Torticolis et œil fixateur Françoise Oger-Lavenant

« Torticolis et œil fixateur  » signifie que la position anormale de la tête est conditionnée par l’œil directeur (encore appelé dominant) et qui dit œil directeur dit déviation oculomotrice. Nous n’envisagerons que les strabismes avec nystagmus et les tropies nystagmiques (sans les DVD déjà vues), les autres déviations oculomotrices étant étudiées dans d’autres chapitres.
Dans le groupe des nystagmus avec strabisme où le nystagmus est au premier plan, le torticolis est unidirectionnel dans 95  % des cas et indépendant de l’œil directeur.
Quand le torticolis est supérieur ou égal à 10 degrés et permanent il est à la fois inesthétique et fonctionnellement incompatible avec la physiologie et l’anatomie du rachis et du massif facial et en particulier lors du développement de ce dernier. Pour cette raison la sanction est chirurgicale.

Détermination de l’œil fixateur

Étant donné que l’activité principale et quotidienne du patient est assurée par l’œil dominant, œil qui est responsable du torticolis, il est capital de le déterminer correctement.
La détermination peut être difficile en cas d’angle modéré et de nystagmus important, en cas d’amblyopie bilatérale importante et lorsqu’il s’agit d’un jeune enfant peu attentif surtout en vision de loin.
Il faudra donc éliminer une alternance très asymétrique qui serait à l’origine d’un double torticolis, c’est-à-dire éliminer une fausse dominance unilatérale.

Détermination motrice

Elle est souvent facile dès l’inspection et à l’aide du cover-test unilatéral, quand la déviation est supérieure à 14-16 dioptries.

Détermination sensorielle

Elle confirme la première impression en recherchant une amblyopie unilatérale. Mais en cas d’amblyopie bilatérale importante il est parfois nécessaire de recourir à un artifice:

• Surcorrection optique de +3 ou +4 dioptries devant un œil qui doit lire de loin et on compare la gêne de l’œil droit et celle de l’œil gauche dans cette situation. Lorsque l’œil directeur se trouve ainsi pénalisé il essaie de passer à travers la pénalisation et donc voit flou.
• Verres polarisés avec la correction optique totale
: la plage polarisée lue est celle de l’œil directeur.
Dans quelle position l’œil directeur fixe-t-il?

Après avoir déterminé l’œil directeur il faut déterminer dans quelle position l’œil directeur fixe puisque cette position sera utilisée dans la vie courante lors de la réassociation des 2 yeux après le traitement préventif ou curatif de l’amblyopie. C’est cette position de torticolis qui sera prise en compte pour le protocole opératoire.
Il faut vérifier qu’il s’agit d’un véritable blocage
: dans ce cas en dépassant la position de blocage on retrouve une zone de nystagmus, ce qui n’est pas le cas dans un pseudo-blocage qui est extrême.

Ésotropie nystagmique
Œil fixateur en adduction

C’est le cas le plus fréquent, l’importance du torticolis n’est pas proportionnelle à celle du strabisme. Pour faire disparaître le torticolis il faut translater chirurgicalement le globe en position droit devant dans l’orbite. Cela nécessitera un geste généreux proportionnel à l’importance du torticolis et non pas du strabisme. Ce dernier sera de toute façon amélioré puisqu’il faudra grandement reculer le droit médial et renforcer généreusement le droit latéral. Si le strabisme résiduel chirurgical persiste il sera opéré dans un second temps quelques mois plus tard (3 à 6 mois).

Œil fixateur en abduction

Malgré le strabisme convergent, l’œil directeur peut fixer en abduction et l’erreur serait de traiter la convergence sur l’œil directeur (alors que celui-ci est déjà en divergence lors de la fixation) car cela accentuerait le torticolis d’abduction. Il faut donc translater l’œil directeur de dehors en position droit devant dans l’orbite, c’est-à-dire faire une chirurgie de divergence sur l’œil directeur: renforcement généreux du droit médial, grand affaiblissement du droit latéral, ces gestes étant proportionnels à l’importance du torticolis. Le strabisme résultant sur l’œil dominé peut être accentué mais il sera traité secondairement.

Exotropie nystagmique

Les 2 situations précédentes peuvent également se rencontrer.

Œil fixateur en abduction

C’est la situation la plus fréquente et l’action généreuse pour translater l’œil directeur de dehors en position droit devant permet de réduire le torticolis et le strabisme divergent en même temps: on effectue un renforcement généreux du droit médial et un grand recul du droit latéral. Si un strabisme divergent résiduel persiste il sera opéré dans un second temps.

Œil fixateur en adduction

Malgré le strabisme divergent, l’œil directeur peut fixer en adduction et l’erreur serait de traiter la divergence sur l’œil directeur (alors que celui-ci est déjà en convergence lors de la fixation) car cela accentuerait le torticolis d’adduction. Il faut donc translater l’œil directeur de dedans en position droit devant dans l’orbite, c’est-à-dire faire une chirurgie convergence sur l’œil directeur: grand affaiblissement du droit médial et renforcement généreux du droit latéral, ces gestes étant proportionnels à l’importance du torticolis. Le strabisme résultant sur l’œil dominé peut être accentué mais il sera traité secondairement.

Conclusion

Il est donc capital de bien déterminer l’œil directeur dans une tropie nystagmique et la position qu’il utilise pour assurer ses performances visuelles afin de ne pas accentuer le torticolis en voulant réduire le strabisme.