombre de strabismes avec forte amétropie ne présentent aucune réduction angulaire avec la correction.

Toutes ces questions restent sans réponse si on s’en tient à une conception physiopathologique autonome de l’accommodation-convergence. Au contraire, si on replace cette vergence accommodative dans l’ensemble du contexte oculogyre tout devient parfaitement cohérent.

Conclusions corollaires et conséquences pratiques

De cette analyse on tire un certain nombre de propositions essentielles.

• Le strabisme accommodatif n’est qu’une variété de strabisme innervationnel.
• L’amétropie n’est pas la cause du strabisme, c’est un facteur supplémentaire de déséquilibre oculogyre.
• Quelle que soit l’amétropie, sa correction optique totale est impérative, car d’une part il n’y a aucune proportionnalité entre son degré et l’intensité du désordre moteur qu’elle réveille ou exacerbe
; d’autre part au début il est impossible d’en prévoir les effets. Sa correction systématique, au moins pour un temps, est par conséquent indispensable.
• La correction totale de l’amétropie est souvent bénéfique
; elle n’a jamais d’inconvénients. Dans cette entreprise de réharmonisation sensori-motrice qu’est le traitement du strabisme, la neutralisation complète de l’anomalie réfractive est certainement la tâche la plus facile.
La correction de cette amétropie
passe par un préalable obligatoire: la cycloplégie diagnostique. Nous allons voir qu’il est loin d’être évident.
La cycloplégie diagnostique
Aléas et difficultés de la cycloplégie

Pendant longtemps on les a ignorés, et plus particulièrement chez les strabiques.

Les insuffisances de l’atropinisation

Chez un adulte, pour déterminer l’état de la réfraction, la simple méthode subjective, aidée de la kératométrie au Javal, est presque toujours suffisante; seuls certains cas demandent le recours à un cycloplégique mineur.
Depuis bientôt un siècle, on sait au contraire que, chez l’enfant, l’utilisation d’atropine à 0,30 ou 0,50  % est indispensable. Jusqu’en 1970, on estimait qu’une cure de deux instillations quotidiennes pendant 3 jours était suffisante.
Vers cette époque, les méthodes de pénalisation optique ont été mises au point et généralisées. La plupart d’entre elles, pour être efficaces, demandent parfois une atropinisation prolongée et toujours une correction optique parfaite. Or, au cours des semaines qui suivent le début des instillations, on a eu dans de nombreux cas la surprise de constater la libération progressive d’une amétropie latente
; chez certains sujets, la correction optique finale devait être 2 à 3 fois plus forte que celle initialement prescrite. Dans plus de 80  % des cas, la règle des trois jours d’atropinisation s’est révélée manifestement insuffisante pour lever le spasme accommodatif, donc pour connaître le chiffre exact de la réfraction(11,12). Très logiquement on a jugé opportun de prolonger la durée de la cure.
Actuellement tout le monde estime que 8 à 10 jours sont indispensables. Mais là encore l’emploi des pénalisations a permis de noter de nombreux exemples où ce laps de temps était insuffisant. On s’est finalement rendu compte que le seul moyen d’arriver à connaître le degré exact de l’amétropie était de faire deux à trois cures atropiniques au cours des 18 premiers mois du traitement médical.

Les causes de résistance à l’atropine

Trois facteurs(13) jouent un rôle déterminant: l’âge, la pigmentation, enfin le strabisme lui-même.

L’âge

Il existe une très étroite corrélation entre l’âge et la résistance à la cycloplégie. Plus l’enfant est jeune, plus la cycloplégie a des chances d’être médiocre. L’hypermétropie est automatiquement compensée par un spasme accommodatif dont l’intensité avant l’âge de deux ans est considérable.

La pigmentation

On retrouve la même corrélation entre le degré de pigmentation et la médiocrité de l’action de l’atropine. Depuis longtemps d’ailleurs on connaît la fréquente difficulté à dilater la pupille chez les sujets de race noire, même adultes. Ce caractère a fait l’objet de recherches chez le lapin.
La plupart des races de cet animal peuvent absorber sans inconvénient les baies de solanacées. En revanche, une race de lapin blanc est hypersensible à la belladone
: une seule goutte d’atropine dans le cul-de-sac conjonctival peut lui être mortelle. Les études génétiques semblent démontrer que la couleur du pelage et la résistance à l’atropine seraient transmises par les mêmes génomes. La clinique donne à penser qu’il existe des phénomènes identiques dans la race humaine. En pratique, il faut donc savoir en tenir compte.

Le strabisme

L’étude comparative des enfants ayant une amétropie simple et de ceux qui présentent une ésotropie amétropique est très significative.
Chez ces derniers, la résistance à la cycloplégie est infiniment plus fréquente et plus marquée. Nous en avons vu la raison. Elle tient à la collusion habituelle entre le spasme de la convergence tonique et le spasme accommodatif.

Le choix du cycloplégique

Nous avons maintenant deux certitudes:

• L’emploi de cycloplégiques mineurs comme l’Homatropine et le Mydriaticum est tout à fait inopportun.
• Il n’y a pas de cycloplégique majeur totalement efficace
: le cycloplégique idéal reste encore à trouver.

Actuellement nous disposons de deux cycloplégiques majeurs: l’atropine et le Cyclopentolate.

L’atropine

Tous les avantages et inconvénients de l’atropine sont bien connus. Jusqu’à l’âge de deux ans, il faut utiliser le collyre à 0,30  %; entre 2 et 10 ans, le collyre à 0,50  %.
Elle est d’une
toxicité extrême et c’est pourquoi sa prescription doit toujours s’accompagner de multiples recommandations afin que tout flacon compte-gouttes soit mis hors de portée des enfants. Arruga évite tous ces ennuis en utilisant une pommade à l’atropine à 0,50  %, mais elle n’est plus commercialisée en France.
Avec l’emploi prolongé d’atropine, on a pu signaler des mydriases définitives. Cette sévère complication est exceptionnelle et, en 25 ans, personnellement nous ne l’avons observée qu’une seule fois.
Nous avons vu que la durée optimale d’une cure diagnostique est de 8 à 10 jours
; comme il faut également ensuite une bonne semaine pour que les effets s’estompent, la durée moyenne du handicap visuel est par conséquent de 18 à 20 jours.

Le Cyclopentolate

Cette drogue est utilisée depuis de nombreuses années dans les pays anglo-saxons, mais elle n’est autorisée en France que depuis une quinzaine d’années. Il s’agit d’une molécule totalement différente de celle des belladones.
Plusieurs incidents de type épileptique et confuso-onirique ont été rapportés avec le collyre à 2  %
; un radical identique à celui de certains hallucinogènes en serait responsable. En revanche, ils n’ont jamais été constatés avec le collyre à 0,50  % qui donne une cycloplégie aussi efficace. Il est cependant conseillé d’éviter de l’instiller chez des sujets présentant des signes ou des antécédents neurologiques (en particulier dans les trisomies 21).
Au-dessous de l’âge de trois ans, son emploi a fait l’objet de réserves
; mais, à cause de sa commodité, nous l’avons des centaines de fois utilisé avant cet âge sans jamais avoir l’ennui le plus minime.
Chez l’adulte, on est parfois amené à le prescrire en cas de spasme de l’accommodation, ou pour obtenir une mydriase dans les inflammations du segment antérieur chez des sujets présentant une violente allergie aux diverses belladones. Comme il peut entraîner une certaine somnolence, il faut déconseiller la conduite de tout véhicule après son instillation.
Les études de Thomas et col.
(14), ont parfaitement précisé les propriétés du Cyclopentolate et les modalités de son emploi. Nos constatations personnelles sont en plein accord avec les leurs. C’est un cycloplégique majeur, mais dont les effets sont extrêmement courts.
À cause d’une certaine instabilité de la solution, la formule a été récemment modifiée, mais notre protocole est resté le même. Trois gouttes sont instillées à 5 minutes d’intervalle. La skiascopie doit être effectuée impérativement entre la 45e et la 60e minute. Après une heure, dans presque tous les cas, l’action cycloplégique diminue fortement pour s’estomper totalement au bout de 12 heures. Si l’on veut ne pas commettre d’erreur, il faut donc scrupuleusement respecter ces impératifs de temps.
Il est également évident que les instillations conjonctivales doivent être parfaites. Si elles sont effectuées par une personne négligente ou malhabile, dans les culs-de-sac inondés de larmes par exemple, le résultat est obligatoirement mauvais. Avec une technique correcte, comme Thomas et coll., nous avons obtenu avec le Cyclopentolate les mêmes résultats qu’après 8 jours d’instillations biquotidiennes d’atropine
(15).
Le collyre au Cyclopentolate a par conséquent deux avantages majeurs
:

• Il permet de connaître immédiatement la réfraction de l’enfant dès la première consultation.
• Le handicap visuel est de 24 heures, au lieu de 20 jours avec l’atropine.

Naturellement, quand la cycloplégie au lieu d’être diagnostique devient thérapeutique, comme dans une pénalisation optique par exemple, sauf exception, seule l’atropine permet d’obtenir l’effet recherché.
Les avantages et les limites du Cyclopentolate ont été fort mal compris. Personne n’a jamais voulu en faire le cycloplégique idéal, lequel d’ailleurs n’existe pas.
Nous savons maintenant que le spasme de l’accommodation ne se libère que sous l’influence d’un traitement médical intelligent et assidu associé à une adaptation progressive de la correction optique. Précisément, le Cyclopentolate permet de faire sans difficulté les cycloplégies itératives. À Nantes, la première année du traitement, nous faisons de façon systématique trois contrôles réfractifs. L’utilisation de l’atropine représenterait six consultations et soixante jours de handicap visuel. Avec le Cyclopentolate au contraire, nous pouvons sans hésitation nous permettre de faire un contrôle chaque fois que nous le jugeons nécessaire
(16).
Un dernier mérite du Cyclopentolate, et non le moindre, est d’éviter de mettre à la disposition des familles des produits d’une très grande toxicité. Certes les accidents graves sont exceptionnels, mais à ce point de vue on n’est jamais trop prudent.

Le contrôle de la qualité de la cycloplégie

Nous savons maintenant qu’aucun cycloplégique n’est parfait. Néanmoins, lors de chaque examen, il convient de s’assurer, autant que faire se peut, de la qualité de la paralysie de l’accommodation. Chez l’enfant déjà grand, c’est chose facile: la mydriase, l’absence de réflexe photomoteur, l’impossibilité d’une vision nette de près sont significatives. Mais chez le tout-petit on est obligé de se contenter de la qualité de la mydriase et il est certain que ce signe est loin d’être absolu.

Ortho-microtropies et épreuve au Cyclopentolate

Dans une hypermétropie sans strabisme, une cycloplégie complète ne provoque pas de déviation même lors des tentatives de fixation de près. Au contraire, lors de l’évolution postopératoire à court et moyen termes dans 70  % des ortho-microtropies post-chirurgicales, l’épreuve au Cyclopentolate déclenche une récidive momentanée, mais parfois considérable, de la déviation.
Cette réaction prouve que la réharmonisation oculogyre est fragile et que le dérèglement de l’accommodation-convergence est toujours latent. Face à une telle constatation, il est impératif que le sujet reste sous une étroite surveillance et qu’aucune liberté ne soit prise avec le port de la correction optique
(17).
Au cours de l’évolution à long terme, on voit ces réactions progressivement s’estomper
; c’est un signe certain du retour à la paix oculogyre. Cette épreuve est donc un moyen très précieux pour évaluer la stabilité du résultat moteur.

Conclusions

Dans les ésotropies innervationnelles il existe presque toujours, associé à la dystonie oculogyre, un dérèglement de l’accommodation-convergence; celui-ci est particulièrement marqué dans les strabismes dits accommodatifs et les strabismes à angle variable.
L’amétropie n’est jamais le primum movens, mais seulement un facteur déclenchant et aggravant de la dystonie.
À part quelques exceptions, la correction exacte de l’amétropie est indispensable dans tous les strabismes, du moins au début, car, à ce stade, il est impossible de prévoir quels seront les effets du traitement.
Le spasme de l’accommodation est souvent rebelle aux cycloplégiques majeurs. Il est d’autant plus fort que l’enfant est jeune, pigmenté et strabique. Il n’existe pas de cycloplégique idéal.
Pour connaître l’état réel de la réfraction chez le jeune enfant, il faut, la première année du traitement, effectuer des cycloplégies itératives. Le Cyclopentolate est à ce point de vue d’un emploi plus commode que l’atropine.

Références

1. Hugonnier R, Hugonnier S. 334-337. Strabismes, Hétérophories et Paralysies oculomotrices. Paris: Masson, 1981.
2. Rethy I. Optical overcorrection of the manifest hyperopia in cases of convergent- strabismus. 449-454. Internat Strab Symp Giessen 1
966. Bâle: S. Karger; 1968.
3. Hiatt RL, Ringer C, Cope-Troupe C. Miotics versus glasses in esodeviation. J Pediat Ophthalmol 1
979; 16: 213-217.
4. Gobin MH. Nouvelles conceptions sur la pathogénie et le traitement du strabisme. J Fr Ophtalmol 1
980; 3: 541-556. 1981; 4: 7-18, 297-305.
5. Quéré MA. Physiologie de la cinétique des vergences. « Les mouvements oculaires en pratique courante  ». Nantes, Sprint Ed
; 1989.
6. Quéré MA, Lavenant F. Équilibre oculomoteur et accommodation-convergence. J Fr Orthopt1987
; 19: 1-28.
7. Spielmann A. Les strabismes variables non accommodatifs. Ann. Ther Clin Ophtalmol 1
980; 27: 207-237.
8. Quéré MA. La physiopathologie des strabismes infantiles. Bull Mem Soc Fr Ophtalmol 1
984; 96: 3-6.
9. Quéré MA, Péchereau A, Lavenant F. Physiopathologie clinique de l’équilibre oculomoteur. Paris
: Masson; 1983.
10. Quéré MA, Péchereau A. Statokinetic oculomotor balance in presbyopia. vol. II
: 270-287. Proceed. 3 thd symposium on presbyopia. Haïti; 1985.
11. Caissal C. L’insuffisance des cycloplégiques pour la détection de l’hypermétropie latente dans le strabisme convergent (Vérification des conceptions de Rethy). Thèse Nancy 1
973; 71 p.
12. Quéré MA. Le traitement précoce des strabismes infantiles. Paris
: Doin; 1973.
13. Périmony-Monnet C. Contribution à l’étude du Cyclopentolate. Son intérêt dans le strabisme convergent. Thèse Nantes, 1
976; 89 p.
14. Thomas C, Caissal C. Cycloplégie par le Cyclopentolate dans l’examen de la réfraction. Bull Soc Ophtalmol Fr.1
974; 74: 621-631.
15. Quéré MA. Intérêt diagnostique et thérapeutique de la cycloplégie par le Cyclopentolate. Arch Ophtalmol (Paris) 1
976; 3: 683-688.
16. Quéré MA. Lunettes et correction optique
: difficultés et périodicité de vérification de la réfraction. Bull Soc Ophtalmol Fr 1986; 86: 95-98.
17. Quéré MA, Lavenant F, Péchereau A. Microtropie, union binoculaire et déséquilibre vertical. J Fr Orthoptique 1
989; 21: 71-77.