Strabismes et myopie forte Dominique Thouvenin
Introduction

L’association strabisme et myopie forte chez l’adulte a mauvaise réputation. Ceci est probablement à juste titre comme il a déjà été évoqué dans les discussions précédentes et comme nous allons le revoir dans cet exposé. Il s’agit pourtant d’un sujet d’actualité. En effet, nous verrons que l’état fragile de l’équilibre oculomoteur d’un myope peut être influencé par la correction optique. Il arrive que l’on démasque des troubles oculomoteurs jusque-là latents, lors de modifications de la correction d’un myope. Cela peut rester sans conséquence s’il s’agit d’une simple modification de la correction optique, car réversible. Mais cela sera définitif après chirurgie réfractive. Nous insisterons donc sur la nécessité des bilans sensori-moteurs chez les patients myopes avant intervention à visée réfractive ou avant changement important des corrections optiques.
Les troubles sensori-moteurs du myope fort sont fréquents comme l’a souligné récemment A. Péchereau. Ils peuvent être
:

• Mineurs et liés aux perturbations du système des vergences et du système dioptrique;
• Majeurs et alors liés au conflit anatomique entre le volume oculaire et celui de l’orbite.

Ces troubles sont souvent latents et révélés lors d’un changement de correction.

Pathogénie des troubles
Le conflit accommodatif ou dilemme du myope

Ce conflit est lié à une perturbation du système d’accommodation convergence.
Chez un sujet emmétrope ayant un système d’accommodation convergence équilibré, le passage, de la position dissociée (sans fusion) de loin à la position de fixation active de loin, est aidé par la convergence fusionnelle de loin. La convergence fusionnelle de loin est nulle si le sujet est orthophorique, positive en cas d’exophorie et négative en cas d’ésophorie. Le passage de la fixation de loin à la fixation d’un objet de près utilise la convergence accommodative (CA) puis, éventuellement, une convergence fusionnelle de près (Cfp). La CA est déclenchée par l’accommodation (A) et selon une intensité dépendant du rapport CA/A. Si CA/A est adapté, il existe une orthophorie de près et la convergence fusionnelle de près est nulle. À l’inverse, un rapport CA/A inadapté provoquera une ésophorie (CA/A augmenté) ou une exophorie (CA/A diminué) de près, rattrapée lors de la fusion par la convergence fusionnelle de près.
Chez le myope non corrigé ou sous corrigé, la situation est différente
:

• En vision de loin, l’image est floue et le mécanisme automatique de la convergence fusionnelle de loin n’est pas utilisable car sous contrôle de la fusion. Le myope utilise une convergence active complémentaire, déclenchée par la sensation de diplopie afin de maintenir ses axes visuels parallèles;
• En vision de près, l’accommodation est peu sollicitée, en raison de la myopie, et la CA est peu stimulée. Le myope utilisera là aussi une convergence active complémentaire de manière à fixer dans l’espace proche sans diplopie.

Ces convergences actives, complémentaires, sont beaucoup plus fatigables que les phénomènes inconscients des convergences physiologiques. Il existe donc un risque d’exophorie et d’insuffisance de convergence en cas de fatigue générale et de défaillance des systèmes de convergences complémentaires.
À la longue, certains myopes sous corrigés vont modifier progressivement leur rapport CA/A. Ils vont réutiliser les convergences physiologiques, mais sur une base transformée. Ils vont ainsi solliciter la CA sans accommoder (par augmentation du rapport CA/A) et retrouver un équilibre relatif du système des vergences. Par contre, s’ils se mettent alors à porter une correction optique, l’accommodation sera de nouveau sollicitée de près (voire de loin en cas de surcorrection) et la réponse de convergence accommodative sera excessive (car CA/A est augmenté). Ils auront un risque de voir apparaître une ésophorie voire une ésotropie.
Cet équilibre instable entre le risque d’exophorie en cas de sous-correction et d’ésophorie en cas de correction exacte ou surcorrection porte le nom de « dilemme du myope  ».

Effet du mode de correction optique sur l’équilibre oculomoteur

Les verres concaves ont un effet prismatique à base périphérique ce qui diminue l’intensité des mouvements oculomoteurs nécessaires pour explorer le champ visuel et donc l’intensité des mouvements de convergence. Ce phénomène limite la tendance à l’insuffisance de convergence.
La correction par lentilles de contact ou par chirurgie réfractive évite cet effet prismatique, et élargit le champ visuel.
En pratique, un myope s’habitue à un état de correction (sur, sous correction ou correction exacte
; correction par lunette ou lentille de contact) et il utilise et subit les propriétés de son type de correction. Un équilibre fragile s’installe progressivement. Tout changement brutal de correction risque de démasquer des troubles sensori-moteurs jusque-là latents.

Le conflit anatomique œil/orbite

Une origine musculaire est évoquée depuis longtemps pour expliquer la fréquence des troubles oculomoteurs de la myopie forte. Une myosite était avancée par Hugonnier et Jampolsky.
Plus récemment, à la lumière des travaux échographiques de Bagolini, et des travaux utilisant la tomodensitométrie et l’IRM réalisés par Maurin et Metge, un réel conflit anatomique entre l’œil myope fort et l’orbite était mis en évidence.
Ces travaux ont montré que l’orbite osseuse du myope fort est de taille normale et que le globe oculaire, de volume augmenté, occupe un espace relatif plus important. Ils ont montré de plus que la croissance excessive du globe myope fort ne se fait pas tant vers l’avant, avec exophtalmie, mais surtout vers le fond de l’orbite. Le globe oculaire est donc comprimé contre les parois orbitaires, et déformé lors des mouvements oculaires. Il en résulte
:

• Une limitation mécanique des possibilités de mouvement des globes par blocage du pôle postérieur contre les parois orbitaires;
• Une compression du droit latéral et du droit supérieur contre les parois orbitaires. Ces muscles deviennent amincis et distendus puis fibrosés
;
• Un spasme du droit médial survient fréquemment, et peut se transformer en une rétraction fibreuse, expliquant l’évolution en strabismus fixus
;
• Les phénomènes verticaux associés peuvent être expliqués par une atteinte des droits verticaux mais aussi par une perte du plan d’action du droit latéral fibrosé.
Bilan pré-thérapeutique du myope fort
L’examen oculomoteur du myope est motivé
• Lors d’une asthénopie, en rapport avec une exophorie-tropie ou des spasmes accommodatifs;
• De manière systématique lors d’un bilan réfractif ou avant (voire après) chirurgie réfractive ou modification importante de la correction
;
• Devant une diplopie
;
• Pour des motifs esthétiques.
Le bilan réfractif

On s’attache à évaluer:

• Ce qui est porté. Cela peut être une sous ou sur-correction ou encore la correction optique exacte;
• Ce qui est désiré
: correction exacte, changement de type de correction (lentilles ou chirurgie réfractive);
• La réfraction brute. Celle-ci comprendra une réfraction subjective (brouillard), et une skiascopie sous cycloplégique qui réserve parfois des surprises (surcorrection). Parfois, une biométrie et une kératométrie peuvent aider à caractériser la part axile de la myopie.
Le bilan sensori-moteur

Il est réalisé avec la correction portée, la correction optique exacte et sans correction. Le bilan est classique.
On étudie la déviation en position primaire de près et de loin, la présence d’un facteur spastique fréquent. On étudie les versions, la déviométrie et/ou le Hess-Weiss.
On évalue l’état sensoriel. Il peut exister une neutralisation plus ou moins importante si la déviation est ancienne, ou si la fixation n’est pas de bonne qualité, soit par amblyopie, soit par lésion maculaire. Si une intervention oculomotrice est envisagée, le test d’adaptation prismatique est un bon moyen de juger de la stabilité du résultat postopératoire. Il est réalisé sur la correction optique qui sera portée ultérieurement. La qualité de la fusion est d’une grande importance pronostique, car elle aidera à stabiliser le résultat chirurgical.
Le bilan tomodensitométrique ou en IRM dynamique peut être utile pour caractériser le trouble oculomoteur.

Stratégie thérapeutique

En fonction de la demande et des signes présentés, on proposera dans l’ordre:

• Une adaptation de la correction optique (correction optique exacte ou correction désirée);
• Rééducation orthoptique et/ou prismation
;
• Nouvelle évaluation sensori-motrice
;
• Chirurgie, qui est souvent palliative dans la myopie forte et parfois décevante ce qu’il faut savoir expliquer au patient.
Particularités chirurgicales

L’œil myope doit rendre le chirurgien prudent, tant en raison de sa fragilité que de sa spécificité « strabologique  »:

• La longueur axiale et le diamètre équatorial sont augmentés. La sclère est plus fragile et fine que pour un œil emmétrope;
• Les muscles sont souvent rétractés et peu élongables
;
• Il existe une proximité de l’orbite gênant l’accès et l’exposition des régions postérieures
;
• Enfin, la prise en charge psychologique du patient est encore plus délicate que d’habitude, car il existe une appréhension fréquente du patient pour toute chirurgie oculomotrice, celui-ci étant conscient de la fragilité de ses yeux (qui contraste parfois avec l’acceptation rapide de la chirurgie réfractive).

Les conséquences chirurgicales directes sont:

• La nécessité d’un microscope opératoire et d’une habitude de la chirurgie du segment postérieur et du strabisme;
• Les dosages des reculs et des résections doivent être adaptés à la biométrie et à la mobilité du globe dans l’orbite sous anesthésie, souvent limitée dans les myopies très fortes. On n’utilisera pas le même protocole sur un globe de 26 mm de longueur axiale et sur un autre de 33 mm
;
• La Fadenopération est rarement utilisée étant donné la fréquence des facteurs statiques
;
• Étant donné le caractère moins prévisible du résultat, les sutures ajustables seront plus facilement utilisées
;
• En cas de difficultés importantes d’accès aux zones rétro équatoriales la technique des anses au talon peut être utilisée.
Myopie forte bilatérale

Les pathologies oculomotrices sont variables et on retrouve différents stades d’exo ou d’ésotropie.

L’exophorie et exophorie-tropie

Il s’agit du trouble le plus fréquent souvent responsable de signes fonctionnels sous la forme d’asthénopie. La première phase du traitement est l’adaptation de la correction optique. L’exophorie se voit souvent dans les sous-corrections avec hypostimulation de la convergence accommodative. Il faudra donc prudemment proposer une correction plus adaptée, proche de la correction optique totale. La rééducation orthoptique trouve ici toute sa place. La chirurgie peut être proposée en cas de récidive fréquente dès l’arrêt de toute rééducation.

L’ésophorie

Cet état doit rendre vigilant puisqu’il peut s’agir d’un début d’ésotropie dont on sait le mauvais pronostic chez le myope fort. Il est préférable de proposer une sous-correction optique. La rééducation orthoptique n’est pas très efficace. S’il existe une gêne fonctionnelle importante, on propose une intervention. Avant celle-ci, une prismation permet de tester la stabilité de la déviation latente et peut parfois permettre de surseoir à la chirurgie.

L’ésotropie

Elle est grave et de mauvais pronostic. Il n’en existe en fait qu’un seul type avec plusieurs stades évolutifs:

• Ésotropie spastique, témoignant d’un rapport CA/A élevé chez un myope longtemps sous-corrigé;
• Ésotropie permanente avec motricité subnormale, souvent très spastique
;
• Ésotropie permanente avec diminution de la motricité (limitation de l’abduction)
;
• Strabismus fixus.

Le traitement est essentiellement chirurgical mais doit comporter des temps préalables. On réalise d’abord une adaptation de l’équipement optique suivie d’une rééducation motrice (essai de détente de la rétraction des droits médiaux). Une prismation est souvent proposée de manière à évaluer les possibilités fusionnelles. Une fois obtenue une stabilité de la déviation, l’intervention est proposée.
Le geste chirurgical doit toujours combiner pour un œil, un recul et une résection sur les droits horizontaux. Un simple recul des droits médiaux se heurte à la mauvaise qualité des droits latéraux et une récidive est à craindre si ces droits latéraux ne sont pas réséqués. Des troubles verticaux sont très fréquemment associés et ils doivent être traités chirurgicalement en même temps que l’ésotropie. Ces strabismes accumulent les facteurs rendant le résultat chirurgical moins prévisible. Beaucoup de chirurgiens préfèrent donc annoncer au moins deux temps opératoires, bien que l’utilisation des sutures ajustables permette le plus souvent de réduire le nombre de temps chirurgicaux.
L’utilisation de la toxine botulique a été proposée mais les résultats sont encore trop ponctuels pour pouvoir tirer des conclusions.

Myopie forte unilatérale

Dans les myopies fortes unilatérales les déviations sont quasi permanentes, essentiellement représentées par le syndrome de l’œil lourd. Celui-ci associe une hypotropie de l’œil myope fort à une éventuelle attitude de torticolis tête penchée du côté de l’œil myope fort. Ces déviations sont souvent bien tolérées en raison de l’amblyopie qui est associée. Parfois, il faut alors envisager un traitement chirurgical. Le syndrome de l’œil lourd a mauvaise réputation sur le plan chirurgical, les récidives sont classiquement fréquentes. En fait, il semble que, pour améliorer le pronostic, il faille envisager le traitement non seulement du désordre binoculaire mais aussi de l’anisométropie pour éviter un échec. Le rétablissement d’une vision utile, quand c’est possible, donc d’une éventuelle fusion, est sans doute de grande importance dans la prise en charge de ces troubles.
Dans une série personnelle récente de 26 cas, nous retrouvions des déviations verticales dans 88 % des cas dont l’intensité était directement proportionnelle à l’anisométropie. La déviation était éventuellement compensée par la fusion et donc dépendante de la présence d’une correction optique. Cette déviation verticale était toujours une hypotropie de l’œil myope fort avec un aspect d’hypoaction du droit supérieur (syndrome de l’œil lourd).
Dans 40 % des cas, on retrouvait une déviation horizontale, essentiellement des exophories-tropies.
L’amblyopie était moins profonde que ce qui était annoncé par les patients et on était souvent étonné de voir une acuité visuelle utile et utilisable après correction par lentilles sur des yeux jusque-là jamais corrigés.
Sur le plan sensoriel il existait une neutralisation et une dégradation fréquente de la vision binoculaire. Celle-ci ne doit pas rendre moins vigilant. En effet, plusieurs cas nous étaient adressés après chirurgie réfractive. Une diplopie était apparue après rétablissement d’une vision utile de l’œil myope fort.
Le traitement est toujours fonction de la demande du patient et de la symptomatologie présentée. Il varie entre
:

L’abstention thérapeutique, en l’absence de symptomatologie fonctionnelle et d’absence de motivation présentée par le patient. Il ne faut jamais créer de fausses motivations car le résultat, s’il peut être excellent, demande une certaine coopération des patients;
En cas de demande thérapeutique, celle-ci devra être envisagée sur les deux aspects réfractifs et sensori-moteurs. En effet, que le patient demande le traitement d’une déviation oculaire gênante (œil lourd) ou l’équipement de la myopie, toutes les étapes suivantes devront être envisagées dans le traitement.

On teste le potentiel visuel de l’œil myope avec la correction optique en lunettes (pour tester l’acuité) puis en lentille de contact. On teste aussi la vision binoculaire et l’amplitude de fusion.
La correction de la myopie est ensuite envisagée
: la correction par lentilles de contact doit être envisagée et choisie en priorité. Effectivement, elle a l’avantage d’être réversible et peu agressive tout en corrigeant au mieux l’aniséïconie. La chirurgie réfractive n’est envisagée qu’en cas de demande du patient, et après essai de lentilles. Dans la myopie forte unilatérale (supérieure à - 6 dioptries), il s’agit rarement de la kératotomie radiaire ou du laser Excimer, insuffisants en l’état actuel des techniques, mais de stratégies plus lourdes (chirurgie cornéenne lamellaire, implant myopique, extraction du cristallin clair). En cas de cataracte débutante ou avancée, le choix se porte bien sûr vers la phakoexérèse avec sous correction de 3 dioptries pour favoriser la vision de près. Les avantages et inconvénients de telles interventions doivent être soigneusement pesés et c’est dans ces cas que toute l’attention doit se porter sur le potentiel de vision binoculaire pour éviter les surprises postopératoires. Le patient doit être notamment prévenu du risque de démasquer un trouble oculomoteur sous-jacent et d’un éventuel traitement complémentaire nécessaire.
Une fois l’équipement optique réalisé, un nouveau bilan sensori-moteur est réalisé. On est surpris de voir qu’il se modifie souvent. La rééducation orthoptique et/ou une prismation aident à traiter des troubles résiduels
: déviations phoriques simples ou de petite amplitude.
Les interventions à visée oculomotrice sont proposées quand le trouble sensori-moteur persiste malgré la rééducation, après équipement de l’œil myope fort. On utilise là encore la chirurgie ajustable et on traite dans le même temps les déviations horizontales et verticales.

Conclusion

On peut différencier dans les troubles oculomoteurs associés à la myopie forte:

• Des troubles mineurs pour lesquels la prise en charge est le plus souvent optique et orthoptique et rarement chirurgicale. Ces troubles sont souvent symptomatiques sous forme d’asthénopie ou de diplopie intermittente. Le rôle de la correction optique y est particulièrement important;
• Des troubles majeurs liés à un conflit anatomique oculo-orbitaire. Les solutions chirurgicales ne sont que palliatives et souvent insuffisantes. Le résultat est d’autant meilleur que le potentiel fusionnel sous-jacent est bon.

Enfin, il nous semble important de faire attention aux « surprises sensorielles  » définitives après chirurgie réfractive, notamment sur les myopies fortes unilatérales et de réaliser un bilan sensori-moteur systématique préalable et une information du patient les concernant.