DVD et Torticolis Véronique Capart
Introduction

Le torticolis d’inclinaison est rarement le motif de la consultation, et la DVD est asymptomatique. On peut donc s’interroger sur l’existence et sur la raison de cette association: DVD et Torticolis.

Revue de la littérature

La littérature est confuse et peu abondante sur le sujet.
En 1
954, Crone décrit un syndrome comprenant les éléments suivants:

• Une ésotropie;
• Une hypertropie en regard latéral
;
• Une hyperphorie alternante
;
• Un nystagmus
;
• Un torticolis d’adduction
;
• Une DVD (90  %)
;
• Un torticolis d’inclinaison (23  %).

Ce syndrome fait l’unanimité, même si les pourcentages des différentes composantes diffèrent selon les auteurs.

Fréquences
Fréquence de la DVD dans une population de torticolis

Pour Cibis, la DVD est la cause la plus fréquente de torticolis d’inclinaison dans le groupe d’âge pédiatrique.
Pour Kushner, parmi les différentes causes de torticolis oculaires, la DVD arrive en 4e position avec une incidence de 9  %, après les POM IV, le syndrome de Duane et le nystagmus.

Fréquence du torticolis dans une population de DVD

Crone évalue la fréquence du torticolis à 23  %, et Kushner à 35  %.
Kushner a constaté des asymétries faciales dans cette population.

La direction du torticolis

Les auteurs sont partagés sur la direction du torticolis:

• Tête penchée du côté de l’œil non fixateur (Crone; Rosenbaum; Anderson; Spielmann);
• Tête penchée du côté de l’œil non fixateur (Jampolsky
; Bechtel & Kushner; Cibis; Good).
Les hypothèses

Les auteurs ont proposé plusieurs explications à la présence d’un torticolis en cas de DVD.
Les raisons invoquées
:

• Bloquer un nystagmus (Rubin; Kushner);
• Diminuer l’amplitude de la DVD (Bechtel
; Santiago/Rosenbaum);
• Rétablir une fusion périphérique (Santiago/Rosenbaum)
;
• Compenser une incycloduction de l’œil fixateur (Crone)
;
• Assurer une fixation préférentielle en incyclotorsion (Spielmann
; Quéré-);
• Contrebalancer une innervation d’excyclotorsion envoyée aux deux yeux lors de la dissociation (Spielmann).
La chirurgie du torticolis

La technique diffère suivant les convictions de chacun:

• Déplacement des muscles droits verticaux ou horizontaux (von Noorden, de Decker, Spielmann);
• Déplacement des insertions des muscles obliques (Conrad)
;
• Chirurgie de la DVD (Kushner et Rosenbaum).
Les études

Des auteurs se sont interrogés sur le rôle de la verticalité et sur le rôle de la torsion. Ils ont étudié les variations de la verticalité et celles de la torsion lors de l’inclinaison de la tête.

Les variations de la verticalité suivant l’inclination de la tête
• Crone (1954) et Rosenbaum (1998)
Le torticolis est le plus souvent dirigé vers l’œil fixateur.
La DVD diminue d’amplitude dans la direction du torticolis et augmente dans la direction opposée.
• Jampolsky (1
986); Bechtel & Kushner (1996)
Le torticolis est le plus souvent dirigé vers l’œil non fixateur.
La DVD diminue d’amplitude dans la direction du torticolis et augmente dans la direction opposée.

Certaines réponses contradictoires ont été signalées par Jampolsky et Cibis, quand la DVD augmente dans la direction du torticolis. Jampolsky explique cette contradiction par une contracture du muscle droit supérieur.
Les deux études récentes (Kushner et Rosenbaum) établissent une relation entre la DVD et le torticolis. Sur la base d’une observation contraire (des torticolis en directions opposées), les auteurs font un même constat
: la DVD diminue d’amplitude dans la direction du torticolis.
En conséquence, la relation est clairement établie
: la DVD est bel et bien la cause du torticolis.

Les variations de la torsion suivant l’inclinaison de la tête

A Firth et J Burke ont réalisé une étude préliminaire sur 10 patients avec DVD et torticolis. Certains avaient été opérés et tous présentaient une hyperaction d’un muscle oblique. Les auteurs ont comparé la torsion de l’œil fixateur analysée par photographie du fond d’œil, tête en rectitude et dans la position du torticolis.
Les auteurs ne parviennent pas à mettre en évidence le rôle de la torsion, ils suggèrent de mener une étude longitudinale portant sur l’évolution naturelle de l’hyperaction des muscles obliques, de la torsion, de la DVD et du torticolis.

Observations personnelles
Objectif

Nous avons rassemblé une population de DVD dans le but d’observer la fréquence du torticolis et d’étudier les variations de la DVD suivant l’inclinaison de la tête. Dans la limite de nos méthodes d’exploration, nous avons tenté de rechercher la présence d’autres éléments (torsion, nystagmus) qui pourraient justifier la présence d’un torticolis associé à la DVD.

Population

Notre population comprend 49 patients avec DVD dont:

• 8 DVD avec chirurgie antérieure des muscles cycloverticaux;
• 41 DVD sans chirurgie des muscles cycloverticaux
:
¬ 19 DVD sans torticolis,
¬ 22 DVD globales avec torticolis
:
ø 12 torticolis d’inclinaison,
ø 10 torticolis d’adduction et torticolis « doubles  ».

Nous avons exclu les torticolis d’adduction et les DVD opérées sur l’élément vertical et/ou associées à une hyperaction d’oblique inférieur.

Le torticolis
Résultats
Généralités

Le torticolis s’observe dès l’entrée du patient dans la salle d’examen et pendant l’interrogatoire.
Il est parfois difficile d’affirmer la présence d’un torticolis inconscient et variable. Sa fréquence est probablement sous-estimée en règle générale et surestimée lorsqu’il devient le sujet d’étude de l’examinateur. Pour cette raison, nous avons confronté nos observations avec des photographies prises par un photographe indépendant, non averti.
Nous parlons d’un torticolis d’« inclinaison  » (tête inclinée sur une épaule). Ce torticolis est parfois mixte associant un torticolis d’adduction (ou d’abduction) à un torticolis d’inclinaison (cf.
: Photo n° 4)

Fréquence du torticolis

La fréquence est estimée à 29,3  % avec 12 torticolis dans une population de 41 DVD.

Direction du torticolis

Le torticolis est le plus souvent dirigé vers l’œil dominant.
7 patients avec DVD ont un torticolis dirigé vers l’œil fixateur (dominant).
4 patients avec DVD ont un torticolis dirigé vers l’œil non fixateur (dominé), dont un patient (n° 9) avec un torticolis alternant.
Pour le patient n° 12, la dominance est indéterminée.
Remarques:
Le torticolis est variable au cours de l’examen, d’où la difficulté d’obtenir une mesure quantifiée du torticolis. Il peut apparaître ou s’accentuer au cours de l’examen de l’acuité visuelle. Il peut varier au changement d’œil fixateur.
Dans notre série, un torticolis est associé à une asymétrie faciale comme en témoigne le décalage du point interincisif.

Étude de la verticalité
Méthode

Le patient est équipé de sa correction optique, après vérification de la réfraction sous cycloplégique, et fixe une figure d’optotype située à 5 m.
La DVD a été mesurée en position primaire, tête inclinée sur épaule droite et gauche, OD fixateur et OG fixateur quand la coopération de l’enfant le permettait.

Résultats
Variations de la DVD suivant l’inclinaison de la tête - Population de DVD sans torticolis (9 patients)

Dans tous les cas à l’exception du cas n° 2, la DVD change d’amplitude quand la tête est inclinée sur l’une ou l’autre épaule.
Quand la DVD augmente tête penchée sur une épaule, elle diminue du côté opposé.
Dans la majorité des cas (6 cas sur 9), la DVD augmente du côté ipsilatéral (vers œil non fixateur) et diminue du côté controlatéral.

Variations de la DVD suivant l’inclinaison de la tête Population de DVD avec torticolis (12 patients)

Dans tous les cas mesurés (à l’exception du cas n° 6), la DVD change d’amplitude quand la tête est inclinée sur l’une ou l’autre épaule.
Quand la DVD augmente tête penchée sur une épaule, elle diminue du côté opposé.
Parmi les 9 patients mesurés, dont la DVD varie quand la tête est penchée d’un côté ou de l’autre, toutes les DVD à l’exception d’une seule (n° 2) diminuent quand la tête est penchée du côté ipsilatéral (vers œil non fixateur).
Autrement dit, la DVD de l’OD diminue à droite et augmente à gauche, celle de l’OG diminue à gauche et augmente à droite.

Influence du torticolis sur l’amplitude de la DVD

Nous avons pris en compte la dominance oculaire et l’asymétrie de la DVD:

• La verticalité de l’œil dominé diminue dans la position du torticolis dans 2 cas (n° 2 & 10).
• La verticalité de l’œil dominé augmente dans la position du torticolis dans 4 cas (n° 4, 5, 7 & 11), dont 2 torticolis aggravent l’asymétrie (n° 7 & 11).
• Dans 3 cas, l’effet du torticolis nous est inconnu, la verticalité ayant été mesurée sur l’œil dominant (n° 3, 8, 12).

5 patients ont eu une mesure sur chaque œil. Dans tous les cas, quand la DVD augmente sur un œil, elle diminue simultanément sur l’autre œil.
Par conséquent, l’inclinaison de la tête agit sur l’asymétrie de la DVD.
Nous n’avons pas pu obtenir une mesure fiable pour 2 patients (1 et 9) trop jeunes pour être examiné dans ces conditions.
Exemple
: Mesure de la DVD en position primaire: OD fixateur puis OG fixateur
Quand la tête est penchée sur épaule droite
:

• La DVD de l’œil droit diminue;
• La DVD de l’œil gauche augmente.
Torticolis et asymétrie de la DVD

Groupe 1: HD > HG & Groupe 2: HG > HD
Dans 9 cas sur 11, les patients penchent la tête du côté où la DVD est maximale.
D’autres explications à la présence d’un torticolis associé à la DVD ont été proposées (Crone, Spielmann, Rubin), le torticolis serait conditionné par l’œil fixateur. Ces pistes sont difficiles à explorer sans la possibilité de prouver l’existence d’une torsion de l’œil fixateur, et sans enregistrement du nystagmus.
Le nystagmus n’a pas été enregistré, mais 4 patients présentaient un nystagmus rotatoire visible à l’œil nu, avec une diminution du nystagmus dans la direction du torticolis et une amélioration subjective de l’acuité visuelle dans 3 cas.
Nous avons tenté d’explorer la torsion de l’œil fixateur.

DVD et Torsion
Méthode objective et résultats

Nous avons estimé la torsion de l’œil fixateur par photographie du fond d’œil en position primaire, en fixation monoculaire dans une petite série de 8 patients.
L’analyse du fond d’œil a révélé une incyclotorsion de l’œil fixateur de 0,8°en moyenne +-5,9°.
Nous avons constaté des variations importantes entre les individus. Il se pourrait qu’il y ait des variations pour un même individu, si la torsion de l’œil fixateur dépend de la position de l’œil dévié, elle-même variable et indéterminée.
L’observation faîte à la lampe à fente de l’œil fixateur au cours des 2 phases ascendante (1) et descendante (2) de la DVD, permet de constater une discrète incyclotorsion de l’œil fixateur (1) qui accompagne le mouvement d’élévation, et un mouvement transitoire d’excyclotorsion (2) quand l’œil dominé redescend.
D’autre part, la présence d’un nystagmus rotatoire associé à la DVD est un obstacle à l’étude objective de la torsion.

Commentaires

Dans une population de 41 DVD, la fréquence du torticolis estimée à 29,3  % est comprise entre celle de Crone (23  %) et celle de Kushner (35  %).
La direction du torticolis est le plus souvent vers l’œil fixateur (dominant) et parfois vers l’œil non fixateur (dominé).
Pour John Burke et Santiago/Rosenbaum la DVD précède l’apparition du torticolis.
Dans l’étude de Rosenbaum, tous les torticolis de sa série étaient apparus après chirurgie. Le torticolis était-il consécutif à l’acte chirurgical ou secondaire à l’apparition de la DVD après correction de la déviation horizontale
?
L’étude de la verticalité montre que la DVD est sensible à l’inclinaison de la tête. Elle augmente d’amplitude quand la tête est inclinée sur une épaule et diminue dans la direction opposée (tableau n° 1).
Dans le groupe de DVD sans torticolis (tableau n° 1), la DVD augmente le plus souvent du côté ipsilatéral et diminue du côté controlatéral.
Dans le groupe de DVD avec torticolis (tableau n° 2), on observe une réaction inverse, la DVD diminue le plus souvent du côté ipsilatéral et augmente du côté controlatéral.
Enfin, les mesures réalisées sur chaque œil dans la direction du torticolis (tableau n° 3) ont révélé une modification de l’asymétrie de la DVD.
Il est difficile de vérifier la présence d’une torsion de l’œil fixateur et par conséquent d’étudier son rôle dans l’apparition du torticolis. La méthode objective est difficile à interpréter.
Pour Guyton et Morton, il n’y a pas de torsion de l’œil fixateur sans une anomalie associée des muscles cycloverticaux.
von Noorden ne retient pas l’hypothèse de Crone basée sur l’incyclotorsion compensatrice puisque selon lui, elle est absente sur l’œil fixateur, quand l’œil dévié s’élève avec un mouvement d’excyclotorsion.

Conclusion

Nous avons rencontré un torticolis d’inclinaison associé à la DVD dans 29,3  % des cas.
La raison de ce torticolis demeure inexpliquée. La raison invoquée par Kushner et Rosenbaum de pencher la tête pour diminuer l’amplitude de la DVD ou rendre latente une DVD manifeste en position primaire, nous paraît insuffisamment explicite.
De toute évidence, le sujet est difficile compte tenu des difficultés
:

• D’affirmer l’existence d’un torticolis;
• De mesurer précisément la DVD
;
• De recruter de jeunes enfants suffisamment coopérants
;
• D’inclure les multiples facteurs susceptibles d’être impliqués dans cette association.

Si la raison du torticolis est la DVD, et si la DVD s’opère ou s’estompe avec le temps, faut-il s’en préoccuper autrement que par curiosité?