Torticolis et vision binoculaire Claude Speeg-Schatz
Introduction

Les torticolis peuvent avoir soit une cause non oculaire, ce sont les causes musculo-squelettiques, soit les causes oculaires liées au besoin:

• De maintenir la binocularité;
• Et/ou d’améliorer l’acuité visuelle
;

Le torticolis, attitude vicieuse ou compensatrice de la tête est dans 90  % d’origine oculaire chez l’enfant:

• Soit pour compenser une hyperphorie: c’est la déviation verticale dissociée;
• Soit pour éviter une diplopie, c’est le strabisme incomitant
;
• Soit pour lutter contre l’amétropie non corrigée, c’est le cas des astigmatismes notamment obliques
;
• Soit pour bloquer un nystagmus et favoriser le développement de la vision binoculaire.

Devant un torticolis chez l’enfant, il faut éliminer au départ les causes non oculaires dominées par l’atrophie du sterno-cléido-mastoïdien et les causes orthopédiques, les tumeurs et les causes neurologiques et la surdité unilatérale. Une aide au diagnostic est l’occlusion d’un œil.

Le torticolis oculaire peut ainsi être lié à six causes

Ce sont:

• Une ésotropie précoce par non-développement du lien binoculaire;
• Un syndrome congénital de limitation motrice, type Stilling Duane afin d’utiliser la vision binoculaire dans une partie seulement du champ du regard,
• À une paralysie d’un muscle oculomoteur dans un but antidiplopique
;
• À un syndrome alphabétique dans lequel un torticolis vertical peut être lié à la recherche par le patient d’une vision binoculaire excentrée vers le haut ou vers le bas
;
• Un nystagmus congénital dans le but de mettre à profit une zone de moindre nystagmus
;
• À une amétropie non corrigée tel un astigmatisme pour optimiser l’acuité visuelle.
Les torticolis liés à une cause réfractive

Ils sont dominés par l’ectopie cristallinienne et l’astigmatisme oblique.
Le but de l’attitude compensatrice est de favoriser et d’améliorer l’acuité visuelle.

Le torticolis par asymétrie faciale verticale

Chez certains enfants, les modifications de la posture spinale: présentent une asymétrie faciale avec un déséquilibre orbitaire et un œil plus haut que l’autre. Il s’en suit un torticolis secondaire qui a pour but d’égaliser la hauteur des yeux afin de maintenir la binocularité. Les muscles spinaux nécessitent une adaptation et peuvent être à l’origine de tensions musculaires.
Un traitement précoce par des prismes verticaux de petite puissance peut soulager ces patients.

Le torticolis oculaire

Il peut être lié au non-développement du lien binoculaire: ce sont les ésotropies précoces caractérisées par un torticolis alternant, s’inversant ou changeant d’œil fixateur (l’œil fixateur se place dans le sens de la dérive du nystagmus, c’est-à-dire en adduction, tête tournée du côté de l’œil fixateur).
À ce tableau s’ajoute un nystagmus manifeste latent atténué ou aboli en fixation bi-oculaire et en direction de la dérive, en adduction, disparaissant à l’occlusion palpébrale et à l’obscurité. Ces nystagmus sont déclenchés ou majorés par l’occlusion unilatérale, l’abduction, l’éblouissement et par baisse d’acuité visuelle. C’est un nystagmus à ressort battant du côté de l’œil fixateur (nystagmus alternant et discordant).

Le torticolis et le syndrome du monophtalme congénital

Dans certains cas, vraisemblablement par anomalie du développement de la programmation monoculaire visio-motrice, il n’y a pas de vision binoculaire dans les premiers mois de la vie et l’enfant développe un nystagmus manifeste plus ou moins important en primaire souvent absent en adduction, associé à une baisse d’acuité visuelle sensible en primaire toujours améliorée en abduction et une fixation préférentielle en adduction et en incyclotorsion.

Torticolis et syndrome congénital de limitation motrice: type Stilling Duane

Dans ces cas, la vision binoculaire normale sera utilisée dans une partie seulement du champ du regard (dans la direction du regard où les axes visuels sont alignés). Dans les autres directions, il y a neutralisation antidiplopique. Le torticolis se fait tête tournée vers l’impotence, yeux à l’opposé pour garder le bénéfice de la vision binoculaire.

Torticolis et paralysie oculomotrice

C’est une attitude antidiplopique, pour éliminer la diplopie et retrouver l’usage de la binocularité: la position du torticolis se fait tête tournée du côté opposé au champ d’action du muscle paralysé. Il s’agit d’un torticolis monoculaire qui peut exister en binoculaire en cas de capacité de vision binoculaire normale.
Dans le cadre de la paralysie congénitale de l’oblique supérieure comportant une hyperaction de l’oblique supérieur, une hyperaction de l’oblique inférieur et une hypertropie, le torticolis, tête penchée sur l’épaule controlatérale est le premier signe de ce type de paralysie. Dans les causes traumatiques, le torticolis est un signe de conservation de la vision binoculaire. Si le torticolis disparaît, il faut craindre une suppression et une amblyopie.
On peut rapprocher les torticolis verticaux des syndromes alphabétiques dans lesquels le patient cherche à utiliser une vision binoculaire excentrée vers le haut ou le bas.

Torticolis et nystagmus congénital

Le nystagmus congénital est manifeste, variable, pouvant s’atténuer en binoculaire; il peut être unidirectionnel battant toujours dans le même sens quel que soit l’œil fixateur, mais le plus souvent il est bi-directionnel. La vision binoculaire est normale et l’acuité visuelle variable.
Le sujet nystagmique cherche des mécanismes de compensation, soit une zone privilégiée d’accalmie, soit une zone excentrée du regard avec position de torticolis horizontal vertical et/ou torsionnel ce qui apporte un avantage visuel plus important que l’inconfort de la position de la tête.
Certains torticolis sont doubles avec mécanisme de compensation dont deux zones excentrées du champ du regard, l’une à droite, l’autre à gauche.
Les torticolis horizontaux sont de type Kestenbaum Anderson, concordants.
Dans les formes bi-directionnelles, il y a souvent une forme dominante. Le torticolis peut s’inverser, phénomène que l’on observe également après une chirurgie de type Kestenbaum.
Les torticolis verticaux sont associés à un nystagmus qui peut se calmer dans une position verticalement excentrée du regard, soit défléchie, zone privilégiée en bas, soit tête fléchie, zone privilégiée en haut.
Enfin les torticolis obliques et torsionnels complexes à analyser associent une composante horizontale et verticale pour les torticolis obliques, regard dévié latéralement et verticalement, par exemple en haut et à droite, un nystagmus horizontal ou rotatoire pour le nystagmus torsionnel qui diminue lors de l’inclusion de la tête sur l’épaule opposée et dans lesquels les effets prismatiques peuvent aider à l’analyse.

Torticolis et DVD

Les patients présentent une double déviation verticale dissociée avec un torticolis du côté de l’hypertropie la plus importante. C’est le cas des ésotropies précoces et de toute absence précoce de vision binoculaire comme dans un obstacle organique congénital, telle une cataracte qui se complique de déviation verticale dissociée et de torticolis.

Conclusion

Un patient peut tourner la tête du côté opposé pour deux raisons:

• Il n’est pas capable de regarder dans une direction et développe un torticolis de l’autre côté.
• Il choisit une direction pour améliorer son confort, augmenter son acuité visuelle ou éviter une diplopie.