Astigmatisme et torticolis Charles Rémy
Plan
ø Définition: torticolis, astigmatisme
ø Optique de l’astigmatisme
ø Rappel sur la torsion oculaire
ø Les signes fonctionnels subjectifs et objectifs
ø Conclusions
Définition

L’astigmatisme réalise une focalisation non-stigmate (point) en deux focales tangentielle et sagittale.
Le torticolis, étymologiquement tortum collum, ou cou tordu, peut revêtir plusieurs aspects, torsionnel, horizontal, vertical ou oblique.

Rappel optique et physiologique
La géométrie de l’astigmatisme
Astigmatisme

À la différence du stigmatisme où un point objet donne un point image, l’astigmatisme focalise en deux segments de droites perpendiculaires. La perception cérébrale s’intéresse plus volontiers à la focale verticale, qui correspond donc au méridien horizontal de la cornée, ce qui explique que le sujet aura tendance à amener par accommodation cette focale sur sa rétine.
La notation d’un astigmatisme comprend la puissance algébrique du cy-lindre, son axe, ou génératrice, auxquels on ajoute si nécessaire une correction sphérique.
Exemple
: + 2 (+ 1,5 à 30°) équivalent à + 3,5 (- 1,5 à 120°), signifie que le sujet est hypermétrope, corrigé par une sphère de deux dioptries, à laquelle on a ajouté un cylindre de génératrice axée à 30°, exerçant une puissance optique d’une dioptrie et demie à 120°, méridien cornéen de plus faible puissance; dans ces conditions l’ophtalmomètre de Javal montre à 30° un rayon cornéen de plus petite dimension que celui de 120°, et un astigmatisme noté positivement sur cet axe. Inversement la skiascopie montrerait qu’il faut ajouter moins de puissance sur l’axe 30° (+ 2 ∂ par exemple) que sur l’axe 120° (+ 3,5 ∂) pour obtenir une ombre en masse à 50 cm.

La combinaison de cylindres

La combinaison de cylindres à axes perpendiculaires résulte d’une géométrie simple: il suffit d’additionner algébriquement les puissances d’axe identique; les puissances cylindriques équivalentes d’axes perpendiculaires donnant une sphère s’ajoutant à la sphère résultante.
La combinaison de deux cylindres C1 et C2 à axes obliques est plus complexe et le calcul de la résultante fait appel aux indicatrices de Dupin
: la résultante est un sphérocylindre dont la puissance d’astigmatisme C correspond à la diagonale d’un parallélogramme formé de deux vecteurs C1 et C2 représentant les astigmatismes en question et d’angle au sommet double de la différence des axes des deux cylindres; la sphère résultante répond à la formule: S = (C1 +C2 -C)/2.

L’astigmatisme des faisceaux obliques

L’astigmatisme des faisceaux obliques est également important à connaître: un faisceau lumineux subit une double focalisation lorsqu’il aborde une sphère selon un axe qui ne lui est plus perpendiculaire; cet astigmatisme des faisceaux obliques est bien connu des petits myopes qui inclinent leurs lunettes pour mieux voir au loin.
Lorsqu’un pinceau lumineux aborde un dioptre sphérique au voisinage de la normale, il subit une focalisation dans une zone appelée focale sagittale
; si le même pinceau s’éloigne de la normale, il subira une autre focalisation dans une zone appelée focale tangentielle, perpendiculaire à la première et plus proche du dioptre. Ces focalisations changeantes, appelées « caustiques  » en optique, s’observent bien lorsque la lumière traverse un milieu transparent aux surfaces irrégulières, tel un verre d’eau posé sur une table.
Le même phénomène se produit après la traversée des deux dioptres d’un verre de correction
; le calcul montre qu’un rapport entre les rayons de courbure des deux faces peut diminuer l’écart entre les deux focales sagittale et tangentielle (verres d’Ostwald et Wollaston, ellipse de Tschernig).
Par exemple, une inclinaison de 20° produit un astigmatisme de formule -10,5 (- 1,5 à 0°) dans un verre biconcave de -10 ∂, alors qu’il ne sera que de -9,5 (-0,1 à 90°) dans un verre d’Ostwald aux courbures en forme de coquille.

Torsion oculaire et inclinaison de la tête

L’inclinaison de la tête sur l’épaule entraîne une torsion compensatrice inverse de l’œil d’amplitude cependant inférieure à celle du mouvement de la tête; c’est la « giration  » décrite par Javal qui met ainsi en défaut les lois de Donders et Listing, selon lesquelles la troisième position de l’œil (la torsion) ne dépendrait que des deux premières (horizontalité et verticalité).
L’amplitude de ce mouvement de torsion compensatrice atteint huit degrés pour une inclinaison de la tête de 45° sur l’épaule. Le mouvement de compensation torsive est symétrique sur chaque œil afin de maintenir leurs plans parallèles et fait appel aux muscles obliques essentiellement mais aussi verticaux, via les canaux semi-circulaires et la proprioception du cou.
Un astigmate fort corrigé par un verre cylindrique positif aura sa correction désaxée et son acuité visuelle baissera lorsqu’il penchera sa tête sur le côté
; cela est dû à la défocalisation de la focale astigmate, surtout si elle horizontale, et à l’effet sphérique induisant une myopisation de la correction; cet inconvénient apparaît moins avec une correction par lentilles de contact.
Réciproquement, un astigmate dont la correction cylindrique ne sera pas parfaitement réglée, aura tendance à pencher la tête afin de ré-axer son cylindre.
Ainsi se produit une recherche de la meilleure acuité visuelle par
:

• L’inclinaison de la tête si l’axe n’est pas conforme entraînant un torticolis « torsionnel  ». La compensation torsive lors de l’inclinaison de la tête fait appel à « l’effet de giration  ».
• Ou un torticolis horizontal, vertical ou oblique, par le phénomène de recherche d’un astigmatisme des faisceaux obliques.
Les signes fonctionnels
Les signes fonctionnels subjectifs
La chute d’acuité en fonction de la rotation du cylindre

L’acuité passe de 8/10 à 3/10 après une rotation de 10° d’un cylindre de 4 dioptries.
Elle chute à 2-3/10 sur 10° d’un + 3 à 90°. La perte est moindre pour un cylindre d’une dioptrie.
Pour une rotation de 5° elle atteint 5 à 6/10
La perte d’acuité visuelle n’est pas linéaire en fonction de la rotation ni de la puissance du cylindre. Elle s’explique par la défocalisation astigmate surtout horizontale et par l’effet de myopisation.
Conséquences pratiques
:

• Commencer par mesurer les lunettes en cas de baisse d’acuité et vérifier l’axe des cylindres;
• Éviter les montures rondes avec des verres qui peuvent tourner dans la monture lors du nettoyage, à moins de tracer une petite marque de repérage oui de les coller
;
• Proposer au patient un essai subjectif en tournant la molette de la monture d’essai
;
• Maintenir la tête droite lors de la mesure d’un astigmatisme au Javal ou au réfractomètre
;
• Ces inconvénients sont minimisés lors de la correction par lentilles de contact.
L’asthénopie réfractive

Elle est due au mauvais axe ou à une mauvaise valeur du cylindre, peut devenir une:

Asthénopie fusionnelle

Asthénopie fusionnelle si le torticolis entraîne une rupture de fusion; lorsque le sujet cherche son meilleur axe sur l’œil dominant, il induit un décalage sur l’œil dominé qui perd son acuité donc son pouvoir de fusion avec l’autre œil.

Les problèmes de cou

Les « problèmes de cou  », douleurs, arthrose… torticolis oblique, tête penchée si axe non conforme ou horizontal par recherche de l’astigmatisme des faisceaux obliques.
Plusieurs types de torticolis peuvent s’intriquer
: un désaxage d’un fort cylindre dans une parésie d’un oblique supérieur va gêner l’analyse de ce dernier. D’aucuns y ont vu une possibilité de compensation des torticolis des parésies de l’oblique chez les astigmates forts (cf. NB).

Les signes fonctionnels objectifs

Hormis le cas évident de l’enfant qui regarde par-dessus ses lunettes, le torticolis sera de deux types:

• Le torticolis torsionnel, où la tête est penchée sur une épaule, doit faire évoquer un problème d’axe mal réglé; l’importance du torticolis n’égale pas celle du décalage du cylindre, de même que dans les paralysies de l’oblique supérieur le torticolis n’est pas égal à l’exyclotorsion.
• Le torticolis horizontal, vertical ou oblique fera évoquer un astigmatisme des faisceaux obliques
; le sujet cherche une meilleure correction optique en induisant un astigmatisme artificiel lorsque la ligne de visée passe en dehors de l’axe optique.

L’intrication avec les autres types de torticolis est possible: paralysie du IV, torticolis ORL, rhumatologique, neurologique.

Conclusions

Penser à une cause optique devant un torticolis:

• Intérêt de la correction optique totale axe, sphère et cylindre, de la cycloplégie;
• Se méfier des verres ronds
;
• Tête bien verticale lors des essais et des mesures à l’ophtalmomètre ou au réfractomètre
;
• Essai subjectif par le patient qui tourne lui-même, la vis de réglage de la monture d’essai.