Les obliques et le torticolis Georges  Klainguti
Plan
• Introduction et généralités
• Les obliques et le torticolis
• Syndrome de Brown uni et bilatéral
• Parésie vraie isolée de l’oblique inférieur
• Torticolis et dysfonctions parétiques des muscles obliques supérieurs
• Parésie récente d’un oblique supérieur
• Parésie ancienne, congénitale, d’un oblique supérieur
• Parésie bilatérale du IV récente
• Parésie bilatérale de l’oblique supérieur, congénitale (strabisme sursoadducteur)
• Parésies bilatérales du IV acquises sans torticolis
• (Syndromes alphabétiques)
• (Torticolis du strabisme congénital)
• Conclusion
Introduction et généralités

Les synonymes: torticolis, position anormale de la tête, attitude compensatrice de la tête.
Le torticolis oculaire n’est pas un acte gratuit.
Il permet d’éviter diplopie et confusion en fuyant le champ d’action du ou des muscles parétiques.
Par rapport à cette attitude modifiée de la tête, il se crée un nouvel équilibre en excentricité du regard, à partir duquel une excursion pluri-directionelle reste encore possible
; quoique restreint par rapport au champ du regard fusionnable normal, le torticolis permet de retrouver un champ du regard binoculaire utilisable. Il s’agit d’une stratégie, consciente ou inconsciente, visant au confort visuel, au prix d’un inconfort orthopédique, et d’un dommage esthétique plus ou moins marqué.
A priori donc, un événement parétique ne devrait entraîner de torticolis qu’à la condition que préexistent une VBS, une CRN
; il existe des exceptions à cette règle.
Si l’on se limite aux torticolis occasionnés par les seules dysfonctions des muscles obliques, ceux-ci se révèlent, pour la plupart être des torticolis à visée compensatrice. Lorsque l’élément parétique ou restrictif perdure depuis la naissance ou la petite enfance, des mécanismes de suppression efficaces entrent en jeu dès que le regard se porte hors de la clôture du champ fusionnable. Le patient adopte une position de tête qui lui permet d’être binoculaire et de bénéficier d’une stéréoscopie normale.
Remarque
: l’action des muscles obliques est tridimensionnelle et les différentes formes de torticolis que leur dysfonction occasionne doivent également être considérées sous leur aspect tridimensionnel.
Définitions
: parésie = atteinte partielle de la fonction, limitation dans le champ d’action du muscle oculomoteur considéré.
Paralysie = atteinte totale de la fonction, absence de motilité dans le champ d’action du muscle.

Les muscles obliques et le torticolis
Syndrome de Brown

C’est l’exemple-type d’une dysfonction restrictive de l’oblique supérieur d’origine congénitale. Elle simule une parésie vraie de l’oblique inférieur homolatéral.
Le torticolis n’a pas pour objectif d’éviter une diplopie car la suppression intervient dès que l’œil sain franchit la limite du champ fusionnable du regard. Le syndrome de Brown dont l’étiologie repose sur l’inextensibilité du tendon de l’oblique supérieur, entraîne, selon son degré de gravité, une position de tête, en inclinaison et en rotation, d’autant plus marquée que la restriction est forte. Il vaut la peine de souligner que les parents remarquent plus précocement le torticolis que la restriction motrice
; il arrive cependant que l’un et l’autre fassent l’objet d’une découverte fortuite tardive.
Si le syndrome de Brown est bilatéral, la position de tête anormale devient plus évidente, l’enfant adoptant en permanence une attitude menton relevé.
Il faut noter également que les syndromes restrictifs congénitaux, qu’il s’agisse du syndrome de Brown ou du syndrome de Stilling-Duane, présentent cette particularité d’exploiter au maximum leur champ du regard binoculaire et que les attitudes de tête qu’ils adoptent sont, par rapport à l’importance du trouble moteur, des torticolis relativement peu marqués, « économiques  » en quelque sorte.

La parésie vraie, isolée, d’un oblique inférieur

Elle est rare. Lorsqu’elle est récemment acquise, elle déclenche un torticolis nettement plus marqué et se manifeste par une diplopie.

Torticolis et dysfonctions parétiques des muscles obliques supérieurs
Parésie récente d’un oblique supérieur (IV NC)

Le torticolis tridimensionnel caractéristique est immédiatement adopté, son importance n’est pas toujours proportionnelle à l’ampleur de la parésie. Il s’agit d’un torticolis dont le malade est conscient, qui lui permet d’éviter en premier lieu l’importante déviation verticale qu’il reconnaît facilement et éventuellement la déviation torsionnelle qu’il identifie plus difficilement. Dans une paralysie acquise, l’amplitude de fusion verticale est normale et donc plutôt faible; c’est essentiellement cette déviation verticale, maximale en adduction inférieure de l’œil parétique, que le patient cherche à éviter. Lorsque le patient fixe avec son œil parétique, il entre en déviation secondaire et l’image parasite pourrait, théoriquement du moins, se révéler moins gênante. Je n’ai cependant jamais rencontré cette stratégie sous une forme spontanément adoptée.

Parésie ancienne, congénitale, d’un oblique supérieur

Ici, la déviation verticale se distribue selon une constellation différente. Elle reste importante dans le regard vers le bas, en adduction, mais tend à s’égaliser en ampleur sur tout le champ d’adduction de l’œil parétique. L’hyperfonction du muscle antagoniste homolatéral (l’oblique inférieur) prend une importance croissante et le torticolis change de configuration. La composante d’inclinaison de la tête sur l’épaule opposée diminue. La gêne première demeure la déviation verticale et celle-ci étant maintenant uniformément répartie dans tout le champ du regard latéral opposé à l’œil parétique, le torticolis adopté prendra une configuration horizontale en rotation de la tête du côté de l’œil sain. Par rapport à une parésie acquise récente, la parésie ancienne, voire congénitale, de l’oblique supérieur, entraîne un torticolis dont les composantes verticales et rotatoires (inclinaison de la tête) diminuent par rapport à la composante horizontale. Les patients atteints de parésie congénitale ne nous consultent pas pour des raisons fonctionnelles (début précoce = suppression) mais pour des raisons esthétiques. C’est en effet l’hyperfonction de l’oblique inférieur et la forte élévation en adduction de l’œil parétique qui les fait consulter. Le torticolis, s’il garde encore parfois une composante tridimensionnelle, est souvent peu marqué et la plupart du temps inconscient. On le retrouve souvent dans l’album de photos de famille. Cependant il n’est pas rare que des patients adultes, arrivés à l’âge de la presbytie, nous consultent pour l’apparition progressive de troubles subjectifs tardifs, d’une diplopie occasionnelle, dus à l’affaiblissement de leurs mécanismes de compensation. Ils prennent alors conscience de leur discret torticolis mais nous consultent en raison de leurs troubles fonctionnels.

Parésie bilatérale du IV récente

En général secondaire à un traumatisme cranio-cérébral, elle se manifeste dès le retour à la conscience, par un torticolis très caractéristique, menton abaissé, favorisant le regard vers le haut. Si la parésie est d’ampleur symétrique, la valeur du décalage vertical en position primaire ainsi que dans le regard vers le haut sera voisine de 0. La déviation verticale n’est apparente que dans les regards latéraux, en particulier latéraux inférieurs. Il n’y aura donc pas de torticolis en rotation latérale de la tête. En revanche, la bilatéralité de l’atteinte entraîne un effet de sommation des déviations torsionnelles de l’œil droit et de l’œil gauche. En position primaire, l’excyclorotation pourra éventuellement déjà atteindre des valeurs qui dépassent les possibilités de la cyclofusion. Seul le regard vers le haut laissera subsister une frange fusionnable et le torticolis se manifestera par un menton fortement abaissé. Le regard inférieur sera toujours évité car la déviation torsionnelle y atteint son maximum. L’incomitance alphabétique en V, qui détermine une ésotropie dans le regard vers le bas, est également en concordance avec ce torticolis qui privilégie le regard vers le haut.
Si la parésie bilatérale du IV est d’amplitude nettement asymétrique, le torticolis adopté suivra la logique qui prévaut lors d’une paralysie unilatérale, et l’inclinaison caractéristique de la tête sera présente sur l’épaule opposée au côté de la parésie la plus marquée. L’évitement du regard vers le bas, où la torsion est maximale, engendre également une composante verticale du torticolis avec abaissement du menton. À l’examen seul du torticolis rien ne permet de différencier une parésie bilatérale asymétrique d’une parésie unilatérale. Nous entrons là dans la problématique diagnostique de ce que l’on a nommé « parésie du IV bilatérale masquée « ou  » parésie à bascule (Hugonnier)  ». La bascule se produit après une chirurgie qui ne se serait adressée qu’à la parésie la plus forte.

Parésie bilatérale de l’oblique supérieur, congénitale (strabisme sursoadducteur)

Au premier plan se retrouvent l’élévation en adduction, cette fois bilatérale, et l’incomitance alphabétique en V. La déviation torsionnelle est omniprésente mais très souvent ignorée. Les méthodes objectives permettent de l’identifier alors que les méthodes subjectives se révèlent dans ces cas moins fiables. Le début précoce de l’affection a souvent détérioré la binocularité; il règne souvent une CRA qui a du moins la vertu de mettre la plupart de ces patients à l’abri de troubles fonctionnels. Des décompensations tardives avec diplopie sont cependant possibles.

Parésies bilatérales du IV acquises, sans torticolis

Malgré le caractère indéniablement acquis et la préexistence d’une CRN, certains patients atteints de parésie bilatérale du IV ne manifestent aucun torticolis.

• Paralysie bilatérale du IV faisant suite à un coma post-traumatique prolongé; les déficits moteurs peuvent être tellement marqués qu’aucune binocularité n’est possible, quelle que soit la position de tête adoptée. Le patient utilise alors son œil dominant, transfert une partie de son ex-cyclotropie sur l’œil dominé, s’adapte à l’excyclotorsion résiduelle de son œil fixateur et « laisse filer  » l’autre œil;
• Parésie bilatérale du IV acquise infraclinique. L’atteinte bilatérale du IV est tellement peu marquée que la déviation verticale, nulle en position primaire, reste également négligeable (fusionnable) dans les regards latéraux et latéraux inférieurs. Seule se manifeste l’ex-cyclotropie dans l’extrême regard inférieur où les capacités cyclofusionnelles sont dépassées. Dans la vie courante, ces patients ne se font pas remarquer par un torticolis. Ils se déclarent cependant gênés à la descente des escaliers, ou lors de la lecture avec des verres progressifs au foyer d’addition bas placé. L’atteinte est tellement légère que ces troubles, pourtant curables, ne sont pas mis en relation avec la parésie du IV et peuvent échapper au diagnostic.
Conclusion

Toute tête penchée doit nous mettre en alerte, qu’elle soit récente ou ancienne, consciente ou inconsciente.
N’oublions pas que des torticolis oculaires, faute de diagnostic précis, ont été opérés comme des torticolis orthopédiques et que d’autres catégories professionnelles entendent s’acharner, par la contrainte mécanique, à redresser des têtes parce que le torticolis oculaire est insuffisamment connu.