Séméiologie, mesure et classification des torticolis Danièle Denis
Introduction

Le torticolis, ou cou tordu, (tortum collum) et par déformation italianisante « torti colli  » est une attitude vicieuse de la tête et du cou, comportant une inclinaison et une rotation. On parle également d’inclinaison, de flexion, d’extension, de latéroflexion droite ou gauche, de torticolis horizontal, vertical, oblique ou torsionnel. On peut aussi ne parler de torticolis que lorsque la position anormale de la tête est fixée. De plus toutes les attitudes vicieuses du port de tête ne sont pas au sens strict des torticolis, mais elles justifient de la même enquête, c’est pourquoi on regroupe dans cette étude sous le nom de torticolis l’ensemble de ces attitudes anormales en utilisant ce terme au sens large et non restrictif.
Trois particularités sont à souligner d’emblée
:

• Le torticolis peut être tout à fait bénin mais a contrario être le témoin d’une souffrance cérébrale grave,
• Le torticolis désigne à la fois un symptôme mais aussi un syndrome, véritable entité chez le nourrisson par exemple en orthopédie,
• Enfin, un simple examen clinique bien conduit apporte dans la majorité des cas le diagnostic étiologique.

Les étiologies sont diverses: oculaires, orbitaires, orthopédiques, otorhinolaryngologiques, neurologiques. Ceci explique aisément la nécessité pour l’ophtalmologiste et l’orthoptiste de recourir à diverses disciplines (radiologues, orthopédiste, chirurgien plastique, neurologue, neurochirurgien, otorhinolaryngologistes…) pour traiter ces patients au mieux que ce soit des enfants tout au long de leur croissance ou des adultes. Cette interdisciplinarité comprend également la kinésithérapie qui a un rôle capital dans la prise en charge de tout torticolis quelle qu’en soit l’étiologie.

Séméiologie

Quel que soit l’âge du sujet l’examen clinique doit être conduit de façon précise et méthodique, ceci pour poser le diagnostic de torticolis et orienter le diagnostic étiologique.

Reconnaître le torticolis

Le diagnostic de torticolis peut être facile dans la forme typique avec inclinaison latérale du cou et rotation controlatérale mais aussi dans la forme atypique avec une attitude guindée du port de tête, mobilisation en bloc du cou, inclinaison ou rotation isolée de la tête.

Examen clinique

Il faut prendre le temps de faire un interrogatoire et un examen clinique soigneux et minutieux.

Interrogatoire

Il précise les caractères propres du torticolis, les signes d’accompagnements et le contexte personnel et familial.
Caractères propres
: ils sont importants à préciser car ils peuvent être évocateurs de certaines pathologies:

• Âge apparition: l’âge d’apparition du torticolis permet d’emblée de distinguer les torticolis congénitaux (présents à la naissance ou apparus pendant la période néonatale) des torticolis acquis,
• Caractère constant ou intermittent de l’attitude, son aspect aigu ou chronique, permanent, transitoire ou paroxystique,
• Circonstances déclenchantes ou d’apparition (traumatique, prise de médicaments, contexte pathologique connu…),
• Aspects douloureux ou non du torticolis avec douleurs médianes osseuses, paramédianes musculaires, ou de type radiculaires voire médullaires

Signes d’accompagnements: ils sont essentiels à dépister: vomissements, tableau inflammatoire ou infectieux dans un contexte récent ou présent de la sphère ORL, troubles de la marche, équilibre, céphalées, troubles de la vision de l’écriture et du relief.
Contexte personnel et familial du sujet à la recherche d’antécédents
: accouchement, déroulement de la période néonatale, pathologie déjà connue (aberration chromosomique, maladie de système, malformation viscérale ou osseuse, fibrose musculaire oculaire), absorption médicamenteuse en particulier de neuroleptiques.

Inspection

Les signes d’inspection peuvent être très significatifs.

Configuration du torticolis
Le torticolis peut être horizontal, vertical ou oblique ou torsionnel:
• Un torticolis horizontal, où la composante horizontale du torticolis est une rotation de la tête vers la droite ou vers la gauche entraînée par une excentration horizontale du regard vers la droite ou vers la gauche
;
• Un torticolis vertical, où la composante verticale du torticolis est une flexion ou une déflexion de la tête entraînée par une excentration verticale du regard vers le haut ou vers le bas
;
• Un torticolis oblique, où la composante du torticolis est une inclinaison de la tête due à une déviation verticale et horizontale du regard
;
• Un torticolis torsionnel où la composante du torticolis est une inclinaison de la tête due à une cyclorotation des yeux. De toute façon, les composantes oblique et torsionnelle sont intriquées puisqu’un déplacement oblique s’accompagne d’un certain degré de torsion. Il en est de même pour l’inclinaison qui vise à corriger un déséquilibre vertical.
Degré
On peut évaluer l’importance du torticolis en fonction de son degré:
• Très sévère > 30°;
• Sévère
: 15 à 30°;
• Modéré
: 10 à 15°;
• Minime
: 5 à 10°.

Les formes très sévères et sévères sont évidentes dès l’inspection. Quel que soit le degré du torticolis, dès qu’il est supérieur à 5°, il est inesthétique, dangereux pour le rachis cervical et le développement de la face (1).
L’étude de la morphologie orbito-faciale consiste à rechercher toute anomalie du massif orbito-facial pouvant être responsable d’un déséquilibre oculomoteur. On pourra étudier l’écart entre les yeux, les dyssymétries orbitaires et l’obliquité des fentes palpébrales. En effet, la configuration des fentes palpébrales est importante à vérifier, car elle peut révéler une torsion des orbites associée à un syndrome A ou V. En fonction de la morphologie orbito-faciale, il ne faudra pas hésiter à s’entourer d’une imagerie des orbites notamment dans les hypotélorismes, les hypertélorismes et les malformations à type de craniosténoses et de cranio-facio-sténose.

Examiner un sujet avec torticolis
• Bien que cela sorte du cadre de l’examen ophtalmologique proprement dit, l’ophtalmologiste devant un torticolis associé à un examen ophtalmologique normal se doit de regarder l’enfant de face, de dos et d’effectuer une palpation du sterno-cléido-mastoïdien à la recherche d’une contracture de ce muscle d’une raideur, de points douloureux recherchés au niveau des apophyses épineuses, des muscles antérieurs et postérieurs du cou.
• Par ailleurs, l’inspection du corps en entier va étudier la morphologie globale de l’enfant, locorégionale (tête, cou, face et globes oculaires) avec recherche d’anomalies associées au niveau du tronc et des membres.
• Cet examen se terminera par une radiographie simple du cou face et profil avec une orientation orthopédique lorsque l’examen ophtalmologique est normal.
• On note la variation du torticolis si elle existe
:
¬ La variabilité peut se faire
:
ø Selon le muscle atteint qui se manifestera soit en vision monoculaire (compenser une parésie avec ± un élément torsionnel), soit en vision binoculaire (afin de retrouver une position de VB),
ø Selon l’œil fixateur,
¬ La variabilité peut se faire suivant la fatigabilité,
¬ La variabilité peut se faire en prandial et post-prandial,
¬ Mais le torticolis peut être aussi invariable.
Examen ophtalmologique
L’acuité visuelle

Elle se fera en vision de loin, de près, en monoculaire, en binoculaire avec et sans correction avec étude du torticolis parallèlement. En effet, le torticolis peut être induit par la fixation d’un œil en particulier ou n’apparaître que les deux yeux ouverts. Dans ce cas, l’utilisation de la vision binoculaire ou sa recherche peuvent être incriminées.

Étude de l’équilibre oculomoteur
Le bilan de l’état moteur et sensoriel en plus du bilan du torticolis va:
• Infirmer ou confirmer une déviation et dans ce cas l’étudier (mesure dans l’espace
: étude des reflets, étude déviation par écran unilatéral, écran alterné),
• Préciser les particularités de la motilité (ductions, versions, dominance oculaire),
• Mesurer la déviation si elle existe (mesure par prismes, verre rouge, synoptophore),
• Préciser l’état sensoriel (recherche d’une amblyopie, étude de la fixation, de la vision binoculaire en position de torticolis et en position primaire, étude de la vision stéréoscopique en position de torticolis et en position primaire).

Sur le plan pratique, l’examen orthoptique (2) face à un torticolis va étudier l’élément vertical, horizontal et torsionnel par:

• La mesure selon le cover-test;
• La manœuvre de Bielschowsky
;
• Le test à l’écran en position primaire
;
• La motilité
;
• Le Hess-Lancaster, le coordimètre de Weiss (si correspondance rétinienne normale)
;
• Le synoptophore
: évaluation de la verticalité, de la cyclodéviation et de déviation associée et de l’état binoculaire;
• La baguette de Maddox
: étudie inclinaison de la raie lumineuse ou d’1 raie par rapport à l’autre (si correspondance rétinienne normale);
• Repérage de la tache aveugle (examen ophtalmologique, champ visuel),
• L’examen de la torsion au FO.
Étude de la réfraction

Elle doit être systématiquement contrôlée sous cycloplégiques. On évaluera aussi l’acuité sous cycloplégiques avec correction optique totale.

L’examen à la lampe à fente

L’examen à la lampe à fente avec fond d’œil en ophtalmoscopie indirecte terminera l’examen ophtalmologique.

Des photographies du torticolis

Ces photographies seront effectuées mais aussi du crâne et de la face avec rachis cervico-dorsal face et profil.
À la fin de cet examen, on soulignera l’importance d’un bon examen clinique qui peut orienter d’emblée vers le diagnostic étiologique. Cet examen clinique est essentiel, il doit être précis car il permettra au moindre signe évocateur l’orientation soit vers un examen orthopédique avec examen global de l’appareil locomoteur mais aussi vers un examen neurologique, une exploration de la sphère ORL expliquant toute la notion d’interdisciplinarité et son intérêt.
À la fin de cet examen, on pourra définir le torticolis comme un signe clinique de compensation, de situation ou un véritable syndrome. Plusieurs points méritent d’être soulignés
:

• L’importance de l’examen orthoptique et ophtalmologique qui va permettre de séparer les torticolis avec atteinte oculaire et sans atteinte oculaire.
• L’importance du nombre de disciplines avec lesquelles il faudra collaborer afin d’adopter la conduite à tenir la plus efficace possible pour obtenir la meilleure prise en charge thérapeutique
;
• La gravité potentielle de l’étiologie du torticolis qui peut être bénin mais aussi très grave par son évolution ou par la révélation d’une pathologie tumorale
;
• La gravité potentielle des conséquences du torticolis qui par ses répercussions sur la croissance osseuse du crâne, de la face (dentition), des vertèbres cervico-dorsales et des muscles du cou chez l’enfant et sur la statique vertébrale chez l’adulte constitue une pathologie qui lui est propre. En d’autres termes, le torticolis est lui-même responsable d’une pathologie « iatrogène  » associée.
Mesure du torticolis

Actuellement, les méthodes classiques utilisées pour mesurer le torticolis sont:

• L’étude clinique et orthoptique de la déviation des yeux et du torticolis, seule méthode actuelle comprenant à la fois une mesure de l’acuité visuelle en position normale (position primaire: regard droit devant), en position de torticolis et la recherche d’une position de blocage ou de diminution significative du mouvement oculaire en cas de nystagmus. C’est une méthode subjective, peu reproductible et peu fiable dans le temps, car le plus souvent, les mesures ne sont pas effectuées par le même examinateur (orthoptiste; médecin; ophtalmologue…), et le degré est évalué approximativement.
• Le Torticolimètre de Gracis, règle plane qui se place sous le menton et permet de mesurer l’angle du torticolis par rapport au cou, uniquement dans le sens de la rotation droite gauche (3)
;
• Goldmann propose (4) une mesure en degré de l’inclinaison de la tête à partir de photographies des patients. La valeur de l’angle formé par la ligne médiane de la face et la verticale de la photographie mesure le torticolis,
• Nous faisons une étude prospective sur deux ans pour la mise en œuvre d’une exploration fonctionnelle adaptée à la mesure du torticolis dans les nystagmus et les paralysies oculomotrices. Cette exploration fonctionnelle repose sur l’utilisation d’un dispositif qui peut, grâce à des capteurs, déterminer précisément, objectivement et quantitativement la position anormale de la tête, c’est-à-dire du torticolis, dans les trois plans de l’espace. Ces données quantitatives recueillies, du torticolis, apportent des indications thérapeutiques précises, que cette thérapeutique soit chirurgicale ou médicale (traitement optique par prismes). De plus, dans le cas du traitement chirurgical, les paramètres expérimentaux obtenus renseigneront sur les muscles oculomoteurs à opérer, modifiant ainsi le nystagmus et par voie de conséquence, le torticolis. Ainsi, une relation entre le degré de torticolis et l’acte chirurgical millimétré pourra être établie afin de rendre cette chirurgie plus précise et moins empirique.
Classification

Dans le cas du torticolis oculaire plusieurs classifications sont proposées, ainsi Campos propose une classification (5) où il existe deux types de torticolis:

• Pour améliorer l’acuité visuelle:
¬ Astigmatisme,
¬ Nystagmus,
¬ Ptôse bilatérale.
• Pour compenser un déficit musculaire
:
¬ Maintenir une vision binoculaire,
¬ Œil fixateur
: œil parétique; absence de vision binoculaire,
¬ Syndrome blocage du nystagmus et parésie bilatérale abduction.

Pour Spielmann (6), il existe trois types de torticolis oculaire:

• Torticolis de type paralytique;
• Torticolis du nystagmus congénital
;
• Torticolis des ésotropies précoces.

Pour Goddé-Jolly (7), le torticolis oculaire a quatre étiologies:

• Paralysies oculomotrices;
• Syndrome de rétraction
;
• Syndrome alphabétique
;
• Strabisme congénital.

Pour Jeanrot (8), il existe deux types de torticolis oculaire:

• Le torticolis dans les strabismes avec et sans vision binoculaire;
• Les torticolis dans les nystagmus.

Bien qu’il existe des formes frontières difficiles à classer et des formes associées, dans une première classification (9) nous avions séparé les torticolis avec déséquilibre oculomoteur orbitaire et non orbitaire et les torticolis sans déséquilibre oculomoteur. Mais ceci mettait les causes réfractives sur le même plan que les causes orthopédiques, ORL, neurologiques… Nous avons alors proposé de séparer le torticolis en deux groupes: torticolis avec ou sans atteinte oculaire.
Dans les torticolis avec atteinte oculaire sont rangés les torticolis avec trouble oculomoteur (strabique, paralytique, fibrosique, nystagmique, orbitaire) et les torticolis sans trouble oculomoteur (réfractif, ptôsis) (figure n° 1).
Dans les torticolis sans atteinte oculaire on retrouve les causes orthopédiques, ORL, neurologiques, médicamenteuses.
Le torticolis peut être relevé de causes bénignes comme de causes malignes. Le bilan étiologique doit permettre de trouver la cause qui peut être ophtalmologique orthopédique, otorhinolaryngologie, neurologique, médicamenteuse. Ces multiples étiologies expliquent l’importance de la collaboration interdisciplinaire, à laquelle on peut rajouter la radiologie, a fortiori dans les formes charnières et les formes associées.
Le torticolis est un signe capital dans les étiologies oculaires où il est un argument décisionnel dans la majorité des indications opératoires.
De toute façon quelle que soit son étiologie le torticolis est délétère par ses conséquences importantes sur la croissance osseuse et sur la statique vertébrale. C’est un signe de gravité sur le long terme qui nécessitera après le traitement étiologique un traitement qui lui est propre.

Bibliographie

1. Lavenant F. Torticolis et nystagmus. DU de Strabologie. 2001, FNRO, session IV, 25-26.
2. Jeanrot N. Examen statique des facteurs verticaux dans « le praticien et les facteurs verticaux  », Éditions Lissac, 1
991, 37-43.
3. Gracis GP, Giobbio D. A new method for visual efficiency evaluation. Panminerva Med 1
990, 32, 3, 128-131.
4. Goldmann CR, Chabner E, Guston DL. Should early strabismus surgery be performed for ocular torticolis to prevent facial asymetry. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1
995, 32, 3, 162-166.
5. Campos EC. Ocular torticolis. Int Ophthalmol. 1
983, 6, 49.
6. Spielmann A. Principes d’examen d’un déséquilibre oculomoteur. Dans « Les strabismes
: de l’analyse clinique à la synthèse chirurgicale  » 2e édit, Masson 1991; 68-86.
7. Goddé-Jolly D, Dufier J.-L. Désordres oculomoteurs dans « ophtalmologie pédiatrique  », Éditions Masson, 1
992, 331-397.
8. Jeanrot N, Jeanrot F. Manuel de strabologie pratique. Édition Masson. 1
994. p129-130.
9. Denis D. Torticolis et interdisciplinarité. J Fr Orthopt, 2
001, n° 33, 90-111.

Classification des torticolis
Torticolis avec atteinte oculaire
Torticolis avec déséquilibre oculomoteur
Torticolis strabique
• Strabisme précoce;
• Syndrome monophtalme congénital
;
• Syndrome alphabétique.
Torticolis paralytique
• Torticolis myogène:
¬ Maladie de Basedow
;
¬ Myasthénie
;
¬ Myopathie.
• Torticolis neurogène
:
¬ Paralysie VI
;
¬ Paralysie IV
;
¬ Paralysie III
;
¬ Paralysie des deux élévateurs.
• Torticolis fibrosique
• Torticolis congénital
;
• Torticolis acquis.
• Torticolis nystagmique
¬ Nystagmus congénitaux
;
¬ Nystagmus acquis.
• Torticolis orbitaire
¬ Torticolis mineurs
: syndrome alphabétique;
¬ Torticolis majeurs
: craniosténoses: plagiocéphalie; cranio-facio-sténose: Syndrome d’Apert et de Crouzon.
Torticolis sans déséquilibre oculomoteur
• Torticolis réfractif: astigmatisme, correction optique;
• Ptôsis.
Torticolis sans atteinte oculaire
• Torticolis orthopédique;
• Torticolis congénitaux néonataux
;
• Torticolis paroxystique
: torticolis paroxystique bénin;
• Torticolis transitoire
:
¬ Torticolis congénital postural,
¬ Syndrome Sandifer.
• Torticolis permanent
;
• Torticolis musculaire congénital
:
¬ Torticolis congénital par malformation
;
¬ Torticolis des plagiocéphalies.
• Torticolis de type acquis
:
¬ Torticolis idiopathique
: torticolis « a frigore  »;
¬ Torticolis cutané
;
¬ Torticolis musculaire
;
¬ Torticolis de cause rachidienne
:
¬ Torticolis inflammatoire,
¬ Torticolis tumoral,
¬ Torticolis malformatif,
¬ Torticolis intégré dans une maladie de système ou neurologique.
¬ Torticolis de cause paravertébrale
• Torticolis otorhinolaryngologie
;
• Torticolis neurologique
;
• Torticolis médicamenteux.