Traitement chirurgical du torticolis horizontal et vertical Rosario Gomez de Liano
Introduction

Depuis longtemps il y a un grand intérêt d´évaluer et de traiter les différents torticolis. À travers les années nous avons utilisé différentes techniques optiques et chirurgicales. Comme nous avons vu au cours des exposés précédents, le torticolis peut être dû à plusieurs causes (oculaires, neurologiques, osseuses, ORL…). Le torticolis d’origine oculaire peut se produire pour éviter une diplopie ou pour mieux utiliser la vision binoculaire, pour stabiliser la balance musculaire ou pour diminuer le nystagmus…
L’abord du traitement du point de vue oculaire est très varié car nous pouvons trouver
:

• Différentes étiologies (nystagmus, parésies oculomotrices, strabismes essentiels, strabismes restrictifs et fibroses, patrons alphabétiques, réfractifs…), parfois il peut être dû à plusieurs facteurs.
• Différentes combinaisons de patrons morphologiques (direction et concordance).
• Les différentes causes n’ont pas toujours le même torticolis.
• L’objectif du traitement
: quel est le problème le plus important: le torticolis, le strabisme, les deux?

Dans ce texte, je vais développer la chirurgie du torticolis horizontal et vertical dans les nystagmus congénitaux.

L’examen ophtalmo-strabologique

L’examen ophtalmo-strabologique est capital pour le protocole thérapeutique qui doit comprendre:

• L’examen ophtalmologique avec le bilan strabologique et du nystagmus, zone neutre ou d’accalmie, et tous les aspects importants déjà expliqués par les autres collègues;
• L’examen du torticolis
:
¬ Direction
: horizontal, vertical, torsionnel,
¬ En binoculaire et en monoculaire, œil dominant (en général œil qui provoque le torticolis, œil à opérer),
¬ Torticolis en vision de loin et de près,
¬ Si la position du torticolis coïncide avec la zone neutre,
¬ Constance du torticolis,
¬ Mesure du torticolis
:
ø Subjective, torticolimètres,
ø Corriger avec des prismes jusqu‘à l’inversion. En général nous avons besoin d’une grande puissance de prismes pour le corriger. Dans des cas spéciaux, nous pouvons les prescrire pour une période d’épreuve,
ø Demander des photographies, avec un cache sur l’œil droit et l’œil gauche, utile pour les cas plus compliqués, les plus petits, les cas variables, pour voir l’évolution…
Traitement

Le rôle des traitements optiques (réfraction, pénalisations, verres bifocaux, verres négatifs, prismes, verres de contact) et médicaux a été déjà abordé par les autres collègues. Le rôle de la toxine botulique est petit: petites déviations, défauts résiduels, diagnostique dans des cas isolés. L’indication majeure est la chirurgie oculomotrice, surtout dans les cas importants.

Considérations générales

En général nous indiquons la chirurgie dans les formes sévères. L’âge de la chirurgie est variable en fonction de la possibilité d’avoir un examen orthoptique précis et de l’importance et constance du problème.
La chirurgie a pour objectif de transférer en position primaire du regard (PPR) les conditions optimales trouvées en situation de torticolis. Je considère trois facteurs très importants
:

La direction du torticolis

Si c’est un torticolis provoqué par un nystagmus et le patient a un torticolis horizontal avec le regard dirigé vers la droite (= face dirigée vers la gauche), pour transférer les yeux en PPR nous pouvons utiliser des techniques de:

• Reculs des muscles que majoritairement dirigent les yeux dans ce champ d’action (Droit latéral (DL) droit et droit médial (DM) gauche);
• Affaiblissement avec la chirurgie du fil ou combinaison du recul plus fil
;
• Résections des muscles opposés (DM droit, DL gauche).

Les combinaisons et quantités varient en fonction de plusieurs facteurs.

La position du torticolis

La position du torticolis en fonction de l’œil fixateur, de la position du regard de loin et de près:

• Dans les nystagmus généralement nous opérons les deux yeux, l’œil fixateur en général a un rôle prioritaire et doit être inclus dans le protocole chirurgical;
• Si le torticolis varie en fonction de l’œil fixateur, de la position du regard ou du moment, nous examinerons le malade pendant l’évolution jusqu’à ce que nous trouvions une fixation plus constante. S’il continue à être variable, il y a aussi des techniques pour ces cas-là
;
• S’il y a un torticolis mixte, en général nous opérons en premier lieu la forme prioritaire.
• S’il y a un torticolis par nystagmus et strabisme, la chirurgie du torticolis se pratiquera sur l’œil dominant et la correction du strabisme résiduel se considérera sur l’autre œil.
Chirurgie du torticolis horizontal

Les techniques plus importantes développées au long des années sont:

La technique de Kestenbaum-Anderson

La technique de Kestenbaum-Anderson (K-A) avec la modification de Parks aussi appelée technique classique. Elle consiste à opérer un œil comme s’il était divergent et l’autre comme convergent avec des reculs et résections des deux yeux.

• La quantité de chirurgie totale est de 13 mm par œil. Sur l’œil divergent, la chirurgie à faire est un recul du droit latéral de 7 mm et une résection du droit médial de 6 mm. Sur l’œil convergent, un recul du droit médial de 5 mm et une résection du droit latéral de 8 mm.
• Cette technique est utile jusqu’à 30º de torticolis, mais les hypocorrections sont fréquentes avec ces quantités. Pour les forts torticolis, il a été proposé la technique de K-A « augmentée  » ou « classique plus  » avec des augmentations de 40 à 60  % des mm (Nelson). D’autres auteurs pratiquent cette technique d’une manière plus symétrique de recul et résection de 4 muscles de 10 mm chez les forts torticolis.
La technique d’Anderson modifiée

C’est une technique de reculs très forts des couples musculaires qui dirigent les yeux vers le regard atteint. En général le recul du droit médial est de 10-12 mm et du droit latéral de 12 à 14 mm. Je préfère cette technique car elle a l’avantage de laisser deux muscles libres pour d’autres chirurgies horizontales et verticales, ou bien, dans des cas spéciaux, opérer les facteurs horizontal et vertical ou torsionnel en même temps.

La chirurgie du fil isolé ou associé

La chirurgie du fil isolé ou associé au recul musculaire, est une technique moins utilisée comme première chirurgie.

La technique de la « divergence artificielle  »

C’est une technique de recul des deux droits internes. Indiquée lorsque le nystagmus améliore en convergence et la position de blocage des deux yeux est en adduction. Elle a toujours le risque de provoquer une divergence permanente à court ou long terme et pour cette cause elle a de forts opposants. (Bien sûr les reculs des droits internes sont la première indication pour les torticolis discordants associés à l’ésotropie congénitale).
Le choix de la technique varie encore en fonction des auteurs.
Il n’y a pas des études prospectives comparatives de ces techniques et le sujet reste en discussion. En général on obtient une réduction du torticolis
; l’hypercorrection n’est pas très fréquente sauf dans les cas de torticolis mixtes. L’effet n’est pas non plus très linier. Souvent la correction du torticolis diminue partiellement avec le temps. Nous trouvons souvent une correction du torticolis dans la plus grande partie des attitudes du patient, mais il rechute dans les grands efforts visuels.
Les inconvénients de ces techniques sont entre autres
:

• Les limitations des ductions, en général faibles et sans répercussion chez ces patients;
• La décompensation d’une tropie (15-20  % des cas), plus fréquente dans les chirurgies plus agressives, et lorsque la vision binoculaire est mauvaise.
• Une exophtalmie, lors des grands reculs.
Chirurgie du torticolis vertical
Torticolis avec le menton élevé (les yeux dirigés vers le bas)

Les techniques consistent à débiliter les muscles abaisseurs ou bien renforcer les élévateurs:

• Des reculs des droits inférieurs de 4 à 8 mm;
• Des résections des droits supérieurs de 8 mm
;
• Des combinaisons de recul-résection de 5-7/8-8 mm.

En général dans les torticolis jusqu’à 20-25º nous conseillons des reculs des droits inférieurs de 6-8 mm, et dans les cas plus forts nous pratiquons des reculs des droits inférieurs de 8 et des résections des droits supérieurs de 8 mm. Lorsque le recul du droit inférieur est de 6-8 mm il faut en même temps transposer les muscles en direction nasale pour éviter/diminuer le syndrome A.

Torticolis avec le menton abaissé (yeux en supraversion)

Les techniques consistent à débiliter les muscles élévateurs ou bien renforcer les abaisseurs:

• Des reculs des droits supérieurs de 4-8 mm;
• Des résections des droits inférieurs 4-8 mm
;
• Des avancements des obliques inférieurs
;
• Des Faden des droits supérieurs.

En général les techniques les plus pratiquées sont les associations de recul des droits supérieurs + résection des droits inférieurs, ou bien les reculs des obliques inférieurs + de recul des droits supérieurs.