Chirurgie oculomotrice de la torsion Vincent Paris
Introduction

Pour traiter efficacement un trouble oculomoteur, il est indispensable de pouvoir estimer valablement la déviation exacte que l’on doit corriger.
Le traitement de la torsion est compliqué par les multiples moyens d’adaptation sensorielle dont les patients se servent pour réduire la cyclodiplopie.
Ceux-ci dépendent à la fois des capacités individuelles de chacun mais aussi de la durée du déséquilibre torsionnel permettant de développer progressivement de véritables stratégies adaptatives parfois tellement efficaces qu’elles peuvent véritablement masquer le problème torsionnel initial.
Un des principaux pièges de la correction chirurgicale de la torsion est constitué par les capacités cyclofusionnelles individuelles des patients qui peuvent développer des amplitudes de cyclofusion pouvant atteindre 40 degrés [33]. Ainsi faut-il pouvoir disposer à la fois de moyens de mesures subjectives (inclinaison de l’image fixée) et objectives (rotation du nerf optique par rapport à la macula) de la torsion.
Si les pathologies des muscles obliques sont les principaux fournisseurs d’anomalies torsionnelles, il faut faire le diagnostic différentiel avec une pathologie d’un muscle droit vertical. La variation de la déviation verticale en fonction de la position de la tête constitue un indice précieux. Pour les parésies il existe un moyen pratique de retenir la différence
: si la déviation verticale est plus grande quand la tête est penchée du côté de l’œil le plus haut, il s’agit d’une parésie d’un oblique; si elle est plus grande quand la tête est penchée du côté de l’œil le plus bas, il s’agit d’un muscle droit.
Cela dit, il faut admettre que la grande majorité des troubles torsionnels que nous avons à traiter sont dus à une extorsion plutôt qu’une intorsion et que, presque toujours, une extorsion anatomisée est associée à un syndrome V et une intorsion à un syndrome A.
Par le biais de l’influence réciproque des muscles conjugués, les atteintes bilatérales des muscles obliques (principalement les grands obliques) peuvent entraîner des compensations verticales sur l’autre œil qui peuvent être symétriques (le torticolis compensatoire devient alors vertical) ou asymétrique (apparence d’atteinte unilatérale).
Par ailleurs, un simple cover-test peut nous renseigner sur les capacités d’adaptation monoculaire à la torsion (maintien ou non du torticolis torsionnel).
Ces considérations préalables expliquent déjà que le traitement chirurgical de ce type de pathologie se prête plus à un traitement « à la carte  » [31] qu’à des méthodes systématiques. Cela explique la diversité des stratégies chirurgicales [9], même si, bien entendu, des règles générales se dégagent comme nous allons le décrire.
Cette longue introduction est destinée à mettre en évidence qu’en matière de correction torsionnelle, plus que partout ailleurs en strabologie, il n’est point de chirurgie efficace sans bilan préopératoire approfondi et même, en l’occurrence, inquisiteur.

Position étiologique du problème

Les troubles torsionnels se rencontrent essentiellement dans trois situations:

• Les troubles latents;
• Les troubles parétiques
;
• Les troubles associés au strabisme précoce.

Les deux premiers groupes de pathologies seront regroupés quant à la stratégie opératoire à adopter.
Le strabisme précoce fera l’objet d’une discussion à part puisque les hypothèses étiopathogéniques des troubles torsionnels sont fondamentalement différentes.

Déséquilibre maintenu latent par la fusion

La décompensation peut se révéler spontanément (âge, fatigue…) ou à la suite de conditions qui diminuent les capacités fusionnelles (diminution de l’acuité visuelle, traumatisme crânien…).
Ici encore la chirurgie de la torsion ne sera pratiquée qu’après une estimation soigneuse des capacités du patient à recompenser. Ces capacités dépendront évidemment de l’importance de la cyclodéviation mais aussi de la durée de la rupture fusionnelle. Les succès actuels de notre chirurgie du segment antérieur permettent à certains patients de retrouver une acuité visuelle utile après des années. Ces résultats sont parfois pondérés par un état diplopique postopératoire d’autant plus difficile à gérer que les patients n’ont pas eu le loisir d’entraîner leurs capacités adaptatives. Si ces anomalies torsionnelles peuvent apparaître après des années de privation binoculaire, elles peuvent aussi arriver en quelques mois dans le décours d’une pathologie rétinienne par exemple. Cela peut compliquer l’évaluation du tableau clinique après chirurgie rétinienne dont le matériel d’indentation peut par lui-même provoquer un trouble torsionnel par compression mécanique des muscles obliques.
La mesure systématique de la déviation torsionnelle en cas de diplopie est essentielle [21] et permet de comprendre pourquoi certains troubles fusionnels sont inaccessibles aux traitements prismatiques.
Les patients expriment souvent de grosses difficultés à exprimer le caractère torsionnel de leur diplopie, à la fois parce qu’elle n’est pas facile à formuler mais aussi qu’elle est tellement intolérable qu’ils cherchent en permanence à la compenser mentalement, sensoriellement et « mécaniquement  » (en penchant la tête).
Ces anomalies torsionnelles apparemment « surgies de nulle part  » ont été décrites pour la première fois par Pratt-Johnson [35] mais la démonstration la plus éclatante de leur existence est due à Guyton [11] qui l’a étudiée cliniquement et expérimentalement. Ces travaux ont été confirmés par Simonsz [22] qui a par la suite démontré qu’un grand nombre de patients présentant un tableau clinique de parésie du grand oblique avaient un grand oblique normalement contractile. L’évolution technique de la neuroradiologie a permis à Demer puis à Péchereau de confirmer que 30 à 50  % de ce type de patients présentaient une épaisseur musculaire normale, donc n’étaient pas parétiques. C’est la raison pour laquelle je parlerai dans ce travail de « syndrome extorsionnel  » en lieu et place de « parésie du grand oblique  ».
Il faut donc garder à l’esprit qu’une torsion latente peut se surimposer à un trouble fusionnel, quelle qu’en soit l’origine (torsion secondaire [26]) ou être elle-même à la base d’une perte de fusion (torsion primaire [11, 22]).
Faut-il toujours l’opérer
? Certains, comme Gobin, pensent que oui. En théorie, on ne peut que lui donner raison de vouloir éliminer une déviation qui existe mais il faut se méfier d’induire une sur correction qui est toujours mal tolérée et difficilement réversible.
En cas de perte de fusion acquise et récente, la cyclodéviation latente associée à l’élément horizontal et/ou vertical disparaît souvent après recompensation.
Le problème est différent lorsque la perte de fusion est ancienne. Il faut alors corriger tous les déséquilibres oculomoteurs pour épargner au patient un effort fusionnel qu’il n’est plus entraîné à fournir.
Dans certains cas d’extorsion unilatérale modérée cependant, une hyperaction du droit supérieur peut se développer parallèlement à une amplitude de fusion verticale. Cette situation crée une incyclocompensation qui rétablit l’équilibre fusionnel. La prescription d’un prisme vertical de 2 à 3 dioptries peut suffire à maintenir cet équilibre. Si celui-ci est rompu, la chirurgie devra s’atteler à réduire l’extorsion primaire et non l’hypertropie secondaire
! Le lecteur trouvera plus loin l’illustration complète d’un cas de ce type.

Trouble mécanique ou neurogène d’un muscle droit ou oblique

En pratique, les atteintes les plus fréquentes sont les parésies (rarement paralysies) des muscles grands obliques. Dans un grand nombre de cas l’étiologie en est inconnue, soit parce qu’il s’agit d’une pseudo-parésie associée à un déséquilibre extorsionnel latent comme nous venons de la voir, soit parce qu’il s’agit d’une parésie congénitale. L’émergence postérieure des nerfs IV qui se croisent dans le cerveau en regard de la base du crâne en fait une cible favorite des traumatismes crâniens y compris ceux subis à l’accouchement dans la filière pelvienne. Ces caractéristiques anatomiques sont importantes car elles expliquent la fréquence des atteintes bilatérales en cas d’étiologie traumatique.
La mise au point du plan opératoire peut moins dépendre de la nature de la pathologie torsionnelle que de son caractère récent ou ancien.

Évaluation opératoire
Trouble torsionnel récent

Évaluation préopératoire
Les déficits torsionnels récents sont assez faciles à évaluer car la torsion subjective mesurable correspond souvent à la torsion pathologique réelle. Même si la chirurgie doit attendre un délai raisonnable de 6 mois avant d’être proposée, cette période est souvent insuffisante pour développer de réels mécanismes de compensation pouvant devenir de redoutables pièges en matière de sous-évaluation du trouble torsionnel.
Cela permet à l’opérateur d’ajuster son dosage chirurgical en fonction de la torsion subjective mesurée.
Évaluation peropératoire.
Si les techniques d’affaiblissement des muscles obliques concernent le petit et le grand oblique, les techniques de renforcement s’adressent presque essentiellement au grand oblique. Nous verrons plus loin l’importance de tester l’élongation du muscle grand oblique en cas de résection éventuelle dans les formes acquises. Très souvent l’élongation est normale en cas de déficit acquis, ce qui expose à des risques de restriction non réversible de l’élévation en cas de dosage inapproprié (syndrome de Brown iatrogène).
Il est par ailleurs possible d’évaluer les effets torsionnels de notre chirurgie durant l’opération en préplaçant des fils à 6 heures et 12 heures en début d’intervention et en observant les modifications de la position de ces sutures en tant que témoin objectif indirect du gain torsionnel obtenu [24]. Cette méthode est surtout utile lorsque la pathologie torsionnelle est importante. Une autre méthode objective assez efficace est l’observation comparative du fond d’œil. Ayant depuis des années l’habitude d’observer les variations de la position verticale et horizontale de l’œil à chaque étape d’une intervention, nous avons adopté cette méthode aussi pour la torsion. Cette méthode est indicative mais surtout comparative car l’observation de la torsion se fait sur des yeux qui ne fixent pas. La chirurgie ajustable permet, quant à elle, de suivre le résultat de la torsion subjective.

Trouble torsionnel ancien

Évaluation préopératoire
L’adaptation sensorielle entraîne souvent une forte dissociation entre l’extorsion subjective (souvent négligeable) et objective et donc un risque de sous-évaluation du trouble torsionnel réel.
En cas de syndrome extorsionnel (de loin plus fréquent que le syndrome intorsionnel), la sous-évaluation torsionnelle peut être accentuée par l’hypertropie homolatérale et l’effet d’incyclocompensation généré par la contracture du droit supérieur aidée par le développement parallèle d’une amplitude de fusion verticale importante. Les risques de sous-estimation d’un trouble torsionnel réel et des efforts de compensation qu’il engendre existent notamment chez l’enfant. Des syndromes extorsionnels méconnus peuvent entraîner des troubles d’apprentissage scolaire importants qui disparaissent immédiatement après chirurgie.
Les parésies congénitales isolées du petit oblique ou des muscles droits verticaux sont très rares.
Par contre ces muscles peuvent devenir hyperactifs pour compenser un déficit torsionnel et se contracturer, compliquant ainsi le tableau clinique.
Évaluation peropératoire
Le tendon du grand oblique présente de fréquentes variations anatomiques.
Il est souvent hyperélongable et se prête à des résections considérables pouvant aller au-delà de 20 mms
!
Il peut être mal implanté et se retrouver partiellement ou complètement attaché à la gaine du droit supérieur [16]. Il peut aussi être absent. Dans ce dernier cas, le déficit torsionnel est souvent considérable et permet de suspecter le diagnostic. Les remarques concernant les possibilités d’ajustement de la chirurgie en fonction des gains torsionnels objectifs et éventuellement subjectifs décrits ci-dessus sont également valables ici.

Choix du muscle à opérer: interchangeable?
Syndrome extorsionnel et fibrose du droit inférieur

Il faut savoir différencier un syndrome extorsionnel d’une fibrose du droit inférieur controlatérale dont le tableau clinique est très voisin. Sur le plan thérapeutique, on peut très bien se tromper de diagnostic et obtenir un résultat satisfaisant. Un recul isolé du droit inférieur controlatéral peut valablement traiter une extorsion modérée. Par contre, un recul du petit oblique controlatéral, s’il améliore l’extorsion, sera insuffisant pour normaliser l’hypertropie dans le regard en haut. Si, secondairement, on recule le droit inférieur homolatéral pour normaliser l’incomitance verticale, il faudra craindre une surcorrection torsionnelle au moins dans le regard latéral, dans le champ d’action des deux muscles conjugués affaiblis.
Cet exemple nous montre qu’une erreur de diagnostic ne conduit pas toujours à une absence de résultat (il faut être critique sur ses résultats) mais que les muscles ne sont pas toujours interchangeables.
Les cas de fibrose les plus caractéristiques appartiennent sans conteste à la myopathie thyroïdienne dont le droit inférieur est la première cible. Ce sont les cas où les plus grandes déviations torsionnelles peuvent être enregistrées et où elles sont les plus « pures  » car les patients développent rarement de réelles capacités adaptatives. Nous verrons plus loin que dans ces cas, le rendement chirurgical du recul musculaire est majeur et rend ce procédé aussi indispensable potentiellement surcorrecteur.

Petit oblique et test de Bielschowsky

Kushner [20] a évoqué ce problème en analysant l’amélioration de l’hypertropie provoquée par le test de Bielschowsky (TB = inclinaison de la tête sur l’épaule homolatérale) dans les syndromes extorsionnels en fonction du choix du muscle opéré. En théorie, il est vrai que le petit oblique ne joue aucun rôle quand l’œil se place en incycloposition. Ses résultats montrent que le recul isolé du petit oblique est moins performant pour améliorer le TB que le renforcement isolé du grand oblique ou que l’association entre ce recul et le recul du droit inférieur controlatéral ou du droit supérieur homolatéral.
Précisons que tous ces patients étaient considérés comme de bons résultats postopératoires en position primaire. C’est certainement la raison pour laquelle les travaux se succèdent depuis plus de 20 ans pour dire que l’affaiblissement isolé du petit oblique donne de bons résultats dans plus de 80  % des cas de parésies du grand oblique [27, 28], qu’elles soient récentes ou anciennes.
Nous avons vérifié rétrospectivement le bien fondé des observations cliniques de Kushner
: l’affaiblissement isolé du petit oblique est moins efficace que le renforcement isolé du grand oblique pour diminuer l’hypertropie provoquée par l’inclinaison homolatérale de la tête. Cela dit il se peut que l’explication réside dans le fait que le rendement chirurgical objectif sur la torsion soit plus important quand on opère le grand plus que le petit oblique.

Rendement torsionnel objectif

Certaines se sont attachées à mesurer le rendement torsionnel objectif de la chirurgie.
Nous avons déjà évoqué les observations peropératoires qui pouvaient être pratiquées. L’école de Munich, sous la direction de Boergen [34] utilise la SLO pour suivre ces patients. Ils ont constaté une diminution du gain torsionnel objectif dans les 3 premiers jours postopératoires puis une stabilité à long terme.
Ils ont montré que les améliorations subjectives sont supérieures aux améliorations objectives constatées.
En pratique il « suffit  » donc de diminuer la torsion pathologique pour qu’elle devienne tolérable et compensable. On retrouve ici une vieille notion connue en cas d’hétérophorie qui est la notion de seuil de décompensation.
L’étude la plus récente, celle de Péchereau [34], sur 20 patients atteints d’un syndrome extorsionnel, montre que le rendement objectif peut être extrêmement variable (de 2 à 12° dont seuls 35  % ont un gain supérieur à 5°). Le plus étonnant est que dans 25  % le rendement torsionnel est paradoxal, soit une aggravation de l’extorsion objective initiale
!
L’étude ne décrit pas le devenir clinique de ces patients mais il faut noter qu’un recul du droit supérieur homolatéral a été pratiqué dans 70  % des cas (voir discussion sur le droit supérieur).
Par contre, dans les deux études, le rendement est plus important en cas de parésie vraie du grand oblique (prouvée par RMN) qu’en cas de syndrome extorsionnel « sine materia  ».
La poursuite de ces études est essentielle pour mieux comprendre nos résultats à court et à long termes.

La chirurgie du petit oblique

La quantification de la chirurgie du petit oblique ne semble pas préoccuper les auteurs outre [28] propose une désinsertion systématique pour les pathologies anciennes, Kraft [27] un recul standard de 10 mm pour les hyperactions modérées.
Il est vrai que le petit oblique a fait couler beaucoup d’encre pour finalement, selon les méthodes, le reculer dans un espace de 3 mm2…
Nous pratiquons toujours une méthode quantifiée de recul entre 6 et 10 mm. En pratique, cela situe l’insertion antérieure du muscle dans le quadrant inféro-nasal, autour de la bissectrice entre les muscles droit externe et droit inférieur, à environ 12 mm du limbe (mesure à la corde, au compas).
La désinsertion doit être une bonne méthode dans les cas où l’évaluation torsionnelle est moins facile (longue durée) mais où la sous-correction torsionnelle éventuelle est bien tolérée (adaptation).
De toute façon il faut éviter de penser que la chirurgie du petit oblique est facile. Le muscle doit être soigneusement écarté du droit externe avant la section de son tendon. Il ne faut pas oublier qu’en cas d’extorsion anatomique prononcée, le droit externe peut se retrouver dans le quadrant inférotemporal, certaines de ses fibres postérieures pouvant être prises à tort pour le muscle oblique. Celui-ci entre dans la tenon au niveau du bord temporal du droit inférieur et reste intraténonien pratiquement jusqu’à son insertion sclérale. Dans ce trajet il est entouré d’une gaine qui permet de l’individualiser simplement. Il est inutile de manipuler ce muscle avec des crochets trop larges.
Dans cet exercice, nous pensons que le crochet de Roth est incontournable. L’insertion sclérale de ce muscle peut être bifide. Il faut que la section du tendon soit complète, raison pour laquelle il ne faut pas hésiter à pousser la pointe des ciseaux assez loin postérieurement et qu’il faut toujours vérifier que la gaine du muscle entoure bien la tranche de section sur toute sa circonférence (figure n° 1). Même si une petite partie du tendon postérieur reste attachée, l’hyperaction du petit oblique peut rester considérable. C’est pour cette raison que Gobin nous a appris à fermer la gaine par un surjet avant de fixer le muscle à la sclère
: cela permet d’éviter toute réinsertion musculaire non contrôlée tout en ne fixant le muscle que par un point antérieur. Certains auteurs [23] ont proposé de resuturer la capsule de tenon au-dessus du muscle désinséré pour éviter les réapplications antérieures.
Des quatre muscles impliqués dans la chirurgie de l’extorsion, le petit oblique est certainement celui qui donne les résultats les moins aléatoires.
Il est un peu surprenant de constater qu’à notre connaissance, personne ne se soit jamais intéressé à étudier les éventuelles variations d’élongation de ce muscle.
Une variation de la technique du recul est l’antérotransposition du tendon du petit oblique à hauteur ou en avant du tendon du droit inférieur pour traiter l’hyperaction [38, 45, 46, 47]. Cette technique a essentiellement été popularisée aux États-Unis depuis le début des années 80 et a surtout été appliquée au traitement de la DVD. Gonzalez [8] a modifié la technique en l’associant à une résection pour traiter les syndromes extorsionnels avec forte hypertropie en position primaire.
L’idée est de transposer l’action normale du petit oblique qui se contracte quand l’œil s’élève en un muscle abaisseur par le biais de la traction du faisceau neurofibrovasculaire, structure très solide d’aspect ligamentaire, sur les fibres postérieures. Cette technique a cependant conduit à des restrictions de l’élévation et des syndromes Y apparaissant plusieurs mois après la chirurgie. Elle alimente une partie de la littérature américaine qui se répand en hypothèses diverses sur son rendement torsionnel. Notre expérience montre que cette technique constitue un appoint intéressant dans le traitement des DVD importantes. Nous l’avons appliquée à 3 reprises dans des syndromes extorsionnels avec un résultat satisfaisant dans un seul cas. Ne quittons cependant pas ce sujet sans évoquer la contribution de Stager qui vient de proposer la transposition du petit oblique à côté de l’insertion nasale du droit inférieur, en cas d’absence congénitale du grand oblique [46]. Ce muscle est alors converti, par l’intermédiaire de son ligament neurovasculaire, en intorseur et abaisseur. C’est, à ma connaissance, une des techniques de transposition la plus simple et la plus élégante que je connaisse.

La chirurgie du droit inférieur

Ce muscle a le défaut de ses qualités: il est tellement facile à opérer qu’on a toujours tendance à le reculer trop. Son recul peut conduire en effet à des surcorrections parfois majeures dans les semaines qui suivent l’opération. De nombreux auteurs ont dénoncé ce danger notamment dans des cas de reculs ajustables [4, 41, 51]. Ces surcorrections sont probablement dues, comme l’évoque Spielmann [41], à la traction des fascias palpébraux qui solidarisent le tarse et le droit inférieur, provoquant simultanément une rétraction du muscle et de la paupière inférieure.
Pour prévenir ce risque potentiel il faut d’abord pratiquer des reculs modérés, parfois de 2 à 3 mm. Le rendement chirurgical est parfois surprenant. À ce titre, la myopathie de Basedow est démonstrative. La fibrose du droit inférieur y est très fréquente et peut provoquer d’énormes déviations extorsionnelles (parfois > 20°). Une sous-correction postopératoire est la règle absolue sous peine d’entraîner des surcorrections à la fois verticales et torsionnelles.
En cas de chirurgie ajustable, Campos [4] propose une technique dite « semi-ajustable  » dans la mesure où seul le centre du muscle est modulable par la suture, ce qui permet d’éviter un glissement postérieur des fibres musculaires. C’est effectivement une technique d’autant plus efficace qu’elle est simple à pratiquer.
Elle nous paraît surtout utile en cas de faibles reculs que l’on peut encore réduire, le cas échéant.
Le rendement chirurgical de ce muscle est parfois impressionnant comme l’évoque le cas d’une patiente de 38 ans, présentant un syndrome extorsionnel ancien et chez laquelle un recul de 4,5 mm a provoqué un rendement de 45 dioptries (patiente euthyroïdienne) et une surcorrection de 25 dioptries. La réapplication du muscle au tendon 6 semaines plus tard a rétabli durablement l’orthophorie (suivi
: 5 ans).
Enfin, nous ne reculons jamais ce muscle sans fixer le ligament capsulo-musculaire à la sclère, à 8 mm de l’insertion sclérale du droit interne (insertion invariable quand la statique palpébrale est normale). Comme l’a suggéré Spielmann, cette technique permet de limiter les tractions postérieures. Notre expérience montre que cette méthode, même si elle limite significativement les rétractions palpébrales, ne nous met cependant pas totalement à l’abri des surcorrections.
Par contre le recul bilatéral des droits inférieurs peut constituer une excellente méthode de traitement des syndromes extorsionnels bilatéraux résiduels importants.
Il offre le triple avantage de diminuer l’extorsion, de relever le plan du regard et de compenser sur chaque œil les éventuels effets de surcorrection verticale.
Certains l’ont même proposé comme méthode de première intention en cas de parésies bilatérales post-traumatiques du IV [50].

La chirurgie du droit supérieur

Elle est envisagée essentiellement dans les syndromes extorsionnels évoluant depuis plusieurs années.
Si on considère que l’hypertropie homolatérale, secondaire à l’extorsion, entraîne un effet d’incyclocompensation par hyperaction du droit supérieur [12, 30], il faut envisager une double hypothèse
:

• Cette situation peut minorer la mesure objective de l’extorsion initiale primaire;
• Le recul du droit supérieur peut aggraver ou révéler l’extorsion sous-jacente.

Nous l’avons vérifié sur une série démonstrative de 9 patients [30] présentant tous les signes d’un syndrome extorsionnel, excepté l’extorsion.
Cette absence apparente d’extorsion était mesurée objectivement au fond d’œil.
Jampolsky [17] a proposé de regrouper certains de ces cas sous la forme de « syndrome de contracture du droit supérieur  » liée à une innervation excessive de ce muscle survenant dans des circonstances aussi diverses que la DVD, la myopathie basedowienne ou les fractures du plancher orbitaire. Il admet qu’un certain nombre de cas sont idiopathiques.
Ce syndrome serait une entité distincte de l’hypertropie secondaire que l’on rencontre dans la pathologie extorsionnelle. Sa description comprend un test de Bielschowsky positif, une hypertropie présente sans incomitance dans tout le champ du regard supérieur, un déficit relatif d’abaissement dans le regard en bas et en abduction (pseudo-parésie du droit inférieur antagoniste), pas de signe direct ou indirect d’extorsion (syndrome V, hyperaction du petit oblique).
Sur les 9 cas que nous avons étudiés, 5 ont eu un recul unilatéral isolé du droit supérieur. Seuls trois cas ont obtenu un bon résultat avec un suivi minimal de 2 ans. Les deux autres cas ont révélé une extorsion s’installant progressivement un an après avoir obtenu un résultat satisfaisant. Ces deux patients ont chacun subi deux temps opératoires complémentaires à visée torsionnelle pour obtenir un résultat satisfaisant et stable. Cela en dit long sur nos capacités actuelles d’appréciation du bilan torsionnel.
Parmi les trois patients ayant correctement répondu à la chirurgie isolée du droit supérieur, deux sur trois présentaient une incomitance verticale dans le regard latéral, ce qui relativise la spécificité de cette observation pour l’appréciation indirecte de la torsion.
Notre indication de pratiquer une chirurgie isolée du droit supérieur a été basée essentiellement sur la persistance de l’hypertropie lorsque la tête était inclinée sur l’épaule controlatérale. Nous n’avons pas mesuré systématiquement la présence d’une pseudo-parésie du droit inférieur homolatéral en tant que signe indirect de contracture, mais nous pensons que cet élément est certainement aussi essentiel pour poser l’indication.
Trois autres patients ont été considérés comme des syndromes extorsionnels latents purs et ont été traités avec succès par une chirurgie à visée purement torsionnelle.
Cette description ne vaut que son caractère d’exemplarité. Presque toutes les séries opératoires publiées comportent des cas opérés avec recul du droit supérieur [1, 9, 14, 15, 18, 27, 36, 40]. Quéré [36] a même publié les bons résultats de reculs du droit supérieur dans des cas d’hypertropies persistantes après chirurgie des obliques. Il précise cependant que tous les muscles opérés étaient hypoélongables et que le test d’élongation était plus spécifique que le test de duction.
Cette remarque est importante et reprise par d’autres auteurs qui soulignent l’efficacité de faible recul de 3 à 5 mm. Elle souligne une nouvelle fois l’importance de la mesure systématique de l’élongation musculaire pour l’évaluation du rendement chirurgical.
Aseff et Munoz [1] décrivent cet aspect en évoquant le fait que plus l’hypertropie est importante, moins il faut doser sa chirurgie. Il est remarquable de constater que dans leur série de contractures du droit supérieur associée au syndrome extorsionnel, le seul cas sous-corrigé était précisément celui qui n’a eu qu’un recul isolé de ce droit supérieur.

La chirurgie du grand oblique

L’originalité de ce muscle réside dans les particularités de son tendon [15, 16].
Le tendon du grand oblique fait un trajet de 8 mm dans la trochlée entre la position primaire et le regard vers le haut ou vers le bas. Si ce tendon a une laxité normale, tout raccourcissement chirurgical doit théoriquement entraîner une limitation de l’élévation en adduction (syndrome de Brown) lié à une restriction mécanique qui peut rester définitive.
Helveston a souligné ce risque avec raison. Le choix d’opérer ou non le grand oblique n’est pas un problème d’école, mais bien d’éviter parfois le risque de provoquer une limitation iatrogène de l’élévation.
C’est la raison pour laquelle tous les auteurs s’accordent sur la nécessité de tester l’élasticité du tendon avant toute décision de renforcement.
Ce test est simple et facile à pratiquer. Il suffit de maintenir le droit supérieur dans un crochet à strabisme droit (manche du côté temporal) en position médiane et de tirer le grand oblique avec un crochet courbe
: un tendon normoélongable s’étire jusqu’au canthus externe (figure n° 2a). Cette évaluation n’est pas précise: elle manque de sensibilité mais elle est par contre très spécifique en cas d’hyperlaxité. On est alors surpris de la quantité de tendon qu’il faut parfois réséquer pour rééquilibrer l’élasticité de la structure tendineuse. Ce type de tendon ne se rencontre essentiellement que dans les pathologies déficitaires congénitales ou de très longue durée.
Si les résections peuvent dépasser 20 mm dans de rares cas, il est fréquent de réaliser des renforcements de l’ordre de 10 mm.
Si le testing systématique de l’élongation du tendon du grand oblique trouve sa justification pour éviter une restriction mécanique, il se justifie aussi pour ajuster le dosage dont l’importance est jugée plus pendant l’opération qu’avant.
Le rendement torsionnel de la chirurgie peut aussi être mesuré durant l’opération soit en observant le fond d’œil, soit en préplaçant des marques au niveau du limbe à 6 heures et 12 heures.
Le tendon réfléchi du grand oblique est entouré, de la trochlée à son orifice ténonien, d’une gaine épaisse qui est en continuité avec la capsule, ce qui rend son individualisation difficile lorsqu’on l’aborde en dedans du droit supérieur. Il reste sous-ténonien jusqu’à 3 ou 4 mm de son insertion sclérale. Il faut donc toujours l’aborder du côté temporal du droit supérieur après avoir soigneusement individualisé ce dernier (figure n° 2b). En cas d’affaiblissement, certains auteurs ont récemment proposé d’utiliser des sutures non résorbables destinées à allonger la partie distale du tendon [48] pour limiter les adhérences et permettre un complément chirurgical éventuel plus aisé et plus efficace.
En cas de renforcement, nous préférons réaliser des résections plutôt que des plissements car cette technique nous paraît plus simple et plus facilement dosable. En la matière cependant, chacun se réfère à ses habitudes… La technique de renforcement des fibres antérieures du tendon est utilisée depuis la célébrissime publication de Harada et Ito [13]. Cette technique propose de dissocier les fibres antérieures du tendon des fibres postérieures et de les avancer pour assurer un renforcement incyclotorseur. Elle permet un éventuel ajustement [29]. Nous utilisons le principe de cette méthode mais sans dés-in-sé-rer le tendon, la partie antérieure du tendon étant entraînée vers l’avant par l’intermédiaire d’une suture de Vicryl 6.0 qui passe à travers le tendon et tracte celui-ci latéralement et vers l’avant. C’est une technique rapide et simple, efficace quand l’élongation n’autorise pas de résection trop importante ou quand on désire un rendement torsionnel ajustable. Par certains côtés elle rappelle la technique de plicature ajustable décrite par Spielmann [43] qui consiste à tracter latéralement le plissement avec ce type de suture qu’on peut lâcher en cas de surcorrection. Nous pensons que la normalisation des incomitances verticales associées à la cyclotropie est essentiellement liée au rétablissement d’une torsion normalisée. La technique de Harada et Ito et ses variantes s’y attelle comme les autres avec une certaine limite de rendement. Contrairement à Klainguti [19], nous pensons qu’il ne faut pas la rejeter mais savoir l’utiliser dans les limites de ses possibilités.

Le rôle de la capsule de tenon

Depuis quelques années, les développements de la neuroradiologie ont permis l’étude précise de l’insertion relative des muscles droits les uns par rapport aux autres. C’est à Demer [7] que revient le mérite d’avoir souligné la remarquable constance de la position anatomique relative de ces muscles lorsque ceux-ci pénètrent dans l’orbite. En corollaire, il a démontré que de faibles déplacements de ces positions pouvaient expliquer la genèse de certains déséquilibres alphabétiques qui ne sont pas dus à des troubles torsionnels. Ces travaux ont donné un regain d’actualité à la fonction du foramen, partie antérieure de la zone postérieure de la capsule de tenon, responsable de la suspension du globe dans l’orbite et de la régulation des mouvements oculaires en tant qu’origine fonctionnelle des muscles au niveau du globe. Demer a aussi montré que des anomalies de position de ces structures (qu’il a appelé « poulies  » par analogie à leur fonction) n’étaient pas secondaires à un déséquilibre torsionnel. En pratique, ces travaux expliquent les bons résultats des décalages verticaux des droits horizontaux (procédé de Costenbader-Knapp [37]) dans les syndromes alphabétiques sans trouble torsionnel associé. Le principe est de décaler l’insertion musculaire dans la direction où l’on souhaite diminuer son action horizontale. Par exemple, en cas de syndrome V, on déplace les droits internes vers le bas ou les droits externes vers le haut. Or Demer a montré qu’un faible sous décalage des foramens des droits externes par rapport aux droits internes pouvait provoquer un syndrome V et un sus-décalage un syndrome A. Cela explique aussi les échecs de ceux qui s’acharnent à opérer les obliques dès qu’un syndrome alphabétique apparaît à l’horizon.
Il n’est cependant pas nécessaire en pratique et dans la plupart des cas, de réaliser une RMN avec étude précise en coupes coronales pour opérer ces patients avec succès.
Nous pouvons néanmoins nous inspirer de ces observations pour prêter la plus grande attention au respect de la capsule de Tenon dans notre chirurgie de première intention et à réaliser de larges résections des tissus fibreux cicatriciels en cas de réintervention (le principe du « tout bien nettoyer  » cher à Annette Spielmann) pour éviter que des adhérences mal conduites puissent entraîner des récidives ou créer de nouvelles incomitances, torsionnelles ou non.
Dans certains cas très difficiles de troubles torsionnels importants, réfractaires à tous les procédés, Spielmann a suggéré de se servir de la Tenon en la déplaçant intentionnellement d’un quadrant à l’autre pour créer une torsion. Elle a démontré que ce procédé pouvait non seulement être efficace mais aussi se maintenir dans le temps.
Le rôle essentiel de la capsule de Tenon vient récemment d’être brillamment réévoqué par Blanck [2]. Elle occupe une place de choix au fil des pages des livres de Spielmann [44] et de Roth et Speeg-Schatz [37] qui constituent à nos yeux les lectures indispensables de tout chirurgien oculomoteur.

Une chirurgie sur mesure: la chirurgie topique

Les muscles obliques étant facilement accessibles, il est parfaitement pos-sible de les opérer sous anesthésie topique, ce qui permet de moduler notre dosage en fonction du résultat immédiat obtenu sur le déséquilibre vertical et sur la torsion subjective.
Cette méthode permet aussi de moduler sa chirurgie étape par étape.
Le recul du petit oblique peut être associé à un renforcement du grand oblique en cas de résultat insuffisant sur la déviation torsionnelle subjective ou sur la déviation verticale au test de Bielschowsky. En cas d’incomitance latérale persistante, un recul du doit inférieur controlatéral peut très facilement (mais prudemment) s’associer à la chirurgie des obliques.
Pour les raisons que venons de détailler plus haut nous ne la pratiquons pas dans les cas où une anomalie congénitale du tendon est suspectée. La chirurgie topique se pratique en effet dans de moindres conditions de visibilité et ne permet pas de tester valablement l’élasticité tendineuse.
Nous ne la pratiquons pas non plus dans les cas où la chirurgie torsionnelle doit être associée à une autre chirurgie oculomotrice. Nous limitons nos indications aux cas où nous n’envisageons d’opérer qu’un ou deux muscles, à la fois pour des raisons de confort du patient que pour des raisons de collaboration quant à l’interprétation du résultat sensoriel obtenu. Les tractions musculaires entraînent en effet de petits troubles accommodatifs que le patient doit compenser. L’anesthésique de contact peut quant à lui provoquer de petits œdèmes cornéens épithéliaux, raison pour laquelle nous nous limitons toujours à trois instillations topiques, associées à de très faibles doses d’anesthésique sous conjonctival.
Il n’est pas toujours simple de transporter des instruments de mesures de la torsion dans une salle d’opération. Pour apprécier facilement l’importance et les variations spatiales de la diplopie verticale, horizontale et torsionnelle, nous utilisons la grille transparente de Gracis.
Il s’agit d’une simple grille en plastique sur laquelle sont imprimés des carreaux correspondant à une déviation de 3D à une distance de fixation de 40 cm. Ce test permet une quantification facile de la diplopie horizonto-verticale et met remarquablement en évidence la cyclodiplopie sans toutefois la quantifier. Le déplacement de la grille permet une sensibilisation dynamique du trouble fusionnel dans tous les champs du regard.
Cette composante dynamique de l’analyse de la diplopie est très utile car elle correspond exactement aux plaintes des patients dont les capacités d’adaptation fusionnelle s’écroulent lorsqu’ils se déplacent et qu’ils fixent des objets mobiles. La grille permet en outre au patient de « matérialiser  » la cyclodiplopie souvent difficile à exprimer.
La grille est enfin le moyen le plus simple et le plus efficace d’apprécier l’efficacité sensorielle immédiate de la chirurgie pratiquée sous anesthésie topique.

La torsion associée au strabisme précoce

Les strabismes précoces posent, comme toujours, des problèmes particuliers. Ils présentent fréquemment des déviations verticales dissociées (DVD) associées à un mouvement dynamique d’extorsion quand l’œil monte (et perd la fixation) et d’intorsion quand l’œil descend (et reprend la fixation). Ces mouvements torsionnels peuvent être importants ou modérés (parfois seulement visibles au fond d’œil).

DVD et Syndrome alphabétique

Nous pensons que l’influence répétée de ces stimulations d’extorsion et d’intorsion [3] doit être responsable de la survenue, en proportion plus ou moins égale de syndromes A (associé à l’intorsion) et V (associé à l’extorsion). Ces modifications alphabétiques sont rares pendant les deux premières années. On peut envisager que le temps qu’elles mettent pour s’installer, correspond au passage d’une déviation torsionnelle dynamique à une déviation torsionnelle statique acquise à la suite d’une prédisposition anatomique individuelle (expliquant la répartition entre syndrome A et V).
Ici encore nous impliquons le rôle torsionnel du droit supérieur en tant qu’intorseur. Les reculs des droits supérieurs (de 4 à 8 mm), en association avec la chirurgie horizontale se révèlent être en soi une technique remarquablement efficace pour traiter les syndromes A [5, 25]. Notre expérience confirme largement ces résultats
: le recul isolé uni ou bilatéral du DS nous a permis de faire disparaître le syndrome A dans 7 des 8 cas que nous avons traités. Même si certains auteurs ont décrit l’efficacité des reculs du grand oblique dans ces cas [10], Helveston a constaté que le simple recul du DS pouvait transformer une hyperaction du grand oblique en hyperaction du petit oblique [5]. Notre hypothèse d’action en est le corollaire de ce que nous avons décrit plus haut: le pouvoir intorseur de ce muscle est probablement renforcé par son hyperstimulation. En le reculant, on traiterait à la fois l’intorsion anatomisée et la DVD associée aux déséquilibres torsionnels dynamiques.
Ciancia a observé que les reculs isolés des DS aggravaient les syndromes V [25]. Cette observation renforce la logique de nos observations. C’est la raison pour laquelle nous opérons toujours les petits obliques (seuls ou associés au DS) dans ces cas
; l’existence d’un syndrome V supposant l’installation d’une extorsion constitutionnelle.

DVD et torticolis torsionnel

Cette association a fait couler beaucoup d’encre.
Il existe cliniquement une association constante entre la composante torsionnelle du torticolis et la DVD. La DVD s’associe également à la composante rotatoire du nystagmus latent (NL).
Nous avons constaté que l’apparition au cours du temps d’une composante rotatoire du nystagmus latent pouvait précéder de quelques semaines l’apparition de la DVD. Cette association a récemment été développée par Guyton qui fait même de la DVD un mécanisme de compensation du nystagmus latent. Ces notions sont développées par Alain Péchereau dans ce cours.
Le problème est de savoir quel est le primum movens de l’inclinaison de la tête chez ces patients. Cette inclinaison est liée à la fixation et est majoritairement inclinée du côté de l’œil fixateur (intorsion liée à la fixation dans 85  % des cas [32]).
Il n’est pas facile de mettre en évidence une déviation torsionnelle dans ces cas. Cela ne veut pas dire qu’il n’y en a pas. Les difficultés d’interprétation de la torsion résident dans les capacités de compensation sensorielle mais aussi motrice. Cet élément de compensation motrice est très probablement sous-évalué car il est probablement dynamique et variable selon les conditions de fixation.
von Noorden [52] a démontré l’efficacité de sa technique de transposition des droits verticaux dans des cas de torticolis torsionnels associés au strabisme précoce. Dans des cas de forte dominance de fixation avec amblyopie controlatérale, sa chirurgie a provoqué une extorsion unilatérale sur l’œil fixateur, ce qui a eu pour effet de redresser la tête durablement
en provoquant une extorsion objective au fond d’œil alors qu’aucune torsion n’était mise en évidence en préopératoire.
Nous avons, pour notre part, étudié (non publié) une série de patients monophtalmes avec intorsion de fixation
: un recul du grand oblique ayant aggravé le torticolis dans le premier cas, nous avons pratiqué un recul du petit oblique dans quatre cas suivant consécutifs. Tous ces patients ont réduit leur torticolis.
En opérant les DVD nous avons constaté que le recul du droit supérieur améliorait de façon constante la composante torsionnelle de la fixation.
En réalité, les seules mesures qu’il faut prendre en considération sont les variations objectives de la torsion pré et postopératoire. L’idéal serait de pouvoir les observer sur un mode dynamique. Certaines techniques, comme la SLO, pourront probablement permettre un jour ces observations et contribuer à nous donner des clés pour nous permettre de mieux comprendre la ou les raisons qui conduisent les patients à incliner la tête pour « voir mieux  ». Dans certains cas rares, un torticolis torsionnel peut être provoqué par une correspondance rétinienne anormale [49] et disparaît à l’occlusion.
Dans d’autres cas, l’anomalie n’est pas liée à un trouble torsionnel proprement dit mais à une anomalie de la perception de la verticale subjective (notion développée dans d’autres chapitres de ce livre).

Cas particulier: la torsion associée au blocage nystagmique

Ce chapitre ne doit pas être confondu avec le précédent.
La position de torticolis n’est pas utilisée ici pour compenser une cyclotropie mais pour provoquer un mouvement compensatoire conjugué de cycloversion.
Certains auteurs mélangent les torticolis associés au nystagmus latent et ceux qui sont associés à un blocage des nystagmiques sans strabisme.
Nous n’entrerons pas ici dans des polémiques de classification. Nous nous bornerons à signaler que le déplacement conjugué des yeux, comme l’a conçu Kestenbaum, est une chirurgie de concep-tion binoculaire créant une extorsion sur un œil et une intorsion sur l’autre œil, ce qui nous paraît conceptuellement différent de ce qui vient d’être évoqué.
Ces cas sont très rares. En cas de composante horizontale associée, celle-ci doit être prismée pour faire le diagnostic différentiel entre un torticolis oblique (horizonto-vertical) et un vrai torticolis horizonto-torsionnel.
La chirurgie des obliques pose un problème
: les intorseurs sont élévateurs et les extorseurs abaisseurs. En réalisant une chirurgie conjuguée, on risque de provoquer un déséquilibre vertical. La technique proposée par de Decker [6] combine une action torsionnelle sur les fibres antérieures et verticale sur les fibres postérieures. Elle est plus souvent citée que pratiquée.
La meilleure façon de procéder est de déplacer latéralement les muscles droits verticaux (d’une demie jusqu’à une largeur de tendon). Cette méthode offre l’avantage de pouvoir être dosée de façon conjuguée sans entraîner, en principe, de troubles verticaux induits.
Cette méthode exclut le principe d’un déplacement conjugué des 4 muscles horizontaux, mais peut admettre un déplacement conjugué d’un muscle horizontal dans un deuxième temps éventuel.
Certains proposent un principe analogue en déplaçant verticalement les droits horizontaux. De nouveau, cela nous condamne à ne jamais recourir à une chirurgie horizontale.
Spielmann [42] propose de réaliser un recul sectoriel de tous les muscles droits. Cette méthode est efficace et garde tous les muscles en place. Elle permet en outre d’associer un déplacement horizontal et torsionnel.

Cas cliniques
Cas clinique n° 1

Cas d’un torticolis congénital associé à un strabisme précoce.

• Persistance du torticolis malgré un résultat oculomoteur excellent sur la DVD et la DHD (figure n° 7);
• Quel que soit l’œil fixateur (figure n° 8)
:
¬ L’origine n’est pas binoculaire puisque l’occlusion ne modifie pas la position de la tête.
¬ Le sens du torticolis ne s’inverse pas en changeant d’œil fixateur.
¬ La perception de la verticale subjective est normale.
¬ La DVD est parfaitement latente et modérée sur chaque œil.
• Conserve un nystagmus rotatoire modéré et non influencé par la position de la tête.
• Torsion objective
?

Ce cas illustre de façon un peu exceptionnelle l’origine parfois mystérieuse d’une position torsionnelle anormale de la tête.

Cas clinique n° 2

Hypertropie compensatrice d’un syndrome extorsionnel (noter l’asymétrie faciale).

• Hypertropie importante (figure n° 9a) compensée spontanément (figure n° 9b) et aidée par un prisme de faible puissance (figure n° 9c).
• Signes cliniques
dynamiques de contracture du droit supérieur:
¬ Persistance de l’hypertropie lors de l’inclinaison de la tête du côté hétéro-latéral (figure n° 9e)
;
¬ Pseudo-hyperaction du grand oblique hétéro-latéral (figure n° 9f)
;
¬ Malgré les capacités de compensation intermittente
!
• Compensation torsionnelle subjective
:
¬ Coordimètre de Weiss (forme fusionnelle) et torche de Krats
: pas de torsion subjective (figure n° 9g);
¬ Torsiomètre de Gracis
: pas de torsion de face ni dans le regard en bas.
• Mesures torsionnelles objectives sur l’œil non fixateur (ophtalmoscopie)
: torsions paradoxales:
¬ Extorsion + de l’œil droit (transfert torsionnel
?);
¬ Intorsion + de l’œil gauche.
• Plan opératoire possible
: chirurgie de l’œil gauche:
¬ Renforcer le grand oblique si le test d’élongation l’autorise,
¬ Reculer le petit oblique si le grand oblique est hypoélongable,
¬ Reculer le droit supérieur prudemment en cas d’hypoélongation seulement.

Cet exemple illustre notre propos. Il n’est certes pas représentatif de la majorité des cas des syndromes extorsionnels que nous rencontrons mais il montre assez bien à quel point l’analyse clinique peut être piégée par un certain nombre de facteurs adaptatifs dont nous ne connaissons pas encore tous les mécanismes. Il servira aussi de conclusion à notre exposé.

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